Incertezza: le variabili biologiche

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Incertezza: le variabili biologiche

  1. 1. L’incertezza e la ... partecipasalute 16/10/08 variabilità biologica ed epidemiologica in medicina Simonetta Pagliani Zadig
  2. 2. Variabilità di incrocio del contesto partecipasalute 16/10/08
  3. 3. Medicina generale: pratica proteiforme <ul><li>Contesto umano: esigenze individuali </li></ul><ul><li>Influenza di natura e cultura sui fenomeni patologici </li></ul><ul><li>Soggettività del medico </li></ul><ul><li>Relazione medico paziente </li></ul><ul><li>Inserimento nella relazione di elementi terzi (specialisti, media, SSN) </li></ul>partecipasalute 16/10/08
  4. 4. Variabilità nella diagnosi <ul><li>La natura della medicina è fondamentalmente </li></ul><ul><li>probabilistica. </li></ul><ul><li>Non sempre si riesce ad arrivare a una diagnosi </li></ul><ul><li>Corretta, precoce (quando è utile) o tempestiva (quando possibile) </li></ul><ul><li>Affidarsi a un test diagnostico significa considerarne: </li></ul><ul><li>- la sensibilità </li></ul><ul><li>- la specificità </li></ul><ul><li>- il valore predittivo (positivo e negativo) </li></ul>partecipasalute 16/10/08
  5. 5. Test positivo = malattia? <ul><li>Valore predittivo positivo : probabilità di un risultato positivo di segnalare una malattia davvero esistente </li></ul><ul><li>Valore predittivo negativo : probabilità di un risultato negativo di escludere una malattia che davvero non c’è </li></ul><ul><li>Prevalenza Valore predittivo positivo </li></ul>partecipasalute 16/10/08
  6. 6. Variabilità biologica del paziente <ul><li>Variano di giorno in giorno e di ora in ora: </li></ul><ul><li>frequenza cardiaca, peso, altezza, pressione arteriosa </li></ul><ul><li>parametri ecocardiografici come la frazione di eiezione e la pressione ventricolare </li></ul><ul><li>A causa di: posizione, clima, dieta, fatica, assunzione di liquidi, terapie, malattie e del fenomeno della regressione verso la media </li></ul>partecipasalute 16/10/08
  7. 7. Variabilità di presentazione dei sintomi <ul><li>Esempio: diverse manifestazioni di un’infezione renale a seconda dell’età: </li></ul><ul><li>- Lattante : perdita di peso, anemia, eventuale febbre </li></ul><ul><li>- Adulto : disuria, dolore lombare, febbre alta </li></ul><ul><li>- Vecchio : nessun sintomo dichiarato, perdita di appetito, confusione mentale </li></ul>partecipasalute 16/10/08
  8. 8. Variabilità delle posizioni scientifiche <ul><li>Soglie di normalità : se i valori di una misurazione si esprimono in un continuum, fissare dove comincia la patologia può dipendere da: </li></ul><ul><li>- dati scientifici (risultati di trial clinici) </li></ul><ul><li>- spinte del mercato (interessi industriali) </li></ul><ul><li>- sostenibilità economica (concedibilità di indagini diagnostiche o di farmaci da parte del SSN) </li></ul>partecipasalute 16/10/08
  9. 9. Test a tutti per tutto <ul><li>Un’eccessiva medicalizzazione è sempre in agguato come prodotto dell’estensione a tappeto dei test diagnostici </li></ul><ul><li>I test periodici a soggetti asintomatici si chiamano screening </li></ul><ul><li>Gli screening vanno valutati con una certa vigilanza critica </li></ul>partecipasalute 16/10/08
  10. 10. Variabilità del giudizio clinico e riproducibilità dell’osservazione <ul><li>Possono dipendere da: </li></ul><ul><li>esame </li></ul><ul><li>esaminatore (inferenze diagnostiche,distorsioni da aspettativa, bassa riproducibilità, basso indice kappa) </li></ul><ul><li>esaminato </li></ul>partecipasalute 16/10/08
  11. 11. Variabilità dell’esaminato <ul><li>Nell’ambulatorio di medicina generale arrivano “deambulando” persone con una biografia che pesa sul giudizio clinico: </li></ul><ul><li>Peso dell’individualità : </li></ul><ul><li>- percezione di rilevanza di sintomi vaghi </li></ul><ul><li>- aspettative precedenti la consultazione </li></ul><ul><li>- emozioni che influenzano la consultazione </li></ul><ul><li>- anamnesi con fallace riorganizzazione dei ricordi </li></ul><ul><li>o con omissione di segni e sintomi importanti </li></ul>partecipasalute 16/10/08
  12. 12. Variabilità negoziale <ul><li>Domanda di salute e convinzioni personali del paziente: racconto dell’infermità </li></ul><ul><li>Convinzioni del medico, selezione degli elementi credibili e importanti per una certa ipotesi diagnostica: modifica del racconto </li></ul><ul><li>Negoziato = nuovo racconto condiviso = alleanza di cura </li></ul>partecipasalute 16/10/08
  13. 13. Variabilità del setting di cura: il giudizio clinico complesso <ul><li>In condizioni teoriche sperimentali : pazienti selezionati; sfondo pulito </li></ul><ul><li>Nella realtà : molteplici confonditori (genere, età, presenza di più patologie, priorità, irrazionalità, paura) </li></ul><ul><li>Dissonanza cognitiva : conflitto tra azione professionale suggerita dalla teoria e azione professionale effettiva </li></ul><ul><li>Tentativo di risolvere il disagio : </li></ul><ul><li>- istanze del paziente sacrificate alle ragioni dell’EBM </li></ul><ul><li>- loro accoglimento, autoconvincendosi della scientificità </li></ul><ul><li>dell’operato </li></ul>partecipasalute 16/10/08
  14. 14. Variabilità delle terapie <ul><li>Eterogeneità dei comportamenti clinici </li></ul><ul><li>Linee guida (non sufficiente garanzia delle </li></ul><ul><li>migliori cure possibili) </li></ul><ul><li>EBM: insidie negli studi clinici controllati </li></ul>partecipasalute 16/10/08
  15. 15. … si torna all’incertezza <ul><li>“ La conoscenza è una navigazione in un oceano di incertezze attraverso arcipelaghi di certezze” </li></ul><ul><li>Edgar Morin </li></ul>partecipasalute 16/10/08

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