1. Halaman 1 dari 3
PERJANJIAN PERDAMAIAN
Perjanjian Perdamaian (selanjutnya disebut sebagai “Perjanjian”) ini dibuat dan ditandatangani pada
tanggal ................. bulan .................. tahun ...................... (Tgl-Bln-Thn), oleh dan antara:
I. _______________, Warga Negara Asing, Pemegang Kitas No.--------------------------,
beralamat di .............................................................................................................., dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi (selanjutnya disebut sebagai “Pihak
Pertama”); dan
II. ____________, Warga Negara Indonesia, Pemegang Kartu Tanda Penduduk No.-----------
------------------, beralamat di ..................................................................., Jakarta Selatan,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi (selanjutnya disebut sebagai “Pihak
Kedua”).
(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak” dan secara
sendiri-sendiri disebut sebagai “Pihak”)
Para Pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
BAHWA, pada saat dibuatnya Perjanjian ini Pihak Pertama adalah pemilik yang sah atas kendaraan
jenis mobil, type ............, Warna .............., Pelat No. B ..............
BAHWA, pada saat dibuatnya Perjanjian ini Pihak Kedua adalah pemilik yang sah atas kendaraan
jenis motor, type ............, Warna .............., Pelat No. B ..............
BAHWA, pada hari........................., tanggal ......................, bulan .................... tahun
................................. (Tgl-Bln-Thn) telah terjadi kecelakaan lalu lintas yang melibatkan
Para Pihak (selanjutnya disebut “Kecelakaan”)
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat untuk mengikatkan diri dan melaksanakan
Perjanjian ini dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
1.1. Bahwa Para Pihak dengan ini sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan yang timbul
dan/atau mungkin timbul sebagai akibat dari Kecelakaan tersebut melalui jalur musyawarah
kekeluargaan.
2. Halaman 2 dari 3
1.2. Bahwa atas Kecelakaan yang melibatkan Para Pihak tersebut, Pihak Pertama dengan ini
sepakat untuk memberikan ganti kerugian kepada Pihak Kedua dan sebaliknya Pihak Kedua
sepakat untuk menerima ganti kerugian yang akan diberikan oleh Pihak Pertama tersebut.
PASAL 2
GANTI KERUGIAN
Para Pihak sepakat bahwa Pihak Pertama akan memberikan ganti kerugian kepada Pihak Kedua atas
Kecelakaan yang terjadi terbatas hanya kepada biaya pengobatan di rumah sakit sebagai akibat
Kecelakaan yang terjadi. Besaran ganti kerugian adalah sebesar nilai tagihan yang dikeluarkan oleh
rumah sakit setelah dikurangi oleh asuransi dan/atau jamsostek kepunyaan Pihak Kedua.
PASAL 3
PERNYATAAN DAN JAMINAN
3.1. Pihak Kedua dengan ini menyatakan, menjamin dan berjanji bahwa Pihak Kedua dan/atau
pihak ketiga lainnya yang memiliki hubungan dan/atau keterkaitan dengan Pihak Kedua tidak
akan menempuh proses hukum terkait dengan Kecelakaan yang melibatkan Para Pihak.
3.2. Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan, menjamin dan berjanji bahwa masing-masing
Pihak dan/atau pihak ketiga lainnya yang memiliki hubungan dan/atau keterkaitan dengan
masing-masing Pihak tidak akan melakukan tuntutan, gugatan dan/atau upaya hukum lainnya
baik secara pidana dan/atau perdata kepada Pihak lainnya di kemudian hari di seluruh
wilayah hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia baik mengenai ketentuan-ketentuan
dan/atau hal-hal apapun juga yang tertuang di dalam Perjanjian ini maupun mengenai hal-hal
yang terkait dengan Kecelakaan.
3.3 Para Pihak dengan ini menyatakan bahwa Perjanjian ini dibuat secara sadar dan tanpa adanya
tekanan dan/atau paksaan dari salah satu Pihak dan/atau pihak ketiga lainnya.
PASAL 4
LAIN-LAIN
4.1 Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini membatalkan dan menggantikan kesepakatan yang
dibuat sebelumnya oleh Para Pihak baik yang dilakukan secara lisan maupun tulisan, kecuali
kesepakatan-kesepakatan serta lampiran-lampiran yang akan maupun telah dibuat oleh Para
Pihak setelah atau pada saat Perjanjian ini ditandatangani yang harus diberlakukan sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4.2 Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini dan pelaksanaan Perjanjian ini diatur oleh dan hanya
dapat ditafsirkan berdasar dan tunduk pada hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia
3. Halaman 3 dari 3
Demikian Perjanjian disepakati dan ditandatangani oleh Para Pihak dalam rangkap dua (2),
bermaterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Ttd Ttd
_______________ _______________
NAMA NAMA
SAKSI-SAKSI,
______________________ ______________________
( ) ( )