3. Особенности разрезов на шее
1. Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять
косметическим требованиям и обеспечить достаточный
доступ к ее органам.
2. Рассечение подкожной клетчатки производится осторожно
из-за наличия в ней венозных стволов и возможности
развития воздушной эмболии.
3. Вены на шее пересекаются между двумя лигатурами или
двумя кровоостанавливающими зажимами.
4. Классификация разрезов на шее
1. Продольные (верхние и нижние) проводятся по средней линии шеи.
Показания: трахеостомия
2. Косые разрезы проводятся по переднему или по заднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Показания: обнажение основного сосудисто-нервного пучка шеи и
шейного отдела пищевода
Преимущества: безопасность и достаточный доступ в глубину шеи
3. Поперечные разрезы используются для доступа к щитовидной
железе, глотке, позвоночной, подключичной и нижней
щитовидной артериям
Преимущества: удовлетворяют косметическим требованиям
4. Овальные (воротникообразные)
Недостатки: поперечное пересечение подкожной мышцы шеи и не
совпадение с направлением шейных мышц, сосудов и нервов
5. Комбинированные (поперечный + косой)
Показания: широкое вскрытие клетчаточных пространств
6. Абсцессы и флегмоны шеи являются чаще всего осложнениями гнойных
лимфаденитов. Глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что
могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостение,
вызвать сдавление трахеи или отек гортани, вовлекать в процесс
стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и
тяжелому кровотечению.
Основным принципом лечения абсцессов и флегмон шеи является:
1) своевременный послойный разрез, который обеспечивает
достаточно полное вскрытие и дренирование патологического
очага
2) после рассечения мягких тканей следует применять тупые
инструменты, чтобы не повредить измененные патологическим
процессом кровеносные сосуды.
8. Вскрытие и дренирование флегмоны надгрудинного
межапоневротического пространства
1. Поперечный разрез кожи на 1 – 1,5 см выше вырезки грудины.
2. Послойное рассечение подкожной клетчатки, I фасции с
окутывающей ее m.platysma.
3. Рассечение II фасции шеи, образующей переднюю стенку
надгрудинного пространства.
4. Вскрывают патологический очаг, удаляют гной, обследуют полость
пальцем и затем дренируют.
9. Вскрытие и дренирование флегмоны
наружного треугольника шеи
1. Производят разрез кожи параллельно и выше ключицы, отступив от
заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ориентируясь на
проекцию v.jugularis interna, которая проходит сверху от сосцевидного
отростка к наружному краю внутренней трети ключицы.
2. Рассекают подкожную клетчатку, I фасцию с окутывающей ее
m.platysma, II фасцию и проникают в клетчаточное пространство
наружного треугольника шеи.
3. Вскрывают патологический очаг, удаляют гной, обследуют полость
пальцем и затем дренируют.
10. Вскрытие и дренирование флегмоны Бецольда
1. При локализации гнойника у заднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы проводят разрез кожи в верхней трети по
заднему краю этой мышцы.
2. Рассекают подкожную клетчатку, I фасцию с окутывающей ее
m.platysma, II фасцию, образующую футляр для грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, опасаясь повреждения r.externi n.accessorii.
3. Проникают тупым путем под мышцу, удаляют гной, обследуют
полость пальцем и затем дренируют.
4. При локализации гнойника под передним краем грудино-ключично-
сосцевидной мышцы проводят разрез кожи по переднему краю мышцы
по месту наибольшей флюктуации.
11. Вскрытие и дренирование флегмоны Дюпюитрена
1. Доступ - по проекционной линии общей сонной артерии, которая
проходит по переднему краю m.sternocleidomastoideus, от грудино-
ключичного сочленения к середине расстояния между углом нижней
челюсти и сосцевидным отростком. Разрезы проводят в верхней и
нижней трети мышцы.
2. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию с окутывающей ее
m.platysma и передний листок II фасции.
3. Отводят кнаружи грудино-ключично-сосцевидную мышцу и рассекают
задний листок II фасции.
4. Расслаивая фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону
сосудисто-нервного пучка. Удаляют гной и дренируют полость.
Флегмона Дюпюитрена может локализоваться, как в верхнем, так и в
нижнем отделе сонного треугольника по ходу основного сосудисто-
нервного пучка шеи.
12. Вскрытие и дренирование флегмоны Дюпюитрена
В случае распространения воспалительного процесса в переднее
средостение и надключичную область используются разрезы Кютнера
и де Карвена. Удаляют гной, промывают полость и дренируют с двух
сторон.
13. Вскрытие и дренирование флегмоны
превисцерального пространства
1. Проводят поперечный разрез параллельно верхнему краю рукоятки
грудины между грудино-ключично-сосцевидными мышцами.
2. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию шеи,
m.platysma и II фасцию шеи.
3. Смещают vv.jugulares anteriores и венозную яремную дугу.
4. Тупо разделяют III фасцию шеи и смещают в стороны
предгортанные мышцы шеи.
5. Тупо разделяют IV фасцию шеи и вскрывают гнойник. Удаляют гной
и дренируют полость.
14. Вскрытие и дренирование флегмоны
ретровисцерального пространства
1. Проводят разрез кожи по переднему краю левой
m.sternocleidomastoideus от вверх от грудины.
2. Послойно рассекают подкожную клетчатку, I фасцию шеи, m.platysma
II и III фасцию шеи.
3. Смещают сосудисто-нервный пучок кнаружи и щитовидную железу
кнутри и проникают тупым путем к гнойному очагу.
4. Рану широко, но рыхло тампонируют.
5. Больного следует оперировать на столе с приподнятым ножным
концом, чтобы гной не оттекал в сторону средостения.
16. Обнажение и перевязка общей сонной артерии
1. Разрез ведут в пределах сонного треугольника от верхнего края
щитовидного хряща по переднему краю грудино-ключично-
сосцевидной мышцы вниз до грудино-ключичного сочленения.
2. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию с m.platysma.
3. Вскрывают передний листок влагалища II фасции шеи и сдвигают
мышцу кнаружи.
4. Вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка и со стороны
v.jugularis interna под a.carotis communis подводят двойную шелковую
лигатуру и перевязывают общую сонную артерию.
5. Накладывают периферическую лигатуру на расстоянии 1-1,5 см книзу
от бифуркации, но выше перекреста с m. omohyoideus.
17. Окольный путь после перевязки общей сонной артерии
Перевязка общей сонной артерии сопровождается расстройством
кровообращения обусловленное недостаточно быстрым развитием
коллатералей в системе артериального круга головного мозга
1 – a. thyroidea superior (dextra et sinistra);
2 – a. thyroidea inferior (dextra et sinistra);
3 – a. thyroidea ima.
18. Обнажение и перевязка наружной сонной артерии
1. Разрез ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы до верхнего края
щитовидного хряща.
2. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию с m.platysma.
3. Вскрывают передний листок влагалища II фасции шеи и сдвигают
мышцу кнаружи.
4. Вскрывают переднюю стенку влагалища основного сосудисто-
нервного пучка и в ране становится видна v.jugularis interna с
впадающими в нее венами, из которых самая крупная v.facialis.
5. Наружную сонную артерию отыскивают между v.facialis и
n.hypoglossus. Ее перевязку необходимо проводить в промежутке
между отходящими от нее a.thyroidea superior и a.lingualis.
19. Обнажение и перевязка язычной артерии
1. Проводят разрез от угла нижней челюсти на середине расстояния
между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости.
2. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию с m.platysma.
3. Вскрывают влагалище подчелюстной слюнной железы, избегая
повреждения v.facialis.
4. После вывихивания железы кверху и кнутри выделяют пироговский
треугольник, ограниченный сверху n. hypoglossus, снизу сухожильной
перемычкой m.digastricus, спереди – задним краем m.mylohyoideus.
5. В пределах пироговского треугольика тупо раздвигают волокна
m.mylohyoideus, под которой обнаруживается a.lingualis.
20. Вагосимпатическая блокада
по А.В.Вишневскому
1. Поворачивают голову больного в противоположную сторону
и, определив место перекреста заднего края m.sternocleidomastoideus
с наружной яремной веной, хирург ставит указательный палец над
этим перекрестом и производит сильное давление на мягкие ткани,
пока не ощутит переднюю поверхность позвоночника. Это
позволяет отвести кнутри основной сосудисто-нервный пучок шеи.
Показания: предупреждение или купирование развивающегося
плевропульмонального шока, возникающего при ранениях грудной клетки
и сложных операциях на органах брюшной полости.
21. Вагосимпатическая блокада
по А.В.Вишневскому
2. У верхушки указателього пальца хирург образует кожный
новокаиновый желвачок.
3. Вкалывают иглу и продвигают ее медленно по пальцу в направлении
передней поверхности позвоночника, производя одновременно
инъекцию новокаина, который растпространясь по предпозвоночной
фасции вступает в контакт с эпиневрием блуждающего,
симпатического, а иногода и диафрагмального нервов.
Критериями правильно проведенной блокады являются:
1) Гиперемия лица и белочной оболочки глаза;
2) Положительный симптом Клода-Бернара-Горнера (сужение зрачка,
сужение глазной щели, западение глазного яблока)
23. Хирургическая анатомия гортани
Гортань лежит в regio infrahyoidea между подъязычной костью и трахеей,
скелетотопически от V до VI шейного позвонка.
Скелет гортани составляют непарные хрящи (щитовидный,
перстневидный и надгортанник) и парные (черпаловидные, клиновидные
и крючковидные)
24. Операция трахеостомия
Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в ее просвет
Выбор кожного разреза
Одни хирурги отмечают преимущества поперечного рассечения кожи,
что объясняется возможностью меньшего соприкосновения выделения
слизистой из канюли с линией шва. Другие дают предпочтение
продольному разрезу на который затрачивается меньше времени.
Выбор способа разреза трахеи
Одни хирурги используют продольный способ пересечения колец трахеи,
другие пользуются поперечным разрезом между кольцами.
25. Трахеостомия по Бьерку
Для проведения длительной ИВЛ используют метод иссечения участка
передней стенки трахеи с прямоугольным лоскутом по Бьерку, когда
основание лоскута находится в каудальном направлении, а свободный край
подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли.
Недостаток: способ технически сложен
26. Виды трахеотомии в зависимости от уровня
рассечения колец трахеи
1. Тиреотомия
Вскрытие гортани путем рассечения
щитовидного хряща
2. Коникотомия
Вскрытие гортани путем рассечения
перстне-щитовидной связки
3. Крикотомия
Вскрытие гортани путем рассечения
перстневидного хряща
4. Верхняя трахеотомия
Вскрытие трахеи, путем рассечения колец
трахеи выше перешейка щитовидной железы
4. Нижняя трахеотомия
Вскрытие трахеи, путем рассечения колец
трахеи ниже перешейка щитовидной железы
27. Коникотомия
1. Нащупывают перстне-щитовидную связку между верхним краем
перстневидного хряща и нижним краем щитовидного хряща.
2. Вводят поперечно скальпель и поворачивают его на 90° лезвием вниз,
обеспечивая доступ воздуху.
Преимущества: 1) операция безопасна, т.к между кожей и просветом
гортани на этом уровне нет важных анатомических структур,
которые можно повредить. 2)
коникотомия выполняется быстрее чем трахеотомия и
позволяет быстро обеспечить доступ воздуха к легким.
28. Пункционная коникотомия
1. Больного укладывают на спину и запрокидывают голову.
2. Нащупывают перстне-щитовидную связку и проводят
инфильтрационную анестезию.
3. Пунктируют перстне-щитовидную связку сосудистым катетером.
О попадании катетера в трахею свидетельствует поступление
воздуха при отсасывании.
4. Катетер удаляют и накладывают повязку.
Показания: забор материала для посева из трахеи и бронхов
29. Крико-коникотомия
1. Одномоментным продольным разрезом по средней линии шеи, ниже
щитовидного хряща рассекают кожу, подкожную клетчатку,
I фасцию, m. platysma, дугу перстневидного хряща и перстне-
щитовидную связку.
2. В рану вводят расширитель трахеи и разводят бранши.
3. После исчезновения асфиксии крико-коникотомию заменяют
трахеостомией.
Осложнения: длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща
обычно осложняется хондроперихондритом с последующим
стенозом гортани
Крико-коникотомия – это вскрытие гортани путем рассечения дуги
перстневидного хряща и перстне-щитовидной связки.
Показания: острая дыхательная недостаточность при травме гортани,
обтурации ее просвета инородным телом и т.д., т.е. когда нет
времени для проведения трахеостомии
30. Верхняя трахеостомия
1. Острый однозубый крючок.
2. Расширитель трахеи.
3. Трахеостомическая канюля.
4. Внутренняя трубка канюли.
Верхняя трахеостомия – вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной
железы. Проводится преимущественно у взрослых.
Показания: 1)механическая непроходимость верхних дыхательных путей
2) секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей
3) для проведения искусственной вентиляции легких.
Инструментарий для трахеостомии
31. Этапы верхней трахеостомии
1. Проводят продольный послойный разрез кожи, подкожной клетчатки,
I фасции и белой линии шеи от щитовидного хряща до рукоятки
грудины.
2. Раздвигают m. sternohyoideus и m. sternothyreoideus в стороны и
рассекают париетальный листок IV фасции. Перевязывают и
пересекают расположенные в spatium pretracheale сосуды.
3. Поперечно рассекают перстне-перешеечную связку между перешейком
щитовидной железы и нижним краем дуги перстневидного хряща.
4. Отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем
книзу, обнажая верхние кольца трахеи.
5. Фиксируют гортань однозубыми крючками по бокам от места
предполагаемого вскрытия и рассекают 3-е или 4-е кольцо трахеи,
направляя скальпель от перешейка щитовидной железы к гортани.
При этом хирург кладет указательный палец сбоку лезвия скальпеля,
не доходя до кончика на 1 см.
32. Этапы верхней трахеостомии
6. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время
прекращается, с последующим переходом в резкий кашель, после чего
в трахеостомическую рану вставляют расширитель и, раздвинув
бранши поперек трахеи, вставляют трахеостомическую канюлю так,
чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, и проводят ее в
просвет трахеи.
7. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток
располагался во фронтальной плоскости с последующим
продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи.
8. Ушивание кожной раны до трахеостомической трубки.
Преимущества: большая доступность трахеи ввиду ее поверхностного
расположения и отсутствия здесь крупных сосудов.
Недостатки: близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и
голосовому аппарату.
33. Нижняя трахеостомия
Нижняя трахеостомия – вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной
железы. Проводится преимущественно у детей.
1. Проводят продольный послойный разрез от перстневидного хряща
до вырезки грудины, рассекая кожу, подкожной клетчатки, I фасцию и
m.platysma, II фасцию и проникают в spatium interaponevroticum
suprasternale.
2. Отодвигают книзу яремную венозную дугу, рассекают III фасцию,
раздвигают m. sternohyoideus и m. sternothyreoideus в стороны и
рассекают париетальный листок IV фасции. Перевязывают и
пересекают расположенные в spatium pretracheale сосуды.
3. Поперечно рассекают висцеральный листок IV фасции, отделяют
перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем кверху, обнажая
нижние кольца трахеи.
4. Рассекают 4-е или 5-е кольцо трахеи, направляя его от грудины к
перешейку.
5. Дальнейший ход операции такой же как и при верхней трахеостомии.
Преимущества: редкое развитие стеноза гортани и отсутствие травмы
голосового аппарата
Недостатки: опасность повреждения truncus brachiocephalicus.
34. Опасности и осложнения трахеостомии
1. Опасность повреждения truncus brachiocephalicus.
2. Разрез, проведенный не по срединной линии шеи может привести к
повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии.
3. Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за
собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.
4. Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать
диаметру канюли.
5. Ранение задней стенки пищевода.
6. Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая
трахеи рассечена, и просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю
в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой в
просвет и усилению асфиксии.
36. Хирургическая анатомия щитовидной железы
Щитовидная железа лежит в regio infrahyoidea и состоит из правой и
левой долей, соединенных перешейком. Обе доли направлены назад и
подковообразно охватывают трахею. Верхние полюса боковых долей
доходят до середины щитовидного хряща, а нижние до уровня 5-6-го
трахеальных колец. Перешеек щитовидной железы располагается на
уровне двух верхних хрящей трахеи и в 80% имеет пирамидальный
отросток, направленный кверху.
37. Хирургическая анатомия щитовидной железы
Щитовидная железа покрыта внутренней фиброзной капсулой, отдающей
в толщу железы перегородки, и наружной, образованная висцеральным
листком IV фасции шеи, которая отделена от фиброзной капсулы слоем
клетчатки, в котором находятся нервные сплетения и сосуды.
Поверх щитовидной железы лежит m.sternothyreoideus, m.sternohyoideus,
m. omohyoideus, а также передний край m. sternocleidomastoideus. Только по
срединной линии перешеек свободен от мышц.
На задней поверхности щитовидной железы располагаются четыре
паращитовидные железы. Две верхние находятся на задне-медиальной
поверхности боковых долей, а две нижние – на их задне-латеральной
стороне. Причем обе пары желез висят на веточках a.thyroidea inferior.
38. Cинтопия щитовидной железы
1. Кзади и несколько латерально от боковых долей располагается
основной сосудисто-нервный пучок шеи.
2. Кзади и ближе к срединной линии боковые доли прилежат к глотке и
пищеводу.
3. К задне-медиальной поверхности щитовидной железы прилежит
n.laryngeus reccurens, который располагается в sulcus tracheo-
esophageus, перекрещивая a.thyroidea inferior в месте ее вхождения в
ткань железы. У нижних рогов щитовидного хряща оба нерва
вступают в гортань, где иннервируют голосовые мышцы (передняя
ветвь), m.cricoarytaenoideus posterior et transversus (задняя ветвь).
Повреждение n.laryngeus reccurens c одной стороны приводит к
афонии или дисфонии, с двух сторон – к параличу голосовых связок.
39. Кровоснабжение щитовидной железы
В кровоснабжении щитовидной железы принимают участие:
Верхние щитовидные артерии – a.thyroidea superior dextra et sinistra.
Нижние щитовидные артерии – a.thyroidea inferior dextra et sinistra.
A. thyroidea ima.
Вены формируют сплетение, от которого кровь оттекает по парным –
верхней и нижней щитовидным венам.
40. Классификация операций на щитовидной железе
1. Удаление щитовидной железы (струмэктомия)
2. Удаление правой, левой боковой доли (лобэктомия)
или перешейка
3. Резекция доли (или долей) щитовидной железы.
4. Субтотальная резекция щитовидной железы.
5. Энуклеация узла.
6. Энуклеация узла с частичной резекцией доли.
41. Субфасциальная субтотальная резекция узлового зоба
1. Проводят воротникообразный разрез Кохера на 2-3 см выше вырезки
грудины по нижней кожной шейной складке. При этом концы разреза
не должны доходить до наружного края m.sternocleidomastoideus.
2. Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, I фасция шеи и
m. platysma. Выделяются, перевязываются и пересекаются яремные
вены.
42. Субфасциальная субтотальная резекция узлового зоба
3. Вскрытие фасциального влагалища m. sternocleidomastoideus.
4. Верхний лоскут раны вместе m. platysma тупым путем отодвигают
кверху, а нижний лоскут книзу.
5. По средней линии рассекают III фасцию и обнажают предгортанные
мышцы шеи.
44. Субфасциальная субтотальная резекция узлового зоба
8. На щитовидную железу для подтягивания ее в рану накладывают Z-
образный шов и завязывают узел на марлевом шарике для
предупреждения прорезывания ткани.
45. Субфасциальная субтотальная резекция узлового зоба
9. Выделение узла начинают с нижнего полюса щитовидной железы, что
приводит к обнаружению сосудов у его углов, которые субфасциально
захватываются зажимом для предотвращения повреждения n.
laryngea reccurens и парщитовидных желез.
10. Сосуд и захваченную ткань пересекают над зажимом.
11. Проводят те же манипуляции на наружной стороне узла.
47. Субфасциальная субтотальная резекция узлового зоба
После проведенной мобилизации щитовидной железы удаляемая часть
доли с узлом приобретает значительную подвижность и остается
связанной только с висцеральным листком IV фасции шеи. При этом
задне-внутренняя поверхность боковой доли является “опасной зоной”,
так как здесь располагаются верхние паращитовидные железы и
возможно повреждение n. laryngeus reccurens. Кроме того на этом уровне
в щитовидную железу входят ветви a. thyreoideus inferior.
13. Долю щитовидной железы захватывают двумя пальцами и
нащупывают границу между узлом и нормальной тканью.
14. В пределах здоровой ткани накладывают зажимы, после чего над ними
надсекается ткань. При этом во избежании травмы возвратных
нервов следует проверять голос больного при наложении каждого
зажима.
48. Субфасциальная субтотальная резекция узлового зоба
15. На перешеек и задне-внутреннюю поверхность доли железы
накладывается несколько зажимов, над которыми отсекается часть
доли с узлом.
16. Окончательный гемостаз раны.
49. Субфасциальная субтотальная струмэктомия
при диффузном токсическом зобе
1. По методу перевязки щитовидных артерий:
а – перевязывают на протяжении все щитовидные артерии;
б – перевязывают только верхние щитовидные артерии;
в – ни одну из щитовидных артерий не перевязывают на протяжении,
а перевязывают только ветви, образующие подфасциальное
сплетение, ветви в фиброзной капсуле и в паренхиме железы.
2. По методу выделения щитовидной железы:
а – экстракапсулярное выделение железы;
б – cубкапсулярное выделение железы.
Показания: диффузный тиреотоксический зоб
При тиреотоксических паренхиматозных зобах удаляют большую часть
железы, оставляя по сторонам от трахеи небольшие участки ее боковых
долей, которые прикрывают паращитовидные железы и возвратный
гортанный нерв.
Способы струмэктомий
50. Субфасциальная субтотальная струмэктомия
при диффузном токсическом зобе
по способу О.В. Николаева
1. Проводят воротникообразный разрез на 1-1,5 см выше вырезки
грудины по кожной складке между внутренними краями
m.sternocleidomastoideus.
2. Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, I фасция шеи и
m. platysma.
3. Верхний лоскут отделяют до верхнего края щитовидного хряща.
4. Обнажают, перевязывают и пересекают яремные вены шеи.
5. Продольно рассекают II и III фасцию шеи по середине между
mm.sternothyreoidei и sternohyoidei.
6. Обнажив диффузно увеличенную железу, надсекают и сдвигают в
стороны висцеральный листок IV фасции шеи.
51. Субфасциальная субтотальная струмэктомия
при диффузном токсическом зобе
по способу О.В. Николаева
7. Обнажают и перевязывают сосуды над и под перешейком
щитовидной железы, а затем двумя лигатурами перевязывают его у
боковых долей и пересекают.
52. Субфасциальная субтотальная струмэктомия
при диффузном токсическом зобе
по способу О.В. Николаева
8. При широком перешейке мобилизацию железы начинают с верхнего
правого полюса железы.
9. Средняя часть доли прошивается Z-образным швом на марлевой
салфетке.
10. Подтягивая долю кпереди и кнутри находят вены, на которые у
самой фиброзной капсулы накладывают зажимы.
11. На передней поверхности верхнего полюса находят ветвь верхней
щитовидной артерии, которую пережимают, перевязывают и
пересекают.
53. Субфасциальная субтотальная струмэктомия
при диффузном токсическом зобе
по способу О.В. Николаева
12. Подтягивают верхний полюс железы кпереди и обнажают сосуды,
входящие в него.
13. Накладывают субфасциально на сосуды зажимы перпендикулярно их
ходу и точно по краю щитовидной железы, т.к. в этой зоне возможна
травма верхней паращитовидной железы и возвратного нерва.
14. С внутренней стороны начинают выделять нижний полюс до
перешейка, а затем снаружи переходят на выделение наружно-задней
поверхности.
54. Субфасциальная субтотальная струмэктомия
при диффузном токсическом зобе
по способу О.В. Николаева
15. Проводят ревизию прилежащей к трахее доли и строят от верхнего
до нижнего полюса ориентировочную линию резекции боковой доли
железы.
16. Оттягивая долю кнаружи, мобилизуют внутреннюю ее поверхность
до намеченной линии отсечения, которая соответствует боковой
поверхности трахеи.
55. Субфасциальная субтотальная струмэктомия
при диффузном токсическом зобе
по способу О.В. Николаева
17. Накладывают на внутреннюю и наружную поверхность железы
обкалывающие гемостатические швы. Швы накладывают по всей
окружности культи, так, чтобы стежки заходили друг за друга.
56. Субфасциальная субтотальная струмэктомия
при диффузном токсическом зобе
по способу О.В. Николаева
18. Удаляют правую долю щитовидной железы и проводят контроль на
гемостаз.
19. Непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы
над культей, имеющей форму ладьи.
20. Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы.
21. Послойное ушивание раны.
22. Дренирование раны полосками перчаточной резины.
57. Субфасциальная субтотальная струмэктомия
при диффузном токсическом зобе
по способу О.В. Николаева
Преимущества: Благодаря субфасциальной перевязке щитовидных артерий
и вен, можно избежать повреждения гортанных нервов и
паращитовидных желез.
Осложнения
1. Осложнения, возникающие во время операции:
а – кровотечение;
б – повреждение гортанных нервов;
в – удаление паращитовидных желез;
г – повреждение гортани и трахеи;
д – возникновение воздушной эмболии.
2. Осложнения, возникающие после операции:
а – кровотечение с развитием гематомы;
б – парез и паралич гортанных нервов;
в – гипопаратиреоз в результате удаления околощитовидных желез;
г – осложнения со стороны раны.
59. Скелетотопия и синтопия глотки
Скелетотопия глотки. Глотка начинается на уровне основания черепа и
доходит до уровня CVI, где переходит в пищевод. Ее боковые и задняя
стенки образованы тремя парами глоточных мышц (mm. constrictor
pharyngis superiores, medialis et inferiores).
Синтопия глотки. Опускаясь сверху вниз глотка спереди прилежит к
носовым ходам, мягкому небу, зеву и гортани.
60. Скелетотопия и синтопия пищевода
Скелетотопия пищевода. Пищевод является непосредственным
продолжением глотки. Шейная часть пищевода начинается на уровне СVI,
где имеется перстневидно-глоточное сужение пищевода, вызванное
действием нижнего сжимателя глотки и перстневидным хрящом,
получившее название Киллиана “рта пищевода”. На уровне ThI-II шейная
часть пищевода переходит в грудную.
Синтопия пищевода. Шейная часть пищевода сверху располагается
позади перстневидного хряща гортани и далее позади трахеи и
отклонена влево от срединной линии тела. С обеих сторон между
пищеводом и трахеей имеются продольные борозды в которых проходят
возвратные ветви блуждающих нервов. Позади пищевода располагается
позвоночник и его длинные мышцы, покрытые V фасцией шеи, между
которыми находится позадивисцеральное клетчаточное пространство.
61. Шейная эзофаготомия
1. Положение больного на спине с подложенным под плечи валиком с
запрокинутой и повернутой вправо головой.
2. Доступ – воротникообразный Кохера (1) или косой Разумовского (2),
который проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой
мышцы от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного
хряща.
Показания: удаление инородных тел, ушивание перфорационного отверстия,
дренирование околопищеводных абсцессов
62. Шейная эзофаготомия
3. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию шеи и
m.platysma. Перевязывают и пересекают передние яремные вены.
4. Вскрывают влагалище m.sternocleidomastoideus и смещают ее
кнаружи.
5. Рассекают внутреннюю пластинку влагалища m.sternocleido-
mastoideus и вместе с ней – III фасцию шеи.
6. Смещают вправо левую долю щитовидной железы.
7. Тупо разъединяют висцеральный листок IV фасции у левого края
трахеи, обнажая sulcus tracheoesophageus.
8. Вскрывают стенку пищевода.
9. Ушивают разрез стенки пищевода двухрядным швом. При этом
первый ряд швов представлен сквозным швом при котором нить
проводится в косом направлении. Дополнительно укрепляют линию
швов местными тканями.
63. Шейная медиастинотомия
1. Разрезом Разумовского по внутреннему краю m.sternocleidomastoideus
послойно рассекают мягкие ткани шеи, отводят сосудисто-
нервный пучок шеи влево, а предгортанные мышцы, щитовидную
железу и трахею – вправо.
2. Тупо расслаивают клетчатку и обнажают пищевод.
3. По задней поверхности шейного отдела пищевода вскрывают
флегмону позадипищеводного пространства.
Показания: локализация гнойно-воспалительных процессов не ниже IV
грудного позвонка.
64. Надгрудинная шейная медиастинотомия
1. Разрезом Кохера проводят послойное рассечение кожи, подкожной
клетчатки, I фасции шеи, подкожной мышцы, II фасции,
надгрудинного межапоневротического пространства и III фасции
шеи.
2. Тупо проникают в предтрахеальную клетчатку и проводят ревизию
верхнего и нижнего ретростернального пространства до получения
гноя с последующим дренированием верхнего отдела переднего
средостения.
3. Края кожной раны сшивают до дренажей.
Показания: локализация гнойно-воспалительных процессов не ниже IV
грудного позвонка.
