2. Применена впервые в Фрамингемском
исследовании (2008), когда на основании
социально демографических факторов (пол,
возраст) и четырех медицинских факторов
(гипрехолестеринемия, гипертензия,
гипергликемия, курение) была разработана
шкала риска фатального или инвалидизирующего
кардиального «события»
Это позволило выработать стратегию диагностики
и лечения ССЗ, цели лечения,
профилактические меры для мужчин старше 45
лет и женщин старше 55 лет
3. Предусматривает выделение групп женщин,
у которых беременность и роды могут
осложниться:
нарушением жизнедеятельности плода
акушерской патологией
экстрагенитальной патологией
4. Выделить группу риска ПР
Направить пациентку на соответствующий
уровень оказания перинатальной помощи
(принципы регионализации перинатальной
помощи в Украине приняты в 2012 г.)
Предоставить специализированную
(технологически , организационно, с
дальнейшей реабилитацией) перинатальную
помощь при ПР
Минимизировать последствия недонашивания и
недоношенности для матери и новорожденного
5. Проценты %
12
10
8
6 11,9
4,6 % 10,6
9,1 9,6
4
6,4 6,3
2
0
Африка Сев.АмерикаАзия Латин. Америка Австралия Европа В мире (в средн)
Beck S et al. Bul Word Health org 2010; 88:31-38
8. В 2005 г. общие затраты на ПР составили
$26.2 миллиона, или $51,600 на одного
недоношенного ребенка
Затраты на ребенка:
Медицинские затраты: $33,200
Потерянная работоспособность
Утрата рабочего места: $11,200
Расходы на помощь матери в родах: $3,800
Специальное обучение: $3,200
Службы раннего вмешательства: $ 1,200
8
8
9. В странах с уровнем В странах с уровнем
неонатальной смертности
неонатальной менее 5 на 1000
смертности 5 и более на живорожденных
сконцентрироваться на
1000 живорожденных реабилитации недоношенных
уменьшить частоту ПР детей и предотвращении
долгосрочных последствий,
на 50% до 2025 г. довести до минимума число
предотвратимых ПР
11. Многоплодная
беременность
ЗВУР,
преэклампсия
Шейка
матки
Бак.инфекция,
влагалище
Бак.инфекция
любой локализации
ФАКТОРЫ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
12.
13.
14. отмечаются признаки ПР при данной
беременности
ПР во время данной беременности (риск в
будущем)
ПР в анамнезе
курит сигареты или использует кокаин
многоплодная беременность
анатомические изменения матки
укороченная шейка матки
абдоминальная операция во время данной
беременности
15. • инфекционное заболевание во время
беременности
• кровотечения во II и III триместрах
беременности
• ИМТ <19,8
• Мать или бабушка принимали ДЭС
• Недостаточное пренатальное наблюдение
(отсутствие)
• У плода имеет место хромосомная патология
16. Стратегия и тактика
здоровье Преконцепционное
матери/недонашива здоровье
ние Здоровый образ хизни
Наблюдение
Наблюдение
Помощь Направление в ПЦ
матери высшего уровня
Аушерская помощь
Помощь Перинатальный менеджмент
Неонатальная помощь
новорож Хирургия новорожденнных
денному
Безопасный сон
Здоровье Грудное
ребенка вскармливание
Профилактика травм16
16
17. Стоимость
Расходы одного
DRG код заболевания N случаев
(млн.дол.) страхового
случая
386 Глубокая недоношенность 4,507 $285 $63,245
387
Недоношенность/значительные
3,332 $63.5 $19,059
отклонения в состоянии
здоровья
388 Недоношенность без знач.
отклонений в состоянии 6,461 $25.9 $4.019
здоровья
389 Доношенный/с тяжелыми
6,837 $40.8 $5,962
осложнениями
390 Новорожденный без 20,539
$26.6 $1,295
значительных отклонений
391 Нормальный
125,304 $51.4 $410
новорожденный
17
Население штата Техас – 23 млн.чел. 17
18. Снизить частоту индукции родов и
элективных КС до 39 недель беременности
Снижение 25,000 ПР
Обеспечить доступ к 17P для группы риска
women.
Снижение 10,000 ПР
Снизить частоту многоплодной
беременности при ВРТ, 97 % рождаются
преждевременно
Снижение 2,300 ПР
Снизить уровень курения среди беременных
на 10%
Снижение 1,300 ПР
18
19. Миссия
Улучшение
качества жизни
и исходов
беременности
Цели
Широкий охват – Снижение рисков
Рекомендации
Индивидуальная ответственность –Обеспечение
качественной помощью-обеспечение
доступности- контроль качества помощи
Активные действия
Научные исследования – новые методики –
доказанная клиническая эффективность –
образовательные программы для медперсонала,
информация для пациентов
20. Первичная профилактика (уровень популяции):
Информационная политика: школа материнства,
СМИ, обсуждение с лечащим/семейным врачом
Изучение анамнеза
Отсутствие анамнестических факторов риска ПР
Отсутствие вновь выявленных факторов риска ПР
(БВ, укороченная ш/м, прогестероновая
недостатчность, анатомические изменения
матки, наличие многоплодной беременности,
многоводия, врожденной патологии плода)
21. Вторичная профилактика (группа с выявленными
факторами риска ПР, отсутствием клинической
симптоматики)
Изменение режима наблюдения и объема
обследования
Динамическая цервикометрия
Cerclage при несостоятельности шейки матки
Применение прогестерона
Направление для консультирования в РПЦ III
уровня
22. Третичная профилактика (клиническая симптоматика
ПР)
Госпитализация в РПЦ II уровня (34+)
Госпитализация в РПЦ III уровня (22-33/6 д)
Токолитическая терапия (с учетом индекса
Баумгартена)
Введение глюкокортикоидов
Применение прогестерона (уменьшение дозировки
бета-миметиков, потенцирующий эффект токолиза,
нейропротекторное воздействие микронизированного
прогестерона на ЦНС плода и новорожденного)
23. В США впервые в 2002 предложена стратегия
интерконцепционной помощи
(interconception care) для женщин с негативными
результатами беременности (перинатальные потери,
рождение ребенка-инвалида, преждевременные
роды)
В этот период предлагаются интенсивные
вмешательства (оперативные, терапевтические,
диагностические) с целью минимизации известных
рисков в будущем
В отделении акушерских проблем экстрагенитальной
патологии ДУ «ИПАГ НАМНУ» разработаны алгоритмы
медицинского и психологического сопровождения
женщин с репродуктивными потерями в анамнезе
24. Инновационные
Новые подходы (стратификация риска)
технологии
Доказательная
база
Протоколы с
учетом «лучших Opinion -
практик»
Лидеры
Внедрение в
пилотных
учреждениях
Изменения
Улучшение качества доминирующих
помощи и показателей практик (раннее или позднее
РЗ их преобладание
25. Спасибо за внимание!
Изученные
проблемы
ПР
Проблемы ПР,
находящиеся
в стадии изучения:
•Биомаркеры
•Генетическая
•Предрасположенность
•Протеомики
•Металлоболомики
26. Спасибо за внимание!
Изученные
проблемы
ПР
Проблемы ПР,
находящиеся
в стадии изучения:
•Биомаркеры
•Генетическая
•Предрасположенность
•Протеомики
•Металлоболомики
Editor's Notes
The $26.2 billion estimate is a floor, or minimum, estimate as it does not include the cost of medical care beyond early childhood or caretaker costs and includes only maternal medical care costs associated with delivery. However, it does include lifetime medical care, special educational services, and lost productivity costs associated with 4 major disabling conditions: cerebral palsy (CP), mental retardation (MR), vision impairment (VI), and hearing loss (HL). More than 85% of the medical care services were delivered in infancy. Medical care services: $16.9 billion ($33,200 per preterm infant) Maternal delivery costs: $1.9 billion ($3,800 per preterm infant) Early intervention services: $611 million ($1,200 per preterm infant) Special education services associated with CP, MR, VI, and HL: $1.1 billion ($2,200 per preterm infant) Lost household and labor market productivity associated with CP, MR, VI, and HL: $5.7 billion ($11,200 per preterm infant)Source: Preterm Birth: Causes, Consequences, and Prevention, 2007, Institute of Medicine of the Academieshttp://books.nap.edu/openbook.php?record_id=11622&page=398
Thank you for the opportunity to participate in our “Healthy Babies” Presidential challenge at the upcoming Association of State and Territorial Health Officials (ASTHO) meeting in Portland. As promised, I am providing a formulation of how a national goal of 8% reduction in rates of preterm birth (PTB) could be achieved by 2014.Many of the causes of PTB remain unknown, but evidence is mounting that bold public health leadership can effect meaningful changes in communities among clinicians and consumers, that decrease the incidence of preterm birth and reduce its associated harms and costs. Extensive analytic work prepared by MOD’s Perinatal Data Center demonstrates that aggressive but reasonable activity in four areas of intervention could yield the 8 percent reduction in PTB rates that you envision. Models using national statistics, peer-reviewed findings on evidence-based interventions, and pre-published analyses by MOD on community-based interventions, yield the following blueprint that we believe can guide individual jurisdictions toward that 8 percent reduction. Considerations can, of course, vary by locale.1. Ensure universal access to 17P for eligible women. (Reduction of 10,000 PTB)Recently approved by the FDA for this purpose, 17 alpha hydroxyprogesteronecaproate ( 17P) has been demonstrated to reduce subsequent PTB by 33% percent among women with PTB history who received prenatal care during weeks 16-20 of pregnancy (Meis, et al.,2003). Petrini and colleagues estimated that 10,000 of the nation’s half million preterm births would be prevented annually if all eligible women who sought prenatal care during the critical gestational period received 17P. Even more preterm births could be prevented if a higher proportion of women received early prenatal care. This study predated FDA approval of the injection form of 17P and the clinical trials of its vaginal gel form intended for women with short cervix, which could result in even greater reductions. ASTHO leadership can increase the appropriate clinical use of 17P in two ways: first, by working with public and private payers to eliminate access barriers to this important drug; and second, by working through traditional means to get more pregnant women into prenatal care during the critical gestational stage. We believe that universal access to 17P, which may be within the reach of bold and effective ASTHO leaders in their own jurisdictions, together with higher rates of early prenatal care could yield 10,000 fewer preterm births annually across the nation if applied universally.2. Eliminate the incidence of higher order multiples due to assistive reproductive technologies (ART), 97 percent of whom are born preterm. (Reduction of 2,300 PTB)Nearly 35,000 preterm births annually are attributable to assistive reproductive technologies (ART) and non-ART infertility treatments that result in twins or higher order multiples. More than 65% of twins and 97% of triplets and higher order multiples that result from ART are delivered prematurely (CDC, 2009). While it may be difficult during this next three years for ASTHO leaders to effect sufficient change in the ART industry to reduce substantially the incidence of twins, we believe that there is sufficient political will to eliminate the triple (and higher) embryo transfers that result in nearly 2,300 preterm births annually. The state of the science has advanced in recent years to yield reasonably high rates of implantation success from single embryo transfer, and the evidence of harm from higher order multiples is adequately documented to launch a successful statewide campaign against the risky industry practice of triple embryo transfer. ASTHO leadership and activism, therefore, has a realistic probability of eliminating 2300 preterm births attributable higher order multiples. If successful, this campaign may also reduce the incidence of twins, who are also at higher risk for PTB.3. Reduce rates of smoking among pregnant women by 10 percent. (Reduction of 1,300 PTB)The linkage between smoking and PTB is well established, as is the benefit of smoking cessation for pregnant women. In its landmark demonstration project “Healthy Babies are Worth the Wait” (HBWW), conducted in Kentucky over the past four years, readily available community-based smoking cessation initiatives executed led by the Kentucky Department for Public Health, in partnership with participating hospitals, and March of Dimes resulted in a 10 percent reduction in smoking among women delivering over the study period. Based on estimates of the contribution of maternal smoking to preterm delivery (Shah and Bracken, 2000), an estimated 12,700 babies nationwide are born premature as a direct result of smoking during pregnancy. A 10 percent reduction in maternal smoking could prevent nearly 1,300 preterm births annually nationwide. Many of your ASTHO colleagues hold key positions in their jurisdictions to launch these initiatives in partnership with local hospitals and March of Dimes chapters. We learned from HBWW that such partnerships can be effective.4. Reduce non-medically indicated elective inductions and cesarean sections prior to 39 weeks gestation. (Reduction of 25,000 PTB)In 2010, the Joint Commission established a new perinatal care core measure set that includes the number of elective deliveries (both vaginal and cesarean) performed at >37 and <39 weeks of gestation completed. MOD, California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC), and the California Department of Health, Maternal Child and Adolescent Health Division collaborated on the development of a quality improvement toolkit, entitled “Elimination of Non-medically Indicated (Elective) Deliveries Before 39 Weeks Gestational Age”; and subsequently MOD launched an initiative in the nation’s five most populous states (TX, NY, CA, FL, and IL) to support hospitals that are implementing this toolkit. Pilot data collection during the first half of a year-long implementation shows promising results, not only for non-medically indicated early term deliveries, but also for non-medically indicated late preterm deliveries. Additionally, a recent study by researchers at the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (Laughon, et al., 2010) showed that a comparable proportion of late preterm births are potentially avoidable. Reducing these avoidable late preterm births by 70 percent nationwide has the potential to prevent nearly 25,000 PTBs annually.The four interventions above, each of which is aggressive but achievable, together have the potential to prevent nearly 40,000 preterm births nationwide annually, an 8 percent decline in the nation’s preterm birth rate. Though states, territories, and localities vary in circumstance, this provides a general blueprint toward which any jurisdiction can strive. With your leadership, we believe that exceptional ASTHO members can achieve this in their own jurisdictions. We look forward to working with you in partnership toward this shared vision.Sincerely,
