1090813-高尿酸血症及有效治療痛風石最新進展

1. 痛風及高尿酸血症之治療新進展
劉水壽醫師
地點: 高雄市醫師公會四樓
時間:109年8月13日

2. 台灣醫界 2002, Vol.45 No.11 P15~18
2002年台灣醫界

3. 2003年
日本東京女子醫科大學
日本痛風醫學會理事長
山中寿教授

4. 痛風的歷史

5. Ann Rheum 2012;17:1765-1770
2020-

6. 打洞可以治療痛風. 絞痛和 嘔吐
2020-1799=221

7. • Gout →源自拉丁文 Gutta 意思：a drop → “急降”
• 紀元前2640.埃及人第一次確認 “the king of diseases”
及”the disease of kings)
• 紀元前400年醫學之父“希波克拉底” Hippocrates
描述過這疾病
1863年英國 醫師 Sydenham最早正確描述自己急性痛風發作的症狀.
18,19世紀—第一次描述crystal from gout
20世紀中期—發現高尿酸血症發病機轉: excessive urate
production and impaired urate excretion.
McCarty 及 Hollander證實:從病人的關節腔液之晶體是由
Monosodium urate(單鈉尿酸塩)組成

8. 痛風性關節炎歷史事件時間表
★ ★ ★
★

9. 痛風與高尿酸血症

10. 尿酸之形成與代謝
purine→ inosine→ hypoxanthine→ xanthine→ uric acid →allantoin

11. American Journal of Therapeutics 17,
402–417 (2010經由普林尿酸之形成
次黃嘌呤
黃嘌呤
黃嘌呤氧化酶抑制劑
尿酸
尿囊素
尿酸酶
鳥嘌呤
(次黃嘌呤核苷)肌苷

12. •尿酸是嘌呤(purine)代謝的最終產物
•嘌呤主要來自:
1.身體的合成
2.組織中核酸分解
3.食物中的核蛋白,尤其是內臟,
魚肉類,胚芽及乾豆類

13. •體內之嘌呤
1/3 來自飲食
2/3 來自身體的新陳代謝

14. •血中尿酸值
1.青春期以前,男女孩:
血中:3.6mg/100ml
2.青春期以後,男性增加快,20歲左右高
峰,以後維持在一定值左右
3.女性血中尿酸停經後才迅速上升與男
性相近

15. •尿酸之排泄
正常人--750mg/day 產生
2/3 --(300-600mg)腎臟排出
1/3 --大腸排泄,腸道內的細菌,
將尿酸分解成氨和二化
碳→排出體外

16. •尿酸在腎臟之代謝
主要在近端腎小管
--- 100%過濾,
--- 98-100%再吸收,
--- 50%分泌,
--- 40-44%再吸收
只有6-12%排出

17. 尿
酸
在
腎
臟
之
排
泄

18. •高尿酸血症(Hyperuricemia)
→ 攝氏37度 ,>7mg/dL(6.8mg/dL).
→7mg時呈飽和狀態
→超過此飽和點→成結晶析出
男性:>7mg/dL.(6.8mg/dl)
女性:>6mg/dL.

19. •女性停經前
理論上不會罹患痛風
→女性荷爾蒙
→促進尿酸排泄

20. •停經前女性
1.痛風
2.高尿酸血症
→先考慮是否有腎臟疾病

21. •高尿酸血症
•原因:
1.尿酸排泄不良: 80-90%
2.尿酸產生過多: 10-20%

22. •檢測方法
不限制飲食狀況下,收集24小時
之尿液
1.尿酸量<800mg (700mg)
→尿酸排泄不良型
2.尿酸量>1000mg
→尿酸產生過多型

23. 尿酸
濃度
尿酸超飽和
晶體化
痛風
食物嘌呤之負荷
腸
腎臟
排泄
內源性嘌呤
合成
痛風致病機轉之概要

24. •尿酸排泄不良
1.藥物: 利尿劑
2.腎臟病
3.尚未明瞭的缺陷

25. •尿酸產生過多
1.高嘌呤食物
2.體內酵素異常
3.某些疾病或化學治療
→細胞破壞增加

26. •病理生理學(pathophysiology):
• 痛風進展(prognosis):分為四期
• 1.高尿酸血症–沒證據 –顯示monosodium urate
• 晶體之沉積、沒痛風發作
• 2.晶體沉積–但是沒有發生–有症狀的痛風
• 3.晶體沉積–伴有急性痛風發作
• 4.嚴重痛風(advanced) – 痛風石、慢性痛性關節炎、
• X –光:靡爛(侵蝕) Dalbeth Lancet 2016;388:2039-52

27. Alexander. J Clin Invest 2010;6(120):1791-99
尿液尿酸過高高尿酸血症
血液、尿液、尿酸過高
*尿酸鹽晶體沉積(痛風)
*促氧化劑 (心血管作用? )
*尿酸晶體( 腎結 石 )

28. •痛風的定義
血中尿酸過多，產生急性及慢性
單鈉尿酸晶體沈積的後果。
伴隨著：
(1)短暫的痛風性關節炎(突發)
(2)變形的痛風性關節病變
(3)痛風石 (4)尿路結石的併發症

29. 痛風發生率
•國外全人口:0.16–1.36%
•台灣:0.16–1.6%
•美國:4%(成年人)
•好發年 齡:40-60之成年男性

30. 日
本
痛
風
好
發
之
年
齡
層
30-60

31. 誘發痛風之因素
1.運動不足
2.肥胖
3.含嘌呤高動物性食物
4.腎臟功能不良
5.利尿劑使用
6.酒精(啤酒,烈酒)

32. 痛風之不可修正及可修正危險因子
不可修正因子 可修正危險因子
年紀 高尿酸血症
性別 肥胖
種族(Race) 高血壓
民族(Ethnicity) 高血脂
缺血性心臟病
糖尿病
慢性腎臟病
飲食因素
改變尿酸平衡之藥 物
Chaichian. Rheum Dis Clin N Am.2014 ;40;357-374

33. •痛風與高尿酸血症的臨床發現,
主要有4個階段(痛風之自然發展史)
1.無症狀高尿酸血症
2.急性痛風關節炎
3.痛風間隔期
4.慢性痛風石關節炎

34. •1.無症狀的高尿酸血症
1.血液尿酸值高
2.臨床上:
(1)無關節炎發作
(2)無痛風石
(3)無尿路結石
3.一生可能都不會發生痛風
4.可能只有5~10%發生痛風

35. •2.急性痛風發作
Acute Gout Arthritis
Acute Gout Attack
Acute Gout Flares(突發)

36. 急性痛風性關節炎
診斷

37. •急性痛風發作(急性痛風性關節炎)
1.多數於凌晨發生
2.急性發作
3.發作部位極端疼痛且紅腫
4.初次發作,只侵犯一個關節
5.大多以末梢,下肢關節最多
6.大多在兩,三日或一週內完全消退

38. •急性痛風性關節炎診斷
1977年美國風濕病學會(ACR)
以下三大項出現一大項或一大項以上
1.關節液: 特徵性的尿酸鹽晶體—金診斷
2.痛風石: 證實含有尿酸鹽晶體
3.12小項中包括臨床生化X光檢查中
出現六項以上

40. 痛風之診斷(EULAR)
1.急性發作
→嚴重疼痛.腫脹.觸
痛
→6-至12小時
達到最高峰
2.痛風典型表現
→ 重復發作痛風,
伴有高尿酸血症

41. •急性痛風發作
(急性痛風性關節炎)
1.多數於凌晨發生
2.急性發作
3.發作部位極端疼痛且紅腫
4.初次發作,只侵犯一個關節
5.大多以末梢,下肢關節最多
6.大多在兩,三日或一週內完全消退

42. 偏光顯微鏡下白血球吞噬尿酸晶體
痛
風
之
金
診
斷

43. Light microscopy Under polarized light
Under
compensated
polarized light
crystal parallel to
the axis of slow
variation
Under
compensated
polarized light
crystal parallel to
the axis of slow
variation

44. •痛風之區別診斷
1.過去病史
2.發作病史
3.臨床表徵
4.病程及誘發因子

45. •血中的尿酸值
1.不宜做為診斷的唯一依據
2.約30%急性痛風發作,血液尿酸值
<7.0mg/dl
3.繼續抽血追蹤,尿酸值都會超過
8mg/dl

46. •須與痛風區別診斷之疾病
1.蜂窩性組織炎
2.反覆性風濕症
3.細菌性關節炎
4.假性痛風(calcium pyrophosphate)
5.血清陰性脊椎關節炎
6.類風濕性關節炎
7.退化性關節炎

47. 世界痛風(gout)治療指引
1. Dutch College of General Practitioners
2. United Kingdom National Health service
3. European League against Rheumatism(EULAR)
4. British Society for Rheumatology(BSR)
5. Japanese Society of Gout and Nucleic acid
metabolism.
6. American College of Rheumatology(ACR)
7. Taiwan Guideline for the Management of Gout and
Hyperuricemia

48. 急性痛風之治療
解除疼痛

49. •急性痛風引起發炎之機轉

50. 急性痛風炎症一連串反應NLRP3發炎 體
及白介 素1-Ᏸ之 角色
• 1.單鈉尿酸塩晶體與表面類鐸受體(toll-like receptors) 接觸
• 2.吞噬作用攝取單鈉尿酸塩
• 3.發炎體活化(inflammasome activation)
• 4.白介素-1Ᏸ釋出至細胞外
• 5.白介素-1與內皮細胞白素-1受體結合,調節控制細胞粘附
• (cell adhesion)
• 6.從白血球(中性粒細胞及肥大細胞)釋出發炎介質
• 7.中性粒細胞募集至發炎處
• 8.從白血球更進一步釋出發炎物質 Rheum Dis Clin N Am 40 (2014) 375–387

51. Rheum Dis Clin N Am 40 (2014) 375–387
★
★
急性痛風發炎機轉

52. •急性痛風Acute gout
急性痛風的主要治療目的是解除疼痛及失能
(disability)
•治療急性發作的選擇包括使用
1.NSAIDS.非類固醇抗發炎止痛藥
2.colchicine.秋水仙素
3.glucocorticoids.糖(腎上腺)皮質素
4.corticotropin.促腎上腺皮質激素
輔助的治療,發作關節處冰敷.

53. 抗發炎 作用機轉
• 1.Colchicine(秋水仙素): 抑制microtubule assembly(微
• 管組裝蛋白)→減少吞噬作用、單鈉尿酸晶體之運送
• 現代觀念→抑制發炎體之 活化
• 2.NSAIDS(非類固醇類消炎止痛藥): 抑制環氧合酶
• (cyclooxygenase)之活性、減少前列腺素之合成
• →抑制中性粒細胞募集至發炎處
• →減輕發炎反應
• 3.Corticoid(類皮質素):增加血管收縮 力、降低血管通透性、
• 拮抗→組織胺等炎性介質→對血管的擴張作用
• →減輕局部充血→減少白血球和體液的作用

54. •治療痛風的三大目標
1.停止急性痛風性關節炎
2.阻止重覆發作
3.阻止或回收,關節,腎臟或其他
器官已沈積的痛風石

55. •秋水仙素之使用方法
突然發作痛風(Acute flares)
1.起始1.2mg,隨著每小時0.6mg
2.起始1.2mg,隨著每6小時0.6mg,
腹瀉出現則停用

56. •藥物治療※
二、急性痛風性關節炎(個人經驗)
1 .秋水仙素(0.5mg)2顆,立即服用
2 .秋水仙素1顆,非類固醇止痛消炎
劑,制酸劑各1顆,給三天,一天三次
3.針劑: stin, Decadron 靜脈注射
※如果症狀沒改善→考慮其他疾病

57. •診斷及治療急性痛風發作時
• 常犯的錯誤
1.血中尿酸濃度未升高
即排除痛風
2.急性痛風期立即給予
降尿酸藥物

58. • 治療急性痛風注意事項
1.侵犯的關節抽出特殊晶體,確立診斷
2.急性發作,臨床病史與表現,參考診斷
3.診斷後,馬上給予秋水仙素或非類固醇
消炎止痛藥
4.選擇降尿酸藥物
5.痛風可控制,但不能治癒

59. 慢性痛風之治療

60. •最基本之治療
1.飲食控制
2.大量水份攝取
3.飲酒的限制
4.高purine內臟.海鮮?

61. 高尿酸血症(hyperuricemia)之治療
•一、無症狀的高尿酸血症
•二、急性痛風性關節炎
•三、發作間隔期,
•四、慢性痛風石關節炎期

62. •藥物治療
一、無症狀的高尿酸血症：
是否需要治療 ？目前仍無定論
(1)國內：與西方國家相同無須治療
(2)日本：尿酸值>9mg/dL 須治療

63. •藥物治療
二、急性痛風性關節炎須馬上治療,
主要在於消炎止痛
(1)首選藥物:秋水仙素,非類固醇止痛
消炎藥
(2)以上兩種藥物,過敏或不適,使用類
固醇

64. •秋水仙素之作用
1.急性痛風發作---
抑制發炎反應
2.痛風間隔期---
預防尿酸降低所誘發之
痛風發作

65. 何時停用colchicine(預防痛風發作）
•無痛風石. Uric acid<6.0mg/dl.
• 至少3個月.
•有痛風石. Uric acid<5.0mg/dl
• . 至少6個月.

66. 秋水仙素之副作用
1. 腹瀉(過量→腸粘膜水腫?)
2. 併用 statin或clarithromycin
→增加橫紋肌溶解症之風險
→尤其於老年人、慢性腎病者

67. Dear Dr Liu,
Thank you for your interest in our manuscript. I’m not sure about the
mechanism of diarrhoea in colchicine toxicity. This does seem to be dose related,
and the Terkeltaub 2010 trial showed that diarrhoea was much less frequent
with low dose colchicine. Regarding the colchicine dosing in the table, this
means that whichever situation is the longest duration, this is what is
recommended for the duration of colchicine prophylaxis. It may take more than
6 months for patients to get their serum urate to target, and for their tophi to
resolve, so for those patients, longer treatment with low dose colchicine may be
needed.
Kind regards,
Nicola Dalbeth
Nicola Dalbeth 2020/2/15秋水仙素引起腹瀉之機轉

68. •三. 痛風間隔期
1.兩次痛風發作之間隔期
2.無任何症狀
3.7%的患者以後沒有第二次發作
4.大多數患者在一年內再發作

69. •藥物治療
發作間隔期: 如何用藥
先評估病人
1.排泄不良型
2.尿酸產生過多型

70. •藥物治療
三、發作間隔期,是否要用藥,須詳細評估
以下情況,出現一項或一項以上
(1)一年痛風發作3次以上? 一 次就治療
(2)血中尿酸值很高(>10mg/dL 或
>9mg/dL)?
(3)出現與尿酸有關之尿路結石
(4)痛風石.

71. • 四.慢性痛風石關節炎
1.尿酸鹽沈積形成痛風石
2.破壞關節,關節腫脹破壞
3.痛風石可發生於關節,皮下組織,
耳輪,內臟
4.第一次發作至痛風石形成約11年
5.愈年輕發作,尿酸愈高(9mg以上)及
多發關節炎侵犯者,愈容易發生

72. 四、慢性痛風石關節炎期
1.依發作間隔期之用藥規則
2.須長期服藥
3.維持血中尿酸值 <5mg
4.痛風石消失才停藥?

73. Ann Rheum 2012;17:1765-1770
變
形
性
關
節
炎
明
顯
痛
風
石

74. 門
診
收
集
的
病
例

75. Richotte Lancet 2010;375:318-28

76. Examples of tophus
76
The tophus is defined as
a draining or chalk-like
subcutaneous nodule
under transparent skin,
often with overlying
vascularity.
Neogi T, et al. Arthritis Rheumatol. 2015 Oct;67(10):2557-68.
痛風石:被定義:有液
體排出或粉筆樣皮下
結節、在透明皮膚下.
覆蓋著血管

77. Ann Rheum 2012;17:1765-1770
痛風X光
之表現
1.大腳趾
2.尿酸鹽
晶體沉積

78. 痛風X光
之表現
1.軟組織
腫脹
2.關節
外靡爛
Richotte Lancet 2010;375:318-28

79. •治療目標
1.持續血尿酸值<6mg/dL
2.在持續性或嚴重痛風、痛風
石、血尿酸數值<5mg/dL
※ 3.血尿酸數值.最低≥3mg/dL

80. 慢性痛風治療中
急性痛發作之治療

81. • 服用降尿酸藥期間
• 急性痛風發作
1.平常藥物繼續
2.急性痛風發作之處理

82. •已用降尿酸藥期間又發作急性痛
風,如何治療?
• 持續原來降尿酸藥
1.測血尿酸值
2.Colchicine,NSAIDS plus治療
非類固醇抗發炎藥加上其他藥
(如類固醇…)

83. 目前使用的降尿酸藥物

84. • 治痛風使用尿酸藥之策略
1.減少尿酸的產生:機轉:抑制黃嘌呤氧化酶之活性
--黃嘌呤氧化酶抑制劑(Xanthine oxidase
inhibitor)
*Allopurinol *Febuxostat
2.增加尿酸之清除:機轉:增加尿酸之處置
--促尿酸尿藥物(Uricosuric agents)
*Probenecid *Benzbromarone *Salfinpyrazone
3.轉化尿酸成可溶性之尿囊素(allantoin)
--修正的基因重組尿酸酶(uricase)
*pegloticase

85. 降尿酸藥物
• 1..尿酸合成抑制劑(uricostatic agents):穩定血中尿酸量
• →黃嘌呤氧化酶抑制劑(Xanthine oxidase inhibitor)
• →抑制尿酸形成
※ allopurinol、※ febuxostat
• 2.促尿酸排泄劑(uricosuric agents):
• →促尿酸由腎臟排泄 ※ benzbromarone
• 3.尿酸分解劑(uricolytic agents):
• →尿酸酶(uricase)→促使尿酸→變成水溶性尿囊素
• (allantoin)→由尿排出※ pegloticase(靜脈注射)

86. • 目前,商業用抗高尿酸藥有3類
1.黃嘌呤氧化酶抑制劑(Xanthine oxidase
inhibitor).阻止尿酸的合成(block the
synthesis of uric acid)
2.促尿酸排泄藥(uricosuric agents)
阻止尿酸在腎臟腎小管之再吸收
3.尿酸酶藥物(uricase agents)
使尿酸轉化成可溶性的尿囊素(allantoin)

87. Stamp Curr Dheumatol 2014.26;162-168
降
尿
酸
藥
物
之
作
用
機
轉
★
★
★

88. ACR 新的建議
1.allopurinol 或 febuxostat 作為降尿酸藥治療→第一線
藥物.
2.亞洲人.高危險allopurinol 過敏的人→開始使用
allopurinol 前 →先篩檢HLA-B＊5801.
3.pegloticase 用於嚴重症狀性、痛風石痛風、無法控制或
法忍受適當劑量的降尿酸藥.

89. •Benzbromarone
苯磺坐酮

90. Urate 1(urate transporter 尿酸轉運蛋白)
• 2002年被發現
• →種尿酸塩陰離子交換劑(urate anion exchanger)
• →位於proximal renal tubule之apical brush border
• (頂端刷緣)
• →有機陰離子轉運蛋白家族SLC22A12一員
• →benzbromarone, sulphinpyrazone. Probenecid
• →抑制這個轉運蛋白

91. Bailey (UK) Diabetes Obes Meta 2019;12;1291-1298
benzbromarone
→

92. American Journal of Therapeutics 17,
402–417 (2010經由普林尿酸之形成
次黃嘌呤
黃嘌呤
黃嘌呤氧化酶抑制劑
尿酸
尿囊素
尿酸酶
鳥嘌呤
*Benzbromarone作用位置

93. •Benzbromarone之禁忌症
•1.對本藥過敏者.
•2.嚴重肝功能不良.
•3.嚴重腎功能不良.
•4.尿酸性腎結石.
•5.懷孕及可能懷孕的婦女.

94. Benzbromarone 注意事項
1. 日本:猛爆性肝炎報告
2. 使用前:測肝腎機能
3. 使用後2星期:追蹤肝腎機能

95. • Benzbromarone(苯黃唑酮)
保持降尿酸藥效,甚至嚴重,腎機能不全者仍
有效
• benzbromarone與嚴重肝毒性有關,在以下情況會
• 增加肝毒性風險
1.病人已有肝疾病者
2.以前有肝毒性發作者
• 不要用於已知有肝病者，以前有機能異不全者，
• 過份飲酒者,能有肝中毒風險,考慮別的降尿酸藥

96. Allopurinol
別嘌呤醇

97. American Journal of Therapeutics 17,
402–417 (2010經由普林尿酸之形成
次黃嘌呤
黃嘌呤
黃嘌呤氧化酶抑制劑
尿酸
尿囊素
尿酸酶
鳥嘌呤
*
Allopurinol作用 位 置
Allopurinol作用位 置

98. • 別嘌呤醇過敏症候群
(Allopurinol Hypersensitivity Syndrome)
之危險因子
1.女性
2.年紀
3.慢性腎臟病(CKD)
4.使用利尿劑
5.最近才開始使用別嘌吟醇(Allpourinol)
6.HLAB*5801單型基因(haplotype)
中國漢民族,韓國人及祖先是泰國人

99. • Allopurinol Hypersensitivity Syndrome(AHS)
• 別嘌呤醇過敏症候群
包括：Fever發燒
eosinophilia嗜酸細胞增多
dermatitis皮膚炎
hepatic dysfunction肝機能異常
renal failure腎衰竭
vasculitis血管炎
→ 死亡率近20%
Terkeltaub, NEJM 2003;349:1647-55

100. •帶有HLA-B* 5801基人的人使用Allopurinol
較高機率發生嚴重過敏,建議醫師在處方
allopurinol之前,得先檢驗HLA-B* 5801基
因,然而未帶此基因者也對此藥產生嚴重過
敏,不論有無帶此基因皆宜小心使用.
台灣痛風與高尿酸血症2013診治指引

102. •Allopurinol-SCAR
Allopurinol治療引起的嚴重皮膚副作用反應
(Severe cutaneous adverse reaction)
*藥物過敏症候群
Drug hypersensitivity syndrome
*史帝芬強生症候群
Stevens-Johnson Syndrome
*毒性表皮壞死症候群
Toxic epidermal necrolysis syndrome(TENS)
Hung et al.PNAS 2005;102:4134-4139

104. 基層醫師
未用過allopurinol
的病人
要非常小心使用

105. •Febuxostat 福避痛
商品名
(Uloric,Adenuric,Feburic)

106. Febuxostat
Febuxostat

108. Molecular structure: xanthine oxidase inhibitors
分子構造
• Febuxostat achieves its therapeutic effect of decreasing serum uric acid
(sUA) levels by selectively inhibiting xanthine oxidase
• Non-purine-based molecule: no oxypurinol-like metabolites
Febuxostat
O
CH3
CH3
S
N
CH3
O
OH
N
NH
N
N
OH
N
Allopurinol
NH
N N
N
Purine

109. American Journal of Therapeutics 17, 402–417 (2010

111. Metabolites
Urine
49%
Febuxostat
Urine
90%
Metabolites
Allopurinol
Liver
metablism
藥物代謝: Febuxostat vs Allopurinol
Liver
metablism
1.Takeda Pharmaceuticals North America, Inc. New drug application no. 21-856: Febuxostat 40 mg and 80 mg. 2011.
2. Becker MA, et al. Arthritis Rheum 2005;52:916-923Mayer MD, et al. Am J Ther 2005;12:22-34
3.Ning TC, et al. Clin Geriatr 2010;19:20-25
Urine
45%

112. • Febuxustat經由肝臟,以下方式
1.uridine diphosphate glucuronosy
transferase enzyme(尿酸二磷酸葡糖醛酸
糖基轉移酶)系統之代謝.
2.cytochrome(細胞色素)P450系統的氧化
※在輕~中等肝機能不全者不須調整劑量
※在嚴重肝病者資料有限，
用於這種病人→小心

113. • Febuxustat（福避痛）在各國使用適應症不同
1.歐盟(EU)，已尿酸鹽沈積（包括病史或X
光發現）的慢性高尿酸血症
2.美國(USA)，有痛風的高尿酸血症的慢性
治療
3.日本(Japan)，不論有無痛風之高尿酸血
酸血症者

114. Febuxostat – 保護腎臟之作用
• Renoprotective effects of febuxostat in hyperuricemic patients with chronic
kidney disease: a parallel-group, randomized, controlled trial.
• Febuxostat(n=21), allopurinol(n=19)→12 weeks.
• check: urinary liver-type fatty acid-binding protein(L-FABP)↓
• urinary albumin↓,
• urinary beta 2 macroglobulin(Ᏸ2MG)↓
• before and 12 weeks after febuxostat.
• Febuxostat: 1.↓ uric acid.2. 改善 tubulointerstitial impairment.
• 3. 抑制oxidative stress
• Tanaka et al . Clin Exp Nephrol 2015;19: 1044-53

115. 特徵 Febuxostat allopurinol
化學構造 非purine,選擇性抑制 purine,非選擇性xanthine
活性 xanthine oxidase oxidase 抑制劑
功效 Febuxostat(40-80mg)比allopurinol(300mg).更多病人
達標(血中UA,6mg/dL)
排泄 糞便.尿液 尿液
腎機能不良 標準劑量:安全 需調整劑量
老年人 標準劑量:安全 需調整劑量
治療規範 高尿酸痛風之慢性治療 高尿酸痛風之慢性治療
副作用 肝機能異常 肝機能異常 TENS.
心血管事件比 allopurinol多 Steven-Johnson syndrome

116. Feburic® 痛風石消除病例報告
1. Anne-Kathrin Tausche et al., Case Rep Med. 2011; 2011: 397646

117. 痛
風
石
治
療
後
慢
慢
消
失

118. Febuxoatate(Febric)健保給付規範
•限慢性痛風患者之高尿酸症使用:
• 且符合下列條件 之一
1. Benzbromarone效果不好.
Uric acid>6.0mg/dL.
2. 慢性腎臟病. Cr≥ 𝟏. 𝟓𝒎𝒈/𝒅𝑳.
eGFR<45mL/min/1.73m2
3. 尿酸性腎結石或尿酸性尿路結石.
4. 肝硬化

119. Future therapies of gouty arthritis
(痛風性關節炎 未來之治療)
• Interleukin I inhibition (白介素 1 抑制)
• Rilonacept
• Anakinra
• Canakinumab
• URAT1 inhibition (尿酸轉運蛋白抑制)
• RDEA594
• Lesinurad
• Purine nucleotide phosphorylase inhibition
• (普林核甘磷酸酶抑制)
BCX4208 Expert Opin Drug Toxicol 2104;10(5):747-58
•

120. •無症狀高尿酸血症
需要降尿酸治療?

121. 無症狀高尿酸血之定義
•1.血中尿酸值> 6.8(7)mg/dL
•2.沒出現過可看見痛風石或
• 急性痛 風發作

122. •台灣指引: →不治療
•日本指引:
• >9mg/dL →治療
• >8mg/dL →共病,治療
無共病,不治療

123. 圖:高尿酸血症治療指引
※併發症:高血壓、缺血性心臟病、糖尿病、代謝症候群
高尿酸血症
血尿酸值>7.0mg/dL
痛風關節炎或痛風石
血尿酸值<8mg/dL 血尿酸值>8mg/dL
併發症
有 無
無有
血尿酸值<9mg/dL 血尿酸值>9mg/dL
生 活 型 態 指 導
藥物治療 藥物治療 藥物治療
日本痛風治療指引(2010)

124. 日本痛風積極治療之優點:比起歐美
• 1.↓incidence of refractory gout
• 減少難治療痛風之發生率
• 2. ↓incidence of gouty tophi
• 減少痛風石之發生率

125. •痛風的飲食新觀念
1.罹患痛風的人常會注意飲食方面,什麼食物
可以吃,什麼食物可能不要吃比較好.
2.以前的觀念,痛風者不能吃豆類及相關製品,
如豆腐、豆乾、豆漿、味磳、綠豆、紅豆、
花豆、黑豆、黃豆、發芽豆類;蔬菜方面,最
好不要吃豆苗、黃豆芽、蘆荀、紫菜、香菇
等食物.
3.植物性purine:不必禁止

126. 4.近年來的研究指出,以上這些含高嘌呤
(Purine)的植物並不會影響血中尿酸值的
提升,很嚴格的飲食控制所能達到減少尿酸
數值卻相當有限,很少超過1mg/dL.
5.依據2006年6月份英國醫學雜誌刊登的文獻
指出,痛風的患者須注意:
1.控制體重 2.少吃大魚大肉
3.不喝啤酒,改喝紅酒
4.每天喝一杯脫脂牛奶
5.不禁吃任何含高磦呤的豆類及蔬菜

128. • 有關痛風未確定的問題
1.高尿酸血症者,有人不會發生痛風
2.急性痛風發作時,有人血中尿酸值不高
3.男性初次發作大部份在腳姆趾關節,
而女性在手的關節
4.無症狀高尿酸血症是否要降尿酸治療
5.降尿酸治療須多久
6.植物性蛋白質或富有嘌呤的植物性食材,不必限
制.動物性蛋白質,肉,海鮮須限制
7.在第一次急性痛風發作時,痛風已是慢性發炎疾
病,為何一年發作2-3次才給見降尿酸藥.

129. 女性痛風—
1.較晚發作
2.較多發生
於上肢

130. 老年人痛風與中年男性典型痛風之不同
•1.相同性別發生率: male=female
•2.侵犯上肢關節:多關節
•3.較少急性痛風發作
•4.較緩和的慢性臨床症狀
•5.增加痛風石發生率
• Fan et al. Drugs & aging 1988;13:229-43

131. Dear Shui-Shou,
Thank you for your email,
and congratulations to Taiwan for leading the
world in Covid19 control.
Regarding your questions, here are my
thoughts.
Kind regards,
Nicola Dalbeth
Nicola Dalbeth 2020/5/12

132. 1.Why the clinic pictures of first attack of gout in woman is
quite different to man. man--at first metatarophalangeal
joint, woman--at hand joints and multiple.
I’m not sure why this occurs. MSU crystals tend to affect
joints affected by OA, and it may be that crystallization
occurs more in the hands of post-menopausal women
due to concomitant OA. Women with gout also tend to
have more CKD, which can be associated with less
inflammatory presentations and more tophaceous
disease. Nicola Dalbeth 2020/5/12
女性痛風第一次發作關節位置與男性不 同

133. 2.There many studies hyperuricemia is a risk for cardiovascular
disease. In west specialists
do not suggested to give anti-gout agents for asymptomatic
hyperuricemia in spite of how high the serum uric acid. But in Japan,
in case of uric acid over 9 mg/dl. they advise
the lowering uric acid medicine.
I think there is still a lot of uncertainty whether HU is truly
driving CVD events, or whether this is a bystander. Clinical trials
to date don’t show a consistent benefit for CVD risk reduction
with ULT, and there are risks of therapy (including
hypersensitivity). For this reason, I wouldn’t use ULT in
asymptomatic HU, even if SU>9mg/dL.
無 症狀高尿酸血之治療:日本與西方國家不同

134. • Drugs that raise serum urate
concentrations
• Diuretics
• Tacrolimus
• Cyclosporin
• Ethambutol
• Pyrazinamide
• Cytotoxic chemotherapy
• Ethanol
• Salicylates(low dose)
• Levodopa
• Ribavirin and interferon
• Teriparatide(骨穩 FORTEO):治骨鬆藥物
引起尿酸升高之藥物

135. 利尿劑(Diuretics)引起尿酸升高之機轉
•1.Volume depletion
• (容積減少)
•2.Decrease renal tubular secretion
• of uric acid
• (減少尿酸在腎小管之分泌)
•3. Loop diuretics > Thiazide diuretics
• Hunter et al. J Rheum 2006;33:7

136. • Drugs that lower serum urate
concentrations引起尿酸減少之藥物
• Ascorbic acid
• Benzbromarone
• Calcitonin
• Citrate
• Oestrogens
• Fenofibrate
• Losartan
• Probenecid
• Salicylates(high dose)
• Sulfinpyrazone

137. 併有降低尿酸之藥物
•1. Losartan(ARB)→降血壓藥
•2. Fenofibrate→降三酸甘油脂
•3. SGLT2 inhibitor→降血糖藥

138. Bailey (UK) Diabetes Obes Meta 2019;12;1291-1298
benzbromarone
→
Losartan
fenofibrate

139. Bailey (UK) Diabetes Obes Meta 2019;12;1291-1298
SGLT2 inhibitors
increase renal urate
elimination
(增加尿酸之清除)
競爭?

140. Biopharm Drug Dispos 2014; 35: 391-404
GLUT9b(2)
出現在
1.Proximal
tubule
2.Collecting
duct
作用機轉不同

141. •SGLT2(sodium glucose co-
transporter)
• 鈉葡 萄糖共同轉運蛋白:
• 是
•1. carrier protein( 轉運蛋白)
• 或
•2. receptor agonist (受體促
• 效劑)?

142. Dear Dr. David S.H.Bell
I am Dr. liu, a primary care physician in kaohsiung city of Taiwan. Thank
you very much for your excellent paper published in Diabetes Obes
Metab. 2019. I am very enjoyed and learn a lot from your thesis.
I would like to ask you a question about SGLT2 agonist treatment from
7.4.2 SGLT2
inhibitors on page 1282. I have not seen this term"SGLT2 receptor
agonist" from other papers. Dr E.W. Wright had mentioned that Na and
sugar transport By SGLT1 is referred to as secondary active transport
because the driving forces-Na gradient-are maintained by the primary
active Na/K pump, or Na/K-ATPase.(Journal of Internal
Medicine 2007;26:32-43).
I was supposed that SGLT2 has the same action. as I know that the
large molecular substance transport depend on receptor-mediated
endocytosis. The action of SGLT2 is a carrier protein, not through
endocytosis. I think that SGLT2 is not a receptor.
I am sorry to bother you. English is not my mother tongue. my English

143. 你是絕對正確的 .應該是SGLT2抑制劑代替SGLT2 受體促效劑

144. Gout remains poorly treated: perennial problems
• (1). Lack of understanding of the disease
• process by both patients and physicians
•(2) lack of universal acceptance of established
• treatment guideline
•(3) lack of recognition that gout is a serious
• condition with real physical and social
• consequences
• Edwards Rheum Dis Clin N AM 2014;40:375-387
長期存在

145. 推薦論文
1. Delbeth et al. Gout. Lancet 2016;388:2039-52.
2. Richetta ea al. Gout. Lancet 2010;375:318-28
3. Neogi. Gout. N Engl Med 2011;364:443-52
4. Edwars et al. Emerging Therapies for Gout. Rheum
Dis Clin N AM 2014;40:375-87.
5. Delbeth et al. Mechnism of inflammation in gout
Rheumatism 2005;44:1090-96
6. Drewal et al. Febuxostat: drug review and update
Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2014;10(5):747-58

146. 146
謝謝聆聽,敬請指教!