đại cương gãy xương

1. 1
ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG
Ths.Bs. Nguyễn Ngọc Tuấn
BS CKII. Trần Thanh Mỹ
Mục tiêu:
1. Hiểu rõ định nghĩa gãy xương và cơ chế chấn thương
2. Nêu được nguyên nhân của gãy xương và khác biệt gãy xương chấn thương với
các gãy xương khác (bệnh lý, do stress, …)
3. Mô tả được phân loại của gãy xương kín theo Oestern- Tscheme và phân loại gãy
xương hở theo Gustilo
4. Mô tả được triệu chứng lâm sàng của gãy xương của gãy xương
5. Biết phát hiện các biến chứng thường gặp gãy xương chấn thương
6. Nêu trình tự điều trị người bị gãy xương
I. ĐỊNH NGHĨA GÃY XƯƠNG:
Gãy xương là sự phá hủy đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do lực cơ học
a. Các cấu trúc chính của xương
 Màng xương và hệ thống các mạch máu của màng xương
 Xương (xương cứng và xương xốp)
 Ống tủy (tủy xương, hệ thống mạch máu trong ống tủy)

2. 2
b. Các mô mềm bao quanh xương: Chủ yếu là các cơ, là nguồn cung cấp mạch máu
màng xương
II. NGUYÊN NHÂN:
1. Lực bên ngoài: Đa số các gãy xương thường ngày là gãy xương chấn thương
nguyên nhân lực bên ngoài tác động lên xương lành mạnh bình thường,
chấn thương có thể tạo ra:
 Gãy xương trực tiếp: Nếu nơi gãy ở chính ngay nơi điểm đặt của tác nhân gây
chấn thương (Ví dụ: Té xe, xe đè trực tiếp vào cẳng chân
gây gãy cẳng chân, xe cán qua đùi gây gãy xương đùi, cây
đánh vào cẳng tay gây gãy cẳng tay, ngã chống gót chân
xuống đất gây gãy xương gót, đấm tay vào bàn gây gãy
xương ngón tay, …).
 Gãy xương gián tiếp: Nếu nơi gãy xương ở xa điểm đặt của tác nhân gây chấn
thương (gãy xương do tác nhân gây uốn bẻ kiểu đòn bẩy,
gãy xương do vặn xoắn cũng có nguyên nhân dây chằng
căng quá mức nên gây ra mẻ xương, tác nhân gây chấn
thương bên ngoài tác động làm cơ căng và co kéo mạnh

3. 3
làm mẻ xương nơi bám tận của gân (như mỏm khuỷu,
lồi củ xương chày, …)).
2. Gãy xương bệnh lý: Xảy ra khi xương đã có bệnh trước, lực chấn thương rất nhẹ
hoặc không đáng kể mà xương lành không gãy được (Ví dụ như bệnh loãng xương
ở người già – gãy trên một xương có bệnh như u nang xương, ung thư xương
hoặc gãy trên một xương có ổ di căn từ một khối u ác tính khác (như ung thư
buồng trứng, ung thư vú, ung thư tuyến giáp, ung thư tiền liệt tuyến).
3. Gãy xương do mỏi: Các chấn thương nhẹ nhưng lặp đi lặp lại lâu ngày gây ra
gãy xương (thấy ở lính tập căng thẳng. Ví dụ khi tập ném vật nặng, thấy ở người
múa bale gãy xương bàn chân …).
III. CƠ CHẾ VÀ CÁC LOẠI ĐƯỜNG GÃY
1. Cơ chế uốn bẻ trực tiếp: Gây tác động uốn bẻ thường tạo ra đường gãy ngang.
2. Cơ chế uốn bẻ gián tiếp (kiểu đòn bẩy): Thường gây ra đường gãy chéo.

4. 4
3. Cơ chế vặn xoắn: Gây ra đường gãy xoắn.
4. Cơ chế ép, dồn nén: Có thể gây gãy nát hoặc làm lún xương
5. Cơ chế phối hợp (uốn bẻ, vặn xoắn và dồn nén): Gây ra gãy xoắn có mảnh
thứ ba hình chêm.
IV. ẢNH HƯỞNG CỦA GIỚI TÍNH VÀ TUỔI TÁC ĐẾN LOẠI GÃY XƯƠNG
Mọi lứa tuổi cả hai giới nam và nữ đều bị gãy xương như nhau, nhưng do sự
phát triển của bộ xương có một vài khác biệt theo lứa tuổi nên có một số loại gãy xương
đặc thù như sau:
1. Gãy xương ở trẻ em: Bộ xương đang tăng trưởng có các đặc điểm khác với người
lớn.

5. 5
- Xương mềm, hay bị gãy cảnh tươi (fracture en bois vert) gãy một bên vỏ xương
cứng làm rách màng xương, bên kia lành lặn.
- Gãy xương cong tạo hình (traumatic bowing, fracture plastique) lực chấn
thương chưa đủ mạnh để làm gãy xương mà chỉ làm cong một thân xương dài ở
trẻ em.
- Gãy xương trong màng: chỉ có vỏ xương cứng bị gãy màng xương còn nguyên
vẹn nhìn thẳng gập góc nhẹ.
Cơ chế tự điều chỉnh biến dạng trong gãy xương ở trẻ em, khi gãy hai khúc di lệch
chồng lên nhau và lành ở tư thế ngắn lại (không quá 2cm) một thời gian sau khi bị gãy,
xương sẽ dài ra bù lại và ngang bằng với chi lành (Theo Trueta và nhiều tác giả khác) –
Gãy xương gập góc theo hướng cử động của khớp bù trừ tốt, các loại di lệch ngang cũng
được bù trừ dễ. Một đặc điểm nữa là cơ thể chấp nhận vẹo ra tốt hơn vẹo vào, nhất là chi
dưới. Thầy thuốc cũng không lơ là việc tự điều chỉnh mà phải nắn chỉnh cho tốt.
Sự hiện diện và sự hoạt động tích cực của sụn tiếp hợp, các nhân tạo xương ở đầu
xương có vai trò làm lớn xương theo chiều ngang của nang xương trẻ em và tự phát triển
chung toàn thân càng nhanh khi bé càng nhỏ tuổi.
Gãy đầu xương ở trẻ em còn sụn tiếp hợp (gãy bong sụn tiếp hợp) sẽ có bài riêng
2. Gãy xương ở người già: Người già có trạng thái loãng xương, còn gọi là thưa
xương hay xốp xương. Loãng xương làm cho xương trở nên giòn, yếu và dễ gãy dù
chấn thương nhẹ. Những xương hay gãy (Lún cột sống (còng lưng ở người già),
Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, Gãy đầu dưới xương quay, Gãy cổ xương đùi..)
3. Gãy xương ở giới nữ: Đặc biệt từ sau tuổi mãn kinh sự loãng xương xuất hiện sớm
hơn (so với nam giới cùng lứa tuổi) do đó gãy xương nhiều hơn
V. CÁC HÌNH THỨC VÀ CÁC THỂ DI LỆCH CỦA GÃY XƯƠNG
A. Các hình thức gãy xương:
1. Gãy không hoàn toàn (gãy thân xương, hầu hết ở trẻ em)
 Gãy cong tạo hình
 Gãy cành tươi
 Gãy trong màng xương
2. Gãy hoàn toàn
 Gãy xương giản đơn
 Gãy xương hai tầng

6. 6
 Gãy nhiều mảnh (có mảnh thứ ba, gãy nát)
3. Các kiểu gãy đặc biệt
 Gãy có gài
 Gãy nén ép (compression)
 Gãy lún (depression)
 Gãy sụn tiếp hợp ở trẻ em
B. Các thể di lệch của gãy xưong: Các đoạn xương gãy có thể:
1. Không di lệch: Đoạn xương gãy nằm yên ở vị trí cũ.
2. Di lệch sang bên: Đoạn gãy xương di lệch thẳng góc với trục dọc của xương.
3. Di lệch chồng ngắn: Các đoạn gãy di lệch dọc theo trục xương tiến sát lại
nhau.

7. 7
4. Di lệch xa nhau: Các đoạn gãy di lệch dọc trục rời xa nhau.
5. Di lệch xoay: Đoạn gãy xa di lệch xoay quanh trục dọc của xương.
6. Di lệch gập góc: Trục hai đoạn gãy tạo nên một góc (thường tính bằng góc
nhọn).

8. 8
Một gãy xương có thể có một hoặc nhiều thể di lệch. Khi mô tả di lệch thì quy ước
nói sự di lệch của đoạn gãy xa.
VI. ẢNH HƯỞNG CỦA GÃY XƯƠNG ĐẾN VÙNG BỊ THƯƠNG TÍCH VÀ
TOÀN THÂN. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG
Cần phải khám kỹ toàn thân để khám phá và xử trí các tổn thương phối hợp
(chấn thương đường hô hấp, tuần hoàn, sọ não, bụng …). Lực chấn thương và sự
di lệch của các đoạn gãy gây ra nhiều ảnh hưởng tại chỗ và toàn thân:
1. Tại chỗ:
a. Xuất huyết: Do các mạch máu bị đứt tạo ra ổ máu tụ vùng gãy xương. Mất máu
nhiều có thể gây choáng. Xuất huyết và dịch phù có thể gây ra
tình trạng thiếu dưỡng khí tại chỗ, thiếu máu nuôi, rối loạn
dinh dưỡng và có thể hội chứng chèn ép khoang.
b. Tổn thương cơ vân: Cơ bị bầm dập do chấn thương, bị phù nề thiếu máu nên
có thể bị hoại tử hoặc co rút cơ.
c. Tổn thương thần kinh: Bị đứt, dập nát, rách … hoặc bị chèn ép. Gãy xương sống
có thể gây biến chứng liệt, rối loạn cảm giác và cơ vòng
…
d. Tổn thương da: Bị trầy, rách, lột da … Khi vết thương da làm ổ gãy xương thông
với bên ngoài thì được gọi là gãy xương hở.
e. Phản ứng viêm: Do chấn thương, do các sản phẩm thoái biến của máu và có thể
do nhiễm trùng là biến chứng của gãy xương hở hoặc do giảm
sức đề kháng tại chỗ.
2. Toàn thân:

9. 9
a. Choáng: Do mất máu, do đau, do nhiễm trùng nhiễm độc (muộn)
b. Tắc mạch do mỡ: Quan sát thấy trong các trường hợp đa thương, gãy các xương
lớn và chấn thương phần mềm nặng.
c. Suy thận cấp: Trong các trường hợp chấn thương nặng mô cơ, huyết tán
nội mạch nhiều, bị hội chứng vùi lấp.
d. Thiếu dưỡng khí toàn thân: Khi chấn thương gãy xương sọ não, lồng ngực …
Tóm lại: Các biến chứng của gãy xương được chia thành hai nhóm:
A. Các biến chứng đe dọa tức thì tính mạng của nạn nhân, bao gồm:
 Choáng chấn thương
 Hội chứng tắc mạch máu do mỡ
B. Các biến chứng ảnh hưởng chủ yếu đến vùng chi bị chấn thương, bao gồm:
 Hội chứng chèn ép khoang
 Tổn thương các mạch máu lớn chính
 Tổn thương thần kinh ngoại biên
 Gãy xương hở và nhiễm trùng.
 Chậm lành xương, không liền xương, khớp giả, can lệch.
 Hội chứng rối loạn dinh dưỡng
VII. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG
Việc phân loại gãy xương dựa trên nhiều tiêu chuẩn, mỗi tiêu chuẩn mang một
ý nghĩa riêng. Như vậy một trường hợp gãy xương cụ thể có thể được phân loại theo
nhiều cách:
1. Đối với gãy xương kín (Phân loại theo Oestern và Tscheme): 1982
Gồm 4 mức độ (Tiên lượng cần chú ý: chèn ép khoang):

10. 10
 Độ 0: Không có tổn thương mô mềm hoặc tổn thương nhẹ không đáng kể.
Thường là các gãy xương gián tiếp, không di lệch hoặc ít di lệch.
 Độ I: Có xây xát da nông hoặc do đoạn gãy gây chạm thương mô mềm.
Xương gãy đơn giản hoặc mức độ trung bình.
 Độ II: Xây xát da sâu hoặc chạm thương da và cơ khu trú do chấn thương
trực tiếp gây ra. Nếu có đe dọa hội chứng chèn ép khoang cũng xếp vào
gãy xương độ II. Thường là các gãy xương do chấn thương trực tiếp,
mức độ trung bình hoặc nặng. Ví dụ: Gãy các xương cẳng chân 2 tầng do
xe đụng trực tiếp gây ra.
 Độ III: Chạm thương da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da ngầm hoặc dập nát cơ.
Có khi có hội chứng chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính.
Thường là các loại gãy do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc
nặng. Xử trí tổn thương phần mềm ở loại gãy này còn khó khăn hơn cả
gãy xương hở độ III.
2. Đối với gãy xương hở (Phân loại theo Gustilo (1990)):
 Độ I: Vết thương da nhỏ hơn 1cm, sạch với tổn thương phần mềm nhẹ, không bị
bầm dập.
 Độ II: Vết thương da lớn hơn 1 cm, tổn thương phần mềm không lan rộng,
bầm dập ít hoặc vừa phải, mức độ vấy trùng và gãy nát xương vừa phải.
 Độ IIIA: Tổn thương phần mềm lan rộng có lóc da và phần mềm, có đủ phần mềm
để may che xương gãy. Độ IIIA bao gồm các gãy xương hở xảy ra ở
nông trại hoặc do “chấn thương có năng lượng cao” như vết thương
hỏa khí, do tai nạn xe cộ hoặc gãy xương nhiều mảnh mà không kể đến
kích thước của tổn thương da.
 Độ IIIB: Mất phần mềm nhiều, tách màng xương và lộ xương. Phần mềm không
đủ che phủ xương, cần phải thực hiện các vạt che phủ.

11. 11
 Độ IIIC: Có kèm tổn thườn mạch máu lớn, đe dọa sự sống của chi, cần khâu nối,
không kể đến mức độ tổn thương phần mềm.
VII. CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA GÃY XƯƠNG
1. Các dấu hiệu chắc chắn gãy xương:
 Biến dạng (5 kiểu)
 Cử động bất thường
 Tiếng lạo xạo
Sau một chấn thương nếu thấy một hoặc nhiều trong các dấu hiệu kể trên có thể
nói chắc chắn có gãy xương.
2. Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương:
 Đau
 Sưng, bầm tím
 Mất cơ năng
Các trường hợp gãy xương đều có các dấu hiệu kể trên. Song các chấn thương
khác (như trật khớp, bong gân v.v…) cũng có các dấu hiệu đó, nên khó khẳng định
có chắc là gãy xương hay không.
VIII.CÁC DẤU HIỆU BẰNG HÌNH ẢNH CỦA GÃY XƯƠNG
1. X-Quang quy ước thông thường (bắt buộc phải thực hiện đối với mọi
gãy xương)
 Tối thiểu hai bình diện (mặt và bên)
 Các tư thế khác nếu cần
 Chụp lấy đủ hai khớp của một thân xương dài
2. Chụp Xquang cắt lớp cổ điển hoặc cắt lớp điện toán (CT-scan): Đối với các
gãy xương phức tạp.
3. Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI): Ít dùng. Đặc biệt khi cần xem chi tiết các
tổn thương:

12. 12
 Sụn mặt khớp, sụn chêm
 Mô mềm như cơ, dây chằng
IX. CHẨN ĐOÁN GÃY XƯƠNG
1. Chẩn đoán xác định có gãy xương (chú ý khẳng định gãy kín hay gãy hở,
gãy nhiều xương), dựa vào:
 Cơ chế chấn thương
 Giới và tuổi
 Các dấu hiệu lâm sàng
2. Hình ảnh X-Quang cho các chi tiết của xương gãy.
3. Chẩn đoán cần xác định:
 Các xương nào bị gãy, gãy loại gì
 Có biến chứng gì không, biến chứng có đe dọa sinh mạng
 Các tổn thương kết hợp không (nạn nhân đa thương)
X. ĐIỀU TRỊ
1) Nguyên tắc điều trị gãy xương:
 Điều trị bệnh nhân gãy xương
 Điều trị chi gãy xương
 Điều trị xương gãy
Thầy thuốc phải có kiến thức, có cái nhìn toàn diện, biết tiên lượng hậu quả
Điều kiện để điều trị đúng:
 Chẩn đoán đúng
 Chỉ định chính xác
 Nắm vững kỹ thuật điều trị: đúng lúc, đúng quy cách, đúng chỗ
Việc điều trị phải có kế hoạch (phác đồ)

13. 13
Tên của phương pháp là tên của hình thức bất động.
Có thể chia làm 2 nhóm:
 Bảo tồn
 Phẫu thuật
(CĐN là phương pháp kết hợp cả hai)
 Việc gì nên làm
 Việc gì không nên làm
 Việc gì nên làm nhưng có thể trì hoãn
Phải có nguyên tắc điều trị ưu tiên
 Cứu tính mạng
 Cứu chi
 Phục hồi chức năng
 Thẩm mỹ
Bác sĩ điều trị phải biết
 Các biến chứng có thể gặp: nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị và dự phòng
 Sự liền xương: các điều kiện để có liền xương vững
 Chức năng vận động của chi: biết giải phẫu học ứng dụng
 Nghề nghiệp, tuổi và giới tính bệnh nhân
Các phương pháp điều trị gãy xương thường dùng
 Bó bột
 Kéo liên tục
 Kết hợp xương
 Cố định ngoài
 Cơ năng
2) Điều trị người bị gãy xương theo các trình tự sau đây:
a) Cứu sống nạn nhân: Dự đoán khả năng bị biến chứng và thực hiện sớm các
biện pháp phòng chống.
 Các trường hợp sau đây dễ bị choáng chấn thương:
 Gãy xương lớn (xương đùi hoặc gãy nát khung chậu)
 Gãy nhiều xương
 Có dập nát mô mềm nhiều

14. 14
 Gãy xương không được bất động (hoặc bất động kém) mà vận chuyển
 Có kèm theo các tổn thương khác (lồng ngực, vỡ tạng đặc v.v…)
Cách phòng chống choáng có hiệu quả là thực hiện sớm:
 Gây tê ổ gãy bằng novocain để làm bớt đau
 Bất động tốt vùng gãy xương
 Các hoàn cảnh dễ gây TMMDM:
 Các hoàn cảnh giống như ở choáng chấn thương
 Nạn nhân bị choáng chấn thương do mất máu
 Đặc biệt các gãy thân xương lớn
Phòng chống tắc mạch do mỡ: Thở Oxy liều cao, hydrocortison liều cao.
Tóm lại: Cấp cứu theo thứ tự: A đường thở (Airway), B hô hấp (Breathing),
C tuần hoàn (Circulation), D tàn phế (thần kinh TW) (Disability), E môi trường (cháy
nổ, hơi độc) (Exposure), …
b) Điều trị xương gãy:
 Nắn hết các di lệch: Xương gãy có di lệch cần được nắn chỉnh lại. Nắn chỉnh tốt,
tạo điều kiện để lành xương tốt, điều kiện để phục hồi chức năng tốt (phạm trù nội dung
hình thức)
 Bất động vững chắ c:
Mục đích:
o Bảo vệ thành quả nắn, không để di lệch lại hoặc di lệch thêm (nếu gãy
không di lệch)
o Chống đau
o Chờ thời gian liền xương
Thời gian bất động liên tục đủ dài để có liền xương (tùy theo tuổi, xương gãy, vị
trí gãy, đường gãy, phương pháp điều trị, …)

15. 15
 Tập vận động chủ động (Tập vận động chủ động không gây đau đớn).
Bất động chỗ gãy nhưng phải vận động các nơi không bị bất động. Vận động tốt
nhất là vận động chủ động. Vì:
o Sự co cơ làm 2 đầu gãy áp sát nhau, tạo sức ép trên mặt gãy: điều kiện
để liền xương.
o Co cơ nhằm đưa máu tới vùng gãy nhiều (mang đến chất dinh dưỡng)
o Co cơ giúp giảm bớt phù nề
o Co cơ tránh được teo cơ (hạn chế rối loạn dinh dưỡng)
- Tập vận động giúp phục hồi chức năng các khớp
Điều kiện là điều trị càng sớm càng dễ đạt kết quả, do đó phải điều trị cấp cứu
các gãy xương.
XI. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
1. Chăm sóc toàn diện:
Khoa học kỹ thuật tiến nhanh hiện đại, đa dạng và chuyên sâu – kiến thức thầy
thuốc càng phải rộng. Trên cơ thể bệnh nhân biểu hiện của một tổn thương không chỉ khu
trú tại chỗ chảy máu, kiến thức rộng sẽ giúp chăm sóc tối ưu cho người bệnh, chăm sóc
toàn diện.
2. Chăm sóc chuyên khoa chấn thương:
 Thương tích do tai nạn cơ quan vận động cơ – xương – khớp chăm sóc từ lúc
khám ban đầu, lúc cấp cứu đến khám phục hồi chức năng.
 Gãy xương – lành xương có thể kéo dài nhiều tháng nên quá trình chăm sóc theo
dõi cũng kéo dài. Riêng trẻ em thể lực phát triển và thay đổi nên việc theo dõi
chăm sóc kéo dài đến lúc hơn 15 tuổi.
3. Chăm sóc trong điều trị học cơ xương khớp:
 Cần được quan tâm đến: cái đau – giấc ngủ
 Trong 4 hoàn cảnh: tâm lý bệnh – loãng xương – gãy xương – thấp khớp
 Cần phòng chống nhiễm trùng

16. 16
 Phòng ngừa di chứng
 Dinh dưỡng: món ăn, cách ăn uống sao phù hợp nhất là những hệ mất
năng lượng đột ngột do tai nạn