Recommended
Recommended
More Related Content
Similar to Slide dieu tri tang lipid mau.pptx
Similar to Slide dieu tri tang lipid mau.pptx (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Slide dieu tri tang lipid mau.pptx
- 1. Điều trị tăng lipidmáu KhánhDương
- 3. Mục lục • Video 1:Dược lý những thuốc điều trị tăng lipid máu, liều lượng • Video 2: Nguyên tắc điều trị tăng cholesterolmáu • Video 3: Phântích những tình huống lâm sàngđiều trịtăng cholesteorol máu • Video 4: Tácdụng phụ của nhómStatin • Video 5: Điều trị tăng triglyceridemáu
- 4. Dượclý thuốc điều trị tăng lipid máu
- 5. Dượclý thuốc điều trị tăng lipidmáu • Thuốc ức chế HMG CoA reductase Nhóm statin • Atorvastatin • Rosuvasatin • Ức chế hấp thu cholesterol ở ruột: • Ezetimibe • Resin acid mật (bile acid resin) • Cholestyramine, colestipol, và colesevelam • Nhóm không quan trọng
- 6. Dượclý thuốc điều trị tăng lipidmáu • Fibrate • Kích ứng LPL • Fenofibrate • Gemfibrozil • Bezafibrate • Điều trị tăng triglyceridemáu • Niacin • PCSK9 inhibitors • Evolocumab • Alirocumab • Mạnh nhưng đắt tiền https://w ww.creati ve-
- 7. Cácthuốc điều trị tăng lipidmáu • Statin – quan trọng nhất • Atorvastatin • Rosuvastatin • Ezetimibe • Fibrates điều trị tăng TRIGLYCERIDE m á u • Fenofibrate • Gemfibrozil • ỨcchếPCSK9 • Evolocumab • Alirocumab
- 8. Nhóm Statin Atorvastatin, Rosuvasatatin Ức chế HMGCoAreductase
- 12. Nhóm statin • Quan tâm 2 thuốc: Atorvastatin, rosuvastatin • 2 thuốc duy nhất được xếpvào cườngđộ cao • Đượcchỉ định nhiềunhất • Không có liều lượng trong nhóm cường độ thấp • Tác dụng phụ hủy cơvà tăng men cơ • Hiếm. Không cầntheo dõi xét nghiệm • Tác dụng phụ này sẽtăng lên cao nếu như kết hợp với fibrate • Các statin tác dụng ngắnthì sẽít tác dụng hủy cơvà tăng men gan hơn • Simvastatin, pravastatin, lovastatin, Fluvastatin, pitavastatin • Bệnh nhân không đủ tiền mua 2 thuốc trên • Bệnh nhân không dung nạp 2 thuốctrên
- 13. Nhóm thuốc ứcchế hấp thụ acid mật • Cholestyramine và colestipol • Ít sửdụng
- 14. Fibrate • Tăngtổng hợp lipoprotein lipase tăng thu nhập acid béo vào ganvàmô mỡ • Chủyếu điều trị tăng triglyceridemáu • Gâyhủy cơ,tăng nguy cơhủy cơnếu kết hợp với statin • Gemfibrozil > Fenofibrate • Fenofibrate (Tricor), Gemfibrozil (Lopid)
- 15. Gemfibrozil (Lopid) • Cẩnthận Lopid vs Lipitor • Viên 600mg, ngày2 lần trước ănsáng vàăn tối 30phút. • Khôngđược ưu thích sovới Fenofibrate
- 16. Fenofibrate (Tricor) • Khởiđầu liều 48mg, có thể tăng liềulên 145mg nếu như không đápứng. • Dùngngày1 lần, ít tương tác vớistatin • Đượcưu tiên hơn sovới gemfibrozil • Ít tương tác với statin hơn sovới Gemfibrozil
- 17. Ezetimibe (Zetia) • Ứcchế hấp thu cholesterol ởruột • Cóthể gâytiêu chảy • Điều trị tăngcholesterol • Nhưng không phải thuốc đầutay • Dùngkhi bệnh nhân không dung nạp statin hoặc không đạt mụctiêu với statin • Dùngliều 10mg ngày1 lần vàkhôngcần chỉnh liều.
- 18. Thuốc ứcchế PCSK9 • Evolocumab và Alirocumab • Làmtăng receptor LDLởgan tăng thu nhận LDLvào gan • Mạnh hơn cảstatin nhưng đắt tiền • Cóthể làm giảm thêm 50-60% LDLsaukhi đã dùng statin cườngđộ cao. • Chỉđịnh: • Bệnh nhân dị ứngstatin • Bệnh nhân không đạt mục tiêu saukhi dùng statin vàezetimibe
- 19. Evolocumab (Repatha) • Tiêm dưới da 140mg mỗi 2tuần • 1 câybút Sureclick là 1liều • 1 hội 2 câybút ~dùng trong 1tháng • Hoặccó thể dùng 420mg x1 liều/tháng
- 20. Alirocumab (Praluent) • Liều tiêm dưới da 75mg mỗi 2 tuần (1 cây bút)
- 21. Điều trị tăng lipid máu Điều trị tăng cholesterol máu (LDL) 1st: Statins 2nd: bổ sung ezetimibe Bổsung PCSK9 Điều trị tăng triglyceride máu Fibrate: Gemfibrozi l, Fenofibrat e Icosape nt ethyl?? Atorvastatin: 10,20,40,80 Rosuvastatin: 5,10, 20, 40 Ezetimibe: 10mg/ngày Evolucumab: 150mg/2 tuần, 420mg/tháng Alirocumab: 75-150mg/2 tuần, 300mg/tháng Gemfibrozil: 600mg BID Fenofibrate (tricor): 48- 145mg/ngày
- 22. Video 2 – Cácnguyên tắc điều trị tăng cholesterolmáu Khánh Dương
- 23. Điều trị tăng lipid máu Điều trị tăng cholesterol máu (LDL) 1st: Statins 2nd: bổ sung ezetimibe Bổsung PCSK9 Điều trị tăng triglyceride máu Fibrate: Gemfibrozi l, Fenofibrat e Icosarpe nt ethyl?? Atorvastatin: 10,20,40,80 Rosuvastatin: 5,10, 20, 40 Ezetimibe: 10mg/ngày Evolucumab: 150mg/2 tuần, 420mg/tháng Alirocumab: 75-150mg/2 tuần, 300mg/tháng Gemfibrozil: 600mg BID Fenofibrate (tricor): 48- 145mg/ngày
- 24. Định nghĩa • Established cardiovascular disease • Bệnh lý tim mạch có sẵn • Clinical atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) • Bệnh lý tim mạch do xơvữacó biểu hiện lâm sàng • Dịch chung: • Bệnh lý tim mạch máu do xơvữacó biểu hiện lâm sàng • Bệnh lý tim mạch máu do xơvữa.
- 25. Bệnhlý xơvữa độngmạch Ti m Cơnđau thắt ngựcổnđịnh Hội chứngvành cấp Cơnđau thắt ngựckhông ổn định Nhồi máu cơtim Mạchmáu ngoại vi Cơnđau di lạc cách hồi (claudication ) Thiếu máu chi cấptính Phình động mạch chủbụng do xơvữa Nã o Thiếu máu não, xoàng đầu Đột quỵnhồi máu não Mạchmáu mạc treo Intestinal angina Thiếu máu mạc treo cấptính Bệnhlý tim mạchmáu do xơ vữa Biếncốmạchmáu lớn– Major adverse cardiac events Nguy cơrất cao - Cầnkiểm soát chặt LDL
- 26. Nguyêntắc số 1 củaliệu pháp statin Mục đích chính: làm giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch máu do xơ vữa, không phải để giảmLDL Chỉđịnh statin cho bệnh nhân độclập với LDL Chỉđịnh statin phụ thuộcvào yếutố nguy cơbệnhtim mạch máu củabệnh nhân Liệupháp statin làm giảmnguy cơ bệnhlý tim mạchmáu do xơvữa độc lập với LDL “Prescribeit and leave it alone” Chỉđịnh và không làm gì thêm cả
- 27. Nguyêntắc số2 củaliệu pháp Statin • Liệu pháp statin cầnđiều trị suốt đời (hoặc càng lâu càng tốt)
- 28. Bệnhlý xơvữa độngmạch Ti m Cơnđau thắt ngựcổnđịnh Hội chứngvành cấp Cơnđau thắt ngựckhông ổn định Nhồi máu cơtim Mạchmáu ngoại vi Cơnđau di lạc cách hồi (claudication ) Thiếu máuchi cấptính Phình động mạch chủbụng do xơvữa Nã o Thiếu máu não, xoàng đầu Đột quỵnhồi máu não Mạchmáu mạc treo Intestinal angina Thiếu máu mạc treo cấptính Bệnhlý tim mạchmáu do xơ vữa Tấtcảcác bệnh nhân đã có bệnh lý tim mạch máu do xơvữacó biểu hiện lâm sàng cần được điều trị bằng statin cườngđộ vao và aspirin
- 29. • Bệnh nhân đã có bệnh lý tim mạch máu do xơvữa, em sẽlàm gì? • Statin cườngđộ cao và aspirin 81mg/ngày • Em cầnnhìn vào LDL để kê đơn không? • Không • Em điều trị bao lâu • Suốt đời
- 31. Bác A vừa bị đột quỵ nhồi máu não. Em hãykê đơn cho bác - Aspirin 81mg/ngày - Atorvastatin 40mg/ngày - Điều trị suốtđời
- 32. BácBbị triệu chứngdi lạc cáchhồi chidưới •Aspirin 81mg/ngày •Atorvastatin 40mg/ngày •Điều trị suốtđời
- 33. Bác C bị cơnđau thắt ngựcổn định do hẹp động mạch vành trái - Aspirin 81mg/ngày - Atorvastatin 40mg/ngày - Điều trị suốtđời
- 34. Bác D vừa bị nhồi máu cơtim, được đặt 2 stents vào động mạch liên thất trước - Aspirin 81mg/ngày - Atorvastatin 40mg/ngày - Clopidogrel 75mg/ngày trong 1 năm - Điều trị suốtđời
- 35. Bác E vừabị “cơn đau thắt ruột” (intestinal angina) - Aspirin 81mg/ngày - Atorvastatin 40mg/ngày - Điều trị suốtđời
- 36. Bác F bị hẹp động mạch cảnh chung bên trái 50% - Aspirin 81mg/ngày - Atorvastatin 40mg/ngày - Điều trị suốtđời
- 37. Bác G bị phình động mạch chủ bụng do xơ vữa - Aspirin 81mg/ngày - Atorvastatin 40mg/ngày - Điều trị suốtđời
- 38. Theodõi vàchỉnh liều như thế nào?-bệnh nhân đã có bệnh lý tim mạch máu do xơvữa • Theo dõi mỗi 4 đến 12 tuần • Chỉnh thuốc để đưa LDL <70mg/dL (1.8mmol/L)
- 39. Bệnhnhân đã có bệnh tim mạch máu do xơvữa Statin cườngđộ cao + Asprin 81mg/ngày Cho bệnhnhân tái khám sau 6 tuần và kiểm tra lại LDL LDL <70mg/dl (1.8mmol/L ) Chấpnhậnđược,kiểmtra LDL hàng năm LDL >70mg/dl (1.8mmol/l) Bổsung Ezetimibe 10mg/ngày LDL <70mg/dl (1.8mmol/L ) Kiểmtra LDL hang năm LDL >70mg/dl (1.8mmol/l) Bổsung thuốcứcchế PCSK 9 Kiểmtra lại LDL sau 6-8 tuần, sau đóhàng năm
- 40. Bệnhnhân có nguy cơ cao bị bệnhlý mạch máu do xơvữa STATIN ??
- 41. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh lý tim mạch máu xơ vữa, nhưngchưa bị Statin cườngđộ phụ thuộcvào mứcđộyếu tố nguy cơcủabệnh nhân Không kèm aspirin Dựphòng tiên phát Bệnhnhân đã có bệnh lý tim mạchmáu do xơvữa Statin cườngđộ cao Kèm aspirin Dựphòng thứ phát
- 42. Nguycơcaobị bệnh lý tim mạch do xơvữa • Đái tháo đường • Hút thuốc lá • Tănghuyết áp • Tăng cholesterol
- 43. ChỉsốASCVD(atherosclerotic cardiovascular disease) • ACC/AHA • Ướctính nguy cơbệnh lý tim mạch máu trong vòng 10 năm của bệnh nhân • Dựa trên tuổi, tiền sử đái tháo đường, hút thuốc lá, huyết áp, cholesterol, giới tính • Chỉ tính những bệnh nhân trong độ tuổi từ 40-75 tuổi • Searchgoogle “ascvd score mdcalc”
- 44. Vídụ tình huống • Bác A giới nam năm nay 50 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường đang điều trị bằng metformin 1000mg ngày 2 lần và amlodipine 10mg ngày 1 lần, hút thuốc lá ngày 2 gói trong 20 năm đến khám với em. Đo Huyết áp là 130/80mmHg. Em xét nghiệm lipid máu thấy cholesterol toàn phần là 180mg/dl và HDL là 50mg/dl. Nguy cơ biến cố tim mạch trong 10 năm tới của bác A là bao nhiêu %?
- 45. Nhữnglưu ý trong liệu phápStatin • Liệu pháp statin chỉ là một phần trong một chiến lược điều trị toàn diện cho bệnh nhân nhằm làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch cho bệnh nhân • Bệnh nhân cũng cầnkiểm soát các yếu tố nguy cơkhác, nhiều lúc còn hiệu quả hơn cảliệu pháp statin.
- 46. • /ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/ PCN AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ ABC A 2013 – 2018 - AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PC
- 48. LDL≥190mg/dl (4.9mmol/L) – dự phòngtiên phát Statin cườngđộ cao Xét nghiệmlại LDL trong vòng 6 tuần LDL <100mg/dL (2.6mmol/L) Tốt– xét nghiệmlại hàng năm LDL≥100mg/dL (2.6mmol/L) Bổsung Ezetimibe 10mg/ngày Xét nghiệmlại sau 6 tuần và bổ sung PCSK-9 nếunhưLDL vẫn ≥100mg/dL (2.6mmol/L) In patients with severe primary hypercholesterolemia (LDL-C level ≥190 mg/dL [≥4.9 mmol/L]), without calculating 10- year ASCVD risk, begin high-intensity statin therapy. If the LDL-C level remains ≥100 mg/dL (≥2.6 mmol/L), adding ezetimibe is reasonable. If the LDL-C level on statin plus ezetimibe remains ≥100 mg/dL (≥2.6 mmol/L) and the patient has multiple factors that increase subsequent risk of ASCVD events, a PCSK9 inhibitor may be considered. ACC/AHA 2018
- 49. Đái tháo đường40 - 75 tuổi ASCVD ≥20% Statin cườngđộ trung bình hoặccao, tái khám sau 6 tuần Nếu dùng liều trung bình mà LDL >100mg/dL (2.6mmol/L) thì tăng lên cườngđộ cao, tái khám sau 6 tuần Nếu LDL >100mg/dL (2.6mmol/L) thì bổ sung Ezetimibe Nếu LDL >100mg/dL (2.6mmol/L) thì bổ sung PCSK9 ASCVD <20% Statin cườngđộ trung bình “Prescribeandleave it alone”
- 50. ASCVD≥20%,không đái tháo đường Statin cườngđộtrung bình hoặccao, kiểm tra sau 6 tháng Tăngstatin lên cườngđộ cao nếuchưađạt <100mg/dL (2.6mmol/L) (<50% so với ban đầu) Bổsung Ezetimibe nếuchưađạt được mục tiêu <100mg/dL (2.6mmol/L) Bốsung PCSK9 nếuchưađạt mụctiêu ??? ?
- 51. Coronary artery calcium (CAC)score
- 52. ASCVD 7.5-19.9%, không đái đường, LDL<190mg/dL Risk enhancers (yếu tố làm tăng nguy cơ) sau đó thảo luận với bệnh nhân Bệnh nhân quyết định không điều trị KHông điều trị Bệnh nhân quyết định điềutrị Điềutrị Bệnh nhânlưỡng lự Cho làm CAC (chỉ sốcanxi mạch vành) 0 Thảoluân không điều trị 1- 99 Cân nhắc điều trị statin cường độ trung bình ≥100 Statin cường độ trung bình
- 53. Liệupháp statin Bệnhnhân đã có bệnh tim- mạchmáu do xơvữa Statin cường độ cao + aspirin Bệnhnhân chưacó bệnhlý tim mạchmáu xơ vữa 0-39 tuổi Thay đổi lối sống LDL≥190mg/dl (4.9mmol/L) Statin cường độ cao 40-75 tuổi Đáitháo đường ASCVD <20% Statin cường độ trung bình ASCVD≥20% Statin cường độ trung bình hoặc cao 40-75 tuổi không bị đái tháo đường Tính chỉ số ASCVD <7.5 % Thay đổilối sống 7.5- 19.9% Risk enhancer Có risk enhancer Điềutrị Không có risk enhancer Chỉsố canxi mạchvành 0 Không điều trị 1- 99 Cân nhắcđiều trị >10 0 Khuyếncáo điều trị ≥20% Stati n Cân nhắccườngđộ cao để đạt LDL<50% và <100mg/dL (2.6mmol/L) >75 tuổi Không điều trị
- 54. Mục tiêu điều trị- chỉnh thuốc
- 55. Bệnhnhân đã có bệnh tim mạch máu do xơvữa Atorvastatin 40mg hoặc 80mg Rosuvastatin 20mg hoặc40mg + Asprin 81mg/ngày Cho bệnhnhân tái khám sau 6 tuần và kiểm tra lại LDL LDL <70mg/dl (1.8mmol/L ) Chấpnhậnđược,kiểm tra LDL hang năm LDL >70mg/dl (1.8mmol/l) Bổsung Ezetimibe 10mg/ngày LDL <70mg/dl (1.8mmol/L ) Kiểmtra LDL hang năm LDL >70mg/dl (1.8mmol/l) Bổsung thuốcứcchế PCSK 9 Kiểmtra lại LDL sau 6-8 tuần, sau đóhàng năm
- 56. Liệupháp statin dự phòng tiên phát ASCVD score ≥20% Statin cườngđộ trung bình hoặc cao để đưa LDL <100mg/dL (2.6mmol/L) (hoặc <50% so với ban đầu) Kiểmtra lại sau 6 tuần, nếu như không đạt <100mg/dL (2.6mmol/L) (hoặc <50% so với ban đầu) Tănglên cườngđộ cao,sauđó bổ sungezetimibe Có thể bổsung PCSK9 nhưnghiếm??? LDL≥190mg/dl (4.9mmol/L) Statin cườngđộ cao Kiểmtra lại sau 6 tuần, nếu như không đạt <100mg/dL (2.6mmol/L), bổ sung ezetimibe Kiểmtra lại sau 6 tuần, nếu như không đạt <100mg/dL (2.6mmol/L), bổ sung PCSK9 Đái tháo đường 40 – 75 tuổi, ASCVD<20 % Statin cườngđộ trung bình “Prescribe it and leave it alone” Không đái đường và ASCVD 7.5-19.9 có chỉ định Statin cường độ trung bình “Prescribe it and leave it alone”
- 57. • Áp dụng cho ASCVD 7.5% - 19.9% và đái tháo đường ASCVD<20% • Statin làm giảm nguy cơbệnh lý tim mạch máu do xơvữađộc lập với LDL. • Trong các nghiên cứu đó, chủ yếu người ta dùng statin cườngđộ thấp và trung bình • Chưacó nghiên cữu ngẫu nhiên có đối chứng nào so sánh cường độ cao và trung bình “Prescribe it and leave italone” Chỉđịnh statin cườngđộ trung bình và không làm gì thêm cả
- 58. Liệupháp statin Bệnhnhân đã có bệnh tim-mạch máu do xơ vữa Statin cường độ cao + aspirin ĐưaLDL <70mg/d L (1.8mm/L ) Dùng thêm ezetimibe và sau đó là PCSK9 nếu chưađạt mụctiêu Bệnhnhân chưacó bệnh lý tim mạchmáu xơ vữa 0-39 tuổi Thay đổi lối sống LDL≥190mg/dl (4.9mmol/L) Statin cường độ cao Mục tiêu LDL<100mg/ dL (2.6mmol/L) Dùng thêm ezetimibe, sau đó PCSK9 nếu chưa đạt mục tiêu Đáitháo đường 40-75 tuổi ASCVD <20% Statin cường độ trung bình “prescribeit and leave it alone” ASCVD≥20% Statin cường độ trung bình hoặc cao ĐưaLDL <100mg/dL (2.6mmol/L) (<50% so vớiban đầu) TăngStatin lên cường độ cao, sau đó bổ sung ezetimibe nếu như chưađạt mục tiêu Có thể bổ sung PCSK9??? 40-75 tuổi không bị đái tháo đường Tính chỉ số ASCVD <7.5 % Thay đổi lối sống 7.5- 19.9% Risk enhancer Có risk enhanc er Điềutrị statin cườngđộ trung bìn h “prescribeit and leave it alone” Không có risk enhancer Chỉsố canxi mạchvành 0 Không điều trị 1- 99 Cân nhắc điều trị statin cường độ trung bình “prescribeit and leave it alone” >10 0 Khuyếncáo statin cường độ trung bình “prescribeit and leave it alone” ≥20% Statin cườngđộ trung bình hoặc cao ĐưaLDL <100mg/dL (2.6mmol/L) (<50% so với ban đầu) TăngStatin lên cườngđộ cao, sau đó bổsung ezetimibe nếu nhưchưađạt mụctiêu Có thể bổ sung PCSK9??? >75 tuổi Không điều trị
- 59. Video 3 – Điều trị tăng cholesterol máu - Luyện tập tình huống lâmsàng Khánh Dương
- 60. • Các thuốc statin dùng ngày 1 lần buổi tối trước khi đingủ • Trong bài này sẽ dùng liều atorvastatin 40mg. Atorvastatin 20mg làm liều cườngđộ trung bình.
- 61. Liệupháp statin Bệnhnhân đã có bệnh tim-mạch máu do xơ vữa Statin cường độ cao + aspirin ĐưaLDL <70mg/d L (1.8mm/L ) Dùng thêm ezetimibe và sau đó là PCSK9 nếu chưađạt mụctiêu Bệnhnhân chưacó bệnh lý tim mạchmáu xơ vữa 0-39 tuổi Thay đổi lối sống LDL≥190mg/dl (4.9mmol/L) Statin cường độ cao Mục tiêu LDL<100mg/ dL (2.6mmol/L) Dùng thêm ezetimibe, sau đó PCSK9 nếu chưa đạt mục tiêu Đáitháo đường 40-75 tuổi ASCVD <20% Statin cường độ trung bình “prescribeit and leave it alone” ASCVD≥20% Statin cường độ trung bình hoặc cao ĐưaLDL <100mg/dL (2.6mmol/L) (<50% so vớiban đầu) TăngStatin lên cường độ cao, sau đó bổ sung ezetimibe nếu như chưađạt mục tiêu Có thể bổ sung PCSK9??? 40-75 tuổi không bị đái tháo đường Tính chỉ số ASCVD <7.5 % Thay đổi lối sống 7.5- 19.9% Risk enhancer Có risk enhanc er Điềutrị statin cườngđộ trung bìn h “prescribeit and leave it alone” Không có risk enhancer Chỉsố canxi mạchvành 0 Không điều trị 1- 99 Cân nhắc điều trị statin cường độ trung bình “prescribeit and leave it alone” >10 0 Khuyếncáo statin cường độ trung bình “prescribeit and leave it alone” ≥20% Statin cườngđộ trung bình hoặc cao ĐưaLDL <100mg/dL (2.6mmol/L) (<50% so với ban đầu) TăngStatin lên cườngđộ cao, sau đó bổsung ezetimibe nếu nhưchưađạt mụctiêu Có thể bổ sung PCSK9??? >75 tuổi Không điều trị
- 62. Tình huống 1: Bác A 50 tuổi tiền sử uống rượu, hút thuốc, đái đường, tăng huyết áp, không tuân thủ điều trị, BMI 35, nhập viện vì liệt tay bên trái và chân trái. HA140/90mmHg. CT scan không thấy gì đặc biệt, MRI thấy hình ảnh nhồi máu não vùng bao trong bên phải. Xét nghiệm lipid máu. Em hãy kê đơn cho bệnh nhân? : Xét nghiệm Kếtquả Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 63. Đápán Thuốcchỉ định Statin cườngđộ cao + aspirin 81mg/ngày Ví dụ Atorvastatin 40mg/ngày HOẶC Rosuvastatin 20mg/ngày + Aspirin 81mg/ngày Uốngbao lâu Suốt đời Theo dõi LDL trong 6 tuần (1 – 3 tháng) Mục tiêu LDL<70mg/dL (1.8mmol/L) Nếu khôngđạt mụctiêu? Ezetimibe, sau đó sang alirocumab, evolocumab (PCSK9 inhibitors)
- 64. Tình huống 1B: Bác A 50 tuổi tiền sử uống rượu, hút thuốc, đái đường, tăng huyết áp, không tuân thủ điều trị, BMI 35, nhập viện vì liệt tay bên trái và chân trái, CT scan không thấy gì đặc biệt, MRI thấy hình ảnh nhồi máu não vùng bao trong bên phải. Xét nghiệm lipid máu. Em hãy kê đơn cho bệnh nhân? Xét nghiệm Kếtquả Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 120mg/dL (3.1mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 60mg/dL (1.5mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 60mg/dL (1.5mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 65. Đápán Thuốcchỉ định Statin cườngđộ cao + aspirin 81mg/ngày Ví dụ Atorvastatin 40mg/ngày HOẶC Rosuvastatin 20mg/ngày + Aspirin 81mg/ngày Uốngbao lâu Suốt đời Theo dõi LDL trong 6 tuần (1 – 3 tháng) Mục tiêu LDL<70mg/dL (1.8mmol/L) Nếu khôngđạt mụctiêu? Ezetimibe, sau đó sang alirocumab, evolocumab (PCSK9 inhibitors)
- 66. Tình huống 2: Bác B 50 tuổi tiền sử uống rượu, hút thuốc, đái đường, tăng huyết áp, không tuân thủ điều trị, BMI 35, đến khám với em vì triệu chứng đi lại khó khăn, bác bảo thời gian gần đây, đi chừng 100m là bắt đầu thấy bắp chân đau bên phải, nghỉ ngơi xíu thì hết đau, nhưng mà đi lại thì nó đau trở lại. Khoảng thời gian đi được sau khi nghỉ ngơi thường ngắn lại dần. Siêu âm động mạch chi dưới thấy hẹp động mạch kheo bên phải 50%. Xét nghiệm lipid máu như sau. Em hãy kê đơn cho bệnh nhân? Xét nghiệm Kếtquả Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 67. Đápán Thuốcchỉ định Statin cườngđộ cao + aspirin 81mg/ngày Ví dụ Atorvastatin 40mg/ngày HOẶC Rosuvastatin 20mg/ngày + Aspirin 81mg/ngày Uốngbao lâu Suốt đời Theo dõi LDL trong 6 tuần (1 – 3 tháng) Mục tiêu LDL<70mg/dL (1.8mmol/L) Nếu khôngđạt mụctiêu? Ezetimibe, sau đó sang alirocumab, evolocumab (PCSK9 inhibitors)
- 68. Tình huống 3: Bác B 50 tuổi tiền sử uống rượu, hút thuốc, đái đường, tăng huyết áp, không tuân thủ điều trị, BMI 35, đến khám với em vì triệu chứng đau ngực khi gắng sức. Bác khai dạo gần đây mỗi lần đi làm nông, gắn xức xíu là cảm thấy đau trước ngực giống như con voi đang ngồi đè lên ngực mình vậy. Nghỉ ngơi xíu thì hết đau. EKG bình thường. Stress test (Test gắng sức) cho thấy hình ảnh thiếu máu có phục hồi ở vị trí chi phối của động mạch liên thất trước. Bác sĩ tim mạch chỉ định chụp mạch vành thì thấy hẹp động mạch liên thất trước 50%, không có chỉ định đặt stent. Em xét nghiệm lipid máu như sau. Em hãy kê đơn cho bệnhnhân? Xét nghiệm Giá trị Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 69. Đápán Thuốcchỉ định Statin cườngđộ cao + aspirin 81mg/ngày Ví dụ Atorvastatin 40mg/ngày HOẶC Rosuvastatin 20mg/ngày + Aspirin 81mg/ngày Uốngbao lâu Suốt đời Theo dõi LDL trong 6 tuần (1 – 3 tháng) Mục tiêu LDL<70mg/dL (1.8mmol/L) Nếu khôngđạt mụctiêu? Ezetimibe, sau đó sang alirocumab, evolocumab (PCSK9 inhibitors)
- 70. Tình huống 4: Bác C 50 tuổi tiền sử uống rượu, hút thuốc, đái đường, tăng huyết áp, BMI 35, đến phòng cấp cứu vì đau ngực dữ dội lúc đang ngủ. Hiện vẫn còn đau. Bác được cho nitroglycerine ở phòng cấp cứu nhưng không thấy đỡ. EKG thấy ST chênh ở II, III và aVF. Troponin tăng cao. Nội tim mạch hội chẩn, bệnh nhân đưa chỉ định heparin và và được chụp mạch vành cấp cứu, thấy hẹp ở động mạch vành phải, bệnh nhân được hút huyết khối và được đặt 1 cái stent ở động mạch vành phải. Xét nghiệm lipid máu như sau. Em hãy kê đơn cho bệnh nhân Xét nghiệm Giá trị Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 71. Thuốcchỉđịnh Statin cườngđộ cao + aspirin 81mg/ngày Chú ý thêm Ví dụ Atorvastatin 40mg/ngày HOẶC Rosuvastatin 20mg/ngày + Aspirin 81mg/ngày Clopidogrel 75 (Plavix) 75mg/ngày trong ít nhất 1 năm Trong trượng bệnh nhân có stent trong mạch vành, bệnh nhân cầnđược chỉ định DAPT (dual antiplatelet therapy) trong ít nhất 1 năm Uốngbao lâu Suốt đời Theo dõi LDL trong 6 tuần Mục tiêu LDL<70mg/dL (1.82mmol/L) Nếu khôngđạt mục tiêu? Ezetimibe, sau đó sang alirocumab, evolocumab
- 72. Tình huống 5: Bác C 60 tuổi tiền sử uống rượu, hút thuốc, đái đường, tăng huyết áp, không tuân thủ điều trị BMI 35, đến phòng khám của em để khám. Bác không có triệu chứng gì cả. Thăm khám lâm sàng nghe thấy một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở 2 bên cổ. Siêu âm động mạch cảnh thấy hẹp 60% ở động mạch cảnh bên trái và 50% ở bên phải. Xét nghiệm cholesterol như hình bên. Em hãy chỉ định thuốc cho bệnhnhân: Xét nghiệm Giá trị Giá trị bình thường Cholesteroltoàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 74. Hẹpđộng mạchcảnh Hẹpđộngmạch cảnh Không triệu chứng <70 % Statin + aspirin >70 % Statin + Aspirin Tái thông mạch cảnh Đặt stent độngmạch cảnh Phẩuthuật cắt bỏlớp nội mạcđộng mạch cảnh Có triệu chứng Hẹp 100% Statin cườngđộ cao + aspirin + điều chỉnh yếu tố nguy cơ Hẹp70- 99% Statin cườngđộ cao+ Aspirin + tái thông động mạch cảnh Đặt stent độngmạch cảnh Phẩuthuật cắt bỏ nộimạc động mạch cảnh(carotid endatectomy) Hẹp <70% Statin cườngđọ cao + asprin + điều chỉnh yếu tố nguy cơ
- 75. Đápán Thuốcchỉ định Statin cườngđộ cao + aspirin 81mg/ngày Ví dụ Atorvastatin 40mg/ngày HOẶC Rosuvastatin 20mg/ngày + Aspirin 81mg/ngày Uốngbao lâu Suốt đời Theo dõi LDL trong 6 tuần (1 – 3 tháng) Mục tiêu LDL<70mg/dL (1.8mmol/L) Nếu khôngđạt mụctiêu? Ezetimibe, sau đó sang alirocumab, evolocumab (PCSK9 inhibitors)
- 76. Tình huống 6: Bác D 50 tuổi tiền sử uống rượu, hút thuốc, đái đường, tăng huyết áp, không tuân thủ điều trị, BMI 35, đến phòng khám của em vì triệu chứng hay đau bụng sau ăn, nội soi đường tiêu hóa trên và đường tiêu hóa dưới đều không thấy gì bất thường, CT scan bụng cũng không thấy gì bất thường. Em cho bệnh nhân chụp CT mạch máu thì thấy bệnh nhân bị hẹp ở vị trí ở động mạch mạc treo tràng dưới, can thiệp mạch máu được hội chẩn và bệnh nhân được đặt stent động mạch mạc treo tràng dưới. Xét nghiệm lipid máu. Em hãy kê đơn cho bệnh nhân? Xét nghiệm Kếtquả Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 77. Đápán Thuốcchỉ định Statin cườngđộ cao + aspirin 81mg/ngày Ví dụ Atorvastatin 40mg/ngày HOẶC Rosuvastatin 20mg/ngày + Aspirin 81mg/ngày Uốngbao lâu Suốt đời Theo dõi LDL trong 6 tuần (1 – 3 tháng) Mục tiêu LDL<70mg/dL (1.8mmol/L) Nếu khôngđạt mụctiêu? Ezetimibe, sau đó sang alirocumab, evolocumab (PCSK9 inhibitors)
- 78. Tình huống số 7. Bác E 50 tuổi tiền sử uống rượu, hút thuốc, đái đường, tăng huyết áp, không tuân thủ điều trị BMI 35, bị triệu chứng cơn đau di lạc cách hồi 1 năm nay đến phòng cấp cứu vì triệu chứng đau bắp chân phải dữ dội. Khám thấy chân phải lạnh hơn so với chân trái, động mạch mu chân không bắt được. Chụp CT scan mạch máu chi dưới thấy tắt hoàn toàn động mạch khoeo bên phải. Can thiệp mạch máu được hội chẩn và bệnh nhân được chụp mạch máu và hút huyết khối khẩn cấp và được đặt một cái stent vào động mạch khoeo bên phải. Xét nghiệm lipid máu như sau. Em hãy kê đơn cho bệnh nhân? Xét nghiệm Kếtquả Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 79. Đápán Thuốcchỉ định Statin cườngđộ cao + aspirin 81mg/ngày Ví dụ Atorvastatin 40mg/ngày HOẶC Rosuvastatin 20mg/ngày + Aspirin 81mg/ngày Clopidogrel 75mg/ngày trong 1 năm Uốngbao lâu Suốt đời Theo dõi LDL trong 6 tuần (1 – 3 tháng) Mục tiêu LDL<70mg/dL (1.8mmol/L) Nếu khôngđạt mụctiêu? Ezetimibe, sau đó sang alirocumab, evolocumab (PCSK9 inhibitors)
- 80. Tình huống 8: Bác E 50 tuổi tiền sử uống rượu, hút thuốc, đái đường, tăng huyết áp, không tuân thủ điều trị, BMI 35 nhập viện vì nhồi máu cơ tim có ST chênh, bác được đặt 1 stent vào động mạch liên thất trước. Em chỉ định cho bác Atorvastatin 40mg/ngày, aspirin 81mg/ngày và clopidogrel 75mg/ngày. Và dặn bác tái khám sau 6 tuần. Kết quả xét nghiệm lipid máu của bác E thời điểm nhập viện và 6 tuần sau ở phía dưới. Em đánh giá về mức độ tuân thủ điều trị, bác E khẳng định lần này bác uống thuốc theo đúng chỉ định và không có bỏ lỡ liều thuốc nào hết. Bác dung nạp thuốc tốt và không than phiền gì về tác dụng phụ cả. Em sẽlàm gì tiếp theo: Xét nghiệm Kếtquảlúc đầu 6 tuần sau Cholesterol toàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) 160mg/dL (4.1mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) 100mg/dL (2.6mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) 60mg/dL (1.6mmol/L)
- 81. Đơn thuốc mới của bác E - Atorvastatin 80mg/ngày x 60 viên, ngày 1 viên vào buổi tối - Asprin 81mg/ngày x 90 viên uống ngày 1 viên liên tục suốt đời - Clopidogrel 75mg/ngày x 90 viên ngày 1 viên, trong ít nhất 1 năm
- 82. Bác E uống đơn thuốc của em, bác dung nạp được thuốc, không có đau cơ hay mắt nhìn vàng gì cả. Bác tuân thủ điều trị và không bỏ lỡ liều thuốc statin nào hết. Hiện bác đang uống atorvastatin 80mg/ngày, aspirin 81mg/ngày và clopidogrel 75mg/ngày. Xét nghiệm lipid máu hiện tại của bác như sau. Em sẽxửlý tiếp như thế nào? Xét nghiệm Kếtquảlúc đầu 6 tuần sau 12 tuần sau(hiện tại) Cholesterol toàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) 160mg/dL (4.1mmol/L) 140mg/dl (3.6mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) 100mg/dL (2.6mmol/L) 90mg/dL (2.3mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) 60mg/dL (1.6mmol/L) 50mg/dL (1.3mmol/L)
- 83. Đơn thuốc mới của bác E - Atorvastatin 80mg/ngày x 60 viên này 1 viên vào buổi tối - Aspirin 81mg/ngày x 90 viên ngày 1 viên suốt đời - Clodipogrel 75mg/ngày x 90 viên ngày 1 viên, trong ít nhất 1 năm - Ezetimibe 10mgx60 viên ngày 1 viên
- 84. Bác E quay lại em, nhưthườnglệ, bác tuân thủ điều trị, không bị tác dụngphụgì củathuốc.Em xét nghiệmlại lipid máu, kết quảnhư sau. EmhãykêđơnchobácE Xét nghiệm Giá trị lúc đầu 6 tuầnsau 12 tuầnsau Hiệntại Cholesterol toàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) 160mg/dL (4.1mmol/L) 140mg/dl (3.6mmol/L) 130mg/dL (3.4mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) 100mg/dL (2.6mmol/L) 90mg/dL (2.3mmol/L) 85mg/dL (2.2 mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) 60mg/dL (1.6mmol/L) 50mg/dL (1.3mmol/L) 45mg/dL (1.2mmol/L)
- 85. Đơn thuốc mới của bác E - Atorvastain 80mg/ngày x 60 viên ngay 1 viên vào buổi tối - Aspirin 81mg/ngày x 90 viên ngày 1 viên suốt đời - Clodipogrel 75mg/ngày x 90 viên ngày 1 viên, trong ít nhất 1 năm. - Ezetimibe 10mgx60 viên ngày 1 viên - Repatha (evolocumab) 140mg x 8 cây bút tiêm dưới da mỗi 2 tuần.
- 86. Bác E quay lại em 6 tuần sau Xét nghiệm Giá trị lúc đầu 6 tuầnsau 12 tuầnsau 18 tuần sau Hiện tại Cholesterol toàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) 160mg/dL (4.1mmol/L) 140mg/dl (3.6mmol/L) 130mg/dL (3.4mmol/L) 120mg/dl (3.1mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) 100mg/dL (2.6mmol/L) 90mg/dL (2.3mmol/L) 85mg/dL (2.2 mmol/L) 60mg/dL (1.6mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) 60mg/dL (1.6mmol/L) 50mg/dL (1.3mmol/L) 45mg/dL (1.2mmol/L) 60mg/dL (1.6mmol/L) Cho bác tái khám sau 6 tháng đến 1 năm rồi thử lại lipid máu!!!
- 87. Tình huống 8: Bệnh nhân A 35 tuổi khỏe mạnh đến khám tổng quát với em. Tiền sử bản thân và gia đình không có gì đặc biệt. bệnh nhân không có triệu chứng gì. Thăm khám lâm sàng không thấy gì đặt biệt. Xét nghiệm công thức lipid máu. Em sẽ làm gì tiếp theo cho bệnh nhân A? Xét nghiệm Kếtquả Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L) A. Đánhgiá chỉsốASCVD rồi tính tiếp B.Atorvastatin 20mg C.Atorvastatin 40mg D.Thay đổi lối sống.
- 88. Đápán • Thay đổi lối sống, không chỉ định điều trị
- 89. Tình huống 9: Bệnh nhân A 35 tuổi khỏe mạnh đến khám tổng quát với em. Tiền sử bản thân và gia đình không có gì đặc biệt. bệnh nhân không có triệu chứng gì. Thăm khám lâm sàng không thấy gì đặt biệt. Xét nghiệm công thức lipid máu. Em sẽ làm gì tiếp theo cho bệnh nhân A? Xét nghiệm Kếtquả Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 240mg/dL (6.2mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 200mg/dL (5.2mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 40mg/dL (1mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L) A. Đánhgiá chỉsốASCVD rồi tính tiếp B.Atorvastatin 20mg C.Atorvastatin 40mg D.Thay đổi lối sống.
- 90. Đápán Thuốcchỉ định Statin cườngđộ cao + aspirin 81mg/ngày Ví dụ Atorvastatin 40mg/ngày HOẶC Rosuvastatin 20mg/ngày Uốngbao lâu Suốt đời Theo dõi LDL trong 6 tuần (1 – 3 tháng) Mục tiêu LDL<100mg/dL (2.6mmol/L) Nếu không đạt mụctiêu? Ezetimibe, sau đó sang alirocumab, evolocumab (PCSK9 inhibitors) Chú ý thêm: Gửibệnh nhân đi đánh giá vềtăng cholesterol máu có tính di truyền
- 91. Bệnh nhân B được em chỉ định artovastatin 40mg/ngày và quay lại với em đánh giá lại sau 6 tuần. Tuy nhiên, LDL vẫn còn cao nên em tăng liều lên 80mg/ngày và dặn tái khám sau 6 tuần nữa. Bệnh nhân tuân thủ điều trị và không có tác dụng phụ gì từ thuốc này. Em kiểm tra lại xét nghiệm lipid máu kết quả hiện tại như sau như sau. Em sẽlàm gì tiếp theo: Xét nghiệm Giá trị ban đầu Hiệntại (Sau 12 tuần) Cholesterol toàn phần 240mg/dL (6.2mmol/L) 200mg/dl (5.2mmol/L) LDL 200mg/dL (5.2mmol/L) 160mg/dL (4.1mmol/L) HDL 40mg/dL (1mmol/L) 40mg/dl (1mmol/L)
- 92. Đơnthuốc cho bệnh nhân B: • Atorvastatin 80mg x 60 viên, ngày 1 viên vào buổi tối • Ezetimibe 10mg x 60 viên, ngày 1 viên • Tái khám sau 6 tuần chỉnh thuốc (có thể từ 1 – 3 tháng) • ….. • Nếu không đạt mục tiêu sau 6 tuần Đơnthuốc mới: • Atorvastatin 80mg x 60 viên, ngày 1 viên vào buổi tối • Ezetimibe 10mg x 60 viên, ngày 1 viên • Repatha (evolocumab) 140mg x 8 cây bút tiêm dưới da mỗi 2 tuần. • Tái khám sau 6 tuần • …
- 93. Tình huống 10. Bác A 78 tuổi đến khám với em lần đầu. Tiền sử tăng huyết áp hiện đang uống Amlodipine 10mg/ngày. Hút thuốc lá ngày 0.5 gói trong 40 năm. Bác không có triệu chứng gì, thăm khám không có gì đặc biệt. HA là 130/80mmHg. Xét nhiệm lipid máu thì thấy. Em làm gì tiếp theo cho bác A. Xét nghiệm Giá trị Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 190mg/dL (4.9mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 150mg/dL (3.9mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 40mg/dL (1mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 94. Đápán • Không điều trị gì cả • Thay đổi lối sống
- 95. Tình huống 11: Bác A 50 tuổi, nam giới, đến khám với em lần đầu. Tiền sử không có gì đặt biệt, không hút thuốc lá. HA 130/80mmHg. Bác hiện đang không uống thuốc gì cả. Xét nghiệm lipid máu như sau. Em làm gì tiếp theo cho bác A. Xét nghiệm Giá trị Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 190mg/dL (4.9mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 150mg/dL (3.9mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 40mg/dL (1mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 96. Đápán: • ChỉsốASCVD dưới 7.5%, không cần điều trị • Thay đổi lối sống
- 97. Tình huống 12. Bác A 50 tuổi, nam giới, đến khám với em lần đầu. Tiền sử không có gì đặt biệt. Bác có hút thuốc lá ngày 1 gói trong 20 năm. HA 130/80mmHg. Bác hiện đang không uống thuốc gì cả. Xét nghiệm lipid máu. Em làm gì tiếp theo cho bác A. Xét nghiệm Giá trị Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 190mg/dL (4.9mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 150mg/dL (3.9mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 40mg/dL (1mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 98. Thảoluận điều trị ASCVDtừ 7.5%-19.9% ASCVD score 7.5% - 20% Điềutrị statin cườngđộ trung bình Không điềutrị Lợiích Giảmđược chừng 20-30% nguy cơ bệnh lý tim mạch máu trong 10 năm tới Không phải chịu tác dụng phụ của thuốc, tương tác thuốc, không phải uống thuốc liên tục trong vòng nhiều năm Tác hại Phải dùng thuốc trong thời gian dài, và khả năng là suốt đời, tác dụng phụ của thuốc, tương tác thuốc Không giảm được nguy cơ bệnh lý tim mạch
- 99. Yếutố làm tăng nguy cơ– Riskenhancers
- 100. ASCVD 7.5-19.9%, không đái đường, LDL<190mg/dL (4.9mmol/L) Risk enhancers (yếu tố làm tăng nguy cơ) sau đó thảo luận với bệnh nhân Bệnh nhân quyết định không điều trị KHông điều trị Bệnh nhân quyết định điềutrị Điềutrị Bệnh nhânlưỡng lự Cho làm CAC (chỉ sốcanxi mạch vành) 0 Thảoluân không điều trị 1- 99 Cân nhắc điều trị statin cường độ trung bình ≥100 Statin cường độ trung bình
- 101. Sau khi thảo luận về lợi ích và tác hại của việc điều trị liệu pháp statin cho bác A. bác vẫn chưa biết là mình có nên uống statin hay không. Em cho xét nghiệm hsCRP, Lp(a), apo B tất cả đều nằm trong giới hạn bình thường. Bác A không có tiền sử bản thân hoặc gia đình có gì đặc biệt. Em dặn bác bỏ thuốc thì bác nói là chưa sẵn sàng nhưng sẽ cân nhắc trong tương lai. Em quyết định cho bác làm chỉ số canxi mạch vành. Chỉ số đo được là 120 với hình ảnh canxi hóa ởđộng mạch liên thất trước. Bướctiếp theo:
- 102. Đápán • Atorvastatin 20mg x 60 viên ngày 1 viên vào buổi tối • Tái khám sau 6 tuần (1 – 3 tháng)
- 103. 6 tuần sau, bác A quay lại với em và kết quả lipid máu như sau. Hỏi bác A thì bác trả lời là bác tuân thủ điều trị và không bỏ lỡ liều thuốc nào cả. Bác tuân thủ điều trị. Em sẽlàm gì tiếp theo cho bác A.Atorvastatin 20mg/ngày B.Atorvastatin 40mg/ngày Xét nghiệm Kếtquảban đầu 6 tuần sau(hiện tại) Cholesterol toàn phần 190mg/dL (4.9mmol/L) 170mg/dL LDL 150mg/dL (3.9mmol/L) 120mg/dL HDL 40mg/dL (1mmol/L) 50mg/dL
- 104. Bác A 50 tuổi, nam giới, đến khám với em lần đầu. Tiền sử viêm khớp dạng thấp đang điều trị với methotrexate . Bác có hút thuốc lá ngày 1 gói trong 20 năm. HA 130/80mmHg. Bác hiện đang không uống thuốc gì cả. Xét nghiệm lipid máu. Em làm gì tiếp theo cho bác A. Xét nghiệm Kếtquả Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 190mg/dL (4.9mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 150mg/dL (3.9mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 40mg/dL (1mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 105. Bác A 60 tuổi nam giới, đến khám với em lần đầu. Tiền sử tăng huyết áp, hút thuốc lá ngày 1 gói trong 20 năm. Hiện đang dùng thuốc amlodipine 10mg/ngày. HA là 150/80mmHg. Em cho bác A làm xét nghiệm lipid máu, thì giá trị thu được nhưsau. Em sẽlàm gì cho bác A. A.Atorvastatin 20mg B.Atorvastatin 40mg C.Thay đổi lối sống Xét nghiệm Kếtquả Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 190mg/dL (4.9mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 150mg/dL (3.9mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 40mg/dL (1mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 106. Đápán • Atorvastatin 20mg x 60 viên ngày 1 viên vào buổi tối • HOẶC • Atorvastatin 40mg x 60 viên ngày 1 viên vào buổi tối • Tái khám sau 6 tuần (1 – 3 tháng) • …. • Nếu khởi đầu với atorvastatin 20mg, thì tăng lên 40mg nếu chưa đạt LDL mục tiêu, tái khám sau 6 tuần. (LDL giảm trên 50% so với ban đầu hoặc <100mg/dL) • … • Bổsung ezetimibe 10mg/ngày nếu như LDL chưa đạt mục tiêu sau khi sử dụng liều tối đaatorvastatin • … • PCSK9???
- 107. Bác A 50 tuổi, nam giới, đến khám với em lần đầu. Tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường. Hiện đang uống thuốc metformin 1000mg ngày 2 lần, amlodipine 10mg/ngày. HA 150/80mmHg. Xét nghiệmlipid máu như sau. Bệnh nhân không hút thuốc lá. Em làm gì tiếp theo cho bác A. A.Atorvastatin 20mg/ngày B.Atorvastatin 40mg/ngày C.Thay đổi lối sống,không chỉđịnh thuốc Xét nghiệm Giá trị Giátrị bìnhthường Cholesterol toàn phần 190mg/dL (4.9mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 150mg/dL (3.9mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 40mg/dL (1mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 108. Đái tháo đường40 - 75 tuổi ASCVD ≥20% Statin cườngđộ trung bình hoặccao, tái khám sau 6 tuần Nếu dùng liều trung bình mà LDL >100mg/dL thì tănglên cườngđộ cao, tái khám sau 6 tuần Nếu LDL >100mg/dL thì bổsung Ezetimibe Nếu LDL >100mg/dL thì bổsung PCSK9 ASCVD <20% Statin cườngđộ trung bình “Prescribeandleave it alone”
- 109. Bác A 50 tuổi, nam giới, đến khám với em lần đầu. Tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá ngay 1 gói/ngày trong 20 năm. Hiện đang uống thuốc metformin 1000mg ngày 2 lần, amlodipine 10mg/ngày. HA 150/80mmHg. Xét nghiệmlipid máu nhưsau. Em làm gì tiếp theo cho bác A: Xét nghiệm Kếtquả Giátrị bìnhthường Cholesterol toàn phần 190mg/dL (4.9mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 150mg/dL (3.9mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 40mg/dL (1mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L)
- 110. Video 4 – Tácdụng phụ củastatin Khánh Dương
- 111. Tình huống 1 • Bệnh nhân B 45 tuổi tiền sử đái tháo đường, tăng huyết đến khám tổng quát với em. Xét nghiệm công thức lipid máu với chỉ số ASCVD score là 10%. Em chỉ định Atorvastatin 40mg cho bệnh nhân B. bệnh nhân tuân thủ điều trị. 2 tháng sau tình cờ đi xét nghiệm máu thấy AST 160, ALT 200 (bình thường 0 – 40), CK 100U/L (22 to 198 U/L). Bệnh nhân không uống rượu. Men gan thử 6 tháng trước đó hoàn toàn bình thường. Em cho bệnh nhân thử HBsAg và anti-HCV cũng hoàn toàn bình thường. Ngoài statin ra, bệnh nhân không uống thuốc gì mới. Em sẽ làm gì tiếp theo
- 112. Đápán • Thửlại men gan sau 2 tuần • Nếu tiếp tục tăng thì giảm liềuhoặc chuyển qua statin khác. • Giảm liều atorvastatin 40mg 20mg 10mg • Nếu men gan vẫn tăng chuyển qua rosuvastatin 5mg/ngày • Nếu vẫn tăng, chuyển qua non-statin (Ezetimibe hoặc PCSK9)
- 113. Cườngđộ statin
- 114. Tăngmen ganvới statin Statin + men gan tăng Loạitrừ nhữngnguyên nhân khác (HBV, HCV, rượu) Men gan>3lần Giảm liều hoặcthử dùng statin khác Nếu vẫn tăng, chuyển sang thuốc non-statin (Ezetimibe), PCSK9 Cân nhắc chuyển sang non- statin nếu như men gan tăng trên 8 lần Men gan<3 lần Tiếp tục theodõi
- 115. Tình huống 2 • Bệnh nhân B 55 tuổi tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, đột quỵ đến khám tổng quát với em. Xét nghiệm công thức lipid máu với chỉ số ASCVD score là 10%. Em chỉ định Atorvastatin 40mg cho bệnh nhân B. Bệnh nhân tuân thủ điều trị. 2 tháng sau tái khám, bệnh nhân khai bị nhúc mỏi cơ, đặc biệt là sau khi vận động. Thăm khám lâm sàng thấy nhạy cảm đau ở cơ đùi và cơ cánh tay đối xứng 2 bên. Khám thì không thấy yếu cơ. Xét nghiệm máu thấy AST 32, ALT 30 (bình thường 0 – 40), CK 134U/L (22 to 198 U/L). Ngoài statin ra, bệnh nhân không uống thuốc gì mới. Em sẽ làm gì tiếp theo?
- 116. Định nghĩa củaNational Lipid Association (NLA)Statin Muscle SafetyTaskforce • Myalgia – Đaucơ • Chỉ đau cơ, không có tăng men cơ • Myopathy – bệnh lý cơ • Có yếu cơ • Có kèm hoặc không kèm tăng men cơ • Myositis - viêm cơ • Có quá trình viêm trong sinh thiết cơ • Myonecrosis – hoại tử cơ tức là có tăng men cơ o Nhẹ - CK tăng lên từ 3 -10 lần. o Trung bình –CK tăng lên từ 10 - 50 lần o Cao –CK>50 lần o Clinical Rhabdomyolysis – hoại tử cơlâm sàng/Hủy cơ lâmsàng
- 117. Bệnhnhân dùng statin vàbị biểu hiện triệu chứngởcơ • Bước1: ngưng thuốc • Bước2: thử men cơ(CK – creatine kinase), thử creatinine, myoglobin niệu, • Bước3: đánh giá tương tác thuốc, xét nghiệm TSH, vitamin D. • Cân nhắc chuyển qua 3 thuốc ít tác dụng phụ lên cơnhất: Pravastatin, Fluvastatin, pitavastatin • Có thể cân nhắc sửdụng xen kẽ2 ngày 1 lần hoặc 1 tuần 2 lần: Atorvastatin, rosuvastatin. • Statin kết hợpfibrate: • Tăngtác dụng hủy cơ • Nên chọn fenofibrate hơn là gemfibrozil • Pravastatin, Fluvastatin hoặc pitavastatin + Fenofibrate ít tác dụng lên cơ nhất
- 118. Tác dụngphụlên cơcủa statin Ngưngstatin, thử CK, Vitamin D, TSH (suy giáp), đánhgiá tươngtác thuốcvà xửlý các trường hợp đó Bệnhnhân có hủycơvân lâm sàng mà không tìm ra lý do? C ó Ngưng statin vĩnh viễn Khôn g Sau khi các triệu chứngvà CK trở vềbình thường Giảmliều hoặcchuyểnsang loại kia cùng cườngđộ (atorvastatin ↔rosuvastatin) Tái phát Tiếptụcgiảmliều xuốngcườngđộtrung bình, thấp, hoặcchuyểnqua Pravastatin, Fluvastatin hoặc pitavastatin Dùng liều cách ngày Chuyểnqua non-statin (Ezetimibe, PCSK9) sau khi đãthử 3 thuốccũngnhưdùng cách ngày mà không thành công Không tái phát Tiếptục
- 119. Tình huống 2 • Bệnh nhân B 55 tuổi tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, đột quỵ đến khám tổng quát với em. Xét nghiệm công thức lipid máu với chỉ số ASCVD score là 10%. Em chỉ định Atorvastatin 40mg cho bệnh nhân B. Bệnh nhân tuân thủ điều trị. 2 tháng sau tái khám, bệnh nhân khai bị nhúc mỏi cơ, đặc biệt là sau khi vận động. Thăm khám lâm sàng thấy nhạy cảm đau ở cơ đùi và cơ cánh tay đối xứng 2 bên. Khám thì không thấy yếu cơ. Xét nghiệm máu thấy AST 32, ALT 30 (bình thường 0 – 40), CK 134U/L (22 to 198 U/L). Ngoài statin ra, bệnh nhân không uống thuốc gì mới. Em sẽ làm gì tiếp theo?
- 120. Tình huống 3 • Bệnh nhân B 55 tuổi tiền sử đái tháo đường, đột quỵ tăng huyết vào phòng cấp cứu vì triệu chứng phù 2 chi dưới. Cách đây 2 tháng, bệnh nhân bị đột quỵ nên Bác sĩ đã chỉ định Atorvastatin 40mg cho bệnh nhân B trong dự phòng thứ phát. bệnh nhân tuân thủ điều trị. Thăm khám lâm sàng thấy nhạy cảm đau ở cơ đùi và cơ cánh tay đối xứng 2 bên kèm theo yếu. Xét nghiệm máu thấy AST 200, ALT 170 (bình thường 0 – 40), CK 23000 U/L (22 to 198 U/L). Creatinine 2.0mg/dL (mức lọc cầu thận 45ml/phút) (cách đây 2 tháng là 1.0mg/dL). Ngoài statin ra, bệnh nhân không uống thuốc gì khác. Xét nghiệm vitamin D và TSH thì nằm trong giới hạn bình thường. Em sẽlàm gì tiếp theo liên quan đến statin của bệnh nhân này?
- 121. Tình huống 3 (Táikhám) • Bác B quay lại tái khám với em sau 2 tuần. Sau khi ngưng statin và chuyển sang ezetimibe, các triệu chứng nó vẫn không có đỡ, giờ có vẻ nặng hơn nữa. Thăm khám lâm sàng thấy yếu nhiều 2 chi dưới so với lần thăm khám lần trước, bây giờ có thêm yếu nhẹ ở chi trên nữa. Xét nghiệm máu cho thấy CK 21.000, ESR 24mm/giờ. Em sẽ làm gì tiếp theo?
- 122. Immune – mediated necrotizingmyopathy (bệnh lý cơhoại tử do tự miễn) • Kháng thể kháng HMG CoA Reductase • Bệnh lý tự miễn, khởi phát hoặc làm nặng lên bởi statin • Hủy cơvẫn tiếp tục ngay cảsau khi ngưng statin • Điều trị bằng ứcchế miễn dịch.
- 123. Video 5 – điều trị tăng triglyceride máu KhánhDương
- 124. Điều trị giảm triglyceride máu Giảmnguy cơ bệnh lý tim mạch do xơ Giảm nguy cơ viêm tụy cấp
- 125. Tăngtriglyceride máu - < 150mg/dL (1.7mmol/L): bình thường. - 150-499mg/dL (1.7 đến 5.6mmol/l): tăng vừa - 500 - 999mg/dL (5.6 - 11.3mmol/L): tăng vừađến cao - >1000mg/dL (11.3mmol/L): tăng cao Điềutrị tăng triglyceride máu > 150mg/dL (1.7mmol/L ) Điều trị đểlàm giảm nguy cơbệnh lý tim mạch >500mg/dL (11.3mmol/L ) Điều trị để vừalàmgiảm nguy cơbệnh lý tim mạch và viêm tụy cấp
- 126. Nguyêntắc điều trị tăng triglyceridemáu • Triglyceride nó phụ thuộc rất nhiều vào chế độ ăn • Định lượng triglyceride máu phải định lượng lúc đói • Thay đổi lối sốngthường rất hiệu quả trong điều trị tăng triglyceridemáu. • 2 tình huống làm tăng triglyceride máu mà em cầnchú ý • Đái tháo đường không kiểmsoát • Uống rượu
- 127. Liệu pháp không dùng thuốc làm giảm triglyceride máu • Tậpthể dục 150 phút mỗi tuần cườngđộ trung bình, hoặc 75 phút mỗi tuần cườngđộ cao • Giảm cân – ăn nhiều rau, ít mỡ • Kiểm soát đái tháo đường và ngưng uống rượu
- 128. Statin là liệu pháp quan trọng nhất trongđiều trị tăng triglyceridemáu • Tăng triglyceride máu: Cần đánh giá nguy cơ bệnh lý tim mạch máu do xơ vữa và chỉ định statin phù hợp trước khi nghĩ đến những thuốc khác.
- 129. Mục tiêu điều trị giảm triglyceride máu Đểlàm giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch do xơvữa Chưacó nghiên cứu cụ thể “Prescribe it and leave it alone” Giảmnguy cơviêm tụy cấp ĐưaTriglyceride xuống dưới 500mg/dL (5.6mmol/L )
- 130. Icosapent Ethyl • Icosapent ethyl (Vascepa) • Giảm được nguy cơbệnh lý tim mạch máu ởnhững bệnh nhân có triglcyceride ≥150mg/dL (1.7mmol/L) (ở những bệnh nhân nguy cơcao đã được tối ưu hóa bằng liệu pháp statin) • Fibrate • Hầu như có ít vai trò trong làm giảm được nguy cơ bệnh lý tim mạch máu do xơvữa
- 131. • Dầucá: • 50% omega-3 50% các loại acid béo khác • Omega – 3 • 58% EPA (eicosapentaenoic acid) • 42% DHA (docosahexaenoic acid) • Chỉcó EPA liều cao mới làm giảm được triglyceride máu • Icosapent ethyl 1g • Ester ethyl của EPA • Liều 2g ngày 2 lần (4g) • “Omega 3 liều cao” Giảm đ ư ợ c nguy cơbệnh lý tim mạch máu ở những bệnh nhân có triglcyceride ≥150mg/dL (1.7mmol/L) (ở những bệnh nhân nguy cơcao đã được
- 132. Nghiên cứuREDUCE– IT(2019) • Reduction of Cardiovascular Events With EPA – Intervention Trial • Ởnhững bệnh nhân có nguy cơcao bệnhlý tim mạchdo xơvữa, đang dùng statin liều tối ưu mà triglyceride vẫn trên 150mg/dL (1.7mmol/L), việc bổ sung Icosapent ethyl làm giảm được đáng kểcác biến cố tim mạch do xơvữa. • Liều Icosapent ethyl 2g x 2 lần /ngày • Nguy cơcao: • Bệnhnhân đã có bệnh lý tim mạch máu do xơvữabên dưới (established ASCVD) HOẶC • Đái tháo đường kèm theo ít nhất 2 trong sốnhững yếu tố nguycơtim mạch máu do xơvữasau đây: • Tuổi từ 50 tuổi trởlên • Có hút thuốc lá • Tănghuyết áp • HDL≤40mg/dL(1mmol/L) ởnam hoặc 50mg/dL (1.3mmol/L) ởnữ • Hs-CRP >3mg/L (0.3mg/dL) • GFR < 60ml/phút • Bệnhlý võngmạc • Albumin niệu vi thể hoặc đạithể • ABI<0.9
- 133. Fibrate • Không được chứng minh là làm giảm được nguy cơ bệnh lý tim mạch máu do xơ vữa • Ưu tiên Icosapent ethyl • Chỉ định fibrate • Bệnh nhân tăng triglyceride máu >500mg/dL (5.6mmol/L), nhưng không có nguy cơ cao bệnh lý tim mạch máu do xơ vữa (chủ yếu để làm giảm nguy cơ viêm tụy cấp) • Tác dụng phụ • Hủy cơ, tăng men gan. Nhất là nếu kết hợp với statin (ít nguy cơ hơn nếu dùng với tricor) • Nên theo dõi men gan và men cơ (CK) • Pravastatin, fluvastatin, pitavastatin, ít tác dụng hủy cơ khi kết hợp với fibrate. • Liều lượng • Tricor: 48mg/ngày 145mg/ngày • Lopid: 600mg BID
- 134. Điều trị tăng triglyceride máu ở mức độ trung bình 150-499mg/dL (1.7-5.6mmol/L) Tăngtriglyceride máu mức độ trung bình 1. Điều chỉnh lối sống 2. Kiểm soát đáiđường 3. Ngưnguốngrượu Đánh giá nguy cơ bệnh lý tim mạch máu của bệnh nhân và chỉ định statin phù hợp, tối ưa hóa LDL Triglyceride vẫnnằm trong 150-499mg/dL Nguy cơASCVD cao Có Bổsung Icosapent ethyl không Tiếp tục khuyên thay đổi lốisống Prescribe it and leave it along
- 135. Điều trị tăng triglyceride máu ở mức độ trung bình cao 500 – 999 mg/dL (5.6-11.3mmol/L) Tăngtriglyceride máu mứcđộtrung bình cao 1. Điều chỉnhlối sống 2. Kiểmsoát đáiđường 3. Ngưnguốngrượu Đánh giá nguy cơ tim mạch máu của bệnh nhân và chỉ địnhstatin phù hợp Triglyceride nằmtrong 500 - 999mg/dL NguycơASCVDcao C ó Bổsung Icosapent ethyl Nếu triglyceride vẫn >500mg/dL,bổ sungfibrate Khôn g Bổsung Fibrate Nếu triglycereride vẫn trên 500mg/dL, bổsung thêm Icosapent ethyl
- 136. Omega– 3 (liều điều trị) • Lovaza, viên 1g (thuốc kê đơn) • 465mg EPA + 375mg DHA • Omega – 3 cô đặc • Ngày 4 viên chia 2 hoặc uống 1 lần • Chỉcó omega 3 liều cao (EPA hoặcEPA +DHA mới có tác dụnglàm giảm triglyceride ?? ?
- 137. Điều trị tăng triglyceride máu ở mức độ trung bình cao 500 – 999 mg/dL (5.6-11.3mmol/L) Tăngtriglyceride máu mứcđộtrung bình cao 1. Điều chỉnhlối sống 2. Kiểmsoát đáiđường 3. Ngưnguốngrượu Đánh giá nguy cơ tim mạch máu của bệnh nhân và chỉđịnhstatin phù hợp Triglyceride nằmtrong 500 - 999mg/dL Nguy cơASCVD cao C ó Bổsung Icosapent ethyl Nếu triglyceride vẫn >500mg/dL,bổ sungfibrate Khôn g Bổsung Fibrate Nếu triglycereride vẫn trên 500mg/dL, bổsung thêm Icosapent ethyl
- 138. Triglyceride >1000mg/dL (11.3mmol/L) • Nguy cơ cao bị viêm tụy cấp • Thuốc không hiệu quả với nồng độ triglyceride ở mức độ này • Giảm rất nhanh với điều chỉnh chế độ ăn • Có thể giảm>20% mỗi ngày với chệ độ ăn ít mỡ • Điều trị: • Đưa triglcyceride về <1000mg/dL với chế độ ăn • Rồi dùng thuốc như nhánh bên kia
- 139. Tăngtriglyceride máu Điềuchỉnhlối sống,chếđộ ăn, tính ASCVD score, chỉđịnh statin Triglyceride vẫntrên 150mg/dL (1.7mmol/L) Tăngvừa, 150- 499mg/dL (1.7-5.6mmol/L) Nguy cơbệnhlý tim mạchmáu xơvữa cao C ó Icosapent ethyl Khôn g Tiếptục khuyên thay đổi lối sống Tăngvừađến cao (500- 999mg/dL) (5.6-11.3mmol/L) Nguy cơbệnhlý tim mạch máu xơvữa cao C ó Bổsung Icosapent Ethyl. Nếu triglyceride còn cao, bổ Khôn g Bổsung fibrate. Nếu triglyceride còn cao, bổ sung Icosapent ethyl Tăng cao>1000mg/d L (>11.3mmol/L) Thay đổi lối sống, điều chỉnh chung cho đến khi triglyceride <1000mg/dL. Sau đó chuyển sang điều trịthuộc như bên kia
- 140. Bác A 50 tuổi tiền sửuốngrượu, hút thuốclá, đái đường,tănghuyết áp, không tuân thủ điều trị, BMI 35, nhậpviện vì liệt tay bên trái và chân trái. CT scan không thấy gì đặcbiệt, MRI thấy hình ảnhnhồimáu não vùng bao trong bên phải. Xét nghiệmlipid máu như sau. Em sẽlàm gì để làm giảmtriglyceride máu cho bác A? Xét nghiệm Kếtquả Giá trị bình thường Cholesteroltoàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L) Triglyceride 600mg/dL (6.8mmol/L) <150mg/dL (1.1mmol/L) A. Thay đổi lối sống + kiểm soát đái đường + ngưng rượu + Atorvastin 40mg/ngày + aspirin 81mg/ngày B. Thay đổi lối sống + kiểm soát đái đường + ngưng rượu + Icosapent ethyl C. Thay đổi lối sống + kiểm soát đái đường + ngưng rượu + Fibrate D. Thay đổi lối sống + kiểm soát đái đường + ngưng rượu + Atorvastin 40mg/ngày + Asprin+ Icosapent ethyl E. Thay đổi lối sống + kiểm soát đái đường + ngưngrượu + Atorvastin 40mg/ngày + aspirin 81mg/ngày + Fenofibrate 48mg/ngày.
- 141. Bác A được em kê đơn Atorvastin 40mg/ngày + aspirin 81mg/ngày. Bác thay đổi lối sống, ăn ít mỡ, tập thể dục mỗi ngày 30 phút cường độ trung bình, bác ngưng hút thuốc. A1C = 6.5%. 6 tuần sau bác quay lại với em tái khám. Kết quả xét nghiệm máu không như ý muốn nên em tăng liều atorvastatin lên 80mg/dL. Rồi cho bác tái khám tiếp tục sau 6 tuần. Kết quảhiện tại, xét nghiệmlipid máu như sau. Em sẽlàm gì tiếp theo Xét nghiệm Giá trị lúc đầu 12 tuần sau (hiện tại) Cholesteroltoàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) 160mg/dL (4.1mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) 100ng/dL (2.6mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) 60mg/dL (1.6mmol/L) Triglyceride 600mg/dL (6.8mmol/L) 400mg/dL (4.5mmol/L) A. Atorvastin 80mg/ngày + aspirin 81mg/ngày + Fenofibrate (tricor) 48mg/ngày B. Atorvastin 80mg/ngày + aspirin 81mg/ngày + Icosapent ethyl 2g BID C. Atorvastin 80mg/ngày + aspirin 81mg/ngày + Ezetimibe 10mg/ngày D. Atorvastin 80mg/ngày + aspirin 81mg/ngày + Ezetimibe 10mg/ngày + Fenofibrate (tricor) 48mg/ngày E. Atorvastin 80mg/ngày + aspirin 81mg/ngày + Ezetimibe 10mg/ngày + Icosapent ethyl 2g BID
- 142. Hiện tại bác A đang điều trị với Atorvastin 80mg/ngày + aspirin 81mg/ngày + Ezetimibe 10mg/ngày + Icosapent ethyl 2g BID. Bác A đến tái khám với em sau 3 tháng. Xét nghiệm lipid máu như sau. Em làm gì tiếp theo Xét nghiệm Giá trị lúc đầu Hiện tại Giá trị bình thường Cholesterol toàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) 120mg/dL (3.1mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) 60ng/dL (1.6mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) 60mg/dL (1.6mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L) Triglyceride 600mg/dL (6.8mmol/L) 300mg/dL (2.2mmol/L) <150mg/dL (1.1mmol/L) A. Tiếp tục hướng dẫn điều chỉnh chế độ ăn và điều chỉnh lối sống. B. Bổsung Fenofibrate 48mg/ngày
- 143. Bác A 50 tuổi tiền sửuống rượu, hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết áp, không tuân thủ điều trị, BMI 35, đến khám với em. Hiện bác đang uống Atorvastatin 80mg/ngày, amlodipine 10mg/ngày. Ở lần tái khám lần trước cách đây 3 tháng, do nồng độ triglyceride máu tăng cao, cho nên em cho bác A uống thêm Icosapent ethyl 2g ngày 2 lần. Bác quay lại tái khám, kết quả xét nghiệm máu nhưsau. Em sẽlàm gì tiếp theo? Xét nghiệm Kết quả lúc đầu 3 thángsau(hiện tại) Cholesteroltoàn phần 180mg/dL (4.6mmol/L) 120mg/dL (3.1mmol/L) LDL 130mg/dL (3.4mmol/L) 60mg/dL (1.6mmol/L) HDL 50mg/dL (1.3mmol/L) 60mg/dL (1.6mmol/L) Triglyceride 700mg/dL (7.9mmol/L) 600mg/dL (6.8mmol/L) A. Giữnguyên thuốc cũ, không làm gì thêm B. Cho bệnh nhân bổ sung thêm fenofibrate (Tricor) 48mg/ngày, tăng liều lên 145mg/ngày nếu như triglyceride không đạt dưới 145mg/dL C. Cho bệnh nhân dùng thêm gemfibrozil (Lopid) 600mg/ngày 2 lần D. Bổsung ezetimibe 10mg/ngày E. BC đúng, nhưng ưu tiên B
- 144. Bác A 50 tuổi tiền sửuống rượu, hút thuốc lá, đái đường, tăng huyết áp, không tuân thủ điều trị, BMI 35, đến khám với em. Hiện bác đang uống Atorvastatin 80mg/ngày, amlodipine 10mg/ngày. Xét nghiệm lipid máu như sau. Em sẽlàm gì tiếp theo? Xét nghiệm Kết quả Cholesteroltoàn phần 120mg/dL (3.1mmol/L) LDL 60mg/dL (1.6mmol/L) HDL 60mg/dL (1.6mmol/L) Triglyceride 1200mg/dl (13.5mmol/l) A. Bổsung ngay Fenofibrate 48mg/ngày, tái khám sau 1 tuần B. Bổsung ngay Icosapent ethyl 2g BID, tái khám sau 1 tuần C. Nhưng uống rượu, kiểm soát đái tháo đường, áp dụng ngay chế độ ăn không có chất béo, tái khám sau 1 tuần.
- 145. Bác A 50 tuổi tiền sử uống rượu, hút thuốc lá, đái đường, tăng huyết áp, không tuân thủ điều trị, BMI 35 vào viện vì đau bụng lan ra sau lưng kèo theo buồn nôn và nôn mửa. thăm khám thấy nhạy cảm đau ở vùng thượng vị. CT scan bụng thấy hình ảnh phù nề tụy. Xét nghiệm máu như sau. Em sẽ làm gì trong trườnghợp này? Xét nghiệm Kết quả Giátrị bình thường Cholesteroltoàn phần 120mg/dL (3.1mmol/L) <200mg/dL (5.1mmol/L) LDL 60mg/dL (1.6mmol/L) <130mg/dL (3.4mmol/L) HDL 60mg/dL (1.6mmol/L) >40mg/dL (1mmol/L) Triglyceride 4000mg/dl (45mmol/l) <150mg/dL (1.7mmol/L) Lipase 600U/L (10-140U/L)
- 146. Điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyeride • Bệnh nặng: • Lọc huyết tương • Không nặng: • Truyền insulin 0.1U/Kg/giờ + D5 (Glucose), duy trì đường máu trong phạm vi 150-200mg/dL (8.3mmol/L – 11.1mmol/L). • Sau khi triglcycerdie máu xuống dưới 500mg/dL (5.6mmol/L): • Ngưng insulin và bổ sung Fibrate, tái khám ngoại trú rồi tính tiếp