HOẠT ĐỘNG TÌNH DỤC Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH

1. HOẠT ĐỘNG TÌNH DỤC
Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
PGS.TS HOÀNG QUỐC HÒA
GIÁM ĐỐC BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
TP HỒ CHÍ MINH
QUẢNG NINH 10/2012

2. ĐẠI CƯƠNG
• Hoạt động tình dục (sexual activity) là nhu cầu chính
đáng của những người khỏe mạnh cũng như bệnh nhân
mạch vành.
• Không phải lúc nào cũng được như mong đợi, bởi rối
loạn cương dương (erectile dysfunction: ED) thường
song hành với tuổi tác và một số bệnh lý khác trong đó
có bệnh mạch vành.
• Hàng năm theo ước tính ở Hoa Kỳ có 20-30 triệu nam
giới bị rối loạn cương.
• Suy giảm hoạt động tình dục (HĐTD) ở bệnh nhân bệnh
mạch vành thường do lo âu và trầm cảm sau NMCT
hoặc mổ bắc cầu động mạch vành, ít do thuốc.

3. ĐẠI CƯƠNG
CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN GÂY RỐI LOẠN CƯƠNG
DƯƠNG Ở BN TIM MẠCH:
– Hút thuốc lá
– Đái tháo đường
– Tăng huyết áp
– Rối loạn lipid máu.
Cơ chế: rối loạn chức năng nội mạc → giảm tiết NO (Nitric
oxide)

4. ĐÁP ỨNG SINH LÝ KHI QUAN HỆ TÌNH DỤC
• NHỊP TIM VÀ HUYẾT ÁP
• ĐÁP ỨNG CỦA HỆ TIM MẠCH BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI
CÁC YẾU TỐ SAU:
– Không khí và môi trường xung quanh
– Thuốc đang sử dụng
– Thuốc lá, rượu.
– Chất kích thích: cocaine, heroin
– Sau bữa ăn nhiều
– Biết hoặc không biết bệnh mạch vành
Trẻ Già
Nhịp tim tối đa 115-180 lần/phút 80-185 lần/phút
HA tâm thu ≤ 190 mmHg ≤ 150 mmHg

5. NĂNG LƯỢNG CHO QUAN HỆ TÌNH DỤC
VÀ CÁC HOẠT ĐỘNG KHÁC
Đi bộ 2-3 METS
Làm việc nhà nhẹ 3-4 METS
Làm việc nhà nặng 5-6 METS
Leo lầu hoặc đồi 4-5 METS
Sơn, xây, trác hồ 4-5 METS
Quan hệ tình dục 2-6 METS
Đi xe đạp 6-7 METS
Golf, tennis đôi, khiêu vũ, bowling 5-7METS
Xúc bằng xuổng (shoveling) 10 METS
Bơi, tennis đơn, bóng rổ, trượt tuyết > 10 METS
METS: METABOLIC EQUIVALENTS

6. LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ KHI HOẠT ĐỘNG
TÌNH DỤC
Hỏi về Hoạt động tình dục
Đánh giá lâm sàng
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
Bắt đầu hoặc
HĐTD trở lại
hoặc  RLCD
nếu cầu
Tạm ngừng
HĐTD.
Lượng giá bệnh
lý tim mạch
HĐTD trì hoãn
cho đến khi tình
trạng tim mạch
ổn định
Lượng giá: YTNC & bệnh MV, điều trị & theo dõi RLCD
cho tất cả bệnh nhân

7. HƯỚNG DẪN CỦA HỘI TIM MẠCH HOA KỲ
(AHA)
I. BỆNH NHÂN NGUY CƠ THẤP (KHÔNG TRIỆU CHỨNG)
• < 3 YTNC bệnh mạch vành.
• HA khống chế tốt.
• CCS I, II (theo hội tim mạch Canada).
• Tái thông mạch vành thành công.
• Tiền căn NMCT không biến chứng.
• Bệnh van tim nhẹ.
• Suy tim không suy giảm thất trái và/hoặc NYHA I
(Những bệnh nhân này HĐTD bình thường hoặc tư vấn  RLCD)
YTNC: THA, hút thuốc, ĐTĐ, Rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì,
tiền căn gia đình)
Tái thông MV thành công dựa: giải phẫu, thủ thuật, lâm sàng

8. HƯỚNG DẪN CỦA HỘI TIM MẠCH HOA KỲ
(AHA)
II. BỆNH NHÂN NGUY CƠ TRUNG BÌNH
• ≥ 3 YTNC bệnh mạch vành
• Đau thắt ngực CCS II, III
• Mới bị NMCT cấp: 2-6 tuần.
• Suy tim NYHA II và/hoặc rối loạn chức năng thất trái.
• Bệnh lý hậu quả của xơ vữa: đột quỵ và/hoặc bệnh mạch
máu ngoại biên.
(Những bệnh nhân này phải được lượng giá chức năng tim kỹ
trước khi cho phép hoạt động tình dục)

9. HƯỚNG DẪN CỦA HỘI TIM MẠCH HOA KỲ
(AHA)
III. BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO
• ĐTN không ổn định hoặc hay tái phát.
• THA không kiểm soát được.
• Mới bị NMCT cấp (< 2 tuần).
• Loạn nhịp tim nguy cơ cao (loạn nhịp thất).
• Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
• Suy tim NYHA III, IV.
• Bệnh van tim trung bình → nặng.
(Những bệnh nhân này HĐTD phải được trì hoãn cho đến khi
tình trạng tim mạch ổn định)
Phải được Bác sĩ tim mạch tư vấn trước HĐTD vì nguy cơ cao
hơn nhiều so với lợi ích (risk outweigh benefit)

10. HOẠT ĐỘNG TÌNH DỤC AN TOÀN KHI NÀO?
• HĐTD an toàn khi: vận động tương đương 5-6 METS. Ví
dụ: leo 20 bậc thang trong vòng 10-15 giây, không kiệt
sức (đứt hơi) hoặc leo 2-4 tầng lầu mà không đau thắt
ngực.
• Sau NMCT thực hiện test gắng sức đạt 5-6 METS,
không dấu TMCT, không rối loạn nhịp.
• Nhiều nghiên cứu chứng minh hoạt động tình dục hiếm
khi khởi phát NMCT.

11. CÁC PHƯƠNG PHÁP CƠ BẢN LƯỢNG GIÁ
BỆNH MẠCH VÀNH
• Lâm sàng: Đau thắt ngực (CCS).
• Men tim: CK MB, Troponin.
• Điện tâm đồ: lúc nghỉ và gắng sức.
• Siêu âm tim: lúc nghỉ và gắng sức.
• Chụp cắt lớp điện toán (MDCT: Multidetector- row
Computed Tomography).
• Cộng hưởng từ (MRI).
• Xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT: Single Photon
Emission CT, PET: Positron Emission Tomography).
• Chụp mạch vành

12. CÁC THUỐC THAM GIA GÂY
RỐI LOẠN CƯƠNG
• Lợi tiểu nhóm Thiazides.
• Ức chế beta.
• Ức chế alpha
• Ức chế canxi
• Hydralazine
• Thuốc hướng thần
• Gemfibrozil
• Cimetidine
• Digoxin
• Ức chế men chuyển
• Chất kích thích: rượu, cocaine, heroin, cần xa
(marijuana)

13. SINH LÝ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
 Cương dương bình thường là tổng hợp hài hòa giữa các
yếu tố:
– Hormon
– Thần kinh
– Mạch máu
– Và trạng thái tâm lý.
 Quá trình cương dương được điều hóa phần bởi các tế
bào thần kinh không cholinergic (non-cholinergic) mà
cũng không adrenergic (non-adrenergic) trong thể hang,
gây bài tiết NO

14. SINH LÝ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
 Nitric oxide (NO) gây giãn động mạch cơ trơn thể hang
thông qua GTP (Guanosine triphospphate) & GMP vòng
(Guanosine monophosphate) → hậu quả gây ứ máu
mao- tĩnh mạch và sưng phù to do tích máu
(tumescence).
 Rối loạn cương dương có thể là hậu quả của các yếu tố:
– Do thuốc
– Hormon
– Mạch máu
– Thần kinh
– Trạng thái tâm lý
(các yếu tố trên thường phối hợp với nhau)

15. SINH LÝ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
 Nhìn chung trong rối loạn cương dương (ED) có giảm
bài tiết NO.
 Các thuốc thuộc nhóm ức chế PDE 5 (PDE5I: phospho-
diesterase-5 inhibitors)
– Sildenafil (Viagra)
– Tadalafil
– Vardenafil
Ức chế thủy phân: GMP vòng → GMP, hậu quả gây tăng
GMP vòng → tăng giãn mạch → tăng cương dương.

16. TẠI SAO KHÔNG DÙNG CHUNG NHÓM
THUỐC ỨC CHẾ PDE-5 VỚI NITRATES?
 Nitroglycerine và Nitrates tác dụng kéo dài là NO ngoại
sinh, tác dụng lên tế bào cơ trơn mạch máu và tiểu cầu
gây tăng GMP vòng thông qua hoạt hóa Guanylate
cyclase (GC) → giãn mạch.
 Mặt khác các nhóm thuốc ức chế PDE-5 cũng gây tăng
GMP vòng (cơ chế xem slide trước) → giãn mạch.
 Do cả 2 thuốc đều gây giãn mạch → vì vậy có thể gây
tụt HA trầm trọng khi dùng chung.

17. CÁC THUỐC  RỐI LOẠN CƯƠNG
(ĐƯỢC FDA CHẤP NHẬN)
Đặc điểm Sildenafil Vardenafil Tadalafil
Liều đầu 50mg 5mg 10mg
Bắt đầu tác dụng 60 phút 45 phút 45 phút
Thời gian bán hủy 4 giờ 4 giờ 17,5 giờ
Thời điểm uống 2 giờ sau ăn 2 giờ sau ăn Bất kỳ
Gây QT dài Không Có Không
Dùng với nitrates Không Không Không
Tác dụng phụ
thường gặp (>2%
bệnh nhân)
-Đau đầu.
-Bừng mặt.
-Nhìn mờ.
-Hoa mắt (tụt HA).
-Tiêu chảy.
-Nghẹt mũi nhẹ.
-Đau đầu.
-Bừng mặt.
-Viêm mũi.
-Khó tiêu.
-Hội chứng giống cúm.
-Đau đầu.
-Khó tiêu.
-Đau lưng.
-Đau cơ.
Thận trọng -Hẹp đường ra thất
trái.
-Hệ thần kinh tự chủ
không ổn định.
-Hẹp đường ra thất trái.
-Hội chứng QT dài bẩm
sinh, thuốc chống loạn
nhịp nhóm Ia & III.
-Hệ thần kinh tự
chủ không ổn
định.
-Hẹp đường ra
thất trái.

18. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA SILDENAFIL
Thủy phân
Các sợi thần kinh
của dương vật
Ức chế PDE 5
GTP
NO ↑↑
NITRATES GMP vòng GMP
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
Giãn mạch↑↑
Cương dương ↑↑
Quá mức
 HA tụt, ngất

19. CÁC THUỐC KHÔNG ĐƯỢC PHỐI HỢP
VỚI SILDENAFIL (VIAGRA)
• Nitroglycerin
• Isosorbide dinitrate, 5-mononitrate
• Nitroprusside

20. NGUY CƠ TiỀM TÀNG KHI SILDENAFIL
SỬ DỤNG CHUNG VỚI
• Nhiều loại thuốc điều trị THA.
• Nhiều loại thuốc điều trị suy tim.
• ≥ 2 loại thuốc vận mạch
(Sildenafil + 1 loại thuốc điều trị THA → an toàn)

21. GiẢM LIỀU SILDENAFIL
Khi sử dụng chung với các thuốc ức chế Cytochrome 3A4
→ kéo dài thời gian bán hủy của Sildenafil.
– Kháng sinh nhóm Macrolide ( Erythromycin…)
– Kháng nấm
– Kháng virus
– Một số thuốc nhóm statin
– Cimetidine
Giảm liều trong suy gan, suy thận.

22. LỜI KHUYÊN CHO NHỮNG BN TIM MẠCH
• Những BN: THA, suy tim, bệnh mạch vành sau  nội
khoa bằng thuốc ổn, gắng sức nhẹ hoặc trung bình (2-5
METS) → hoạt động tình dục bình thường.
• Những BN sau NMCT (3-4 tuần) tốt nhất 6 tuần đã:
– Tái thông mạch vành thành công: giải phẫu, thủ thuật,
lâm sàng.
– Test gắng sức (2-6 METS) không gây TMCT, rối loạn
nhịp hoặc đau thắt ngực
→ HĐTD an toàn.

23. LỜI KHUYÊN CHO NHỮNG BN TIM MẠCH
BN tim mạch, đái tháo đường có rối loạn cương dương khi
dùng Sildenafil lưu ý:
• Không được dùng Sildenafil (Viagra) khi bn đang 
Nitroglycerine, Nitromint, Imdur…
• Nếu BN đang  Nitrates, muốn dùng Sildenafil phải
ngưng Nitrates trước 24 giờ và khởi động lại Nitrates
sau dùng Sildenafil ít nhất 24 giờ.
• Nên khởi đầu với liều thấp ¼ đến ½ liều khuyến cáo.

24. LỜI KHUYÊN CHO NHỮNG BN TIM MẠCH
• BN đang dùng nhiều loại thuốc  suy tim hoặc THA, nếu
suy tim độ III ( có triệu chứng) hay HA thấp → không
được dùng Sildenafil.
• BN mạch vành khi giao hợp có khó thở hoặc đau thắt
ngực → tạm ngưng → khám ngay BS tim mạch để có tư
vấn thích hợp: điều trị nội khoa tích cực hoặc can thiệp
sớm.

25. ĐIỀU TRỊ TỤT HA DO DÙNG CHUNG
SILDENAFIL VÀ NITRATES
• Nếu hạ HA nhẹ (HA tâm thu # 90mmHg)
– Không dấu giảm tưới máu cơ quan đích.
– Chỉ cần nằm nghỉ tại chỗ.
– Uống nhiều nước.
• Nếu HA hạ quá thấp (HATT≤ 80mmHg) kèm dấu giảm tưới
máu: lơ mơ, thiểu niệu, chân tay lạnh → phải làm ngay:
– Gọi cấp cứu
– Nằm đầu thấp, chân cao (Trendelenburg).
– Truyền NaCl 0,9% nhanh (vì giảm tiền tải nặng) lưu ý bn
suy tim.
– Dùng thuốc vận mạch (Dopamine).
• Truyền dịch + thuốc vận mạch: phương pháp tối ưu  tụt HA
do Nitrates + Sildenafil

26. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC Ở BN ĐANG
SỬ DỤNG NHÓM PDE 5-I
BN bệnh mạch vành đang dùng Sildenafil hoặc thuốc cùng
nhóm bị ĐTN:
• Không sử dụng Nitrates trong hoàn cảnh này.
• Sử dụng ức chế beta tác dụng nhanh (IV) Esmolol hoặc
Metoprolol (nếu HA không quá thấp).
• Diltiazem (IV) cũng là 1 lựa chọn.
• Nên dùng thêm Morphine (liều thấp) nếu cần.

27. KẾT LUẬN
• BN tim mạch nói chung, BN bệnh mạch vành nói riêng, khi
đến khám hoặc sau khi xuất viện, nên được tư vấn đầy đủ
về đời sống HĐTD.
• Khi sử dụng các loại thuốc  rối loạn cương dương nên lưu
ý:
– Liều khởi đầu
– Phối hợp thuốc.
– Các thuốc kéo dài thời gian bán hủy của ức chế PDE-5.
– Cách xử trí các biến chứng khi phối hợp thuốc.

28. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Braunwald (2012) Heart disease.
2. Harrison’s (2012) Principles of internal medicine.
3. Hoàng Quốc Hòa (2011) Bệnh mạch vành chẩn đoán
và điều trị.
4. Michael H. Crawford (2010) Cardiology

29. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN
QUÝ ĐẠI BiỂU