Θανάσης Παπαμίχος, Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας

1. Θανάσης Παπαμίχος MSc, PhD
Πρόεδρος
Ελληνική Εταιρεία Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας

2. Κλινικός έλεγχος (Clinical Audit)
 Είναι η διαδικασία η οποία επιδιώκει να βελτιώσει την ποιότητα της παρεχόμενης
φροντίδας στον ασθενή και κατ’ επέκταση τα κλινικά αποτελέσματα, μέσα από μια
συστηματική αξιολόγηση της παρεχόμενης φροντίδας βάσει συγκεκριμένων
κριτηρίων και την εφαρμογή αλλαγών, όπου κρίνεται αναγκαίο.
Ο κλινικός έλεγχος μπορεί να αφορά
 Τις δομές (structure)
 Τις διαδικασίες (process) και
 Τα αποτελέσματα της φροντίδας (outcome)
 Και είναι μέρος της Kλινικής διακυβέρνησης (Clinical Governance)
To πλαίσιο μέσα στο οποίο θα πρέπει να λειτουργεί μια μονάδα υγείας ώστε να
βελτιώνει συνεχώς την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας και να
εξασφαλίζει υψηλά πρότυπα φροντίδας.

3. Η κακή φροντίδα λόγω λάθους άγνοιας ή παράλειψης έχει
μεγάλο κόστος
 Ο ασθενής πληρώνει με σωματικό ή και ψυχικό πόνο, με χαμένες ημέρες
εργασίας, με αβέβαιο μέλλον για την υγεία του.
 Η κοινωνία πληρώνει χρήματα που δεν πάνε στην πρόληψη, την διάγνωση και την
θεραπεία και τέλος χάνει την εμπιστοσύνη στο Σύστημα Υγείας
 1 στους 10 ασθενείς που εισάγεται για νοσηλεία αντιμετωπίζει κακές πρακτικές
(Ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις, χειρουργικές επιπλοκές από ιατρικά λάθη,
ανεπιθύμητες ενέργειες από φαρμακευτική αγωγή) Ακόμη και σε ανεπτυγμένες
χώρες τα ιατρικά λάθη είναι μια από τις πιο σημαντικές αιτίες θανάτου (τρίτη πιο
σημαντική στην Αμερικη όπου 400000 χάνουν την ζωή τους ετησίως)
 Η κακή χρήση, η υπερκατανάλωση υπηρεσιών και θεραπειών συμβάλει την φτωχή
ποιότητα και στην αύξηση της δαπάνης

4. Άσκοπα γίνονται το
 25% των εισαγωγών στα νοσοκομεία
 20% των χειρουργικών επεμβάσεων
 50% του χρόνου νοσηλείας
 15% των επισκέψεων σε γιατρό
 50% των διαγνωστικών εξετάσεων

5. Η απάντηση των συστημάτων υγείας είναι η εισαγωγή των τεχνικών
και εργαλείων της «Οργανωμένης Φροντίδας» (Managed Care) και
ειδικά εισαγωγή του Κλινικού Ελέγχου (Clinical Audit).
Ο στόχος είναι
η παροχή ποιοτικών υπηρεσιών υγείας σε λογικό κόστος μέσω του
καθημερινού ιατρικού ελέγχου των περιστατικών σε ατομικό
επίπεδο με τη χρήση προτύπων, διασφαλίζοντας την Ιατρική
Αναγκαιότητα (Medical Necessity) και την Ιατρική Καταλληλότητα
(Μedical Αppropriateness)

6. Κλινικός έλεγχος στην Ελλάδα
 Εφαρμόζεται την τελευταία 20ετία, κυρίως όμως στον ιδιωτικό τομέα.
Ξεκίνησε από τις ιδιωτικές Ασφαλιστικές Εταιρείες με σκοπό τον περιορισμό
του υπέρογκου κόστους που κατέβαλαν για λήψη υπηρεσιών υγείας των
ασφαλισμένων τους.
 έως 24% μείωση του κόστους ιατρικών εξόδων και έως 45% μείωση της
μέσης διάρκειας νοσηλείας
 Οι συνολικές περικοπές εξόδων νοσηλείας ενώ αρχικά έφθαναν το 12 - 15%
του ετήσιου κόστους νοσηλείας, σήμερα έχουν περιορισθεί στο 7-9% λόγω της
συμμόρφωσης των Νοσοκομείων στην ελεγκτική διαδικασία.
 Το κόστος των μη μετρήσιμων περικοπών υπολογίζεται
τουλάχιστον διπλάσιο του μετρήσιμου κόστους, με βάση το
πλήθος και το κόστος νοσηλείας σε νοσοκομεία χωρίς ελεγκτικούς
μηχανισμούς.

7. Real time Κλινικός Έλεγχος
 Τα αποτελέσματα του Κλινικού Ελέγχου είναι ιδιαίτερα σημαντικά
όταν ο έλεγχος γίνεται σε πραγματικό χρόνο (Real Time Clinical
Audit) και όχι αναδρομικά.
 Δημιουργία / Επέκταση των μόνιμων Ελεγκτικών Ιατρείων μέσα
στα Νοσοκομεία (Ιδιωτικά και Δημόσια)
 Μη εισαγωγή περιστατικών λόγω gatekeeping
 Εξορθολογισμός της τιμολόγησης
 Αποδοτικότερη χρήση των πόρων

8.  Σήμερα, ο τομέας των ιατρικών ελεγκτικών υπηρεσιών στην Ελλάδα
διαθέτει εξειδικευμένο και έμπειρο ιατρικό προσωπικό, μακρόχρονη
διοικητική - διαχειριστική επάρκεια, πλήρως ανεπτυγμένα ηλεκτρονικά
συστήματα με λογισμικό ειδικά δημιουργημένο γι' αυτό το σκοπό,
νοσοκομειακή και εξωνοσοκομειακή εμπειρία, γνώση της αγοράς και των
τιμοκαταλόγων όλων των διαγνωστικών εξετάσεων και των ιατρικών
πράξεων και αμοιβών.
 Το υπάρχον αυτό πλαίσιο, μπορεί να εγγυηθεί άμεσα και ορατά
αποτελέσματα όσον αφορά κυρίως την περικοπή του κόστους νοσηλείας
και διάγνωσης.
 Τα αποτελέσματα αυτά θα είναι ιδιαιτέρως εντυπωσιακά ειδικά τους
πρώτους μήνες λειτουργίας του ελεγκτικού μηχανισμού, διότι τότε θα
αποδειχτούν και θα περικοπούν οι ακραίες μορφές κατασπατάλησης
πόρων όπως είναι για παράδειγμα οι «διαγνωστικές» νοσηλείες αλλά και η
υπερπληθώρα άχρηστων εξετάσεων, πράξεων, ειδικών υλικών, φαρμάκων
και ημερών νοσηλείας που γίνονται καθημερινά στις δημόσιες και
ιδιωτικές υπηρεσίες υγείας της χώρας αυτής.

9.  Προσπάθεια για περιορισμό της δαπάνης με μείωση των τιμών φαρμάκων
και υλικών είναι πολύ χρήσιμη και ρίχνει το κόστος αλλά τα
αποτελέσματα είναι χρονικά περιορισμένα μια και η άλλη παράμετρος
του κόστους είναι η ποσότητα. Αυτή ελέγχεται κυρίως από τους γιατρούς
στην καθ’ημέρα πράξη και πολλά παραδείγματα του παρελθόντος έχουν
δείξει ότι όταν μειώνονται οι τιμές και δεν εφαρμόζεται έλεγχος έχουμε
εκτίναξη στις ποσότητες των ιατρικών υπηρεσιών, φαρμάκων υλικών
εξετάσεων κλπ.
 Επίσης δεν αρκεί μόνο το οικονομικό audit με ορκωτούς λογιστές στα
δημόσια νοσοκομεία μια και δεν μπορούν να ελέγξουν την κλινική
διαχείριση των ασθενών από το κλινικό προσωπικό.
 Είναι η κατάλληλη στιγμή να εξορθολογιστεί το σύστημα και να
συγκρατήσουμε τις δαπάνες χρησιμοποιώντας τεχνικές και εργαλεία
«οργανωμένης φροντίδας» (managed care).

10.  Το βασικό πλεονέκτημα του Ιατρικού Ελεγκτικού Μηχανισμού είναι
ακριβώς ότι ασκείται από ανεξάρτητους ιατρούς (ανεξάρτητες ιατρικές
ελεγκτικές εταιρείες), οπότε αφαιρεί το επιχείρημα της αυθεντίας με το
οποίο η ιατρική κοινότητα προσπαθεί και επιτυγχάνει μέχρι σήμερα την
δικαιολόγηση της προκλητής ζήτησης υπηρεσιών που έχει
δημιουργηθεί.
 Σημαντικά πλεονεκτήματα από την εφαρμογή στα Δημόσια Νοσοκομεία
(διασφάλιση ποιότητας νοσηλειών, αξιολόγηση κλινικού προσωπικού
και διοικήσεων)
 Το κόστος αυτού του Ιατρικού Ελεγκτικού Μηχανισμού είναι μικρό (στον
ιδιωτικό τομέα αντιπροσωπεύει μόλις το 1% του Μέσου Κόστους
Νοσηλείας!) σε σχέση με τη δυνητική μείωση κόστους.

11. Οργανισμός Περίθαλψης Ασφαλισμένων Δημοσίου (ΟΠΑΔ).
Ο έλεγχος αφορούσε νοσηλείες παρελθόντων ετών σε ιδιωτικά νοσοκομεία
και έγινε το 2012.
Σε έλεγχο 1.200 νοσηλειών, συνολικής αξίας 12,2 εκ. €, το Ταμείο του
Δημοσίου προσκόμισε οικονομικά οφέλη που υπερέβαιναν τα 2,1 εκ. €.
Επρόκειτο για περικοπές της τάξης του 17,5% οι οποίες έγιναν αποδεκτές
από όλα τα ιδιωτικά Νοσοκομεία που ελέγχθησαν, όταν ο μέσος όρος των
περικοπών του ελεγκτικού μηχανισμού του ΟΠΑΔ δεν υπερέβαινε το 2-3%!.
 Εκτιμάται ότι τα αποτελέσματα θα μπορούσαν να είναι ακόμη πιο
σημαντικά αν ο έλεγχος γινόταν σε πραγματικό χρόνο (real time audit) και
όχι αναδρομικά.
 Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι το κόστος για για τον παραπάνω πιλοτικό
έλεγχο ήταν μόλις 57.000€. (κόστος προς όφελος 1 προς 38)
Παραδείγματα

12. Παραδείγματα
ΕΟΠΥΥ
 το 2014 έγινε η πρώτη προσπάθεια για εφαρμογή του Κλινικού Ελέγχου
από εξειδικευμένες ιατρικές ελεγκτικές εταιρείες με τον αναδρομικό
έλεγχο των δαπανών των ιδιωτών παρόχων για το 2013 με αξιοσημείωτα
αποτελέσματα
 Μετά από τους σχετικούς συμψηφισμούς μεταξύ της Διοικητικής και
Ιατρικής εκκαθάρισης των χρεώσεων προς τον ΕΟΠΥΥ, το συνολικό ποσό
των προτεινόμενων περικοπών για την κλειστή περίθαλψη μόνο
(νοσηλείες), ανήλθε σε περίπου 41 εκ.€ Ευρώ από τα περίπου 315 εκ.
Ευρώ των υποβολών. (13,5% περικοπές)

13. Παραδείγματα
ΤΥΠΕΤ
 Σε ότι αφορά στα δημόσια Νοσοκομεία να σημειώσουμε με
έμφαση ότι ήδη εδώ και δέκα χρόνια σε όλα τα μεγάλα νοσοκομεία
του ΕΣΥ όπου Ιατρική Ελεγκτική Εταιρεία διενεργεί ελέγχους
νοσηλειών σε πραγματικό χρόνο (real time clinical audit) για τους
ασφαλισμένους του ΤΥΠΕΤ τα αποτελέσματα είναι εντυπωσιακά με
τις περικοπές να φτάνουν έως και το 20% των απαιτήσεων των
δημόσιων νοσοκομείων.
 Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει, αν εφαρμοζόταν ο Κλινικός
έλεγχος από τον ΕΟΠΥΥ στα δημόσια νοσοκομεία, σε εξοικονόμηση
της τάξης των 200 - 300 εκ Ευρώ που θα μπορούσαν να διατεθούν
αλλού μέσα στο σύστημα Υγείας.

14. Παραδείγματα
ΟΑΥ
Ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας της Κύπρου (ΟΑΥ) ανέθεσε σε
εξειδικευμένη ιατρική ελεγκτική εταιρεία πιλοτικό έλεγχο
πρωτοβάθμιων υπηρεσιων υγείας αλλά και νοσηλειών με σκοπό
να προχωρήσει σε καθολική εφαρμογή του μέτρου.
Τα αποτελέσματα για τον ΟΑΥ ηταν εντυπωσιακά με περικοπές
δαπανών που κυμαίνονταν από 14-25% σε πολλές περιπτώσεις!

15. Κλινικός Έλεγχος σε όλες τις υπηρεσίες υγείας
Για όλους τους παραπάνω λόγους, κρίνεται απαραίτητη η
εφαρμογή του Κλινικού Ελέγχου σε όλους τους παρόχους
υπηρεσιών Υγείας (Δημόσιους και Ιδιωτικούς) αν θέλουμε να
διαφυλάξουμε ένα σοβαρό επίπεδο ποιότητας στην παροχή
υπηρεσιών υγείας για τους πολίτες και να μειώσουμε δραστικά
τις δαπάνες. Είναι κάτι που διεθνώς είναι τεκμηριωμένο και
απαραίτητο και στην Ελλάδα δοκιμασμένο με εντυπωσιακά
αποτελέσματα.

16. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ