Greece: Primary Care in a time of crisis. 2nd VdGM Forum, Dublin 2015
esdy2015
1. Ευάγγελος Φραγκούλης, MD, MSc
Γενικός/ Οικογενειακός Ιατρός
MSc Διοίκηση Μονάδων Υγείας
Αν. Αρχίατρος ΕΔΟΕΑΠ
Γεν. Γραμματέας Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής
Μέλος Δ.Σ. ΕΛΕΓΕΙΑ
Μεταρρυθμίζοντας την ΠΦΥ
από την σκοπιά της
Ελληνικής Γενικής Ιατρικής.
Θέσεις και τεκμηρίωση
2. 1
• Improve the experience of care
2
• Improve the health of the population
3
• Reduce per capita costs of healthcare
Health Affairs 27, no3 (2008):759-769
4. Integrated Care
A new idea?
• fractures in systems and delivery that allow individuals to
‘fall through the gaps’ in care – primary/secondary care,
health/social care, mental/physical health care
• Approaches to address fragmentation of care are common
across many health systems,
and the need to do so is increasing as more people live longer
and with complex co-morbidities
8. Dramatic decline of outpatient care budget
2009-2014
2009 2014 Change %
Total health
expenditure
23,3 billions € 15,3 billions € -34%
Per capita
total health
expenditure
2,148 € 1,417 € -34%
Health
expenditure
for outpatient
care
6,6 billions 2,9 billions -56%
Per capita
expenditure
for outpatient
care
611 269 -56%
Source: National School of Public Health www.esdy.gr
16. 28th in Euro Health Consumer Index 2014
(down from 22th in 2012)
17. Development of a unified Primary Health Care Network-
Implementation of the Family Physician
• the outline of
a future PHC
system
built around
Family Medicine
• groundwork for
the pursuit of
Universal
Coverage
18. Universal Health Coverage
UHC improves how health care is financed and delivered –
so it is more accessible, more equitable and more effective.
NOBODY SHOULD GO BANKRUPT WHEN THEY GET SICK!
“UHC is one of the most powerful social equalizers among all policy options.”
Dr. Margaret Chan, WHO Director
19. • Value = Health outcomes achieved per dollar spent
• What matters for the patients
• Unites the interests of all actors of the system
If value improves, patients, payers, providers, and suppliers can all
benefit/ improved sustainability of the system
20. The Value agenda
• a supply-driven health care system organized around what
physicians do a patient-centered system organized around what
patients need
• volume and profitability of services provided (physician visits,
hospitalizations, procedures, and tests) patient outcomes
achieved
More care and more expensive care is not necessarily better care…
• Restructuring how health care delivery is organized, measured, and
reimbursed.
M. Porter, T. Lee. The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review. Oct 2013
21. Delivering
Preventive Care
Earlier
in Lower Cost Settings
is the key for the success of
Value Based Care.
Providers must focus on improving
individual and population health,
reducing the number of avoidable
emergency room visits, hospitalizations
and readmissions and significantly
improving the patients outcomes at an
earlier point across their patient
population.
22. Determinants of health and
health expenditure mismatch
New England Healthcare Institute, 2005
US health care costs are widely out of
alignment with the actual determinants of
health.
50% of health status is determined by
diet, exercise, smoking, stress and safety
or lifestyle choices and available options
and only 10% by access to health care.
Yet 88% of Americans’ health dollars are
spent on access to care and treatment
and only 4% on lifestyle option and
choices.
This mismatch results in higher and higher
costs for less and less health benefit.
23. Primary care as a hub of coordination: networking
within the community served and with outside partners
The World Health Report 2008. Primary Health Care, Now More Than Ever. WHO 2008
24. conventional health care vs
people-centred primary care
The World Health Report 2008. Primary Health Care, Now More Than Ever. WHO 2008
26. Λίστα ασθενών
• Ελεύθερη επιλογή οικογενειακού γιατρού από τους ασθενείς.
Δυνατότητα αλλαγής μετά από καθορισμένο χρονικό διάστημα
• Σε αστικές περιοχές μέγιστος αριθμός ασθενών ανά οικογενειακό
γιατρό: 2000 ενήλικές
• Συνολική ευθύνη για την υγεία του κάθε ασθενούς και την υγεία του
πληθυσμού των ασθενών της λίστας. Ενεργητική παροχή δέσμης
υπηρεσιών – προαγωγή υγείας, πρόληψη, θεραπεία, αποκατάσταση
• Αλλαγή παραδείγματος: από το παθητικό σε ενεργητικό ρόλο. Δεν
περιμένεις τον ασθενή να επισκεφτεί το γιατρό. Ο γιατρός ενεργητικά
προσεγγίζει τον ασθενή στην κοινότητα. Ενεργητικός ρόλος στην
πρόληψη , την πρώιμη ανίχνευση και αντιμετώπιση των χρόνιων
νοσημάτων. Καλύτερη φροντίδα σε πρωϊμότερο στάδιο της νόσου,
ελαττώνοντας την ανάγκη για τραυματική και ακριβή τριτοβάθμια
φροντίδα
28. Οικογενειακός γιατρός-
Μονάδα Οικογενειακής Υγείας (FHU)
• Σημείο εισόδου και πρώτης επαφής ασθενούς
με το σύστημα
• Παραπομπή του ασθενούς σε ανώτερα επίπεδα
φροντίδας- εξωνοσοκομειακή εξειδικευμένη
φροντίδα, νοσοκομείο
• Συντονισμός της φροντίδας του ασθενούς στα
διάφορα επίπεδα φροντίδας
• FHUs από 1-9 οικογενειακούς γιατρούς- οι solo
οικογενειακοί γιατροί τουλάχιστον στο αρχικό,
μεταβατικό στάδιο αποδεκτοί, κίνητρα για
δημιουργία group practices (6-9 GPs)
29. THE TRANSFORMATION OF CURRENT AMBULATORY
INTO THE FUTURE UNIVERSAL PHC NETWORK
• The 8.2 M urban population will register with a network of 5,000 contracted Family
Health Drs organised in Family Health Units
• The 2.5 M rural population to 213 HCs each responsible for a rural health sector
• “Specialist Outpatient Referral Units” through transformation of existing ex-EOPYY-
PEDY and Urban Health Centres.
ΜοΗ , 2014
30. Σύστημα παραπομπής
• Συντονισμός φροντίδας, ιδιαίτερα μέσω της
εισαγωγής e- παραπομπής
• κοινή πλατφόρμα για ηλεκτρονικό ιατρικό φάκελο –
μοιράζεται ανάμεσα σε εξωνοσοκομειακές μονάδες
και νοσοκομεία
• Καθορισμός μονοπατιών φροντίδας για νοσήματα
(ενδείξεις παραπομπής, διαγνωστικοί και
θεραπευτικοί αλγόριθμοι) μέσω ευρείας
επιστημονικής συναίνεσης
• Υποχρεωτική παραπομπή από οικογενειακό γιατρό
σε εξειδικευμένη φροντίδα (για δωρεάν πρόσβαση)
33. Διασύνδεση ΠΦΥ με Εξειδικευμένη Φροντίδα
• The ideal combination of primary and specialty care will
vary by patients’ subgroup/ medical condition/ individual
patients across time.
• A joint team, organized around meeting the needs of
patients. Shared goal of improving outcomes and
efficiency for their common patient.
• Systematic efforts to share protocols, define handoffs, and
build personal relationships.
• Access to the same clinical information system, consistent
outcomes data routinely collected and shared.
• Bundled payment systems that reimburse primary care
and specialty clinicians as a group for a given patient
increases the likelihood that they will collaborate.
Porter et al. Redesigning Primary Care: A Strategic Vision To Improve Value By
Organizing Around Patients' Needs . Health Affairs, 32, no.3 (2013):516-525
34.
35.
36.
37. Measure Outcomes and Cost for Every Patient
Μέτρηση, Αναφορά και Σύγκριση των Αποτελεσμάτων
Βελτίωση των Αποτελεσμάτων και Ελάττωση Κόστους
38. Building an enabling
Information Technology Platform
• Χρήση της τεχνολογίας πληροφορίας (ΙΤ) με τρόπο που να κινητοποιεί
την αναδόμηση του συστήματος παροχής υπηρεσιών και την μέτρηση
των αποτελεσμάτων
• Επικεντρώνεται στους ασθενείς. Το σύστημα ακολουθεί τους ασθενείς
στις διαφορετικές υπηρεσίες, δομές και χρόνους ενός πλήρους κύκλου
φροντίδας
• Χρησιμοποιεί κοινούς κώδικες πληροφοριών. Οι πληροφορίες μπορούν
να αναζητηθούν, ανταλλαχθούν, ερμηνευτούν από όλα τα μέρη του
συστήματος.
• Ενσωματώνει κάθε είδους πληροφορία για τον ασθενή (εικόνες,
εργαστηριακά αποτελέσματα, παραπομπές και κάθε άλλο στοιχείο που
βοηθά στην πρόσληψη μιας συνολικής εικόνας για τον ασθενή).
• Ο ιατρικός φάκελος είναι προσπελάσιμος σε όποιον συμμετέχει στη
φροντίδα του ασθενούς.
• Ενσωματώνει ειδικά εξειδικευμένα πρότυπα για κάθε νόσημα.
• Διευκολύνει την εξαγωγή δεδομένων. Τα δεδομένα είναι απαραίτητα για
τη μέτρηση των αποτελεσμάτων υγείας, του κόστους που ακολουθεί τον
ασθενή, τον έλεγχο των παραγόντων κινδύνου . Μ. Porter, 2011
39. Πλήρης Διαφάνεια
στην απόδοση του συστήματος υγείας
• Συστηματική παρακολούθηση και καταγραφή
της ασφάλειας, ποιότητας, διαδικασιών, τιμών,
κόστους και αποτελεσμάτων της φροντίδας
• Η πληροφορία πρέπει να είναι διαθέσιμη για τη
βελτίωση της φροντίδας και για ενημερωμένες
επιλογές (informed choices) και λήψη
αποφάσεων από ιατρούς, ασθενείς και τις
οικογένειες τους
Best Care at Lower Cost, IOM 2012
40. Μετατόπιση του ενδιαφέροντος-
ευθυγράμμιση των κινήτρων
Όγκος
υπηρεσιών
Αξία
υπηρεσιών
it is patient health results that matter,
not the volume of services delivered
Η αποζημίωση κατά πράξη αντιστρατεύεται την παραγωγή
αξίας (προκλητή ζήτηση υπηρεσιών).
Η παραγωγή αξίας για τους ασθενείς θα πρέπει να καθορίζει
τις ανταμοιβές όλων των άλλων παικτών του συστήματος.
41. Συμβόλαιο οικογενειακού γιατρού
• Ξεκάθαρα καθορισμένες υποχρεώσεις, δέσμη
υπηρεσιών και στόχοι
• Αποζημίωση οικογενειακού γιατρού οφείλει να είναι
μικτού τύπου και να λαμβάνει υπόψη το μέγεθος της
λίστας των ασθενών, τον όγκο παραγόμενου έργου, την
απόδοση και τα αποτελέσματα
• Το επίπεδο αποζημίωσης πρέπει να είναι σε άμεση
συνάρτηση με τις ευθύνες που αναλαμβάνει ο
οικογενειακός γιατρός έναντι ενός καθορισμένου
πληθυσμού
42.
43. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΝΩΣΗ ΓΕΝΙΚΗΣ/ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
GREEK UNION OF GENERAL PRACTITIONERS
Η αποζημίωση του Ο/Ι πρέπει να είναι:
αξιοπρεπής και με τρόπο που νa προάγει την ποιότητα.
η μορφή της ενιαία, ανεξάρτητα από την προέλευση του Ο/Ι.
κύρια «κατά κεφαλή», σταθμισμένη για το μίγμα του πληθυσμού ευθύνης του- ηλικίες,
πολλαπλά προβλήματα υγείας κλπ
επιπρόσθετα έσοδα:
• Οικονομικά κίνητρα για εργασία σε ανεπιθύμητη περιοχή (άγονη ή/και υποβαθμισμένη
(πάγια αντιμισθία)
• Πάγια αποζημίωση για όσους χρησιμοποιούν δική τους δομή και δεν εργάζονται μέσα σε
δημόσιο ιατρείο (πάγια αντιμισθία)
• αποζημίωση για τις εφημερίες στο κέντρο υγείας (FFS)
• αποζημίωση για επισκέψεις κατ’ οίκον (FFS)
• αποζημίωση για επίτευξη στόχων ποιότητας (P4P)
45. Pay for Performance (P4P)
• Linking payment to performance measures
• International trend- introduced in more than half OECD
countries, more often in Primary Care than Hospitals
• Various approaches:
- UK (QOFs): 134 Quality Indicators, P4P accounts for
25% of Group Practice income
- France: 29 Quality Indicators, P4P accounts for
maximum 11% of GP income
• Stimulated the production of useful data on quality and
outcomes of care
57. alexandre.lourenco@icloud.com
1,8x
Health Care Professional Remuneration
Salary
Capitation
Fee for service
P4P
Minimum number of adjusted patients
1550 patients* or 1917 adjusted
patients
* It is in discussion a minimum number of 1900 patients or 2350
adjusted patients.
Increased number of adjusted patients
equivalent to increased earnings
Other components
Age Adjusted patient
0-6 1,5
65-74 2,0
>74 2,5
Other activities
59. alexandre.lourenco@icloud.com
1,8x
Health Care Professional Remuneration
Salary
Capitation
Fee for service
P4P
P4P to the all unit
Set of 22 contracted indicators select from a
national set of more than 100 indicators
Other components
Number Level Type Wheitgh
2 National Access 7,5%
7 National Clinical Performance 26,0%
2 National Efficiency 24,0%
1 National Perceived quality 5,0%
4 Regional Any 15,0%
2 Sector Any 7,5%
2 Local Any 15,0%
Targets defined by national heath objectives, good practices,
resources available and historical data
Other activities
60. alexandre.lourenco@icloud.com
1,8x
National set of indicators select for the period
2014-2016
Utilization rate of medical consultations in the last 3 years
Rate nursing home visits per 1,000 patients
Proportion of pregnant women with adequate follow-up
Proportion of women in reproductive age with appropriate monitoring in family planning
Proportion of Infants within the first year of life with adequate follow-up
Proportion of seniors without prescription anxiolytics, sedatives and hypnotics
Proportion of patients with more than 13 years old characterized with smoking habits in the last three years
Proportion of hypertensive patients older than 65 years old with controlled blood pressure
Proportion of controlled diabetics
Proportion of patients satisfied
Pharmaceuticals expediture per user
Ancillary exams expenditure per user
63. alexandre.lourenco@icloud.com
1,8x
Purchasing Health Value
System of standardized Indicators
Transparency & Results Publicity
Innovative Payment Models
Risk Adjusted capitation – Morbidity
Disease Management
Payment by Results
Results Publicity
Benchmarking
Robust IT System
Health Programs Indicators: process
& results
70. From Non-System
to System
Swenson, Stephen MD, et al. Cottage Industry to Postindustrial Care –
The Revolution in Healthcare Delivery. NEJM, January 20, 2010
Κατεστραμμένο, αναποτελεσματικό σύστημα
Κατακερματισμένη, επεισοδιακή, χαοτική
μη συντονισμένη φροντίδα
Πάροχοι απομονωμένοι
Μοντέλο οικιακής βιοτεχνίας
Πολλαπλά σημεία εισόδου
Πολλαπλά μονοπάτια φροντίδας
Διαφορές σε αποτελέσματα
Αδυναμία σύναψης μακρόχρονης σχέσης,
Διάχυση ευθύνης
Αποζημίωση για την όγκο-ποσότητα υπηρεσιών
Ολιστική, συντονισμένη φροντίδα
Συνέχεια φροντίδας- μακρόχρονη σχέση
συνεργασίας με ασθενή
Συνεργασία- διασύνδεση ιατρών, επαγγελματιών
υγείας, υπηρεσιών, δομών
Κοινός στόχος η βελτίωση της υγείας του ασθενούς
και του πληθυσμού
Ευθυγράμμιση των κινήτρων των παικτών-
αποζημίωση παρόχων βάση της αξίας που παράγουν
Μέτρηση- καταγραφή-δημοσιοποίηση
αποτελεσμάτων υγείας και κόστους για κάθε ασθενή
Ενσωμάτωση υψηλής τεχνολογίας
Διαφάνεια των αποτελεσμάτων
Ο τριπλός στόχος – πυξίδα για κάθε μεταρρύθμιση στα συστήματα υγείας- περιλαμβάνει τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού, την ελάττωση του κόστους και τη βελτίωση της εμπειρίας από τις υπηρεσίες υγείας.
Στόχος της μεταρρύθμισης του συστήματος υγείας στην Ελλάδα αποτελεί ο αναπροσανατολισμός στις θεμελιώδεις αξίες της ΠΦΥ, την ισότητα, την καθολική πρόσβαση του πληθυσμού σε ανθρωποκεντρική φροντίδα και την αποφυγή του νοσοκομειοκεντρικού χαρακτήρα, της εμπορευματοποίησης και του κατακερματισμού
Δεν μπορούμε να συνεχίσουμε να αφήνουμε τους ασθενείς μας να πέφτουν στο κενά στη φροντίδα που προκαλούνται από τον κατακερματισμό της φροντίδας, ΠΦΥ, εξειδικευμένη εξωνοσοκομειακή, νοσοκομειακή, κοινωνική, ψυχική. Η ανάγκη αυτή διογκώνεται με τη γήρανση του πληθυσμού και την ανάπτυξη πολυπλοκων συνοσηροτήτων
Η κάλυψη του πληθυσμού πλέον είναι μακριά από καθολική με σχεδόν 2500000 ανασφάλιστους
Το σύστημα δεν ανταποκρίνεται στις ανάγκες του πληθυσμού, κυρίως λόγω οικονομικής στενότητας, θέτοντας σε προτεραιότητα το θέμα της ισότητας. Οι ανικανοποίητες ανάγκες υγείας αντιστοιχούν σε αδιάγνωστες ασθένειες σήμερα και κακή υγεία αύριο.
Η κατανομή των πόρων αποδεικνύει ξεκάθαρα το νοσκομειοκεντρικο χαρακτήρα του συστήματος και τον προσανατολισμό όχι στην προάσπιση της υγείας, αλλά στην αντιμετώπιση της ασθένειας
Μάλιστα η εξωνοσοκομειακή δαπάνη υγείας δέχθηκε το μεγαλύτερο πλήγμα κατά την κρίση
Οι στρεβλώσεις στο ελληνικό σύστημα υγείας το κάνουν να μοιάζει παράταιρο μέσα στην ΕΕ. Υπερκατανάλωση υψηλής τεχνολογίας- διαγνωστικών εξετάσεων και φαρμάκων, πληθωρισμός γιατρών και μάλιστα ιατρών ειδικοτήτων, έλλειψη γενικών ιατρών και νοσηλευτών, υψηλότατες ίδιες πληρωμές- πάνω και κάτω από το τραπέζι, χαμηλή δημόσια δαπάνη για την υγεία
Η προαγωγή υγείας είναι φτωχή με υψηλό επιπολασμό ανθυγιεινών τρόπων ζωής . Πρώτοι στην Ευρώπη σε παχύσαρκα παιδιά
Πρώτοι στο κάπνισμα
Πτωχή απόδοση στην πρόληψη, όπως στον προσυμπτωματικό έλεγχο για καρκίνο
Στη μελέτη των Kringos, για την ισχύ της ΠΦΥ στην ευρώπη
Η ελληνική ΠΦ αξιολογήθηκε ως η χειρότερη
Καθώς σκόραρε άσχημα σε όλες τις διαστάσεις της δομής και των διαδικασιών της ΠΦ
Η αξιολόγηση του συστήματος υγείας από τους καταναλωτές κατρακυλά στις τελευταίες θέσεις
Η ανάγκη για αλλαγή σηματοδοτήθηκε από τη ψήφιση του νόμου 4238 για το πεδυ το Φεβρουάριο του 2014, που σκιαγραφεί ένα μελλοντικό σύστημα ΠΦΥ βασισμένο γύρω από την οικογενειακή ιατρική και που δίνει το έδαφος για την αναζήτηση της καθολικής κάλυψης του πληθυσμού. Δυστυχώς ακόμα δεν έχουμε περάσει στο σχεδιασμό και τη ψήφιση των εφαρμοστικών διατάξεων του νόμου. Πως οραματιζόμαστε εμείς ως έλληνες γενικοί γιατροί το μέλλον της ΠΦΥ;
Πρώτο στόχο αποτελεί η καθολική κάλυψη. Η ελλάδα την είχε στο παρελθόν και την έχασε τα τελευταία 5 έτη. Αυριο είναι η παγκοσμια ημερα για την καθολικη καλυψη υγειας στην όποια οι φορείς της Γενικής Ιατρικής συμμετέχουμε ενεργά. Στην επόμενη παγκόσμια ημέρα, εύχομαι να την έχουμε ξανακατακτήσει!
Δεύτερος στόχος η αναζήτηση της αξίας στη φροντίδα, δηλαδή των βέλτιστων αποτελέσματων στην υγεία ενός ασθενούς προς το κόστος που δαπανήθηκε για αυτά.
Η αξία της φροντίδας είναι αυτή που βαρύνει για τους ασθενείς και μόνο αυτή μπορεί να ενώσει τα συμφέροντα όλων των παικτών του συστήματος. Τους ασθενείς δεν τους ενδιαφέρει η κερδοφορία του παρόχου, που συχνά δεν συμβαδίζει με την καλή υγεία του ασθενούς.
Είναι ανάγκη για μετατόπιση του ενδιαφέροντος από τον πάροχο και από το τι αυτός παράγει, στον ασθενή και στο τι αυτός χρειάζεται.
Από τον όγκο των υπηρεσιών που παράγονται, στα αποτελέσματα υγείας που αυτές παράγουν.
Είναι αναγκαία η αλλαγή στον τρόπο που οι υπηρεσίες υγείας οργανώνονται, μετρώνται και αποζημιώνονται
Η πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση δυνατόν να γλιτώσει περισσότερο πολύπλοκες και ακριβές θεραπείες στο μέλλον, να φέρει ταχύτερη ανάρρωση, λιγότερες επιπλοκές
Η δαπάνη για πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας και θεραπείες αποτελεί τα 9/10 των συνολικών δαπανών υγείας. Ψυχία μένουν για παρεμβάσεις αλλαγής τρόπου ζωής, παρόλο που ο τρόπος ζωής αποτελεί κύριο προσδιοριστή της υγείας
Τρίτος στόχος η τοποθέτηση τη ΠΦΥ στο επίκεντρο. Η ομάδα ΠΦΥ είναι στον πυρήνα και δρα σαν κόμβος συντονισμού και δικτύωσης με εξωτερικούς συνεργάτες και δομές. Ο οικογενειακός γιατρός λειτουργεί σαν πλοηγός για το ασθενή όταν χρήζει φροντίδας σε άλλα επίπεδα του συστήματος
Η ΠΦ διαφέρει από τη συμβατική φροντίδα, καθώς διακρίνεται από την ασθενοκεντρική, ολιστική προσέγγιση των αναγκών υγείας του ανθρώπου, τη μακροχρόνια – συνεργατική σχέση μαζί του και την ανάληψη ευθύνης για την υγεία του
Στην προσπάθεια να ενδυναμώσουμε την ΠΦ κρίσιμα στοιχεία είναι η αύξηση της χρηματοδότητσης της, η αύξηση της πρόσβασης σε αυτή, η αναμόρφωση των μεθόδων αποζημίωσης των ιατρών , η μετακίνηση φροντίδας από νοσοκομεία προς αυτή και η αλλαγή του μίγματος δεξιοτήτων των λειτουργών της
Απαραίτητη είναι η δημιουργία λίστας ασθενών για κάθε οικογενειακό γιατρό. Ο ασθενής οφείλει να επιλέξει ο ίδιος , ελευθερα τον οικογενειακό του γιατρό. O μέγιστος αριθμός ασθενών ανά οικογενειακό γιατρό δεν μπορει να υπερβαινει τους 2000 ασθενεις
Αναλαμβάνει τη Συνολική ευθύνη για την υγεία του κάθε ασθενούς και την υγεία του πληθυσμού των ασθενών της λίστας . Ο γιατρός δεν περιμένει τον ασθενή να τον επισκεφτεί, αντίθετα ενεργητικά προσεγγίζει τον ασθενή στην κοινότητα. Καλύτερη φροντίδα σε πρωϊμότερο στάδιο της νόσου, ελαττώνοντας την ανάγκη για τραυματική και ακριβή τριτοβάθμια φροντίδα
Γίνεται ολοφάνερη η σύνδεση σε ένα κοινό στόχο της υγείας του πληθυσμού και της υγείας του ατόμου και η διασύνδεση ΠΦ και δημόσιας υγείας
Ο οικογενειακός γιατρός αποτελεί το σημείο εισόδου και πρώτης επαφής ασθενούς με το σύστημα
Παραπέμπει τον ασθενή σε ανώτερα επίπεδα φροντίδας- εξωνοσοκομειακή εξειδικευμένη φροντίδα, νοσοκομείο
Και συντονίζει τη φροντίδα του στα διάφορα επίπεδα φροντίδας
Μονάδες οικογενειακής υγείας απαρτίζονται από 1-9 οικογενειακούς γιατρούς- οι solo οικογενειακοί γιατροί τουλάχιστον στο αρχικό, μεταβατικό στάδιο δεν αποκλείονται, δίνονται όμως κίνητρα για δημιουργία group practices (6-9 GPs)
Στην διαφάνεια αυτή φαίνεται η μεταμόρφωση του υπάρχοντος δικτύου σε ένα μελλοντικό, όπως πρότεινε η τοπική ομάδα του ΠΟΥ. Δημιουργούνται 520 μοναδες οικογενειακης ιατρικής, και σχεδόν τα μισά κεντρα υγειας αστικου τυπου και ιατρεία του ΠΕΔΥ μετατρέπονται σε μοναδες εξωνοσοκομειακης εξειδικευμενης φροντιδας. Τα κέντρα υγείας της επαρχίας συνεχίζουν να προσφέρουν την πρωτοβάθμια και γίνεται προσπαθεια αναβάθμισης των παρεχομενων υπηρεσιών
Ανάγκη για σύστημα παραπομπής σε ανωτερα επιπεδα φροντιδας. Υποχρεωτικό πρεπει να είναι το παραπεμπτικο από τον οικογενειακό γιατρό. Κρίσιμος ο ρόλος της τεχνολογίας, της διασύνδεσης των δομών και ο καθορισμός των μονοπατιών φροντίδας για κάθε νόσημα.
Η ροή των ασθενών στο νέο σύστημα Πφ. Ελευθερη επιλογη γιατρου, συνεχεια στη φροντιδα, συντονισμός φροντίδας, παραπομπή και επιστροφη του ασθενους
Ο συντονισμός της ομάδας υγείας, οικογενειακού γιατρού και ειδικών, είναι απαραίτητος αν θέλουμε λαμπρά αποτελέσματα
Απαραίτητη είναι η δημιουργία ομάδων ιατρών οργανωμένων γύρω από τις ανάγκες των ασθενών.
Κοινός στόχος η βελτίωση των αποτελεσμάτων υγείας του ασθενούς τους.
Απαραίτητα είναι κοινά πρωτόκολλα και καθορισμένες ενδείξεις παραπομπής, πρόσβαση στο ίδιο πληροφοριακό σύστημα και κυρίως μέθοδος αποζημίωσης που να αποζημιώνει ιατρό ΠΦΥ και ειδικό σαν ομάδα, για τον ασθενή, που έχουν την ευθύνη του από κοινού
Χαρακτηριστικό για την ανάγκη διασύνδεσης των δομών είναι το παράδειγμα της ηλικιωμένης, με πολλαπλές συνοσηρότητες κ. Σμιθ , που δυσκολεύεται να κινηθεί μέσα στο κατακερματισμένο σύστημα με τα ασύνδετες μεταξύ τους δομές. Το σύστημα πρέπει να αναμορφωθεί και απαρτιωθεί γύρω από τις ανάγκες τέτοιων ευάλωτων ασθενών
Από ένα ασύνδετο παζλ
Σε μια απαρτιωμένη υπηρεσία που ανταποκρίνεται στις ανάγκες της
Είναι γνωστό το αξίωμα στο management «δεν μπορείς να βελτιώσεις, ότι δεν μπορείς να μετρήσεις!» Η μέτρηση, η αναφορά και η σύγκριση των αποτελεσμάτων είναι τα σημαντικότερα βήματα προς τη βελτίωση των αποτελεσμάτων και για σωστές επιλογές στην ελάττωση κόστους
Η πληροφοριακή πλατφόρμα και ο Ηλεκτρονικός ιατρικός Φάκελος αποτελούν καταλυτικά στοιχεία για την αναδόμηση του συστήματος, την καταγραφή και την μέτρηση των αποτελεσμάτων
Τα αποτελέσματα που συγκεντρώνονται πρέπει με πλήρη διαφάνεια να δημοσιοποιούνται, ώστε να βοηθούν στην κινητοποίηση των παρόχων για βελτίωση της απόδοσης, στις επιλογές ενημερωμένων ασθενών
Περνώντας στην αναζήτηση της καταλληλότερης μεθόδου αποζημίωσης για τον οικογενειακό γιατρό, θα πρέπει να σταθούμε στην βασική ανάγκη για ευθυγράμμιση των κινήτρων των παικτών αν στοχεύουμε στην απόδοση αξίας στη φροντίδα. Για τους ασθενείς βαρύτητα έχει η αξία της φροντίδας και όχι ο όγκος των υπηρεσιών. Για την αξία που παράγουν θα πρέπει να ανταμείβονται και οι πάροχοι. H αποζημίωση κατά πράξη, που επιβραβεύει τον όγκο υπηρεσιών, ανήκει στο παρελθόν.
Το επίπεδο αποζημίωσης πρέπει να είναι σε άμεση συνάρτηση με τις ευθύνες που αναλαμβάνει ο οικογενειακός γιατρός έναντι ενός καθορισμένου πληθυσμού. Το συμβόλαιο του πρέπει να έχει ξεκάθαρα καθορισμένες υποχρεώσεις και στόχους. Και η προκρινόμενη μέθοδος αποζημίωσης θα πρέπει να είναι ένα μίγμα μεθόδων, παραδοσιακών και νέων καινοτόμων
Οι θέσεις της Ένωσης όπως εκφράστηκαν προ 2 ετίας
Τονίζουν την ανάγκη για αξιοπρεπή και ενιαία μέθοδο αποζημίωσης των γιατρών που αναλαμβάνουν το ρόλο του οικογενειακού γιατρού, είτε αυτοί προέρχονται από το δημόσιο σύστημα , είτε είναι συμβεβλημένοι ιδιώτες, και προτείνει ένα μικτό σύστημα βασισμένο κύρια στο capitation, αλλά με επιπρόσθετα στοιχεία πάγιας αποζημίωσης, P4p και κατά πράξη
Ως «μέτρηση της ποιότητας» έχουμε καταλήξει στη μέτρηση των πιο εύκολα μετρήσιμων και λιγότερο αμφισβητήσιμων δεικτών. Τα περισσότερα μεγέθη στην πραγματικότητα δεν μετρούν την ποιότητα, παρά αποτελούν μέτρα διαδικασιών που προσδίδουν την συμμόρφωση με τις κλινικές οδηγίες
Για το διαβήτη, οι πάροχοι μετρούν την LDL cholesterol και τα επίπεδα της hemoglobin A1c, παρότι αυτό που πραγματικά μετρά στους ασθενείς είναι η πιθανότητα να χάσουν την όραση τους, να χρειαστούν αιμοκάθαρση, να υποστούν έμφραγμα ή εγκεφαλικό ή ένα ακρωτηριασμό
Για τα βρετανικα qofs μιλησαμε ηδη
Η εισαγωγής των QOFs οδήγησε σε βελτίωση όλων των δεικτών για τους οποίους υπάρχουν κίνητρα, με παράπλευρες απώλειες σε τομείς για τους οποίους απουσιάζουν τα κίνητρα
Στη διαχείριση χρόνιων νοσημάτων και πάλι στην Αγγλία, φαίνεται πως μετά μια σύντομη περίοδο έντονης βελτίωσης των δεικτών, ακολουθεί ανάσχεση ή και υποστροφή της πορείας
Στη μετανάλυση μελετών σχετικά με τα αποτελέσματα του p4p καταλήγουν πως τα στοιχεία υπέρ και κατά της μεθόδου είναι ανεπαρκή και πως χρειάζεται περισσότερη μελέτη, όπως και πολύ προσεκτικός σχεδιασμός των προγραμμάτων πριν την εφαρμογή τους
Θα σας παρουσιάσω σύντομα τι κάνουν οι πορτογάλοι με τη βοήθεια διαφανειών του πορτογάλου εμπειργνώμονα κ. Lourenco
Στον πυρήνα της διαδικασίας κατάρτισης συμβολαίων με τους οικογενειακούς γιατρούς υπάρχουν κύκλοι ποιότητας σε διάφορα επίπεδα. Αναγνωρίζονται οι ανάγκες, σχεδιάζονται υπηρεσίες, προσφέρεται φροντίδα, καταγράφονται και αξιολογούνται τα αποτλέσματα
Το συμβόλαιο του πορτογάλου γενικού γιατρού, που είναι δημόσιος υπάλληλος, απαρτίζεται από πολλά στοιχεία Εξασφαλίζεται ένας μιμιμουμ πάγιος μισθος
Κυρίαρχο είναι το στοιχείο της κατά κεφαλή αποζημίωσης
Βέβαια δεν είναι όλοι οι ασθενείς ίδιοι
Υπάρχουν εύκολοι και δύσκολοι που απαιτούν προσπάθεια και κόστος
Με τα δημογραφικά στοιχεία και το κλινικό προφίλ ένας ασθενής δυνατόν να έχει 4-πλασιο κίνδυνο από το μέσο κίνδυνο
Οι ππορτγάλοι χρησιμοποιούν capitation σταθμισμενο για τις ηλικίες των ασθενών
Υπάρχει κατά πραξη στοιχείο για μέχρι 20 επισκέψεις κατ’ οικον
Και το συταστικό του Π4Π, με 22 δείκτες αποδόσης. Οι 13 δείκτες είναι εθνικοί και οι υπόλοιποι περιφερειακοί και τοπικοί
Οι 12 εθνικοι δεικτες για το 2014-2016
Επιπροσθετη αμοιβη για συντονιστη κεντρου και για εκπαιδευτες
Και αποζημίωση για υπηρεσίες εκτός βασικής δέσμης υπηρεσιών
Απαραίτητα στοιχεία η ισχυρή τεχνολογία πληροφορίας, με κεντρικό ρόλο του ηλεκτρονικόυ φάκελου υγείας και η διαφάνεια- δημοσιοποίηση τω αποτελεσμάτων
Υπάρχει site όπου φαίνονται οι επιδοσεις των πορτογαλων σε διαφορους δεικτες
Υπάρχουν δυο ειδη κέντρων υγείας που τρέχουν παράλληλα, τα uscp τα παραδοσιακά με μισθωτούς γιατρούς και τα usf, τα σύγχρονα με χρήση αποζημίωσης βάση απόδοσης, τα αποτελέσματα τους στους δείκτες απόδοσης διαφέρουν παρασάγγας, όπως στο ποσοστό γυναικών που έχουν υποβληθεί σε τεστ παπ 31% με 62%
Σε μαστογραφία – 41% με 59%
Στο ποσοστο ρυθμισμενων διαβητικών 41% με 70%
Στο ποσοστό ρυθμισμένων υπερτασικών 37 με 65%
Και μάλιστα με χαμηλότερη φαρμακευτική δαπάνη, αφού και αυτή αποτελεί στόχο απόδοσης!
Η ζητούμενη οργανωτική αναμόρφωση ουσιαστικά αφορά στην μετάβαση από ένα μη σύστημα σε ένα σύστημα
Αμερικάνοι ενήλικες που έβλεπαν οικογενειακό γιατρό είχαν 33% χαμηλότερες δαπάνες υγείας και 19% χαμηλότερες πιθανότητες θανάτου από αυτούς που έβλεπαν μόνο ειδικούς
Έχουμε τόσα δεδομένα υπέρ της οργανωμένης ΠΦΥ που είναι πλέον εγκληματικό να μην την εφαρμόζουμε
