VNWV 2016

1. combined central and peripheralcombined central and peripheral
demyelinationdemyelination
CCPDCCPD
Dr. E. Tack
AZ Nikolaas

2. DC, Sept 2003:DC, Sept 2003:
 16 jarig meisje (° 31/12/1986) : sedert jaren klachten van beven, vnl. bij positionering. Geen
tremor bij directe familieleden.
 KNO: normaal. Normale oogfundus. Geen duidelijke tremor opgemerkt. Enkel bij schrijven en
tekenen lichte tremulerende component in de lijn.
 EEG is normaal.
Sept 2004:Sept 2004:
 toenemende bewegingsstoornissen
 slechtere coördinatie, meer houterig geworden. Fijne motorische vaardigheden zijn sterk
vertraagd (typen).
 schoolresultaten duidelijk verminderd
 praten gebeurt minder vlot
 ook af en toe voosheid en tintelingen in de voetzolen
 KNOKNO:
 Oogfundus normaal.
 Normale hersenzenuwen.
 De spraak is niet vloeiend. Geen opmerkelijke dysartrie of dysfonie.
 Gang duidelijk houterig, dystone houding bij het stappen thv. de rechter hand
 Reflexen: normaal - VZR beiderzijds volgens Babinski.
 Sensibiliteit: sterke daling van het vibratiegevoel in de benen beiderzijds, links meer uitgesproken
patient 1patient 1

3. ENMGENMG:
- verdwenen SNAP's zowel thv. de OL als BL
- Verlengde distale motorische latenties CMAP’s OL en BL.
- Vermindering MCV’s OL: tibialis: 21 m/s links, 28 m/s rechts – thv BL
normaal
- OL: proximale geleidingsvertraging
- temporele dispersie
- geen conductiebloks
- MEPMEP: centrale motorische geleiding is verlengd
- Myogram: enkel verminderde recrutering, afname contracties
Chronische demyeliniserende polyneuropathie

4. EP’sEP’s:
- BERA: verlengde interlatentie III-V rechts.
- VEP: bilaterale verlenging van de P100 - diffuse geleidingsstoornissen
over de visuele banen.
- SSEP: bilateraal licht verlengde centrale sensibele conductie.
LABO:LABO: routine lab no.
LUMBAAL VOCHTLUMBAAL VOCHT
Eiwit LV: 57.5 mg/dl (15.0-45.0)
Glucose LV: 65 mg/dl (40-70)
Geen cellen.
IgG Index: 0.6 (0.2-0.8)
Electrofor. LV beoordeling: normaal electroforesepatroon. Geen extra
bandjes in de gammaglobulinenfraktie.

5. Uitgebreide maar symmetrische
signaalafwijkingen in de
supratentoriële witte stof
beiderzijds. Atrofie van het
corpus callosum met ook centraal
signaalafwijkingen. Relatief
graciel hersenstam.

6. cerebroside β-galactosidase : 5.4 nmol/mg/17u - ref 5.0 - 27.9
Arylsulfatase AArylsulfatase A : <0.06 nmol/mg/min - ref 0.5 - 2.0
Besluit : arylsulfatase A deficiëntie.
-> Metachromatische leucodystrofieMetachromatische leucodystrofie
Nadien bevestigd op moleculaire DNA-analyse

7. Arylsulfatase A (of cerebroside-sulfatase): enzym dat de sulfaatgroep uit
sulfaatbevattende vetten knipt (bv. cerebroside 3-sulfaat).
•eerste stap in de afbraak van deze sulfaatbevattende vetten
•tekort leidt tot een ophoping van deze sulfatiden (zoals cerebroside
sulfaat) en deficiënte myelineproductie
•gen op chromosoom 22q
Metachromatische leukodystrofie (MLD, Arylsulfatase A deficiëntie)
-lysosomale stapelingsziekte (leukodystrofieën)

8. Oorzaken van chronische myeloneuropathie
VerworvenVerworven:
Nutritionele deficiënties: vit B12, foliumzuur, vit E, Cu, N²O toxiciteit met
gestoord B12 metabolisme, AIDS-geassociëerde myelopathie met gestoord
B12 metabolisme
Infecties: HTLV-1, HIV, syfilis
Inflammatoir: Sjögren, neurosarcoïdosis
Geografisch-toxisch: cassava, lathyrisme, fluorosis, subacute myelo-
opticoneuropathie, tropische myeloneuropathieën
Toxisch: chemotherapie (cisplatine, cytarabine, intrathecale therapie),
organofosfaten
GenetischGenetisch:
met metabole afwijkingen: adrenomyeloneuropathie, Krabbe (cerebroside
β-galactosidase), metachromatische leukodystrofie, cerebrotendineuze
xanthomatosis, familiale vit E deficiëntie, abetalipoproteinemie, cobalamine
en foliumzuur metabolisme defecten, respiratoire keten defecten,
polyglucan body disease
zonder metabole afwijkingen: hereditaire spastische paraplegie,
spinocerebellaire ataxieën
http://www.neurology.org/content/72/18/1607.full#xref-ref-2-1

9. I.N. °30-10-1980:I.N. °30-10-1980:
- meisje 16 j
- aug 1996: volledige VII paralyse links met zware axonale degeneratie.
NMR-scan was normaal. ENG: voll. blok. Onvolledige recuperatie.
- 1999: episode met verminderde visus rechts, 1 week gestoorde
gevoeligheid in de beide voeten (retrospectief)
- sept 2000: recidief VII parese rechts, onvolledig.
- CSF: volledig normaal incl. agargelelectroforese
- VEP: verlengde latentie rechts.
- ENG, MEP facialis en BL:
- conductieblok thv canalis facialis
- MEP: bilateraal verlengde CMCT thv. BL
- MRI schedel: talrijke supratentoriële witte stof letsels vnl diep periventriculair
bilateraal, suggestief voor MS, geen letsels in pontiene tegmentum
- okt 2000: episodes van vertigo, paroxysmale ataxie.
- Start β-interferon 1a (Rebif).
- mei 2008: natalizumab (Tysabri) na ontwikkeling van groot cervicaal
medullair letsel. Sedertdien stabiel.
patient 2patient 2

10. Facial palsy in multiple sclerosis. Fukazawa T, ea. J Neurol. 1997 Oct;244(10):631-3.
Facial palsy as the first syndrome of multiple sclerosis in 16 year old girl. Topolska MM, ea. Otolaryngol Pol
2006;60:439-42.
From recurrent peripheral facial palsy to multiple sclerosis. Ivanković M, ea. Acta Clin Croat. 2011 Sep;50(3):419-21.
MRI sept 2015

11. VDH A, febr 2014:VDH A, febr 2014:
- man 52 jaar (°15/11/1962)
- >1 jaar, af en toe, dropvoet links, paresthesieën voeten
- KNO:
- Nervi craniales, onderzoek BL normaal.
- OL: normale KPR, APR afwezig. Babinski links
- Sensibiliteit: panmodaal verminderd, vnl. voor de proprioceptieve gevoeligheid, vnl.
distaal, vrij symmetrisch.
- Motoriek: lichte extensie-parese van de voet links. Extensieparese bilateraal tenen.
patient 3patient 3

12. ENMG:ENMG:
- OL:
- motore geleidingstudies: verlengde distale motore latenties, gedaalde amplitudes voor de
CMAP's, distaal vnl. gedaalde geleidingssnelheden
- F-waves zijn ofwel niet opwekbaar, ofwel verlaat en sterk gedesynchroniseerd
- afwezige SNAP voor de suralis links, de rechter suralis is verlaagd in amplitude.
- myogram: geen tekenen van actieve denervatie op het myogram, noch
fasciculatiepotentialen. Insertie is duidelijk verminderd in de distale voetrugspieren. Amplitude
MUAP's verhoogd, polyfasische MUAP's, sterke vertraging van de recrutering, vnl. distaal
- BL:
- motore geleidingsstudies:
- algemene lichte daling van de perifere geleidingssnelheden
- daling van de CMAP amplitudes
- ampl SNAP's van de ulnaris en de medianus gedaald
- F-latenties zijn ofwel afwezig, ofwel gedesynchroniseerd, ofwel sterk verlengd.
- myogram: vertraagde neurogene recrutering, no MUAP’s, geen act denervatie
- MEP BL: CMCT-M: R: 6,1 ms, L: 7,0 ms (no < 8,8 ms) = no
Multi-focale polyneuropathie met vnl. demyeliniserende kenmerken vnl proximaal

14. Labo:Labo:
- PBO, foliumzuur, vitamine B12, leverenzymes, nierparameters, CRP,
eiwitten, immunoelectroforese, complement, TSH, 25-OH-Vitamine D,
vitamine E, lange vetzuurketens C26: normaal
- ANF negatief, HIV antistoffen negatief
CSVCSV: cellen normaal, glucose normaal, eiwit 37 mg/dL
- IgG albumine index 1.62 < 0.65
- Isofocalisatie + blotting: inthrathecale IgG-synthese: 26-tal extra
oligoclonale banden in CSV, geen in serum.
EEG en VEP:EEG en VEP: normaalnormaal

15. xx:xx:
- xx
patient 2patient 2

16. MRI schedel:MRI schedel:
Multipele focaal confluerende witte stofletsels beiderzijds supratentorieel, vooral subcorticaal / periventriculair
gelegen. Klein juxtacorticaal letsel rechts prerolandisch. Eveneens enkele kleine letsels infratentorieel, meest
opvallend links cerebellair. MRI beeld kan passen bij demyelinisatie. Geen duidelijke doorbraak van
bloedhersenbarrière.
patient 2patient 2

17. Diagnose?Diagnose?
combinatie centrale en perifere demyeliniserende aandoening,
-enerzijds compatibel met MS (oligoclonale fractionatie
gammaglobulines bij iso-electrofocusing, NMR met zowel witte
stofletsels thv ruggenmerg (?) als hersenen).
-anderzijds beeld van chronische inflammatoire demyeliniserende
polyneuropathie (CIDP).

18. MSMS?? McDonald criteria:McDonald criteria:
Clinical Presentation Additional Data Needed
* ≥ 2 episodes
* objectief klinisch bewijs voor ≥2 laesies
* objectief klinisch bewijs voor 1 laesie én op basis van anamnese zeer
aannemelijke eerdere episode
Geen
* ≥ 2 episodes
* objectief klinisch bewijs voor 1 laesie
Dissociatie in plaats aangetoond met
* MRI of
* nieuwe klinische episode met andere lokalisatie
* 1 episode
* objectief klinisch bewijs voor ≥2 laesies.
Dissociatie in tijd, aangetoond met
* MRI of
* tweede klinische episode
* 1 episode
* objectief klinisch bewijs voor 1 laesie
(‘clinically isolated syndrome')
Dissociatie in plaats, aangetoond met
* MRI of
* nieuwe klinische episode met andere lokalisatie
en
Dissociatie in tijd, aangetoond met
* MRI of
* tweede klinische episode
Sluipende neurologische progressie suggestief voor MS (primair
progressieve MS)
Minstens één jaar progressief ziektebeloop (retrospectief of
prospectief vastgesteld)
plus
2 van de 3 volgende criteria:
A. ≥1 T2 laesie in ten minste één karakteristiek gebied
(periventriculair, juxtacorticaal, infratentorieel)
B. ≥2 T2 laesies in het ruggenmerg
C. Positieve liquor (oligoclonale bandjes en/of verhoogde IgG
index)

19. CIDPCIDP?? criteria:criteria:
http://www.neurology.org/content/59/12_suppl_6/S2.long

20. Nov 2015:Nov 2015:
- Electroneuromyografisch: geen verbetering.
- Klinisch ook geen verdere verbetering (aanvankelijk wel met Medrol)
- Bijwerkingen Medrol (32 mg /2d). Associatie Endoxan 3 x 50 mg /d
- actueel onder intraveneuze immunoglobulinetherapie

21. Combined central and peripheral myelinopathyCombined central and peripheral myelinopathy
Michael Rubin, ea - Neurology August 1987 vol. 37 no. 8 1287Michael Rubin, ea - Neurology August 1987 vol. 37 no. 8 1287
- 2 ptn met ernstige centrale en perifere demyelinisatie
- 5 andere reports
- perifere neuropathie bij MS zonder klinische weerslag
Evidence for central nervous system demyelination in chronic inflammatoryEvidence for central nervous system demyelination in chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathydemyelinating polyradiculoneuropathy
J. R. Mendell, ea - Neurology August 1987 vol. 37 no. 8 1291J. R. Mendell, ea - Neurology August 1987 vol. 37 no. 8 1291
- MS en CIPD: coincidentie of pathogenetisch gerelateerd?
- 16 ptn met CIDPCIDP kregenkregen MRIMRI:
- 6/16 periventriculaire, subcorticale, en hersenstam witte stof lesies, aspect typisch voor MS
- 3/6: definite clinical and laboratory evidence of MS
- Bestaan van een centraal-perifeer inflammatoir demyeliniserend syndroom
- In spectrum tussen MS en CIDP of afzonderlijke pathogenetische entiteit?
Gecombineerde centrale en perifere demyelinisatieGecombineerde centrale en perifere demyelinisatie

22. Peripheral nervous system involvement in multiple sclerosisPeripheral nervous system involvement in multiple sclerosis
P.C. Zee, eaP.C. Zee, ea
Neurology March 1991 41:3 457-457Neurology March 1991 41:3 457-457
retrospectieve studie van 150 patiënten met ‘clinically definite MSclinically definite MS’:
11% manifestaties van ofwel radiculopathie of perifere neuropathie (niet
verklaard door andere oorzaken)
– 8% radiculopathie (lumbosacraal 77% of cervicaal 23%). In 3 ptn eerste
symptoom leidend tot de diagnose van MS
 frequentie radiculopathie gelijkaardig als die van trigeminus neuropathie of perifere
facilialisparese in MS
– 3% perifere neuropathie (initiële abnormaliteit in 2/4 ptn).
 1 met n.thoracicus long parese, beantwoorden aan therapie met steroiden
 2de met progressieve diffuse demyel. polyneuropathie met gestegen CSF proteïne en +
zenuwbiopsie
 3de met neurogene atrofie op spierbiopt
 Alle 4 klinisch en op EMG evidentie voor polyneuropathie
http://www.neurology.org/content/41/3/457.2.short

23. Peripheral neuropathy in multiple sclerosis: a clinical andPeripheral neuropathy in multiple sclerosis: a clinical and
electrophysiologic study.electrophysiologic study.
Sarova-Pinhas I ea
Acta Neurol Scand. 1995 Apr;91(4):234-8.
-22 mildly disabled MS patients with sensory complaints for evidence of neuropathy
-EMG abnormalities were found in 33 of 244 nerves examined (14.7%) and occurred
in 10 patients (45.5%) – demyelinating type of PNP
-Age, disease duration, disease course and neurologic disability as evaluated by the
Kurtzke EDSS, were not associated with the presence of neuropathy.
-findings indicate a high frequency of sensory-motor neuropathy in a selected group
of MS patients.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7625146?dopt=Abstract
Electromyogr Clin Neurophysiol. 2003 Sep;43(6):349-51.
Peripheral sensory and motor abnormalities in patients with multiple sclerosis.
Anlar O
Neurol Neurochir Pol. 2004 Jul-Aug;38(4):257-64.
Subclinical lesions of peripheral nervous system in multiple sclerosis patients
Pogorzelski R

24. perifeer neurogeen lijden in MS ?
– door gevorderde ziekte en immobilisatie?
 geen associatie met leeftijd, ziekteverloop en -duur, Kurtzke EDSS in
verschillende studies, soms is PNP de 1ste manifestatie
– Veelal subklinisch of aanzien als symptoom van centrale
demyelinisatie
 mogelijk is frequentie nog hoger
– radiculopathie op basis van ‘root entry zone’ lesies en/of plaques?
 geen verklaring voor de perifere neuropathie
– Diermodel: bij experimentele allergische chronische relapsing
encephalomyelitis is er ook perifere demyelinisatie
– overlappend syndroom van gecombineerde centrale en perifere
demyelinisatie?
Gecombineerde centrale en perifere demyelinisatieGecombineerde centrale en perifere demyelinisatie

25. frequent start demyelinisatie in het CNS, gevolgd door PNS aantasting, soms
relapsing-remitting
3 mogelijke mechanismen:
 gemeenschappelijke auto-immuun reactiviteit tegen myeline antigenen of
epitopen zowel in CNS als PNS
 personen met hogere vatbaarheid voor auto-immuun ziekten, mogelijk
veroorzaakt of uitgelokt door immunomodulerende behandeling, vb β-
interferon
 puur toevallig
overlappend en continu klinisch spectrum van Fisher syndroom en Bickerstaff
hersenstam encefalitis
Autoimmune disorders affecting both the central and peripheral nervous system.
Kamm C
Autoimmun Rev. 2012 Jan;11(3):196-202.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21619947

26. Contrasting effects of IFNβ and IVIG in children with central andContrasting effects of IFNβ and IVIG in children with central and
peripheral demyelinationperipheral demyelination
I. Pirko, ea
Neurology May 27, 2003 vol. 60 no. 10 1697-1699
 3 kinderen met MS met zeer goede respons op interferon-β (IFNβ)
 tijdens de therapie ontwikkeling van CIDP met respons op IV-IG.
 2 observaties:
1. IFNβ behandeling voorkwam niet de ontwikkeling van CIDP
2. CIDP in de context van MS verbeterde met IV-IG, zonder therapeutisch
effect op de centrale demyeliniserende aandoening
Suggereren een verschillend pathogenetisch mechanisme en geen
gemeenschappelijk antigen
http://www.neurology.org/content/60/10/1697.full

27. ***

28. The local differentiation of myelinated axons at nodes of Ranvier
Nature Reviews Neuroscience 4, 968-980 (December 2003) | doi:10.1038/nrn1253
http://www.nature.com/nrn/journal/v4/n12/full/nrn1253.html
http://human.freescience.org/htmx/nodes_of_Ranvier.php

29. The local differentiation of myelinated axons at nodes of Ranvier
Nature Reviews Neuroscience 4, 968-980 (December 2003) | doi:10.1038/nrn1253
http://www.nature.com/nrn/journal/v4/n12/full/nrn1253.html

30. Molecular
components at the
node of Ranvier
Ranvier revisited: novel
nodal antigens stimulate
interest in GBS
pathogenesis
Hugh Willison and Steven S.
Scherer
Neurology July 8, 2014 vol. 83
no. 2 106-108
http://www.neurology.org/content/83/2/106.full

31. AMANAMAN – GM1 & GD1a
AIDP / CIDPAIDP / CIDPAIDP / CIDPAIDP / CIDP
AIDP / CIDPAIDP / CIDP
AIDP / CIDPAIDP / CIDP
common antigens
are shared by both
peripheral and
central myelin:
 myelin-associated
glycoprotein (MAG)
antibodies
 myelin basic protein
(MBP) antibodies
 neutral glycolipid
antibodies
 neurofascin
antibodies

32. Neurofascin as a novel target for autoantibody-mediated axonal
injury
JEM, 2007; 204 (10): 2363
Mathey et al.
Novel forms of neurofascin 155 in the central nervous system:
alterations in paranodal disruption models and multiple sclerosis
Anthony D. Pomicter, ea
Brain, febr 2010. http://dx.doi.org/10.1093/brain/awp341
Neurofascin as a target for autoantibodies in peripheral
neuropathies
Judy King Man Ng, ea
Neurology December 4, 2012 vol. 79 no. 23 2241-2248
– autoantibodies to NF by ELISA in 4% of patients with AIDP and CIDP,
but not in controls

33. Anti-neurofascin antibody in patients with combined central and peripheralAnti-neurofascin antibody in patients with combined central and peripheral
demyelinationdemyelination
Nobutoshi Kawamura, ea - Neurology August 20, 2013 vol. 81 no. 8 714-722
Anti-neurofascin antibody positivity rates:
•86% in patients with CCPD (7 ptn) – 2/2 ook positief in CSF
•25% in patients with CIDP (16)
•15% in patients with Guillain-Barré syndrome (20)
•10% in patients with multiple sclerosis (20)
•0% in patients with other neuropathies (21) and healthy controls (23).
Method:
-cell-based assay detected serum anti-neurofascin antibody in 5 of 7 patients with CCPD
-ELISA
In anti-neurofascin antibody–positive CCPD patients, including those with a limited response to
corticosteroids, IV immunoglobulin or plasma exchange alleviated the symptoms.
http://www.neurology.org/content/81/8/714.abstract?sid=9cecb3ed-07de-4be5-ba1f-323f3f143535

34. Figure 4 Neuroimaging and electrophysiologic findings in representative patients with
CCPD(A–D) MRIs for patient 1.
Nobutoshi Kawamura et al. Neurology 2013;81:714-722
© 2013 American Academy of Neurology

35. Anti-neurofascin antibody in combined central and peripheral
demyelination
Clinical and Experimental Neuroimmunology Vol 4, 28 NOV 2013
Ryo Yamasaki
Neurofascine (NF) = cell adhesion molecule zowel in CNS als PNS
– onderhoud en ontwikkeling van neurale structuren
– verschillende subtypes (NF155, 166, 180 en 186)
NF155 is zowel op de oligodendroglia (CNS) als op Schwannceloppervlak
(PNS) aanwezig op de paranodi; verbindt contactin en caspr op axonaal
oppervlak, stabilisator vd knopen van Ranvier.
NF186 op axonaal oppervlak, thv de voltage-gated Na channels (Nav),
verankerd dmv ankyrin G.
CCPD: anti-NF155 antilichamen (cell-based assay, enzyme-linked
immunosorbent assay, en western blot) zowel in serum als CSF in hoge
frequenties, niet bij patiënten met andere neurologische aandoeningen of
gezonden.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cen3.12061/abstract

36. Anti-neurofascin antibody in combined central and peripheral
demyelination
Clinical and Experimental Neuroimmunology Vol 4, 28 NOV 2013
Ryo Yamasaki
7 ptn
Anti-NF155 antibody
– ELISA (serum) 6/7 (85.7%)
– CBA (serum) 5/7 (71.4%)
– CBA (CSF) 3/3 (100%)
CSF oligoclonal IgG bands 1/7 (14.3%)
MRI abnormality (brain) 7/7 (100%)
– Multifocal: diffuse 6: 1
MRI abnormality (spinal cord) 4/7 (57.1%)
NCS (fulfilled criteria for CIDPa) 6/7 (85.7%)
VEP abnormality 4/5 (80%)
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cen3.12061/abstract

37. Anti neurofascin antibody in combined central and peripheral demyelination‐Anti neurofascin antibody in combined central and peripheral demyelination‐
Clinical and Experimental Neuroimmunology
pages 68-75, 28 NOV 2013 DOI: 10.1111/cen3.12061
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cen3.12061/full#cen312061-fig-0005

38. A nationwide survey of combined central and peripheral demyelination in Japan.A nationwide survey of combined central and peripheral demyelination in Japan.
Ogata H ea
http://jnnp.bmj.com/content/87/1/29.abstract
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jan;87(1):29-36
definitie CCPD:
MRI met T2 high-signal intensity lesies in hersenen, n.opticus of medulla spinalis
en/of gestoorde VEP
demyeliniserende PNP met vertraagde conductie, conductie-blocks, temporale
dispersie of F-wave abnormaliteiten
exclusie van secundaire oorzaken van demyelinisatie

39. 40 CCPD cases (29 vrouwen)
beginleeftijd: 31.7 ± 14.1 j (mean±SD)
sensoriële stoornissen: 94.9%
motorische zwakte: 92.5%
gangstoornissen: 79.5%
CSF proteïne gestegen: 82.5%
gestegen IgG-index: 18.5%
oligoclonale IgG bandjes: 7.4%
abnormale VEP: 71.4%
Neurofascine-155 antibodies: + in 5/11 (45.5%)
Therapie: verbetering met
plasmaferesis: 87.5%
corticosteroiden: 83.3%
IV immunoglobulines: 66.7%
interferon-ß: 10%
http://jnnp.bmj.com/content/87/1/29.abstract

40. CCPD - prognose: mogelijk 2 groepen
bij ptn met vrijwel gelijktijdige aantasting perifeer en centraal:
– meer invaliditeit
– minder relapses
– meer frequent extensieve lesies cerebraal en spinaal op MRI
bij ptn met tijdelijke geïsoleerde aantasting perifeer of centraal:
– meer optische neuritis
http://jnnp.bmj.com/content/87/1/29.abstract

41. Neurofascin-155 IgG4 in chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy
Jérôme J. Devaux, ea - Neurology, online before print February 3, 2016
533 patiënten met CIDPCIDP: anti-NF155 IgG4 antibodies
dmv ELISA (centrale en perifere zenuwvezels)
Anti-NF155 IgG4 antibodies in 38/533 ptn (7%) met
CIDP
geen bij controle ptn (200 met MS en GBS) of
gezonden
jongere beginleeftijd itt seronegatieve CIDP (<20)
28/38 (74%) begin met sensoriële ataxie
16/38 (42%) met tremor* (int/posturaal)
5/38 (13%) met cerebellaire ataxia, dysarthrie en
nystagmus
3/38 (8%) met centrale demyelinisatie (progn.ind)
20/25 (80%) slechte respons op IV
immunoglobulines (prednis.)
klinische verschillen significant tov de seronegatieve
CIDP (n = 100)
http://www.neurology.org/content/early/2016/02/03/WNL.0000000000002418.full.pdf
* Neurofascin IgG4 antibodies in CIDP associate with disabling tremor and poor response to IVIg.
Querol L, et al. - Neurology 2014;82:879–886.

42. CCPD – het spectrum
Inflammatoire demyeliniserende aandoeningen verondersteld als
auto-immuun ziekten:
 neuromyelitis optica (NMO) - anti-AQP-4 antilichamen
 Guillain–Barré syndroom (GBS) - antiganglioside antilichamen
 Miller Fisher syndroom (MFS) - GQ1b, GT1a antilichamen
 chronische inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie (CIDP)…
 multipele sclerosis (MS) …
Sommige auto-antilichamen worden gezien als causaal.
Mechanisme met multipele stappen:
- antigen presentatie door dendrietencellen
→ neuronale en myeline beschadiging door cellulaire en humorale factoren
(T-cellen, macrofagen, auto-antilichamen en complement)
→ vrijstelling van nieuwe antigenen door massieve destructie en
verspreiding van inter- en intramoleculaire epitopen
→ ontstaan van nieuwe auto-antilichamen in een meer chronisch verloop
(vb neurofascine-AL)
Anti-neurofascin antibody in combined central and peripheral demyelination
Clinical and Experimental Neuroimmunology Vol 4, 28 NOV 2013 - Ryo Yamasaki

43. Auto-antilichamen in MS
– rol van het immuunsysteem, zeker tijdens de relapsing-remitting
fase, van beide armen: succes van de therapieën gericht op T- en
B-cellen
– moleculaire targets van auto-immuun respons nog grotendeels
ongekend
– T-cellen zijn moeilijk te bestuderen op hun antigen specificiteit
– B-cellen zijn in theorie makkelijker gezien de oplosbare antigen
receptor
– de aanwezigheid van intrathecale IgG-synthese en oligoclonale IgG-
banden in het CSF van patiënten met MS suggereert CSF IgG als
ideaal om autoantilichamen te onderzoeken
 maar: IgG concentratie in CSF is laag
 CSF IgG van MS-patiënten heeft een lage affiniteit voor verschillende antigenen
(van gebruikelijke virussen)
– Recente vooruitgang in de detectie van autoantilichamen in
inflammatoire CNS ziekten in de eerste plaats uit studies van serum
ipv CSF
Hunting for autoantibodies in multiple sclerosis
Bernhard Hemmer, ea. Neurology September 10, 2013 vol. 81 no. 11 944-945
http://www.neurology.org/content/81/11/944.full

44. CCPD
-Aparte klinische entiteit?
-Auto-immuun pathologie
-Vorming vanuit een centrale demyeliniserende pathologie of
perifeer
-Voorkomen van gelijktijdige perifere en centrale aantasting
vermoedelijk zeldzaam
-Consequenties voor MS? CIDP?
-Toekomst?
- Verbeterde kennis van antigenen, neuro-immunologische mechanismen,
structuur van de centrale en perifere niet gelamelleerde myeline thv de
(para-)nodi
- Detectie vroegtijdig van subgroepen
- Behandeling d.m.v. immunomodulerende en immunosuppressieve
agentia