Minor emergency course 1 "Nose Bleeding"

3. • 入院加療となる人はまれで、大半が処置後帰宅する９割は外来で止血できる Kucik CJ, ClenneyT. Management of epistaxis.Am Fam Physician 2005;71:305. Villwock JA, Jones K. Recent trends in epistaxis management in the United States: 2008-2010. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013;139:1279. 泉田ら. 救急医が初療を行った非外傷性鼻出血症例の検討. 日本救急医学会雑誌 2014; 25:93-101 M.B. Pringle, et al.The use of Merocel nasal packs in the treatment of epistaxis.The Journal of Laryngology & Otology 110,6.

4. M.B. Pringle, et al.The use of Merocel nasal packs in the treatment of epistaxis. The Journal of Laryngology & Otology 110,6. Nunez DA, et al. Epistaxis: a study of the relationship with winter. Clin Otolaryngol Allied Sci 1990;15:49. ほか

5. 最頻（70%以上）の出血点圧迫〇焼灼〇上は見えにくい圧迫× 焼灼× 血管塞栓術× 上は見えにくい圧迫× 焼灼× 血管塞栓術× 後方は直視不能圧迫△ 焼灼△ 結紮△ 塞栓△ （いずれも専門的） Clinical Practice Epistaxis N Engl J Med. 2009 Feb 19;360(8):784-9.

7. 医療者の感染防護

9. David E, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2020, vol162:S1-S38

10.

11. David E, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2020, vol162:S1-S38

12.

13. 左キーゼルバッハ部位からの出血 http://www.youtube.com/watch?v=PcCsixz6eSk

14.

15. これで９割が止まります

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18. 隙間に軟膏ガーゼを詰める結び目を作るカテーテルを牽引、結び目と鼻孔の間にガーゼを巻いて挟む引く蒸留水10mlで拡張させたバルーンで後鼻孔を閉鎖

Editor's Notes

AAO-HNS 2020 ことしリリースされました。今回はこの内容を…やる時間がないので、１０分でやります David E, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2020, vol162:S1-S38
1)Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician 2005;71:305. 　６割の人が経験する 2) Villwock JA, Jones K. Recent trends in epistaxis management in the United States: 2008-2010. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013;139:1279 【未読】医療機関で治療を要する人は１桁% 3)泉田ら. 救急医が初療を行った非外傷性鼻出血症例の検討. 日本救急医学会雑誌2014; 25:93-101 では、197/208例が処置後帰宅している→９４%です。 4)M.B. Pringle, et al. The use of Merocel nasal packs in the treatment of epistaxis. The Journal of Laryngology & Otology 110,6. （Cambridge University Press: 29 June 2007.) 91.5%のメロセルパックはsuccessfully control bleedingだそう。 ★正しい挿入方法がとても重要だけど、とても簡単です。数秒です。
二峰性という疫学は1) より。ほかにもPallin DJ, et al. Epidemiology of epistaxis in US emergency departments, 1992 to 2001.Ann Emerg Med 2005;46:77も。高齢者に多いとされますが、高齢者ほど抗凝固療法受けている割合が多く、その交絡を考慮した報告は不十分です。 3) の泉田らの報告では高血圧は51％に、DMが12％など。また抗血小板and/or抗凝固は19.4%にみられたそうです。特に高齢者に多い。　ただし「高血圧がリスク」とは言い切れない。出血が「持続する」こととは相関がある模様（Viehweg TL, et al. Epistaxis: diagnosis and treatment. J Oral Maxillofac surg 2006; 64:511.）まれな原疾患　凝固異常系（vWDなど）、オスラー病、HHT(遺伝性毛細血管拡張症）、…… 季節ですと冬、粘膜乾燥で切れやすい感じはありますきーぜるが原因は7～９割
キーゼルバッハからの出血は70%以上（Clinical Practice Epistaxis N Engl J Med. 2009 Feb 19;360(8):784-9. ）最大90%とする見積もりも（Alvi A, Joyner-Triplett N. Acute epistaxis. How to stop the source and stop the flow. Postgrad Med 1996;99:83.）キーゼルバッハ部位からの出血と判明すれば（７０％～９０％）、電気凝固やガーゼパッキングで容易に止血しえます。それ以外の場合は、上方の場合前後篩骨動脈由来、後方では蝶口蓋動脈由来が頻度が高いとされています。実際は患側不明のまま両側パッキングを要する場合もあります後方からの出血は耳鼻科医が硬性内視鏡を使用して焼灼したり、放射線科などに依頼して塞栓する場合もありますが、内頚動脈由来の動脈は塞栓は通常不可です（失明のリスクがあります）
次に鼻内を観察して出血点を同定するが光源、鼻鏡、吸引等が必要となりやや専門的技術も必要。本当はヘッドライト、鼻鏡を用いた観察の経験があると良いが、耳鼻科を専攻しないとなかなか見る機会はないと思われますね…。
咳込みも多かったりして結構飛び散ります必ず感染対策、Standard Precautionを行うようにしてください。血圧高いからといって降圧薬を投与することは推奨されていません（交感神経優位で上がってるようなものでしょう）逆に下がっている場合は出血量が多いことが予想されますので、入院の上補液をする必要があるかもしれません（全身状態評価）
ガイドラインには最低５分は押さえるよう推奨されています（ただし５分とするエビデンスは無いようです）日耳鼻的には１０分とも記載されているようですあらゆる出血の基本的な止血法が圧迫です。患者は正しくできていないものと考え、やってみるのはありだと思います。鼻翼をしっかりと押さえます …こんな写真が載っちゃうガイドラインって、って感じがしますけどね。
鼻をつまんで止血を試みている間に準備してもらうのも良いと思います
×中心に入れて上下に広げる〇鼻鏡の下側を鼻腔底にあてて上側を持ち上げるイメージ〇（変法）鼻翼を指で押さえつつ、鼻鏡を下に広げるようにする鼻鏡の使い方動画も後で供覧
ほとんどはキーゼルバッハ部位からの出血 K-Bからの染み出すような小出血は焼灼の良い適応ですねガーゼの詰め方もビデオ供覧
鼻鏡の使い方、ガーゼの詰め方も勉強になります
止まらない場合、パッキングの出番です。スポンゼルは吸収性なので（いわゆる「とけるガーゼ」）抜去の処置が不要ですメロセルはぶよぶよになるのであまり傷をつけずに抜けます溶けないタイプ（メロセルやガーゼも）は小児や易出血性、抗凝固のPtには不適です（抜去時に傷つけたり再出血したりするリスクが高い）
画像は上）https://entsho.com/anterior-nasal-packing 下）Jason P, et al: Epistaxis: Outpatient Management. Am Fam Physician.2018;98(4):240-245. より拝借鼻の診察をすると患者は頸部伸展して鼻孔をこちらに向けがちですが、挿入方向を見誤るので、まっすぐ向いてもらうのが良いと思います。
ベロックタンポンは非常に有名な後鼻タンポンの方法ですが、昨今の救急室で実際に施行した経験のある医師は少なく、手技の煩雑さや準備に要する時間を考慮すると、鼻出血かどうか確信がもてない状況で試験的に行う手技ではないと思います。
フォーリーカテーテルはどこの救急室にもあるし技術的にも易しい、らしい。

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