af

1. CASE REPORT
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH RUNG NHĨ
DR. NGUYEN MANH CUONG
Can Tho Stroke International Services Hospital
August 10, 2022
MAT-VN-2201979-1.0-08/2022
VN22002246

2. Case report
• Nữ, 74 tuổi
• Lý do vào viện: đau ngực
• Triệu chứng:
• Cách nhập viện khoảng 10 giờ, bệnh nhân đau ngực vùng sau xương ức, đau lan lên
tay trái và lên cằm, cơn đau kéo dài 30 phút, kèm theo toát mổ hôi, tay chân lạnh.
Đau kèm khó thở ngày càng tăng, uống thuốc không giảm nhập viện.
• Tiền sử
• Hở van hai lá trung bình.
• Tăng huyết áp, HA max 180mmHg, đang điều trị: CCA, ACEI, statin,
clopidogrel 75mg 1 viên /ngày.
• Tiền sử không ghi nhận xuất huyết

3. Khám lâm sàng
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Khó thở phải ngồi, thở co kéo cơ hô hấp phụ.
• Tĩnh mạch cổ nổi, toát mổ hôi
• HA: 170/100mmHg, SpO2: 90% (Fio2: 21%), M: 100 l/p.
• Tim đều, âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm.
• Phổi ran nổ, ẩm 2 bên.
• Bụng mềm, gan sờ không chạm.

4. Cận lâm sàng
Xét nghiệm Chỉ số Xét nghiệm Chỉ số
Bạch cầu 8,3K/uL Ure 5,7mmol/L
Hb 13.6g/dl Creatinin 78,4umol/L
Tiểu cầu 270K/uL K 3,4mmol/L
INR 1,09 Na 129mmo/L
Troponin Ihs 5776 ng/L AST 101 U/l
Glucose 302mg/dL ALT 173 U/L
PH 7,43 HCO3 22.9mmol/l
P02 85mmHg
PCO2 30mmHg

5. ECG
• Nhịp xoang tần số # 100 lần/ phút.
• Sóng Q: D II, III, aVF. ST chênh lên III, aVF, ST chênh xuống V1-V4.

6. Xquang ngực
• Bóng tim to
• Tăng tuần hoàn phổi 2
bên từ rốn phổi

7. Siêu âm tim thành ngực
• Chức năng co bóp cơ tim thất trái giảm EF # 50%.
• Giảm động thành sau, thành bên thất trái.
• Dãn lớn nhĩ trái d # 48mm.
• Dãn nhẹ thất trái LVIDd: 58mm
• Hở van hai lá ¾ type IIA2,P2, type III.
• Hở van ba lá 2/4, tăng áp lực động mạch phổi nặng PAPs # 55mmHg.
• Không shunt qua vách liên nhĩ, vách liên thất.
• Không ghi nhận huyết khối buồng tim.

8. Chẩn đoán vào viện
• Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thành giới giờ thứ 12 có biến
chứng suy tim cấp
• Hở van hai lá nặng
• Tăng huyết áp
• Viêm dạ dày.

9. Xử trí tại cấp cứu
• Thở Oxy 6 l/phút
• Truyền nitroglycerin
• Dobutamin
• Furosemide 20mg 2 ống x2 TMC mỗi 10 phút
• Enoxaparin 0,6ml ½ ống tiêm mạch chậm, sau đó 10 phút Lovenox 0,6ml 1
ống TDD.
• Clopidogrel 300mg 2 viên uống
• Aspirin 81mg 4 viên uống
• Rosuvastatin 20mg 2 viên uống
• PPI tiêm mạch chậm.

10. DSA mạch vành
• KẾT QUẢ: HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH ƯU THẾ PHẢI
• LMCA: Không hẹp.
• LAD: Thâm nhiễm.
• LCx: Tắc cấp LCx I-II.
• RCA: không hẹp.

11. Chụp DSA mạch vành
DSA trước can thiệp DSA sau can thiệp bằng 01 stent 3.0x28mm

12. Diễn tiến sau can thiệp
• Bệnh tỉnh, giảm mệt, giảm khó thở, tĩnh mạch cổ nổi
• Tim đều âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm.
• Phổi giảm ran ẩm so với trước.
• Bụng mềm
• HA: 120/80mmHg, nhịp tim: 80 l/p.

13. XN sau can thiệp

14. Điều trị sau can thiệp
• Enoxaparin 0,6ml 1 ống x2 TDD /12h.
• Clopidogrel 75mg 1 viên/24h
• Aspirin 81mg 1 viên /24h
• Lisinopril 5mg ½ viên uống / 24h
• Isosorbide 5-mononitrate 30mg 1 viên uống /24h
• Rosuvastatin 20mg 1 viên uống /24h
• Verospirone 50mg 1 viên /24h
• Furosemide 20mg 1 ống tmc /24h
• Pantoprazole 40mg 1 viên /ngày
• Panagin 1 viên x2 uống /12h

15. Ngày thứ 4 sau can thiệp
• Bệnh nhân than mệt, khó thở, hụt hơi.
• Tĩnh mạch cổ nổi (+)
• Tim loạn nhịp hoàn toàn tần số 100-120 l/p.
• Phổi ran ẩm 2 đáy, bụng mềm
• Sinh hiệu: HA: 130/80mmHg, Mạch 110 l/p, SP02: 96%, nhiệt độ 37
độ C.
• Nước tiểu 1,5 lít /24h

16. ECG ngày 4
• Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh tần số 129 l/p
• Nhồi máu cơ tim bán cấp thành dưới

17. Xquang ngực

19. Chẩn đoán
• Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thành dưới đã PCI 1 DES/LCx ngày
4.
• Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.
• Suy tim EF giảm
• Hở van hai lá nặng
• Tăng huyết áp

20. Điều trị
• Enoxaparin 0,6ml 1 ống x2 TDD /12h.
• Clopidogrel 75mg 1 viên/24h
• Aspirin 81mg 1 viên /24h
• Lisinopril 5mg ½ viên uống / 24h
• Isosorbide 5-mononitrate 30mg 1 viên uống /24h
• Rosuvastatin 20mg 1 viên uống /24h
• Verospirone 50mg 1 viên /24h
• Furosemide 20mg 1 ống tmc /24h
• Pantoprazole 40mg 1 viên /ngày
• Amiodarone 200mg 1 viên x2 uống /12h.

21. Diễn tiến ngày 8
• ECG: rung nhĩ đáp ứng thất trung bình
• Siêu âm tim
• Chức năng co bóp cơ tim giảm EF # 45%.
• Giảm động thành sau, thành bên thất trái
• Dãn nhĩ trái d # 48mm.
• Hở van hai lá ¾, type IIA2,P2, type III.
• Hở chủ ¼ do thoái hóa
• Hở van ba lá trung bình, PAPs # 50mmHg.
• Tràn dịch màng phổi phải và màng phổi trái lượng ít.

22. Vấn đề bệnh nhân
• Nhồi máu cơ tim cấp ngày thứ 8 đã PCI 1 DES/LCx ngày 8
• Suy tim EF giảm
• Hở van hai lá nặng, dãn nhĩ trái d# 48mm.
• Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình
• Tăng huyết áp
• Tràn dịch màng phổi 2 bên lượng ít

23. Điều trị tiếp theo như thế nào
• Kháng đông ?
• Kháng tiểu cầu kép ?
• Kiểm soát nhịp tim ?
• Điều trị suy tim: ARNI, MRA, nitrat, SGLT2,BB…
• Dự phòng xuất huyết
• Statin

24. CHA2DS2VASC
CHA2DS2-VASC: 4 ĐIỂM

25. THANG ĐIỂM HAS-BLED
Left Atrial Appendage Occlusion Devices, Robert Deegan et al, Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2018, 1-18, DOI: 10.1177/1089253218789159 journals.sagepub.com/home/scv
HAS-BLED: 2 ĐIỂM