case hay

1. Ca lâm sàng
Ngộ độc Amlordipin
Trung tâm chống độc
Bệnh viện Bạch Mai
Biên soạn – Sưu tầm: BSNT Nguyễn Huy Thông
Hóa Sinh – Sinh Lý Ứng Dụng

2. Hành chính
 Họ bệnh nhân: Nguyễn Thị Tuyết V
 Tuổi: 51 Giới: Nữ
 Địa chỉ: TP Hòa Bình – Hòa Bình
 Ngày vào viện: 03/10/2023
 Giường: 08

3. • BN nữ, 51 tuổi, tiền sử HFQ 30 năm, độc thân sống
với mẹ già, mẹ BN bị tăng huyết áp điều trị bằng
thuốc Coversyl 5mg và Amlordipin 5mg.
• Vào viện vì mệt mỏi, tụt huyết áp
• 15h ngày 02/10 do buồn chán về bệnh tật, cuộc sống,
BN lấy thuốc của mẹ uống: 40 viên Amlordipin 5mg,
30 viên Covesyl 5mg (peridopril).
• Đến 20h cùng ngày, BN mệt nhiều, khai với người
nhà, được đưa vào BV Hòa Bình lúc 21h: tỉnh, da
lạnh, vã mồ hôi, M 110 l/p, HA 70/40mmHg,
• Rửa dạ dày, than hoạt, duy trì 2 vận mạch, -> TTCĐ

4. TT lúc vào viện:
• Bệnh nhân tỉnh, G 15 điểm
• Thể trạng trung bình, P 54kg
• Da lạnh, nhợt
• Khát nhiều
• Không phù
• Nhịp tim đều, tần số 120 l/p
• HA 70/40mmHg
+ Noradrenalin 0.2 mcg/kg/ph  mạch máu
+ Adrenalin 0.3 mcg/kg/ph  Tim  Glucose máu tăng vọt 15 (4-7)
• Không sốt
• Thở oxy kính 3l/p, phổi thông khí đều

5. Cận lâm sàng
• pH 7.31 p02 110 pC02 27 HC03 13.6 Lactat 11.6
• Na/K 137/2.7 Glucose 34.9 Ca2+ 0.75 Ca tp 2.11
• HC/HB 5,74/113 BC/TT 22/94.5 TC 339
• PT 91 INR 1.06 APTT 25.2 Fib 2.84
• Ure/cre 9.0/197 AST/ALT 25/17 bil tp/tt 8.3/3.1
• Protein 59.7 Albumin 38
Tại sao bạch cầu lại tăng gấp đôi trong máu
trong trường hợp này ??
Bạch cầu – Tủy xương

6. • Chẩn đoán: ngộ độc Amlordipin / hen phế quản

7. • Xử trí:
• Tăng liều Noradrenalin và Adrenalin đảm bảo HATB
>=65mmHg
• Truyền dịch Natriclorid 0.9%
• Bù kali đường tĩnh mạch trung tâm 2g/h
• Calci gluconat 10 % 30ml tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền
calci gluconat 10% 50ml TM 30ml/h (0.6ml/kg/h)
• Insulin R 0.5 UI/kg/h1 UI/kg/h
• Lipid 20% 250ml truyền TM nhanh
Cứu gan ??
Cứu thận ??
Thận die  Gan die
Bệnh nhân thật ở viện đó 

8. • Bệnh nhân tỉnh, G 15 điểm, mệt
• Thở oxy kính 3l/p, phổi thông khí đều
• HA 110/60mmHg duy trì Noradrenalin 4 mcg/kg/ph Adrenalin
2 mcg/kg/ph
• Glucose mao mạch 31.7  18.1
• pH 7.25 p02 134 pC02 25 HC03 11.0 Lactat 10.7
• Ca2+ 1.04 XN paracetamol niệu âm tính
• Bụng chướng nhẹ, phản ứng thành bụng vùng thượng vị
• 2 ngày chưa đại tiện

9. Thay huyết tương
Lâm sàng Cận lâm sàng Thuốc
Trước PEX Tỉnh
HA 110/70mmHg
M 140l/p
T 38.8 độ
Thở oxy kính 3l/p, Sp02
95%
Bụng chướng, pư tb
thượng vị
Gmm 18.1
pH 7.4 p02 81
pC02 25 HC03 15
Lactat 4.4
Ca2+ 1.16
Ca tp 2.11
K 4.2
Nor 4mcg/kg/ph
Adr 1.2mcg/kg/ph
Insulin 0.5UI/kg/h
NaCl 0.9% 3000ml
Gelofusin 1000ml
Glucose 20% 1000ml
Trong PEX Tỉnh, khó thở, ran rít,
sp02 98%
HA 100-110/60-70 mmHg
M 130-135 l/p
T 37 độ
Gmm 13.19.4 Giảm liều Nor, Adr
Insulin 0.5UI/kg/h
Ventolin, pulmicort
khí dung
Ngay sau
PEX
Tỉnh, thở oxy kính, ko ran
HA 100/60mmHg
M 120-125 l/p
T 37 độ
Tiểu 5800ml/24h
Gmm 9.48.0
pH 7.55 p02 74
pC02 30 HC03 26
Lactat 6.1 K 4.4
Nor 0.2mcg/kg/ph
Adr 0.2mcg/kg/ph
Ngừng Insulin
Sau PEX 17h ngừng
adrenalin, sau 24h

10. • Một số xét nghiệm khác sau PEX
• HC/HB 5.07/100 TC 227 BC/TT 33.6/91.4
• PT/INR 89/1.08 APTT 100 Fib 2.55
• ure./cre 4.9/91 AST/ALT 71/33 Amylase 1658 Lipase 16
• CRPhs 1.712
• Na/K 146/4.5
• Siêu âm ổ bụng: hình ảnh dày thành túi mật 12mm, dịch tự
do ổ bụng, dày nhất tiểu khung 37mm, dịch quanh thận 2
bên, dịch màng phổi phải

11. Chẩn đoán hiện tại:
Ngộ độc amlordipin – viêm túi mật cấp- viêm tụy cấp/
HPQ
Điều trị:
+ Kháng sinh cefobid, metronidazol
+ Truyền dịch
+ Cắt vận mạch Adr, Nor
+ Combivent, pulmicort khí dung
BN ra viện 8/10/2023

12. ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC
THUỐC CHẸN KÊNH
CALCI

13. THAN HOẠT
• Rửa dạ dày cho BN ngộ độc thuốc chẹn kênh calci còn nhiều
tranh cãi, đặc biệt các BN có rối loạn huyết động
• Than hoạt: liều 1-2 g/kg trong vòng 1-2h sau uống cho hiệu
quả tối đa, uống than hoạt sau 2 giờ sau uống giúp giảm hấp
thu 49%
• Các trường hợp sau uống 6 giờ, sử dụng than hoạt không có
hiệu quả

14. THUỐC VẬN MẠCH
• Khuyến cáo sử dụng : Noradrenalin hoặc Adrenalin, ưu tiên
Noradrenalin
• Dopamin, dobutamine được cân nhắc sử dụng
• Liều dùng có thể cao hơn liều tiêu chuẩn

15. CALCI
• Liều dùng:
 Calci clorid 10%: Bolus 10 – 20ml, duy trì 0,2-0,4 ml/kg/giờ
 Calci gluconate 10%: bolus 30-60 ml, duy trì 0,6 – 1,2
ml/kg/giờ
• Tác dụng phụ:
 Buồn nôn, nôn, chóng mặt
 Một số báo cáo: hoại tử ống thận cấp tính, hoại tử gan, nhồi
máu lách, tổn thương da

16. INSULIN LIỀU CAO
• Là điều trị đặc hiệu hàng đầu trong ngộ độc thuốc chẹn kênh
calci
• Liều dùng:
 Bolus: 1 UI/kg
 Duy trì: 0,5 – 10 UI/kg/h
• Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, hạ kali máu

17. NHŨ TƯƠNG LIPID
• Tác dụng:
 cô lập các thuốc ưa mỡ mạnh như verapamil và diltiazem và do
đó làm giảm thể tích phân bố của chúng
 cung cấp nguồn năng lượng axit béo bền vững cho tế bào
• Liều dùng:
 Liều khởi đầu: 1,5 ml/kg nhủ tương lipid
 Duy trì: 0,25 – 0,5 ml/kg trong 30 phút
• Tác dụng phụ: tăng triglycerid, viêm tụy cấp, ARDS, tắc mạch mỡ.

18. ĐIỀU TRỊ KHÁC
• Glucagon
 Liều dùng: Tiêm tĩnh mạch: 5-10 mg trong 1-2 phút, duy trì 2-10
mg/h
 Biến chứng: nôn và buồn nôn, nôn , có thể gây tăng đường huyết,
hạ kali máu và tắc ruột
• Xanh methylene:
 Cơ chế: ức chế guanylate cyclase, do đó làm giảm cyclic
guanosine monophosphate (cGMP) và ức chế tổng hợp nitric
oxide  đối kháng tác dụng giãn mạch của CCB
 Liều dùng: 2 mg/kg tiêm TM trong 20 phút, duy trì 1mg/kg/h
• Các biện pháp khác: máy tạo nhịp tạm thời, bóng đối xung động
mạch chủ, ECMO

19. Thay huyết tương
• PEX được mô tả ít trong các trường hợp NĐ Amlordipin, vì
Amlordipin có thể tích phân bố lớn 21lít/kg, và hầu hết đáp
ứng với các phác đồ điều trị vận mạch, truyền dịch, calci hay
Insulin & đường
• Tuy nhiên PEX có lợi trong 1 số tr.hợp NĐ Amlordipin nặng,
• T/2 Amlordipin 30-40 giờ,
• PEX thực hiện nhiều giờ sau uống vẫn cho thấy hiệu quả
• PEX nên được thực hiện càng sớm càng tốt, ngay khi được
chẩn đoán NĐ nặng (liều trên 140mg coi là liều ngộ độc gây
chết) để tránh các biến chứng, hậu quả do hạ huyết áp, như
thiếu máu cục bộ ngoại vi

20. THAY HUYẾT TƯƠNG
• PEX được thực hiện với thể tích huyết tương 1,5
• Thực hiện nhiều lần PEX cách nhau một khoảng thời gian, thay vì
một lần PEX kéo dài, do sự phân bố của protein liên kết thuốc giữa
các ngăn trong mạch và ngoài mạch, nên cần có thời gian để cân
bằng lại giữa hai ngăn.
• Sự cân bằng lại giữa các ngăn trong mạch và ngoài mạch có thể
hoàn tất sau 24 giờ
• A Case Report on the Role of Plasma Exchange in the Management of a Massive Amlodipine Besylate
Intoxication
• Christian Ezidiegwu Zhanna Spektor Michel R Nasr Karen C Kelly Lazaro G Rosales