Сосудистый доступ для гемодиализа

1. Ванюков А.Е.
Сосудистый доступ для гемодиализа.
Возможности эндоваскулярного подхода
Ванюков А.Е.

2. Статистика заболеваемости
Asif A et al. Clin J Am Soc Nephrol 2: 1191–1194, 2007

3. Статистика заболеваемости ГКБ 52
Локализация Распределение Успех
реканализации
Центральные вены 58% 89%
Анастомоз 20% 100%
Тело фистулы 22% 100%
Всего 192 пациента

4. Область применения эндоваскулярных технологий
1. Стеноз приносящей артерии
2. Стеноз области анастомоза
3. Стеноз выносящих путей
4. Стеноз центральных вен
5. Синдром дистальной гипоперфузии

5. Первичный доступ для гемодиализа в России

6. До формирования АВФ большинство стенозов
центральных вен остаются бессимптомными.
Наличие в анамнезе подключичного ЦВК позволяет
заподозрить наличие стеноза или окклюзии
Х V

7. О

8. О
28%

9. Нужна ли реконструкция?

10. Нужна ли реконструкция?
Только при наличии
функциональной
недостаточности

11. Катетер-ассоциированные стенозы

12. Патогенез
1. Воспаление с высвобождением миелопероксидазы и активацией
каскада коагуляции после установки катетера

13. Патогенез
Структурные изменения появляются в течение 24 часов после денудации

14. Патогенез
В течение 7-8 дней образуется несколько слоев гладкомышечных клеток
При условии достаточной площади поражения

15. Патогенез

16. Клинические признаки
1.Связанные с венозной гипертензией дистальнее места обструкции
- Отек
- Болезненность
- Покраснение
- Синдром ВПВ
2. Связанные с дисфункцией сосудистого доступа при диализе
- Рецидивирующая гиперкалиемия
- Аневризматическое расширение вен
- Кровотечения после диализа

17. Диагностика
1. Ангиография – золотой стандарт
2. КТ-Ангиография – позволяет
спланировать вмешательство
3. Дуплексное УЗ сканирование
- не все участки доступны из-за особенностей топографии
- в основном косвенные признаки (отсутствие изменения диаметра при
дыхании, полифазных предсердных волн и наличие выраженных
коллатералей
4. МР-ангиография – риск развития нефрогенного системного фиброза
после использования гадолиния

18. О где же ты, стеноз?..

20. До
После

21. Лечение
1. Консервативный подход
При умеренно выраженных симптомах
При свежесформированной фистуле и резком отеке конечности

22. Лечение
2. Эндоваскулярное вмешательство
Следует рассматривать с осторожностью
Тщательный подбор инструмента

23. Лечение
2. Эндоваскулярное вмешательство
Первичная проходимость через один год 25%-30%
первичная
проходимость 1 год
вторичная
проходимость 1 год
Локализац
ия
Ангиопластика Стентирование Ангиопластика Стентирование
Периферическая
вена 39-64% 35-47% 81-86% 61-74%
Центральная вена 12-50% 33-56% 12-30% 88-100%
Стент-графт в
центральной вене 29-32% 39-64%

26. To stent or not to stent?

27. To stent or not to stent?
1. Выраженная диссекция после ангиопластики
2. Выраженный recoil
3. Частота повторных вмешательств более чем раз в 3 месяца

32. Пациент Ф. Фистула 1,5 года, скорость кровотока
120 мл/мин

35. Контроль через 8 месяцев

36. Тромбоз доступа

38. Дистальная гипоперфузия

42. • Несмотря на высокую вероятность повторных вмешательств
эндоваскулярная реконструкция является эффективным
решением при стенотически-окклюзионных поражениях
путей оттока у пациентов на гемодиализе.
• Эндоваскулярный подход позволяет продлить
функционирование фистулы с любой локализацией
поражения.
• Снижается нагрузка на коечный фонд
• Фистула пригодна к использованию немедленно.
• Снижается количество повторных имплантаций ЦВК
Выводы

43. Спасибо за внимание!