Teresa Pujadas, infermera de l'Equip d'Atenció Residencial a BSA explica el model d'atenció i l'assistència al final de vida en l'entorn residencial, durant l'acte commemoratiu del Dia Internacional de la Infermera (20 de juny

1. Teresa Pujadas Lafarga
Infermera referent i Gestora de casos
de l’Equip d’Atenció Residencial (EAR) de BSA
Servei d’Atenció Integral a Domicili (SAID), CSS El Carme
Badalona, 20 de juny del 2018
Model d’atenció EAR a Badalona
i assistència al final de vida en
l’entorn residencial
www.bsa.cat

2. 2

3. 3
Servei d’Atenció Integral Domiciliària
(SAID)
Prestacions sanitàries
• Equip d’Atenció Residencial (EAR)
• Atenció a Pal·liatius (PADES)
• Hospitalització Domiciliària Integral (HDI)
Prestacions Socials
• Servei d’Ajuda domiciliària (SAD)
• Neteges de la llar
• Àpats a domicili
• Telealarma
• Arranjaments de la llar
• Préstec d’ajudes tècniques
• SIMAP
La infermera suma i avança: nous projectes

4. 4
EAR DE BSA
• Equip de suport a l’Atenció sanitària en Residències.
• Equip multidisciplinar, depèn del Servei de Geriatria i Cures Pal·liatives del
CSS El Carme, es trasllada a les residències.
• 1 metge geriatra, 2 infermeres especialistes, 1 auxiliar d’infermeria, 1
administrativa.
TOTAL 450 residents + 50% aprx.
recanvi anual (680 residents)
CSS El Carme / SAID
Substitució de l’EAP.
Centralitzem l’atenció al pacient
institucionalitzat
ABS Martí Julià: 2 residències
160 / 72 places
ABS Nova Lloreda: 2 residències
50 / 42
ABS Montgat- Tiana: 3 residències
96 / 15 / 22
La infermera suma i avança: nous projectes

5. 5
FUNCIONS DE L’ EAR
• ATENCIÓ GERIÀTRICA ESPECIALITZADA:
○ VGI, identificació de PCC/MACA, PDA, PIIC
○ Atenció al final de vida i SG complexes
○ Hospitalització residencial, atenció aguda (AC)
○ Enllaç i coordinació entre nivells
○ Conciliació i optimització farmacològica
○ Docència i formació
• ATENCIÓ BÀSICA DE SALUT + GESTIÓ DE CASOS:
○ Programes preventius
○ Assistència continuada
○ Atenció aguda de (BC)
○ Seguiment a l’alta H i CSS
○ Centralitzar prescripcions facultatives/ material
○ Suport en tècniques d’infermeria
La infermera suma i avança: nous projectes

6. 6
QUI VIU A LES RESIDÈNCIES?
• Augment de l’esperança de vida = societat més envellida = més
problemes de salut = més complexitat
• A España, un 3% de les persones de més de 65 anys estan
institucionalitzades, però en el cas de les persones de més de 85
anys, aquest percentatge és 4 vegades superior (12%).
• En els últims anys, hi ha hagut un
canvi de perfil de les persones que
viuen en residències.
• Estudis poblacionals han documentat
que almenys un 20% dels residents
tenen una esperança de vida d’1 any o
menys.
Font: ECAP (població EAR bsa)
La infermera suma i avança: nous projectes

7. 7
PROCEDÈNCIA I MOTIUS D’INGRÉS A
RESIDÈNCIA
La procedència dels usuaris és la següent:
• Domicili
• Altra residència
• Centre Sociosanitari
• Hospital
Motius d’ingrés a residència:
• Davallada funcional
• Deteriorament cognitiu
• Claudicació familiar
• Motius clínics no diagnosticats
• Motius socials (no domicili, no família)
• Accés a plaça pública
La infermera suma i avança: nous projectes

8. 8
LA NOSTRA POBLACIÓ (EAR BSA)
• 75% dones
• Edat mitja 80-85 anys
• 5 SG de mitjana
2,5% ferides cròniques
Font: J. Amblàs
La infermera suma i avança: nous projectes

9. 9
LA NOSTRA POBLACIÓ (EAR BSA)
15- 25% EXITUS c/any
30-50% recanvi per
EXITUS + TRASLLATS
2017:
TOTAL PLACES: 457
EXITUS/NOU INGRÉS: 96
TRASLLAT/ NOU INGRÉS: 104
TOTAL ATESOS: 657
La infermera suma i avança: nous projectes

10. 10
LA NOSTRA POBLACIÓ (EAR BSA)
PERFIL RESIDENT (número de casos):
• 70-80% PCC
• 20% MACA
La infermera suma i avança: nous projectes

11. PERFIL DELS USUARIS AMB
NECESSITATS D’ATENCIÓ PAL·LIATIVA
Font: dades desembre 2017 ECAP EAR BSA
La infermera suma i avança: nous projectes

12. 12
Font: J. Amblàs
PERFIL DE RESIDENTS I TRAJECTÒRIES DE FINAL DE VIDA
● 50% DEMÈNCIES
● 40% IOCA
● 5-10% CÀNCER
La infermera suma i avança: nous projectes

13. 13
NÚMERO EXITUS I LLOC ON SÓN ATESOS
EXITUS entre 7 i 32% dels residents
● EXITUS A RESIDÈNCIA: 30 (BA)- 100%(IM)
● EXITUS CSS: 0- 30% (CE)
● EXITUS HOSPITAL: 0-50% (DA)
● falta cobertura festius= + exitus hospital?
● + cobertura mèdica resid = + exitus hospital ?
● + professionals implicats= + exitus residencia ?
2 Centres
religiosos
La infermera suma i avança: nous projectes

14. 14
COM OFERIM ATENCIÓ PAL·LIATIVA
A LES RESIDÈNCIES?
● Atenció integrada i centrada en la persona
○ VGI, identificació proactiva residents amb NP, establir NID/T
○ Referent familiar (demència avançada)
○ Atenció multidisciplinar.
○ Oferir espais per parlar
○ Considerar la mort com un procés normal, sense adelantar-la ni
allargar el patiment.
1) DOCÈNCIA
2) EQUIP MULTIDISCIPLINAR
3) RESPOSTA RÀPIDA
4) IC NO PRESENCIAL
La infermera suma i avança: nous projectes

15. 15
● Oferir CP malalties cròniques avançades (oncològics/ no oncològics)
○ No sols atenció SUD (també en primeres etapes)
○ Utilització de la via SC (tto curatiu + pal·liatiu)
○ Demències: preferències anteriors; referent vetlla per respectar
decisions
● Millor cobertura i equitat:
○ Compromís de coordinació, col·laboració i corresponsabilitat dels
centres residencials i els diferents nivells assistencials.
○ Implicació de tots els nivells assistencials per garantir continuïtat
assistencial.
○ Respectar/ revalorar NID/T
● Qualitat de vida i alleujar el patiment:
○ Identificació precoç patiment, físic, psicosocial i espiritual
■ Control símptomes
■ Dignitat
■ Autonomia: respectar les decisions
La infermera suma i avança: nous projectes

16. 16
ATENCIÓ INTEGRADA
EAR
CSS
PADES
HOSPITAL
EAR
EAR
EAR
Ucies
H. dia
CCEE
UCP
Subag
EAIA
GESTIÓ
DE CAS
ACTITUD PROACTIVA
RESIDÈNCIA
USUARIS
● Atenció 24h/ 365 dies
● Visites a la residència
● Visites a l’hospital d’aguts
● Visites al CSS
● Visites post-alta/prealta
● Proactivitat/ Gestió de cas
● Moments de crisi = oportunitat
per PDA, DVA
ONCO, CARDIO,
PNEUMO, MI, ...
La infermera suma i avança: nous projectes

17. 17
COORDINACIÓ EAR-PADES-CSS
CSS
PADES
EAR
UCP
subag
GESTIÓ
DE CAS
RESIDÈNCIA
USUARIS
● ATENCIÓ DIRECTA A ENTORN
RESIDENCIAL
● COBERTURA TARDES I CAPS DE SETMANA
● ATENCIÓ TELEFÒNICA NOCTURNA METGE
CSS EL CARME
La infermera suma i avança: nous projectes

18. 18
EAR- HOSPITAL D’AGUTS- CSS
DADES DEL 2017
EAR BSA
417 DERIVACIONS A
UCIES H. REFERÈNCIA
239 NO
INGRESSEN
178 INGRESSEN
97 TORNEN A RESI
125 INGRESSEN
H. AGUTS (70 MI)
230 RETORNEN A
RESIDENCIA
9 NO RETORNEN
CSS: 53
INGRESSEN A
SUBAGUTS
34 EXITUS A
L’HOSPITAL
2 TRASLLAT PER
PATOLOGIA
7 EXITUS A UCIES/
CRITICS
11 EXITUS
SUBAGUTS CSS
42 RETORNEN A
RESIDÈNCIA
4 INGRESSEN UCP
CSS
35% EXITUS A HOSP. AGUTS
18% CSS
EAR
EAR
EARVISITES A UCIES H. AGUTS
VISITES A SUBAGUTS CSS
IC NO PRESENCIAL ESPECIALISTES
(ONCO, CARDIO, MI…)
La infermera suma i avança: nous projectes

19. 19
ESPECÍFIC DE L’ENTORN RESIDENCIAL
DIFICULTATS/ DEBILITATS AVANTATGES/ OPORTUNITATS
NECESSITATS SANITÀRIES COMPLEXES (LLE) PROFESSIONALS EXPERTS-- ACP
HETEROGENEÏTAT SERVEIS
recursos econòmics (públiques/ privades)
NB COBERTES. POC RISC CLAUDICACIÓ
RECURSOS MATERIALS PRÈSTEC (PCA, NEBUL)
POCA COBERTURA, SOBRETOT MÈDICA I
D’INFERMERIA. NITS
INTEGRACIÓ NIVELLS ASSISTENCIALS
EAR/ PADES
ALINEAR EXPECTATIVES DOCÈNCIA I FORMACIÓ ADAPTADA
QUALIFICACIÓ I RECANVI PROFESSIONALS
SANITARIS = DOCÈNCIA CONTINUADA
TELEMEDICINA
ASSESSORAMENT IC NO PRESENCIALS
FALTA RECURSOS MATERIALS INGRÉS A CSS DIRECTE
HC NO UNIFICADA EXCEL·LÈNCIA EN L’ATENCIÓ PAL·LIATIVA
POC CONEIXEMENT RESI/ CSS ATENCIÓ PAL·LIATIVA ONCOLÒGICS I NO
ONCOLÒGICS
La infermera suma i avança: nous projectes

20. 20
CONCLUSIONS
• Cal reconèixer necessitats/ complexitat del procés de final de vida:
○ Salut pública
○ Recolzament diferents entorns
• Cal acompanyar en l’atenció pal·liativa a persones amb tot tipus de
malalties (oncològiques i no oncològiques).
○ La demència és la síndrome més freqüent a les residències.
○ Acompanyar en la incertesa (IOCA), presa decisions, dilemes i
control de símptomes (no sempre és fàcil).
• Educació i formació:
○ Continua
○ Sensibilització a les famílies sobre la necessitat de PDA
○ Qualitat de vida i dignitat, evitar patiment
La infermera suma i avança: nous projectes

21. 21
• Sensibilització i consciència
○ Pacients i famílies
○ Promoure l’autonomia
○ Espiritualitat: valors, preferències, desitjos.
• Maneig especialitzat, multidisciplinar i centrat en el pacient.
○ Respectar decisions
○ Valoració individualitzada i consensuada
○ Oportunitat de millora en quan a l’assistència al final de vida.
• L’atenció integrada:
○ Imprescindible
○ Continuïtat de cures i coordinació entre nivells (transicions
resident).
○ Crisi/ oportunitat.
○ Equips especialitzats en geriatria com l’EAR ofereixen un
model innovador que acompanya l’àmbit residencial (social)
en el maneig de la complexitat en el procés de final de vida.
CONCLUSIONS
La infermera suma i avança: nous projectes

22. 22
www.bsa.cat
Gràcies
per la vostra
atenció