Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Unidad de cronicidad y complejidad en el Baix Llobregat Nord

323 views

Published on

Aqui os dejo la presentación que se hizo para la Jornada de enfermería en Prácticas Avanzadas en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.
Es la experiencia de mi trabajo diario como enfermera gestora de casos.

Published in: Healthcare
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Unidad de cronicidad y complejidad en el Baix Llobregat Nord

  1. 1. EQUIP D’ATENCIÓ AL PACIENT CRÒNIC COMPLEXE DEL BAIX LLOBREGAT NORD Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària Alt Penedès-Garraf-Baix Llobregat Nord Silvia Porcuna Alférez Infermera gestora de casos
  2. 2. INTRODUCCIÓ • El procés d’envelliment en les últimes dècades per l’augment de l’esperança de vida de la població ha fet augmentar la incidència i la prevalença de malalties cròniques, degeneratives i incapacitats. • Això fa que les necessitats de salut de la població siguin cada cop més complexes i s’hagi de canviar el model d’atenció creant nous serveis per atendre aquest tipus de persones. • Des de el nostre territori es va valorar la implantació de la nostra Unitat per millorar la qualitat i continuïtat de les cures d’aquest pacients.
  3. 3. ELS INICIS Al nostre territori disposàvem d’una infermera d’enllaç des de 2005. Al 2009 s’incorpora una altre infermera gestora de casos. Totes dues donaven servei a part del nostre territori. Al 2010 s’inicia un projecte de seguiment telefònic per pacients crònics a un ABS del territori .
  4. 4. U T A C C Gestió del Cas Funció Enllaç Seg. telefònic Al 2011 es va plantejar unir les tres funcions i fer-les extensibles a tot el Baix Llobregat Nord.
  5. 5. TERRITORI I DISTRIBUCIÓ DE LA POBLACIÓ • Població: 131.258 habitants • 6 Equips AP • 18 Centres d’Atenció Primària • 12 municipis • Extensió total: 254’12 km2
  6. 6. 6 DESCRIPCIÓ DE LA UTACC. • Es tracta d’una Unitat Territorial d’Atenció a la Cronicitat i la Complexitat inicialment formada per 4 infermeres gestores de casos d’atenció primària. • Cada una de les infermeres som referents a una zona del nostre territori per integrar els processos d’enllaç, gestió de casos i seguiment telefònic al pacient amb complexitat.
  7. 7. A LA ACTUALITAT • Al 2014 s’afegeix una infermera per desenvolupar les mateixes funcions a les residències del territori i un metge. • S’incorpora el EAR (Equip d’atenció a les residències).
  8. 8. OBJECTIUS • Identificar pacients amb situació de complexitat o amb risc i/o alta dependència, i oferir a la persona i als seus cuidadors una prestació de serveis integrats adequats a les seves necessitats de forma planificada. • Fer suport als equips d’Atenció Primària en el control i seguiment del pacient crònic complex i en situació de malaltia crònica avançada (PCC/MACA). • Seguiment proactiu i/o vigilància per a prevenir descompensacions, reduint visites a urgències i reingressos innecessaris (PCC/MACA)
  9. 9. OBJECTIUS • Garantir el continuum assistencial en un model de xarxa de serveis sanitaris i socials (Programa PREALT). • Millorar la autocura i la qualitat de vida del pacient. • Prevenir o retardar la discapacitat i mantenir o millorar la capacitat funcional . • Atenció al final de vida • Garantir el recurs més adient per al pacient en funció de la situació i necessitats de salut.
  10. 10. PORTA D’ENTRADA Equips d'Atenció Primària Hospitals d’Aguts Centres sociosanitàris Recerca Proactiva
  11. 11. VALORACIÓ INTEGRAL PACIENT/CUIDADOR ES PROGRAMA 1ª VISITA DOMICILIARIA: • Funcional: ABVD (Barthel) Instrumental (Lawton-Brody) • Cognitiva: Pfeiffer • Social: Tirs, situació llei dependència, ajudes a domicili. • Riscos: Nutricional (Desnutrició, disfagia...), Caigudes de repetició, UPP x immobilitat. Valoració – tests i escales • Exploració del Pacient • Pressa de constants Exploració: • Verificar adherència ttmt. Farmacològic •Compliment terapèutic: dieta, exercici, técnica inhaladors, oxigenoteràpia...) • Utilització de blister setmanal Revisió tractament • Signes i síntomes de inici descompensació. • Recomanacions higiènico-dietétiques • Horaris i telèfons de contacte per assegurar atenció 7 x 24. • Es deixa tot per escrit amb el nostre telèfon mòbil per consultes Educació sanitaria
  12. 12. SEGUIMENT EN SITUACIÓ D’ESTABILITAT Es programarà visita domiciliaria de seguiment • Exploració del pacient i pressa de constants. • Avaluació del compliment terapèutic (farmacològic i no farmacològic). • Avaluació de l’educació sanitària. Planificació proactiva de l’atenció • Seguiment telefònic i visites a domicili per gestora de casos. • Coordinació visites amb el seu EAP. • Elaboració d’un Pla d’Intervenció Individualitzat. • Consultes directes del pacient/cuidador al telèfon referència. Activació de recursos territorials o vinculació amb diferents serveis assistencials
  13. 13. REAGUDITZACIÓ O DESCOMPENSACIÓ Descompensació al domicili •Activar visita domiciliaria (UTACC, EAP, CUAP) per valoració situació. •Valorar signes de alarma segons patologia crónica UCIES •Si no presenta signes d’alarma evaluar aumentar tractament farmacològic o activació de altre dispositiu territorial Seguiment 24h. •Recordar telèfons, horaris i signes de reconsulta.
  14. 14. REAGUDITZACIÓ O DESCOMPENSACIÓ Situació d’hospitalització •Inclussió en programa PREALT • Programació de domicili a l’alta per valorar canvis a la situació previa ingrés. •Conciliació terapèutica. •Activació de recursos si precisa. •Coordinació amb EAP
  15. 15. CARACTERíSTIQUES DEFINITORIES La GESTORA DE CASOS es caracteritza per : Coordinació Complexitat
  16. 16. COORDINACIÓ •Especialistes •UFISS –Prog. PREALT •Hospital de Dia •UCIES •PADES •U. Deteriorament Cognitiu •Hospital de Dia •Residències •Centres de Dia •Serveis Socials •Oxigeno a domicili. •Rehabilitació domiciliaria Atenció Primària Treball Social GESTORA DE CASOS Hospitals d’Aguts Socio-sanitaris
  17. 17. COMPLEXITAT MULTIMORBIDITAT MULTIPLICIDAD INESTABILIDAD PROGRESSIÓ MANCA D’ACORD FRAGILITAT INCERTESA GRAVETAT
  18. 18. CAS CLÍNIC Home de 82 a. amb MPOC Gold IV que ha ingressat per agudització. S’activa PREALT que la UFISS del Hospital en envia a la UTACC. La infermera referent de At. Primària fa visita domiciliària per valoració post-alta hospitalària Es deriva a UTACC per valoració gestora de casos. Pacient amb multimorbilitat (MPOC, DM, ICC) amb 3 ingressos per descompensació a darrer any.
  19. 19. CAS: VALORACIÓ MULTIDIMENSIONAL VALORACIÓ FUNCIONAL • Barthel 60. Lawton-brody 4 • Deambula amb dificultat amb bastó. Precisa Supervisió, no refereix caigudes. Mínima ajuda per transferències i per pujar –baixar escales. • Dispnea a petits esforços. Portador d’oxigen domiciliari. Incontinència urinària d’urgència VALORACIÓ COGNITIVA • Pfeiffer 1 error. Moryscky-Green: 2 • Estudis primaris. Treballava de soldador. •Molt comunicatiu, fa preguntes, participa durant la visita. Expressa que vol estar a casa, no vol separar-se de la seva dona
  20. 20. CAS: VALORACIÓ MULTIDIMENSIONAL ADHERÈNCIA TRACTAMENT • No pren correctament diürètics per evitar anar al WC. • Es detecta dificultat de compresió del tractament farmacològic. • No utilitza càmara inhalatòria. VALORACIÓ SOCIAL • Conviu amb la seva dona de 78 anys, amb limitacions funcionals per malaltia osteoarticular i dèficit auditiu. • Tenen suport dels fills que no conviuen al domicili pero la càrrega de l’atenció recau en una filla. • No tenen valoració llei dependència ni cap suport social • Test Zarit (filla): 58 Sobrecàrrega intensa.
  21. 21. PACIENT CRÒNIC COMPLEX
  22. 22. Tos des de nit amb augment de dispnea i mucositat. No expectoració Roncus i sibilants • Sat O2: 94%, aument de l’expectoració i canvis color Avisem al seu MG que modifica tractament •Es programa visita de seguiment en 24h •Millora de síntomes. Es deixa programació de visites
  23. 23. Exploració: •Aument de 3 kg de pes, edemes mal.leolars. •Aument del cansament i del perimetre abdominal • Ortopnea . Sat O2 94% La adherència al tractament es adequada. • No hi ha canvis en el hàbits dietétics. Coordinació amb el seu metge • Es pauta aument del diürètics • Seguiment a les 72h, no hi ha millora • Es deriva a Hospital de DIA per tractament endovenós
  24. 24. CONCLUSIONS El entorn determina la complexitat del cas La adherència terapèutica i la educació sanitària com a punt clau en la evolució del malalt La INFERMERA GESTORA DE CASOS optimitza i agilitza l’accés al dispositiu més adient per al pacient en funció de la seva situació clínica.

×