Perchè i diversi fenotipi? Pare che l’ infezione induce velocemente alterazioni morfologiche ai monociti periferici e queste determinano a quanto pare l’ outcome del paziente con COVID 19 …

1. Infezione COVID 19: Fenotipi clinico-
radiologici. Il ruolo del cardiologo in
ambiente non-COVID
Athanassios Antonopoulos PhD, FESC, EBSC
UOS Cardiologia , Ospedale per gli Infermi, Faenza (RA)

2. inflammation-related phenotypic
changes
Perchè i diversi fenotipi?
Pare che l’ infezione induce velocemente alterazioni
morfologiche ai monociti periferici e queste determinano a
quanto pare l’ outcome del paziente con COVID 19 …

3. Fenotipo 1
 Il paziente si presenta con febbre , senza
sintomi respiratori obbligatori e senza
ipossiemia.
 Si consiglia al paziente di rimanere a domicilio.
In caso di sospetto contatto si consiglia
tampone.

4. Fenotipo 2
 In questo fenotipo prevale la febbre
accompagnata a reperti peculiari alla Rx
torace oppure con ipossiemia all’ EGA.
 Il paziente va ricoverato per l’ alta probabilità
di peggioramento del quadro clinico.
 I casi con qs fenotipo sono 20 volte più
frequenti da quelli che hanno bisogno di letto in
RIA.

5. Fenotipo 3
 In qs fenotipo prevale la febbre , ipossiemia con
multiple infiltrazioni alla Rx torace
 L’ ipossiemia risponde bene alla
somministrazione d’ Ossigeno 15 lt/min
(satO2>90%)
 Si consiglia sempre ricovero in RIA e
monitoraggio continuo dei parametri respiratori

6. Fenotipo 4
 In questo fenotipo si evidenzia un quadro pre-
ARDS.
 Obbligatorio il ricovero in RIA,
 Terapia fondamentalmente con CPAP

7. Fenotipo 5
 Quadro tipico ARDS
 Quasi sempre uomini 35-70aa. Il paziente all’ ingresso appare molto meglio
soggettivamente rispetto ai valori di PO2 (35-40mmHg).
 Alla diagnostica per immagini due sono i quadri più frequenti:
 1. Sindrome intermedia con imbibizione : solamente linee B, quindi si consiglia CPAP
 2. Sindrome intermedia senza imbibizione (secca). Presenza di multiple infiltrazioni
alveolari , quindi si consiglia intubazione e supporto meccanico della respirazione.
 NB. Bisogna segnalare che per la strategia terapeutica principalmente pesa il quadro
clinico e radiologico ancora senza tampone o tampone negativo.
 L’ obiettivo rimane il tempestivo intervento e la stabilizzazione del quadro respiratorio
in modo da evitare l’ intubazione

8. X ray Pulmonary edema

9. Fenotipo 6 (frequente negli ospedali non-
COVID)
 Quadro di trombo-embolia polmonare e interstiziopatia con o
senza tampone positivo
 Valutare col IMPROVED SCORE (contiene nella valutazione anche il D-dimero)
 ipossiemia con multiple infiltrazioni alla Rx torace
 Reazione pleurica mono- o bilaterale
 per la strategia terapeutica principalmente pesa il quadro clinico e radiologico ancora
senza tampone o tampone negativo
 Terapia oltre l` ossigeno terapia o ev CPAP somministrazione di eparina o enoxaparina
(licenza AIFA Marzo 2020)
 Pare che qs ultimo quadro clinico sia molto frequente (ANCHE CON es nostri, molte RIA
bloccate con pz con interstiziopatia col tampone neg)

10. Pulmonary Embolism and x-ray pneumonia
(COVID?)

11. IMPROVEDD VTE Risk Score
"The IMPROVEDD VTE Risk Score: Incorporation of D-Dimer into the IMPROVE Score to
Improve Venous Thromboembolism Risk Stratification". doi:10.1055/s-0037-
160392910.1055/s-0037-1603929.

12. Tampone negativo ?

13. Pay attention to fenotype 6
 Complex presentation
 Hypoxemia
 High D-dimers levels
 Acute dyspnea
 Linfocytopenia
 Thorax CT positive
 Carefull monitoring in the ER before admission
D-dimers

14. Figure 1: Images in a 57-year-old man with COVID-19 pneumonia. A, Axial unenhanced chest CT scan obtained on day 10 after the onset of symptoms shows bilateral areas of peripheral ground-glass
opacities. B, Coronal thick maximum intensity projection slab of CT pulmonary angiography demonstrates multiple bilateral filling defects (white arrows) involving lobar, segmental, and subsegmental
branches of the pulmonary artery.
Xie Y. Published Online: March 16, 2020
https://doi.org/10.1148/ryct.2020200067

15. Figure 2: Images in a 70-year-old man with COVID-19 pneumonia. A, Axial unenhanced chest CT scan obtained on day 2 after the onset of symptoms shows bilateral areas of peripheral ground-glass
opacities, associated with crazy paving and consolidation. B, Coronal thick maximum intensity projection slab of CT pulmonary angiography demonstrates filling defects (white arrows) in segmental and
subsegmental branches of the lower lobe and left upper lobe pulmonary arteries, associated with peripheral consolidation as seen at prior unenhanced CT.
Xie Y. Published Online: March 16, 2020
https://doi.org/10.1148/ryct.2020200067

16. Fattori di coagulazione alterati
Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor
prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;00:1–4.

17. Raccomandazioni

18. Fattori predisponenti CV per complicanze
e/o morte
http://www.onlinejacc.org/content/early/2020/03/18/j.jacc.2020.03.031, just
accepted for pubblication, last access 13/04/2020

19. Frequenza FdR CV
http://www.onlinejacc.org/content/early/2020/03/18/j.jacc.2020.03.031, just
accepted for pubblication, last access 13/04/2020

20. Link between COVID 19 and pulmonary
thromboembolism
 Venous thromboembolic disease. COVID-19 infected patients are
likely at increased risk venous
 of thromboembolism (VTE). Though there are no published case
series thus far, there are reports of abnormal coagulation
parameters in hospitalized patients with severe COVID-19 disease.
 In a multicenter retrospective cohort study from China, elevated D-
dimer levels (>1g/L) were strongly associated with in-hospital
death, even after multivariable adjustment (OR 18.4 95% CI 2.6-
128.6, p=0.003).

21. Coagulopathy in COVID 19
 In another study comparing COVID-19 survivors to non-survivors, non-
survivors had significantly higher D-dimer and fibrin degradation products
(FDP) levels and 71.4% of non-survivors met clinical criteria for
disseminated intravascular coagulation (DIC) during the course of their
disease
 In addition to DIC, critically ill patients with prolonged immobilization are
inherently at high risk for VTE. Vascular inflammation may also contribute to
the hypercoagulable state and endothelial dysfunction in such patients.
 In the setting of critically ill COVID-19 patients who demonstrate clinical
deterioration as evidenced by hypoxia or hemodynamic instability,
thromboembolic disease should be considered.

22. Raccomandazioni
DON’T FORGET !!!

25. Raccomandazioni

26. ARDS definition

27. COVID-19 infection induces readily detectable morphological and
inflammation-related phenotypic changes
 in patients with severe COVID-19 infection, monocyte activation
and the associated inflammatory response is associated with
characteristic changes that can be rapidly identified by a
simple blood-based flow cytometry-based assay, and serially
monitored.
 COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression
 (https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2930628-0) last
visit 14/4/2020.

28. Classificazione radiologica

29. Reperti tipici COVID 19
https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020200823 (last access 14/4/2020)

30. Come presentare un referto…

31. CORAD 3

32. CORADS 3, suspicion pulmonary embolism

33. COVID with negative PCR test

34. CORADS 5

35. Probably acute pulmonary oedema,
pleural effusion

36. Underlying health conditions in hospitalized
COVID 19

37. Discordanza CT e Tampone

39. Correlazione tra CT e tampone

40. Discordanza CT e tampone

41. Conclusioni
 IN AMBIENTE NON-COVID
 DD. Difficile l` approccio clinico
 Molti casi COVID sfuggono perchè vengono camuffati da altre patologie
(per es TEP, scompenso) e quindi senza la terapia adeguata
 La collaborazione tra radiologo e il clinico porta a ottimizzazione del
processo diagnostico
 La terapia dell’ interstiziopatia non cambia che sia tampone positivo o
negativo cambia solo l’ etichetta ....!
 Non dimentichiamo che l` obiettivo è salvare il paziente non l’ etichetta
 Le sorprese non mancheranno....

42. Opinioni degli Americani

43. Opinioni degli Americani

44. Cosa dicono gli Americani

46. Ambiente non COVID -problematiche
 Due componenti :
 La parte polmonare (parenchima) (tipico COVID)
 La parte vascolare polmonare (TEP) oppure scompenso cardiaco
 Terapie da intraprendere >>> incertezze perché non sono definiti pos col tampone x cui non
usufruiscono delle tp adeguate
 DIFFICOLTA GESTIONALI , LG aziendali, regionali
 Protezione del personale , DPI,
 In caso di peggioramento improvviso>>> IOT , ventilatori, tutto da organizzare fuori dall`
ambiente adeguato (in cardiologia o geriatria o Med Int là si osserva una miscellanea di paz
negativizzati con qlli non ancora diagnosticati pos con il tampone)

47. https://www.statnews.com/2020/04/16/ct-scans-alternative-to-inaccurate-
coronavirus-tests/ last visit 16/4/2020
E alla domanda come si fa
ripartire il paese?
Dobbiamo reintrodurre
persone sane...nell’ ambiente
lavorativo...
Ma come?
????

48. GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE
GRAZIE PER LA
VOSTRA ATTENZIONE