Presentazione a cura dei Professori Luca Miele, Lucio Rinaldi e Giacinto Miggiano - M.A.S.T.E.R. ECM in Gastroenterologia: Approccio personalizzato alla complessità in Gastroenterologia - Fondazione Santa Lucia - Roma 19/01/2018

1. Ambulatorio
Steatoepatite non alcolica
Luca Miele, Lucio Rinaldi,
Giacinto A. Miggiano

3. • Donna
• 57 anni
• peso 95 Kg, altezza 158 cm, BMI 38 Kg/m2
• Circonferenza vita 113 cm
Comorbidità:
•Ipertensione arteriosa
• Diverticolosi del sigma
• Malattia da reflusso gastroesofageo
Anamnesi Patologica Remota:
1997: Isteroannessiectomia bilaterale per fibromatosi
2001: Carcinoma mammario. Mastectomia dx seguita da
chemio+radioterapia adiuvante.
2003: IC per laparocele mediano ipogastrico
Terapia:
• Lisinopril 20mg
• Tamoxifene
• Propafenone 300mg
Anamnesi familiare:
• madre affetta da diabete
• 1 figlio in abs
Marzo 2007

4. 03/07
Glicemia 110
Insulina
Creatinina 0,7
AST (vn <45) 49
ALT (vn <45) 50
GGT (vn <36) 142
Fosf Alcalina
(vn <279)
Bilirubina totale 0,9
Bilirubina
diretta
0,4
INR
Albumina 3,9
Colesterolo
HDL 75
Trigliceridi 120
Hb glicata %
Gamma glob 24,4
Piastrine 112
Ferritina
Ca 19.9 (v.n.
<35)
83,7
A-FP (vn <5)
La paziente giunge a prima visita
epatologica per riscontro agli esami
ematochimici di controllo di rialzo delle
transaminasi e delle GGT.
Non fumatrice
Alcool: 1 UA/die
Soft drinks: consumo occasionale
Tendenza al bindge eating
Marzo 2007
Maggio: Fine trattamento con Tamoxifene

5. 03/07 06/07
Glicemia 110 132
Insulina 38,9
Creatinina 0,7 0,7
AST (vn <45) 49 39
ALT (vn <45) 50 30
GGT (vn <36) 142 125
Fosf Alcalina
(vn <279)
267
Bilirubina totale 0,9 1
Bilirubina
diretta
0,4 0,4
INR 1,17
Albumina 3,9 3,8
Colesterolo 183
HDL 75 80
Trigliceridi 110
Hb glicata % 6,8
Gamma glob 24,4 24,8
Piastrine 112 86
Ferritina 38
Ca 19.9 (v.n.
<35)
83,7
A-FP (vn <5)
Screening per HBV e HCV negativi
Screening autoanticorpale negativo: ANA, AMA, ASMA,
anti-LKM
Screening per malattie metaboliche negativo (alfa1
antitripsina, ferritina)
Ecografia addome superiore: fegato di dimensioni
aumentate, margini regolari, steatosi moderata. Assenti
lesioni focali.
Colecisti alitiasica.
Vena porta di normale calibro.
Milza di dimensioni lievemente aumentate (diam bipolare
122mm).
Non versamento libero endoaddominale.
Giugno 2007

6. Grade I
Liver echogenicity
> renal cortex
echogenicity
Grade II
Bright liver with
posterior
attenuation
Grade III
Bright liver with posterior
attenuation and
decreased visibility of
the diaphragm

7. 03/07 06/07
Glicemia 110 132
Insulina 38,9
Creatinina 0,7 0,7
AST (vn <45) 49 39
ALT (vn <45) 50 30
GGT (vn <36) 142 125
Fosf Alcalina
(vn <279)
267
Bilirubina totale 0,9 1
Bilirubina
diretta
0,4 0,4
INR 1,17
Albumina 3,9 3,8
Colesterolo 183
HDL 75 80
Trigliceridi 110
Hb glicata % 6,8
Gamma glob 24,4 24,8
Piastrine 112 86
Ferritina 38
Ca 19.9 (v.n.
<35)
83,7
A-FP (vn <5)
HOMA-IR: 12,68
(v.n.0,22-2,5)
EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty
liver disease. J Hepatol (2016)
Giugno 2007

8. 03/07 06/07 09/07 05/08 12/08
Glicemia 110 132 143 125 122
Insulina 38,9 37 22,6 22,3
Creatinina 0,7 0,7 0,7 0,8 0,7
AST (vn <45) 49 39 49 38 36
ALT (vn <45) 50 30 42 31 56
GGT (vn <36) 142 125 123 133 195
Fosf Alcalina
(vn <279)
267 277 270 285
Bilirubina totale 0,9 1 0,9 1 0,9
Bilirubina
diretta
0,4 0,4 0,4 0,4 0,4
INR 1,17
Albumina 3,9 3,8 3,7
Colesterolo 183 185 183 180
HDL 75 80 78
Trigliceridi 120 110 84 98 102
Hb glicata % 6,8 7,4 6,7 5,7
Gamma glob 24,4 24,8 25,3
Piastrine 112 86 110 94,7 90
Ferritina 35
Ca 19.9 (v.n.
<35)
83,7 84,4 71,4
A-FP (vn <5) 9 6,3
Da ottobre 2007 dieta mediterranea (ipocalorica a
basso tenore di carboidrati) con scarsa compliance
Da gennaio 2008, in seguito a diagnosi di
DIABETE MELLITO TIPO 2 aggiunge in terapia:
• Metformina 500+500+1000 mg
Peso corporeo:
03/07: 95Kg
06/07: 102 Kg
01/08: 106 Kg
12/08: 102 Kg
2008

9. A dicembre 2008 per:
• nuovo rialzo di ALT e GGT
• Piastrinopenia
• NFS =2
• reperto ecografico di segni di ipertensione portale
si pone indicazione ad eseguire biopsia epatica.
Ecografia addome superiore novembre 2008:
Fegato di dimensioni aumentate, ecostruttura disomogenea e
margini irregolari. Vena porta di calibro ai limiti superiori della
norma. Milza di dimensioni aumentate (diam bipolare 142 mm)

10. Biopsia epatica 12/2008:
• Steatosi 50%
• Attività infiammatoria di grado lieve
• Degenerazione balloniforme di
grado lieve
• Fibrosi moderata (F2)
• Kleiner score: 4/8

11. 03/07 06/07 09/07 05/08 12/08 07/09
Glicemia 110 132 143 125 122 105
Insulina 38,9 37 33,6 22,3 12,3
Creatinina 0,7 0,7 0,7 0,8 0,7
AST (vn <45) 49 39 49 38 36 35
ALT (vn <45) 50 30 42 31 56 44
GGT (vn <36) 142 125 163 133 165 115
Fosf Alcalina
(vn <279)
267 277 270 285 260
Bilirubina
totale
0,9 1 0,9 1 0,9 1
Bilirubina
diretta
0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,3
INR 1,17 1,15
Albumina 3,9 3,8 3,7
Colesterolo 183 185 183
HDL 75 80
Trigliceridi 120 110 84 98 102
Hb glicata % 6,8 7,4 7,0 5,7
Gamma glob 24,4 24,8 25,3
Piastrine 112 86 110 94,7 90 73
Ferritina 35
Ca 19.9 (v.n.
<35)
83,7 84,4 71,4
A-FP (vn <5) 9 6,3
Nella prima metà del 2009 la
paziente ha seguito il regime
dietetico e la terapia prescritta.
Calo ponderale di 9 Kg (93Kg)
2009

12. Giugno 2010
Test da sforzo positivo per ischemia
Viene sottoposta a coronarografia con angioplastica e
posizionamento di stent coronarico
Aggiunge in terapia:
- Simvastatina 20mg
- Non aggiunge ASA (per piastrinopenia?)
Esegue EGDS con riscontro di gastrite antrale cronica HP
negativa. Non varici esofagee
Aggiunge in terapia:
• Lansoprazolo 30mg
EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol
(2016)

13. 03/07 06/07 09/07 05/08 12/08 07/09 02/10 09/10
Glicemia 110 132 143 125 122 105 120 103
Insulina 38,9 37 33,6 22,3 12,3
Creatinina 0,7 0,7 0,7 0,8 0,7 0,7 0,7
AST (vn <45) 49 39 49 38 36 35 48 53
ALT (vn <45) 50 30 42 31 56 44 33 48
GGT (vn <36) 142 125 163 133 165 115 152 184
Fosf Alcalina
(vn <279)
267 277 270 285 260 280 294
Bilirubina totale 0,9 1 0,9 1 0,9 1 1,5
Bilirubina
diretta
0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,3 0,68
INR 1,17 1,15 1,1 1,27
Albumina 3,9 3,8 3,7 4 3,9
Colesterolo 183 185 183 209 147
HDL 75 80
Trigliceridi 120 110 84 98 102 85
Hb glicata % 6,8 7,4 7,0 5,7
Gamma glob 24,4 24,8 25,3
Piastrine 112 86 110 94,7 90 73 75 63
Ferritina 35
Ca 19.9 (v.n.
<35)
83,7 84,4 71,4 59,7
A-FP (vn <5) 9 6,3 6 6
2010

14. Per la paziente viene
programmato un
follow up clinico-
ecografico
semestrale.
EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular
carcinoma. Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j 908–943

15. 03/07 06/07 09/07 05/08 12/08 07/09 02/10 09/10 02/11 05/11
Glicemia 110 132 143 125 122 105 120 103 88
Insulina 38,9 37 33,6 22,3 12,3
Creatinina 0,7 0,7 0,7 0,8 0,7 0,7 0,7 0,41 0,44
AST (vn <45) 49 39 49 38 36 35 48 53 58 69
ALT (vn <45) 50 30 42 31 56 44 33 36 38
GGT (vn <36) 142 125 163 133 165 115 152 184 116 117
Fosf Alcalina
(vn <279)
267 277 270 285 260 280 294 122 116
Bilirubina totale 0,9 1 0,9 1 0,9 1 1,5 1,37 1,22
Bilirubina
diretta
0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,3 0,68 0,5 0,89
INR 1,17 1,15 1,1 1,27 1,33 1,35
Albumina 3,9 3,8 3,7 4 3,9 3,7 3,7
Colesterolo 183 185 183 209 147 146 141
HDL 75 80
Trigliceridi 120 110 84 98 102 85
Hb glicata % 6,8 7,4 7,0 5,7 5
Gamma glob 24,4 24,8 25,3 29,8
Piastrine 112 86 110 94,7 90 73 75 63 65 59
Ferritina 35
Ca 19.9 (v.n.
<35)
83,7 84,4 71,4 59,7
A-FP (vn <5) 9 6,3 6 6 6 6

16. Settembre 2011:
Ricovero per primo scompenso ascitico
Child-Pugh B7
MELD 11
Aggiunge terapia diuretica:
• Furosemide 25mg x2
• Aldactone 100mg x2
• EGDS di controllo negativo per varici
09/11
Glicemia 88
Creatinina 0,44
Na 136
Bilirubina totale 1,21
Bilirubina diretta 0,89
INR 1,35
Albumina 2,9
Piastrine 58
Ca 19.9 (v.n.
<35)
A-FP (vn <5)
2011

17. 09/11 09/12 09/13 09/14 09/15
Glicemia 88 92 95 91 90
Creatinina 0,44 0,68 0,8 0,84 0,8
Na 136 138 138 137 135
Bilirubina
totale
1,21 1,3 1,32 1,4 1,48
Bilirubina
diretta
0,89 0,6 0,6 0,6 0,65
INR 1,35 1,3 1,31 1,34 1,35
Albumina 2,9 3,4 3,1 3,0 3,1
Piastrine 58 54 52 52 50
Ca 19.9 (v.n.
<35)
A-FP (vn <5) 3,4 4 4 5
Le condizioni cliniche della
paziente rimangono
pressochè stabili fino ad
inizio 2016.
Febbraio 2016, ecografia addome superiore
«…lesione ipoecogena di 12mm in S5 di nuova insorgenza
e di non univoca interpretazione»
2016

18. TC (altra sede) 07-06-16
Piccola area con CE arterioso, ma senza chiaro WO

20. HEALTHY
FATTY LIVER
NASH
Cirrhosis
Liver Cancer (HCC)
NAFLD
1st cause of CLD in US
NAFL
• 5.5-30% adults
(general pop.
NANHES III, Dallas Heart
Study, Dyonisos)
• 70% diabetics
• 80% obese
•13% children
(autopsy)
•38% ob. children
NASH
•2,7% adults
•3% children
•20% obese
•25% diabetics
HCC
Incidence
•0.2-0.7/yearNobili V, Miele L et al. J Hepatol 2013

22. 177 gennaio 2016
Ipertransaminasemia e/o incremento gGT e/o steatosi all’ecografia o altra imaging
e/o fattori di rischio
Escludere:
- Alcol (consumo >20g/die)
- Epatiti virali
- Epatiti autoimmuni
- M. Wilson
- Emocromatosii
- Farmaci
- Litiasi colecisti / Pat. vie biliari
Fattori di rischio:
- Obesità
- Diabete
- Sindrome metabolica
- Dislipidemia
- Iperalimentazione
- Sedentarietà
Conferma ecografica di steatosi
Diagnosi clinica di NAFLD
Valutazione non invasiva della fibrosi epatica
Assente/bassa Intermedia Alta
Non necessita
biopsia epatica
per stadiazione
Ripete
test non invasivi
Biopsia epatica
F0-1
non significativa
F2-3 +/-
NASH (ballooning
e infiammazione)
F4 (cirrosi)
Stile di vita e
attività fisica
Terapia
farmacologica
Trials Clinici
Stile di vita e
attività fisica
Linee guida cirrosi
Stile di vita e
attività fisica
Stile di vita e
attività fisica
MMG Epatologo Condiviso MMG + Epatologo
STEATOSI EPATICANON ALCOLICA(NAFLD)
Raccomandazioni
per un modellodi gestionecondivisa
tramedicodi medicinageneraleespecialistaepatologo
A curadi:
Marco Marzioni (AISF)
LucaMiele(AISF)
LucaValenti (AISF)
Ignazio Grattagliano (SIMG)
Alessandro Rossi (SIMG)
Enzo Ubaldi (SIMG)
ASSOCIAZIONE ITALIANA
PERLO STUDIO DELFEGATO
(AISF)
SOCIETÀ ITALIANA DI
MEDICINA GENERALE E DELLE CURE PRIMARIE
(SIMG)

23. Changing etiologies in LT waiting list
Wong et al. Gastro 2015
• ↑ BMI, Age and DM
• ↓ e-GFR
• = HCC prevalence (21%) NASH vs HCV

24. NASH pts in waiting list
Asrani et al. Gastro 2015

25. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Cirrhosis Surveillance programme Stage 0 Infiltrative
Liver cancer and fatty liver in Italy
NAFLD HCV
Piscaglia et al. Hepatology 2016
* *
*
*
NAFLD: increased risk for HCC
224 HCC (2005-2012)
single centre (Gemelli Hospital)
Diabetes (T2DM)
 OR = 2.25 (1.42–3.56)
 OR = 5.33 (1.34–21.10) for
T2DM ≥10 years
 Metformin protective effect
T2DM + Smoke
 OR = 6.61 (95% CI 3.31–13.25)
Miele L et al. Gastro Res Pract 2015

26. Fibrosis, not NASH predicts survival
in NAFLD patients
Angulo et al., Gastroenterology 2015
Causes of death
• CVD 38%
• Cancer 19%
• Cirrhosis 8%
• HCC1%
N= 619 biopsy proven NAFLD, f-up: 12.6 yrs

27. Alcuni dei più dif usi evalidati testsnon-invasivi utili alla diagnosi estadiazionedella NAFLD
Score Scopo Calcolo Soglie
FLI=FattyLiverIndex
Determinazione
presenzasteatosi
e0.953*loge
(trigliceridi+0.139*BMI+
0.718*loge
(gGT)+0.053*circonferenza
addominale-15.745)/(1+e0.953*loge
(trigliceridi)+0.139*BMI+0.718*loge
(gGT)+0.053*circonferenzaaddominale
-15.745)*100
<30escludesteatosi
≥ 60indicasteatosi
HSI=HepaticSteatosis
Index
Determinazione
presenzasteatosi
8x(ALT/ASTratio) +BMI
(+2,sedonna;+2,sediabetico)
<30escludesteatosi
>36indicasteatosi
NASH score
Determinazione
presenzaNASH
-3.05 +0.562×alleliPNPLA3I148M
(II=1/IM=2/MM=3)-0.0092 ×
Insulina+0.0023×AST+0.0019x
(Insulina×AST)
>-1.054
BARD
Determinazione
severitàfib
r
osi
AST/ALTratio≥ 0.8≥ 2pun ti
BMI≥ 28≥ 1punto
Presenzadidiabete≥ 1punto
<2elevatovalore
predittivonegativo
perfib
r
osiavanzata
NFS=NAFLD fib
r
osis
score
Determinazione
severitàfib
r
osi
-1.675 +0.037×età+0.094×BMI+
1.13×IFG/diabete(sepresente1;se
assente0)+0.99×AST/ALT–0.013×
PLTs –0.66×albumina
<-1.455 =F0-F2
>0.675 =F3-F4
Scheda3.3. Qualesupportopossonofornirelediagnostichestrumentali?
Labiopsiaepaticaègiudicatail “gold standard” per lavalutazionedel grado di f brosi epatica. Questame-
todicamostratuttavia diversi limiti comead esempio l’invasività, il rischio di complicanzeelavariabilità del
campionamento. È inoltreunaproceduracostosa.
Diverse nuovemetodologie di imaging sono state pertanto proposte per la stadiazione non invasivadelle
epatopatie croniche, inclusa la NAFLD. Queste metodiche andrebbero utilizzate non in alternativa, ma in
modo complementareallavalutazionedei fattori di rischio edegli scoresbioumorali sopraelencati. Essesono
mirate principalmente alla misurazione della rigidità epatica equindi indirettamente dell’entità della f brosi,
tramitetecnicheelastograf che“shear wave”, di cui lepiù largamentedif usesonoquellebasatesugli ultrasuoni.
Assess fibrosis in NASH

28. Imaging modalities for hepatic fibrosis in NAFLD
• Point Shear Wave Elastography (pSWE), 2D
Shear Wave Elastography (2DSWE)
• RMN elastography
• Transient elastography (TE) (Fibroscan)
Established
Promising but currently under investigation
Castera L & Pinzani M. Gut 2010

29. Fatty Liver increases the risk
of incident diabetes
Shibata M et al. Diabetes Care. 2007
FL, fatty liver as detected by ultrasound
N= 3189 Japanese men
x 5

30. Numbers and proportions with
incident diabetes (%)
Odds Ratio [95% CI]
Model 3
Whole cohort 223/12853 (1.7%)
No risk factors 26/6324 (0.4%) 1
Insulin resistance alone 14/945 (1.5%) 3.66 [1.89-7.08]
P<0.001
Overweight/obesity alone 10/1434 (0.7%) 1.29 [0.62-2.71]
P=0.50
Fatty liver alone 13/850 (1.5%) 2.73 [1.38-5.41]
P=0.004
Insulin resistance and overweight/obesity 21/595 (3.5%) 6.16[3.38-11.22] P<0.001
Insulin resistance and fatty liver 15/388 (3.9%) 6.73[3.49-12.97] P<0.001
Overweight/obesity and fatty liver 20/1032 (1.9%) 3.23[1.78-5.89] P<0.001
Insulin resistance, overweight/obesity and fatty liver 104/1285 (8.1%) 14.13[8.99-22.2]
P<0.001
When combined insulin resistance, overweight/obesity and
fatty liver markedly increase risk of incident type 2 diabetes
Model 3 adjusted age, sex, alcohol, smoking status, exercise, educational status, triglyceride and ALT levels
Sung KC, et al. Diabetes Care. 2012

31. NAFLD Severity as Risk Factor for
Incident CVD Events
Targher et al, JHEP 2016

32. NAFLD as Predictor of
Carotid Plaque Occurrence
n=1972
• Steatosis at baseline predicted CP
occurrence (OR = 1.63, 95% CI
1.10–2.41, p = 0.014),
independently of age, sex, type-2
diabetes, tobacco use, hsCRP,
hypertension and C-IMT.
• C-IMT increased in patients with
steatosis occurrence.
Pais et al. J Hepatol 2016

33. Proportions of Type 2 DM Patients Who Developed
Incident CKD During Follow-up Stratified by NAFLD Status
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.6
0.7
ProportionWithIncidentCKD
6
0.5
12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Months of Follow-up
Without NAFLDWith NAFLD
Targher G, et al. J Am Soc Nephrol. 2008
log-rank p=0.002
n = 1760 type 2 diabetics with normal kidney function and without known causes of CLD or CVD at baseline
Incident CKD defined as occurrence of e-GFR <60 ml/min/1.73 m2 or overt proteinuria
NAFLD diagnosed by ultrasonography

34. Pharmacological prevention of CVD:
useful for liver damage in NASH?
Statins
• Definitely safe in NAFLD patients, strongly advised by EASL and AASLD CPG
• GREACE STUDY: Atorvastatin
 lowers the incidence of CVD events to a greater extent in those with NAFLD (elevated
aminotransferases)
 Does improve LFTs Athyros Lancet 2010
• May also  HCC risk (OR: 0.63 [0.5-0.8])
El-Serag 2009, Singh 2013
Omega-3 PUFAs
•  liver fat in meta-analysis Parker 2012
• No histological efficacy in a large trial testing two doses of ethyl-eicosapentanoic acid
Sanyal 2014
• May also  HCC risk Sawada 2012

35. Pharmacological treatment of T2DM:
useful for liver damage in NASH?
Glitazones
Pioglitazone  histological diagnosis of NASH
Metformin
 Risk of HCC in diabetic patients
Ineffective  histological NASH
GLP-1 agonists
Liraglutide  histological diagnosis of NASH
DPP4 inhibitor
Sitagliptin ineffective in  liver fat and ALT

36. Jarvis. Chemical Engineering News. Oct 2016
2014 2015 2016
NOV
•BMS buy Galecto Biotech
(antifibrotic target: galectin 3)
JAN
•Gilead buy Phenex Pharm. and add
FXR agonist to pipeline
FEB
•Merck pays NGM Therap. $450
milion for NP201
MAY
•Boehringer Ingelheim licenses the
SSAO/VAP-1 inhibitor PXS472A from
Pharmaxis.
AUG
•BMS pays $1.25 billion for the
option to acquire Promedior, which
is developing the antifibrotic
immunomodulator PRM-151.
APR
•Gilead buys Nimbus Therap ACC
inhibitors in a deal worth up to $1.2
billion.
•Tobira licenses from Dong-A the
rights to develop its DDP4 inhibitor
evogliptin with Tobira’s cenicriviroc.
AUG
•Celgene buys European rights to
NASH compounds against an
unspecified target from Forma
Therapeutics.
SEP
•Allergan acquires Tobira
Therapeutics, adding cenicriviroc, a
late-stage CCR2/CCR5 inhibitor, in a
deal worth up to $1.7 billion—and
buys Akarna Therapeutics, adding
preclinical FXR agonists, for $50
million up front.

37. https://seekingalpha.com/
Market analys of NASH drugs (2016)

38. Pipeline of NASH drugs

40. Kechagias et al, Gut 2008
Effect of Fast Food on liver fat
18 healthy subjects in 4 weeks
 Doubled caloric intake by a
fast food-based diet
 Limited physical activity
<5000 steps/day
 +6.4 kg, 10% weight gain in 4
weeks
 Serum ALT, on average from
22 U/L to 68 (+220%)
 Liver fat (MRS), 1.1% to 2.8
(+155%)

41. Courtesy Dr. Rosso and Scaboro (Trieste Univ.)
Acqua
0 g x conf
THE Pesca
15 g x conf
Latte/Ciocc
20 g x conf
Succo
28,2 g x conf
Red Bull
27,2 g x conf
Coca Cola
35 g x conf

42. NAFLD: weight loss
Wong VW et al. J Hep 2013

43. NAFLD: aerobic physical exercise
Intra-hepatic fat Visceral Adipose Tissue
Keating SE et al. J Hep 2015

44. 10%
32%
26%
62%64%
88%
90%
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Steatohepatitis resolution Two points improvement in NAS
Weight loss <5% Weight loss 5-7% Weight loss 7-10% Weight loss ≥10%
P<0.001* P<0.001*
21/205 9/34 16/25 26/29 66/205 21/34 22/25 29/29
26% 26%
NASH resolution and NAS improvement rates
according to weight loss (%) categories
Vilar-Gomez, Gastroenterology 2015

45. Weight loss pyramid in NASH pts