1. Aanbod huisartsenzorg voor ouderen: het aanvullend aanbod
Het aanvullend aanbod in de huisartsenpraktijk richt zich op de ouderen die beperkingen
ervaren in het functioneren of niet meer volledig zelfredzaam zijn. Dit betreft per praktijk een
klein deel (10-20%) van de ouderen. Het doel is om dit aanvullend aanbod zó te organiseren
dat het zo weinig mogelijk interfereert met de gebruikelijke werkwijze in de huisartspraktijk.
Daarnaast maakt de huisarts gebruik maakt van de inzet van andere hulpverleners. Dit vraagt
om een duidelijke, sturende hand van de huisarts. De kans is n.l. reëel dat in het kielzog van
de ongetwijfeld goede bedoelingen van deze hulpverleners activiteiten de praktijk
binnensluipen die de taak voor de huisarts eerder verzwaren dan verlichten. Dat heeft te
maken met het gegeven dat er werkwijzen bij te pas komen die afkomstig zijn uit een andere
setting (b.v. verpleeghuis) en dat deze hulpverleners hun ervaring hebben opgedaan met een
andere populatie (b.v. ouderen die zijn opgenomen in verpleeghuis of ziekenhuis). Ter
toelichting enkele voorbeelden:
Screening en surveillance
Belangrijke vraag hierbij is, of de energie die er in gestoken moet worden op zal wegen tegen
de resultaten. Vaak vallen die laatste namelijk tegen. Er komen b.v. wel veel ouderen “boven
water” met een verhoogde kwetsbaarheid. Vervolgens blijkt het merendeel van deze ouderen
al bij de huisarts bekend te zijn. een deel is wel kwetsbaar,en weet zich (nog) goed te redden
en een deel waarbij nader onderzoek leert dat het met die kwetsbaarheid wel meevalt (de fout-
positieven). Of surveillance vervolgens zinvol is, is vaak ook een open vraag.
In plaats van te screenen kan je ook gericht gaan kijken waar mogelijk ouderen onterecht
“buiten beeld” blijven (b.v. ouderen boven de 75 jaar die de laatste twee jaar niet op het
spreekuur zijn geweest).
Zorgbehandelplan
Wanneer een oudere mogelijk in aanmerking komt voor complexe zorg gaat men vaak over
tot het geprotocolleerd opstellen van een zorgbehandelplan. Aan de hand van een bepaalde
systematiek, b.v. het SFMPC-model)1 worden alle problemen van de betrokken oudere “in
kaart gebracht” inclusief de te nemen therapeutisch maatregelen. Vervolgens leidt dit tot een
lange lijst en veel (groeps!-) discussie om één en ander weer hanteerbaar te maken. Voor een
oudere met complexe problematiek waar je als huisarts in vast dreigt te lopen kan het
verstandig zijn een assessment door de specialist ouderengeneeskunde aan te vragen. De
huisarts kan vervolgens met de specialist ouderengeneeskunde overleggen wat hij/zij kan
bijdragen om de problemen tot een voor de huisarts hanteerbaar niveau terug te brengen.
Verder komen tijdens module 2 aan de orde:
Invulling as huisarts(poh)-wijkverpleegkundige-sociaal wijkteam-gemeente(WMO)
1 SFMPC staat voor S-somatisch F-functioneren M- maatschappelijke deelname P- psychisch functioneren C-
communicatie

2. Hoe krijg je daar als huisarts zicht op? Welke stappen kan je zetten om te zorgen dat deze as
ook gaat draaien op een manier die de oudere goede zorg en de huisarts weinig kopzorgen
oplevert?
Proactieve benadering met aandacht voor het functioneren
Het optreden van (chronische) aandoeningen of handicaps samen met afname van
reservecapaciteit en herstelvermogen heeft gevolgen voor het dagelijks functioneren van de
oudere met dreigend verlies van levenskwaliteit.
Hoe houd je als huisarts zicht op deze processen en wat levert het op? Heeft het zin om
hiervoor een speciale systematiek te hanteren zoals de SFMPC?
Samenwerking met de specialist ouderengeneeskunde en de klinisch geriater/internist
ouderengeneeskunde/ouderenpsychiater
In hoeverre is dit een reële optie in uw situatie? Hoe start u e.e.a. op, rekening houdend met
een gezond evenwicht tussen investering en opbrengst? Wat is er concreet aan te geven over
beide?2
2 Als bijlage toevoegen:Gercama AJ, Boorsma-Meerman M. Een driespan voor de ouderenzorg. MC 2010; 65:
597-99