2. BijZijn-XL
09>
nr. 04 - 2015
Tekst: Martine Steen is arts en mindfulnesstrainer en werkte de afgelopen jaren in het Radboud UMC
voor Mindfulness. Momenteel heeft zij haar eigen mindfulnesspraktijk in Wijk bij Duurstede,
www.Steenmindfulness.nl.
Beeld: Studio Oostrum
Cardiovasculaire aandoeningen vormen nog steeds een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in de huis-
artsenpraktijk. Onder de noemer Cardiovasculair Risico Management (CVRM) worden diverse activiteiten ontwikkeld
om dit risico te verminderen. Maar wat is daarbij van belang? En kan de verpleegkundige hierin een rol spelen?
>
Elvira Nouwens heeft gezondheidswetenschappen en
fysiotherapie gestudeerd. Onlangs is zij gepromoveerd op
onderzoek naar de functie van NHG praktijk-accreditering
gericht op CVRM. Met dit programma kunnen huisartsen
praktijken laten zien dat ze bezig zijn met het bewaken en
verbeteren van hun kwaliteit. Daarbij wordt gekeken hoe de
zorg in hun praktijk scoort op diverse indicatoren, die kunnen
variëren van patiëntprivacy tot bijvoorbeeld meetbare
verbetering van bloeddruk en cholesterolwaardes, ook wel
primaire uitkomsten genoemd. Nouwens onderzocht of de zorg
voor patiënten die CVRM nodig hebben verandert bij praktijken
die meedoen aan NHG praktijkaccreditatie.
Onderdeel van haar proefschrift was een hoofdstuk over de
betrokkenheid van verpleegkundigen in CVRM. Zij deed dit
door literatuurstudie van een cross-sectioneel observatief
onderzoek in zeven Europese landen. In deze landen waren
verpleegkundigen op verschillende wijzen betrokken bij CVRM.
Het hoogste percentage van hun taken bestond uit administra-
tieve werkzaamheden, verslaglegging en het oproepen van
patiënten. Bij een minderheid van de praktijken was de
verpleegkundige betrokken bij de diagnose, risico assessment
en behandeling van cardiovasculaire aandoeningen.
Nouwens ontdekte dat de cardiovasculaire zorg in alle
praktijken goed was gestructureerd, ook daar waar de
verpleegkundige maar een bescheiden betrokkenheid had.
Echter, in praktijken waar de verpleegkundige meer taken had
was deze zorg meer geoptimaliseerd dan in praktijken waar
dat niet zo was. Voorwaarde hiervoor is een goede opleiding
en faciliteiten voor bij- en nascholing van de betrokken
verpleegkundigen.
Meer tijd
Wat zijn volgens Nouwens factoren die hierbij van invloed zijn?
Elvira Nouwens: ‘Ik interviewde in diverse huisartsenpraktijken
de kwaliteitscoördinator van die praktijk, in sommige gevallen
de huisarts, in andere gevallen een praktijkverpleegkundige.
Deze gaven aan dat verpleegkundigen over het algemeen
beter dan de huisarts in staat zijn om geprotocolliseerd en
systematisch te werken, een aspect dat voor een goede
organisatie van CVRM belangrijk is.’
Ze licht toe: ‘Het werken volgens richtlijnen in de huisartsen-
praktijk wordt gecontroleerd door te kijken naar indicatoren.
Deze zijn opgenomen in het elektronisch patiënten dossier
(EPD) en dienen te worden aangevinkt wanneer ze tijdens een
contact met de patiënt ter sprake zijn geweest. De verpleeg-
kundige blijkt beter dan de arts in staat om deze indicatoren
ook te scoren. Onder andere omdat de praktijkverpleegkun-
dige meer tijd heeft per patiënt. Daarnaast heeft zij in haar
opleiding vaak goed geleerd om te werken volgens een
protocol.’
Volgens Nouwens heeft de verpleegkundige daarbij meer
gelegenheid om deze scores ook uit te werken. Het is van
belang dat de gescoorde items ook op een adequate en
inzichtelijke manier met de patiënt behandeld zijn. Wanneer
de verpleegkundige daarbij meer taken krijgt en ook vorm kan
geven aan een deel van de behandeling, kan haar gevoel van
betrokkenheid en verantwoordelijkheid toenemen. Dat kan
leiden tot een meer proactieve houding en een grotere inzet
bij het verbeteren en optimaliseren van deze zorg. ‘Uit
onderzoek blijkt dat een verpleegkundige dezelfde resultaten
kan halen als een arts op uitkomstniveau, bijvoorbeeld het
onder controle houden van de bloeddruk. Het is dus ook
medisch verantwoord om haar meer taken te geven.’
Motiveren
Wat teleurstellend in het onderzoek van Nouwens is dat de
primaire uitkomsten door het maken van een verbeterplan niet
veranderen. De streefwaarden van bijvoorbeeld cholesterol of
bloeddruk blijven bij praktijken die bezig gaan met een
verbeterplan voor CVRM hetzelfde als bij praktijken die niet
bezig zijn met verbeterplan. Daarbij is het zo dat alle
praktijken vrij laag scoren op de primaire uitkomst. De
streefwaarde voor bloeddruk wordt bijvoorbeeld slechts in
veertig procent van de gevallen gehaald. Als je in praktijken
laat zien dat streefdoelen niet gehaald worden, vertellen de
zorgdeskundigen je meestal dat een belangrijke oorzaak
daarvan ook bij de patiënt zelf te vinden is. Wanneer deze niet
meewerkt, en zelf geen verantwoordelijkheid neemt, heeft dat
natuurlijk direct invloed op de behaalde resultaten. Het is
daarom van belang om te onderzoeken hoe je dit kunt
‘De verpleeg-
kundige blijkt
beter dan de
arts in staat
om deze
indicatoren
ook te
scoren.’
CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT
3. 10>
BijZijn-XL
>
nr. 04 - 2015
en moet dus allereerst opgezet worden.
Vervolgens vraagt het om overleg met de huisarts: hoe
organiseren wij deze zorg, wat is medisch gezien noodzakelijk
en verantwoord. Gesprekken hierover zijn van groot belang,
bijvoorbeeld over het vaststellen van bepaalde streefwaardes,
en over het starten en controleren van medicijnen. Zo kun je
de statistisch en wetenschappelijk verantwoordde maar
onpersoonlijke richtlijnen en standaarden tailormade maken
voor iedere patiënt.
Ten slotte zijn verpleegkundigen nodig die voldoende
geschoold en getraind zijn om deze zorg op zich te nemen.
Op die manier bouw je een systeem dat voor de deelnemende
patiënten ook vertrouwen wekt. In plaats van contact met de
huisarts, is er nu soms contact met een verpleegkundige.
Sommige patiënten ervaren dit als een vermindering van zorg
en moeten eerst ontdekken dat de zorg hierdoor in kwaliteit
toeneemt. Een goed protocol is hierbij heel belangrijk. Dat
moet door de praktijken zelf ontwikkeld worden op basis van
richtlijnen (NHG-standaard) en patiëntenpopulatie. Dijkstra
adviseert praktijken die dit willen opzetten om hun licht op te
steken bij praktijken waar dit al goed loopt.
Ook zij noemt het essentieel om te kijken naar de motivatie
van de patiënt. Van sommige patiënten weet je daar al iets
over door hun wijze van omgaan met bijvoorbeeld medicatie,
frequentie van huisartsenbezoek of contact met de para
medische zorg. Bij anderen moet je dit in kaart brengen.
beïnvloeden. Wat werkt om die zorg te verbeteren?
Nouwens: ‘Ons onderzoek laat voorzichtig zien dat juist dáár
de verpleegkundige een rol kan spelen. Deze heeft in het
spreekuurcontact meer tijd dan de huisarts. Dat geeft
gelegenheid om de patiënt beter te leren kennen, te motive-
ren, en bijvoorbeeld leefstijladviezen te geven. In mijn
onderzoek kom ik niet tot harde wetenschappelijke uitspraken
hierover. Wel kwamen we diverse aspecten tegen die lijken te
werken. Die hebben bijvoorbeeld te maken met het zelf
management van patiënten.’ Ze verduidelijkt dat in een
voorbeeld. ‘Als fysiotherapeut vraag ik mijn patiënten weleens
hoe hun bloeddruk is. Soms antwoordt een patiënt dan alleen
met “goed”, maar weet hij bij doorvragen niet wat de waarde
was of wat daarvan de consequenties zijn. De patiënt is op
zo’n moment niet actief betrokken. Door de patiënten
deelgenoot maken van ziekte en behandeling en te laten zien
hoe zij dit kunnen beïnvloeden, maak je hen eigenaar van het
probleem. Daardoor kan de motivatie om ermee aan de slag te
gaan toenemen. De verpleegkundige staat in veel gevallen wat
dichter bij de patiënt dan de arts en kan hierdoor makkelijker
een vertrouwensband opbouwen. Ze kan de patiënt aan
spreken en kan de informatie van de arts verder uitdiepen
waardoor deze minder abstract wordt.’
In de praktijk
Petra Dijksta werkt als praktijkverpleegkundige en operatio-
neel manager in een groot gezondheidscentrum in De Bilt. Een
aantal jaar geleden was zij betrokken bij het opzetten van het
CVRM in dit centrum. Zij heeft daarnaast in samenwerking met
de kaderhuisarts hart- en vaatziekten een richtlijn geschreven
over de implementatie van CVRM in de huisartsenpraktijk. ‘De
praktijkverpleegkundige heeft bij ons een grote rol als het gaat
om CVRM’, vertelt Dijkstra. ‘De huisarts richt zich vaak heel
specifiek op de medische klacht. De verpleegkundige heeft
meer kennis over motiverende gespreksvoering, de sociale
kaart van de zorg en de behoeftes van de patiënt zelf.’
In het centrum in De Bilt begint de praktijkverpleegkundige
met het in kaart brengen van het risicoprofiel. Dat wil zeggen:
per patiënt worden risicofactoren als een hoog cholesterolge-
halte, alcoholmisbruik, verkeerde voeding, hoge bloeddruk,
belaste familieanamnese et cetera in kaart gebracht. In de risi-
cotabel wordt gekeken naar de kans op te verwachten ziekte
of sterfte binnen tien jaar door hart- en vaataandoeningen.
Naar aanleiding daarvan wordt een zorgbehandelplan gemaakt
met de patiënt. De kern hiervan is: leefstijladviezen op basis
van het risicoprofiel.
Tijd en inzet
Maar: om CVRM goed op te zetten is tijd en inzet nodig.
Om te beginnen moet de doelgroep uit het huisartsen
informatiesysteem worden gehaald en worden uitgenodigd
voor een intake. Daarvoor is een heldere registratie nodig die
de relevante informatie levert op basis waarvan een doelgroep
kan worden samengesteld. Dit is niet altijd voor handen
‘De verpleeg-
kundige staat in
veel gevallen
wat dichter bij
de patiënt dan
de arts en
kan hierdoor
makkelijker
een vertrou-
wensband
opbouwen.’
Elvira Nouwens
4. BijZijn-XL
11>
nr. 04 - 2015
<
‘De verpleeg-
kundige kan in
samenspraak
met de patiënt
vaststellen wat
prioriteit heeft
en waar de
winst te
halen is.’
Dijkstra: ‘Uiteindelijk is het de patiënt die het moet gaan doen.
Alleen maar zeggen dat het goed voor hem of haar is, werkt
soms onvoldoende. Echt begrip op basis van de juiste kennis
kan patiënten inzicht geven in hoe zij zelf verantwoordelijkheid
kunnen nemen voor hun gezondheid.’ Daarbij is het van
belang om de zorg toepasbaar te houden. Vanuit haar kennis
van standaarden van zorg kon Petra een helder beeld krijgen
over de werkzaamheid ervan in de huisartsenpraktijk en de
chronische zorg. Dijkstra: ‘We moeten ons hoeden voor zorg
die alleen maar uitgaat van deze standaarden. Vanuit de
zorgverzekeraar wordt dit vaak verlangd en wordt op basis
daarvan ook de financiering geregeld. Dat levert echter geen
adequate zorg.’ Als voorbeeld noemt zij patiënten met
chronische klachten of veel comorbiditeit. Voor deze groep
zou het volgen van alle standaarden een dagtaak kunnen
worden. ‘Dat is niet haalbaar en bijzonder demotiverend.
Het is dan voor de inzet en dus de gezondheid van de patiënt
heel belangrijk om te kijken wat reëel is. Juist hierin heeft de
verpleegkundige een grote toegevoegde waarde. Zij kan in
samenspraak met de patiënt vaststellen wat prioriteit heeft
en waar de winst te halen is.’ De regels en protocollen
worden zo in een context geplaatst en kunnen meer creatief
worden toegepast. Dat wil niet zeggen dat een patiënt tien
keer per jaar naar de verpleegkundige moet, het wil juist
zeggen dat er een plan ontstaat waarin de patiënt zelf een
deel van de zorg kan managen. Dijkstra: ‘We moeten de
indicatoren voorbij en meer gaan kijken naar de kwaliteit van
leven. Daar is nog veel werk te doen. Het vergoedingen
systeem laat momenteel nog steeds weinig ruimte aan de
praktijkverpleegkundige om haar vak op een goede manier
uit te voeren. De onderhandelingen hierover zijn nog in een
beginstadium. Maar het is van wezenlijk belang voor de
verbetering van deze zorg!’
Ervaringsgerichte kennis
Leen de Heer is niet alleen verpleegkundige en gipsmeester,
hij is ook patiënt. Vanwege een chronische vaataandoening
staat hij onder regelmatige controle van de huisarts en de
praktijkverpleegkundige. Ook hij ziet hoe de rol van de
praktijkverpleegkundige toonaangevend kan zijn en noemt
daarbij nog een ander aspect: ‘Door af en toe volledig
afhankelijk te zijn van zorg, merk ik hoe belangrijk vertrou-
wen is. Zowel in mijn eigen werk als in mijn patiëntenrol
ervaar ik dat er behoefte is aan de ervaring van een
verpleegkundige die al veel heeft gezien. Natuurlijk is het
van belang dat verpleegkundigen veel kennis opdoen, de
richtlijnen kennen en vaardig zijn in het verrichten van de
technische handelingen. Daarnaast is echter ook de
ervaringsgerichte kennis van de oudere verpleegkundige van
groot belang. De vroegere hoofdzuster had die rol, maar
bestaat niet meer. Daarmee is echter ook een belangrijke
meerwaarde uit de zorg verdwenen. Door hun jarenlang
getrainde blik zagen zij als geen ander voorbij de richtlijnen
en statistieken, en konden zij op basis van een combinatie
van kleine en niet in tabellen vermelde kwaliteiten van een
patiënt soms heel snel tot het juiste oordeel komen. Door
hun herkenbare positie werd hun kwaliteit (h)erkend en
vormden ze een aanspreekpunt. Als patiënt voel je je door
zo’n senior-behandelaar gezien. Als team kun je door inzet
van die ervaring voorkomen dat je vastloopt in onpersoon-
lijke en steriele zorg. Zeker in de moderne huisartsenzorg
kan dit effectiviteit, tijdsbesparing en een groot draagvlak
voor vertrouwen opleveren, voor de huisarts, de teamleden
en voor de patiënt.’
Samenwerking
Unaniem noemen Nouwens, Dijkstra en De Heer het belang
van een samenwerking tussen de verschillende disciplines in
eerstelijns- en chronische zorg. Onderling contact en een
gemeenschappelijk doel voor alle betrokkenen leidt tot
congruente, eensluidende adviezen aan de patiënt. Dat
versterkt de motivatie en voorkomt verwarring. Een kartrekker
of coördinator is daarbij van belang om de neuzen in één
richting te houden, de ontwikkelingen te evalueren en als
aanspreekpunt te fungeren voor zowel zorgverleners als
patiënt. Verpleegkundigen zetten zich ook in deze zorg in
toenemende mate en met succes op de kaart. Wanneer zij
daarbij in staat zijn om de patiënt de hoofdrol te geven, kan
hun invloed van grote waarde zijn voor de bevordering van
gezondheid en welzijn.
Petra Dijkstra
CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT
