Moeder- en kindgezondheid in de tropen Maternal- and child health in Global Health Julius Global Health / Julius Center / University Medical Center Utrecht More information? www.globalhealth.eu

1. The bigger picture: Moeder- en
kindzorg in de Tropen
Joyce Browne
Promovendus Julius Global Health
Elly de Leeuw
Arts Maatschappij en Gezondheid (M&G)

2. Learning objectives
1. De bredere context van moedersterfte begrijpen aan de hand
van het Three Delays Model
2. Casussen van moedersterfte analyseren op bijdragende
factoren op individueel, gemeenschaps, en (inter)nationaal
niveau
3. Onderlinge relatie tussen moeder- en kindgezondheid
bespreken, met als voorbeeld vroeggeboorte
4. Kunnen toepassen van het Three Delays Model om
interventies te identificeren

3. Opbouw avond
• Maternal mortality casus Rwanda (thuis bekeken)
• Maternal health vanuit een brede blik:
– The Three Delays Model
– Maternal – neonatal health
• Interventies om gezondheid te verbeteren identificeren

4. Wat is de definitie van maternale sterfte?
• Overlijden van een vrouw tijdens de
– Zwangerschap
– Bevalling
– Of binnen 42 dagen na beindigen zwangerschap
• Elke oorzaak die gerelateerd of verergerd is door
zwangerschap

5. Waaraan sterven ±289.000 vrouwen elk jaar?

6. Khan (2008)
Wat zijn oorzaken van moedersterfte in low-
and middle income countries?

7. Khan (2008)
Wat zijn oorzaken van moedersterfte in low-
and middle income countries?

8. Khan (2008)
Wat zijn oorzaken van moedersterfte in low-
and middle income countries?

9. Khan (2008)
Wat zijn oorzaken van moedersterfte in low-
and middle income countries?

10. Khan (2008)
Wat zijn oorzaken van moedersterfte in low-
and middle income countries?

11. “Developed” countries
Khan (2008)

12. Is er vooruitgang?
Millennium Development Goals Report 2013

13. Is er vooruitgang?
Millennium Development Goals Report 2013
• MDG5: reduce by 75% the
Maternal Mortality Ratio
• Eastern Asia, North Africa
and Southern Asia: 66%
reduction
• Sub-Saharan Africa: far
from reaching target

14. Wat zijn redenen dat Afrikaanse landen achter blijven lopen
in het verminderen van moedersterfte?
Millennium Development Goals Report 2013

15. Hoog percentage bevallingen zonder skilled
birth attendant
Millennium Development Goals Report 2013

16. Hoog percentage
meisjes die zwanger
worden/bevallen
(en langzame
vooruitgang in SSA)
Millennium Development Goals Report 2013

17. Laag percentage percentage meisjes (en vrouwen)
die toegang hebben tot anticonceptie
Millennium Development Goals Report 2013

18. Veel factoren.. Noodzaak voor een brede blik
naar oorzaken die kunnen bijdrage aan
moedersterfte

19. De noodzaak van een brede blik:
pre-eclampsie casus Rwanda:
• Wat viel op in hun beschrijving?
Wat zijn dingen die je
bijgebleven zijn?
• Dr. Stephen Rulisa
Gynaecoloog Kigali University
Teaching Hospital, Rwanda
• Dr. Washington Hill
Gynaecoloog Duke University
Hospital, Verenigde Staten

20. Een systematische methode om
oorzaken achter de oorzaken te
identificeren: the Three Delays Model

21. Roept u maar,
• Wat zijn onderdelen van de Three Delays Model?
• Wat zijn factoren die bij kunnen dragen aan een hoger
risico van vrouwen op complicaties en moedersterfte?

22. De Three Delays Model
Thaddeus & Maine. Picture: courtesy Jules Schagen van Leeuwen

23. Delay I: decision to seek care
Antenatal clinic in Accra, Ghana

24. Wat zijn factoren die de keuze om naar een
kliniek te gaan beinvloeden?

25. Wat zijn factoren die de keuze om naar een
kliniek te gaan beinvloeden?
• Kennis over
(alarm)symptomen
tijdens de zwangerschap
en bevalling
• Geld
• Ideeen over noodzaak om
zorg te zoeken in ernstige
situaties
– Cultureel
• Gender dynamics
• Social determinants

26. Delay II: Identifying and reaching the facility
Masaai dorp, Tanzania

27. Wat zijn factoren die het bereiken van een
kliniek beinvloeden?

28. Wat zijn factoren die het bereiken van een
kliniek beinvloeden?
• Bereikbaarheid en
transport
• Geografische
uitdagingen (bergen,
rivieren, etc) en
communicatie netwerk
• Geld

29. Delay III: Ontvangen van adequate en gepaste
zorg
Antenatal clinic in Accra, Ghana

30. Wat zijn factoren die de kwaliteit van zorg
beinvloeden?
Antenatal clinic in Accra, Ghana

31. Wat zijn factoren die de kwaliteit van zorg
beinvloeden?
• Aanwezigheid van goed
getrainde health
professionals
• Attitude van health staff
• Aanwezigheid
voldoende middelen in
health
facilities(medicijnen,
diagnostiek, apparatuur,
etc etc)

32. Een systematische methode om oorzaken
achter de oorzaken te identificeren: the
Three Delays Model
Thaddeus & Maine

33. Een overkoepelende factor: social
determinants
Thaddeus & Maine

34. Social gradient in maternal mortality
Rosmans (2006)

35. • Eight key reproductive,
maternal, newborn and
child interventions:
– Satisfied need for family
planning
– ≥ 1 ANC
– Skilled attendant at birth
– Measles caffination
– DPT vaccination
– BCG vaccination
– Oral rehydration and
continued feeding
– Care seeking for pneumonia
Social gradient in maternal health services
coverage
Bhutta (2010) / Countdown to 2015 decade report

36. The bigger picture: maternal health
under the umbrella of Sexual and
Reproductive Rights and Health (SRHR)
Sexual
rights
Reproductive rights
Sexual and reproductive health

37. Examples of SRHR, and pyramid of consensus
Sexual
rights
Reproductive rights
Sexual and reproductive health
Maternal health
LGBT, sexuality
autonomy
Family planning
Female Genital
mutilation

38. The bigger picture:
Maternale gezondheid gaat over twee. Wat
zijn de consequenties voor de neonaat?
• Consequentie maternale (en paternale sterfte) op
overlevingskansen neonaat/kind
• Risico’s vroeggeboorte

39. Ronsmans C. Effect of parent's death on child survival in rural
Bangladesh: a cohort study. Lancet. 2010 Jun 5;375(9730):2024-31.

40. The bigger picture: interventies
identificeren die ook de context meeneemt

41. The bigger picture: interventies
identificeren die ook de context meeneemt
• Interventies die de “puur” klinische zorg overstijgen
– I.e.: niet alleen MgSO4 protocol verbeteren bij ernstige pre-
eclampsie
– Maar context factoren die ervoor zorgen dat vrouwen
vroeg naar een ANC gaan, tijdig pre-eclampsie
symptomen herkennen, en vlot verwezen worden
(Dit zijn ook barrières voor “evidence based medicine”!)
• Meer aandacht voor de patiënt, preventie, voorlichting,
en “continuum of care”

42. Voorkomen van
maternale
sterfte
Vrouwen bewust
maken van de
noodzaak om naar de
verloskundige te
gaan
Ontwikkelen van
risico-stratificatie
voor vrouwen met
een hoog risico op
complicaties
Preventie van ziekte
Verbetering van
kwaliteit van zorg
Voorbeelden van interventies na een
brede blik

43. En nu jullie!

44. Introductie opdracht (opdracht staat ook op de fb-
page)
Doel: Ontwerp een interventie dat een moedersterfte door eclampsie in de
toekomst kan voorkomen, op basis van de casus in Rwanda.
Doorloop daarom de volgende stappen (20 min, tot 20.20):
1. Maak een groep van 5-6 personen
2. Identificeer een aantal factoren die bijgedragen hebben aan dit geval ze
maternale sterfte, en onder welke Delay deze valt
3. Kies er als groep één waarvoor jullie een interventie willen bedenken
4. Bedenk een interventie die eraan kan bijdragen dit in de toekomst te
voorkomen.
5. Bereid een pitch voor van 2 minuten waarin jullie je groepsinterventie
introduceren, en het belang ervan uitleggen aan je collegae.
20.25: Pitch je interventie (1 helft groep terug naar Gele Collegezaal, 2e helft
voor Gele Collegezaal)
±20.45: verzamelen in Gele Collegezaal voor eindreflectie

45. Rol van de
arts in
gezondheid-
bevordering
Zorgverlening
Beleid en
richtlijnen
Onderzoeker
en evaluatie
Pleitbezorger
(advocacy)

46. Global health research: evidence based
interventions om wereldwijd maternal
health te verbeteren
• Stimuleren poliklinische antenatale bezoeken (ANC) (minimaal 4)
• Verbeteren van toegang tot Emergency Obstetric Care (EmOC)
– Alle health centers: Aanwezigheid van antibiotica, oxytocine,
MgSO4, manuele placenta- en rest verwijdering, assisted vaginal
delivery
– Ziekenhuizen: sectios, bloedtransfusie
• Verbeteren van family planning/reproductive health services (incl.
veilige abortus) toegankelijker maken
• Capacity building and skills training of health professionals
• Implementeren van voorspelling- en preventie strategieen (mijn
onderzoek)

47. Meer weten en doen?
• Public Health keuze
co-schap:
– Elly de Leeuw
e.deleeuw@umcutrecht.nl
• Wetenschapsstages
Global Health
– Joyce Browne,
J.L.Browne@umcutrecht.nl
Meer informatie over Global
Health in het UMCU en
onderzoeksprojecten:
www.globalhealth.eu