Module 4 - Physiotherapie

1. IO2 Module [4]
[Fysiotherapie]
CP-CARE - 2016-1-TR01-KA202-035094
(01.12.2016 – 30.11.2019)

2. Unit 1 – Therapeutische Oefeningen
Wat zijn therapeutische oefeningen?
Therapeutische oefening is het systematisch en planmatig
uitvoeren van lichaamsbewegingen, houdingen of fysieke
activiteiten bestemd voor individuen.

3. Doelstellingen van therapeutische oefeningen
Het verhelpen of voorkomen van beperkingen.
Verbeteren, herstellen of verbeteren van de fysieke functie.
Voorkomen of verminderen van gezondheidsgerelateerde
risicofactoren.
Optimaliseren van de algemene gezondheidstoestand, de
conditie of het gevoel van welzijn.
Principe van overbelasting.

4. Wie komt in aanmerking voor therapeutische oefeningen?
Neuromusculair Musculoskeletaal
Vertraagde motorontwikkeling
Spierzwakte/verminderingskopp
el productie
Slecht evenwicht,
houdingsstabiliteit of controle
Verminderd
spieruithoudingsvermogen
Incoördinatie, verkeerde timing Beperkt bewegingsbereik door
Ondoeltreffende/inefficiënte
functionele
bewegingsstrategieën
Beperking van het
gewrichtskapsel
Pijn
Beperking van het periarticulaire
bindweefsel
Verminderde spierlengte
Gezamenlijke hypermobiliteit
Onjuiste houding
Pijn

5. Soorten therapeutische oefeningen
Bewegingsbereik (ROM) Oefeningen
Actieve oefeningen
Actief-
begeleidende
oefeningen
Passieve
oefeningen
Rekoefeningen
Versterkende oefeningen
Duurzaamheidsoefeningen
Proprioceptieve neuromusculaire faciliteringsoefeningen
Evenwichts- en coördinatie-oefeningen

6. Bereik van Motion Oefeningen
Wat is het?
Een reeks van bewegingsoefeningen zijn regelmatig terugkerende
oefeningen die één of meer gewrichten van het lichaam rechtzetten
of buigen en ze in alle richtingen bewegen die een gewricht
normaal gesproken beweegt.

7. Wat zijn de belangrijkste ingrediënten ervan?
Het belangrijkste doel van deze oefeningen is om de gewrichten
flexibel te houden.
Ze kunnen helpen om gewrichtsstijfheid, contracturen en
vervormingen te voorkomen.

8. Wanneer zouden we beginnen?
Als er risico's zijn zoals spierzwakte, hypertonie-hypotonie,
misvorming of samentrekking, moet zo vroeg mogelijk worden
begonnen.
Dit kan tijdens het spel gedaan worden.

9. How to apply?
Plan the exercise in the game according to the level of ability
of the individual.
Plan the exercise in the game according to the level of ability
of the individual.
Adequate practice must be performed before starting the
exercise to avoid undesired movements.
İt should be done 3-5 times a day, 10-15 times for each joint.

10. Active exercises
Wat is het?
Het zijn de oefeningen die individuen zelf kunnen uitvoeren en
weerstaan.

11. Wat zijn de belangrijkste ingrediënten?
Behoud van de fysiologische elasticiteit en samentrekking van de
deelnemende spieren.
Zorgt voor zintuiglijke feedback van de samentrekkende spieren.
Biedt een stimulans voor de integriteit van bot- en
gewrichtsweefsel.
Verhoog de doorbloeding en voorkom trombusvorming.
Ontwikkelen van coördinatie en motorische vaardigheden voor
functionele activiteiten.

12. Wanneer zouden we beginnen?
Wanneer een patiënt in staat is om de spier actief samen te
trekken en een segment te bewegen met of zonder hulp.

13. Hoe toe te passen?
Oefeningen moeten worden gepland volgens het
vaardigheidsniveau van de cliënt.
Adequate oefening moet worden uitgevoerd voordat de oefening
wordt gestart om ongewenste bewegingen te voorkomen.
Het moet 3-5 keer per dag worden gedaan, 10-15 keer voor elke
verbinding.
Zorg ervoor dat u uw fysiotherapeut
raadpleegt voordat u met de oefening
begint

14. Actieve-assisterende oefeningen
Wat is het?
Dit zijn oefeningen die met hulp zijn gemaakt, zodat het individu
een deel van de beweging kan uitvoeren.

15. Wat zijn de belangrijkste ingrediënten?
Behoud fysiologische elasticiteit en contractiliteit van de
deelnemende spieren.
Geef sensorische feedback van de samentrekkende spieren.
Verhoog de bloedsomloop.
Verhoog spieractiviteit en kracht.

16. Wanneer zouden we beginnen?
Wanneer het individu:
• heeft een zwakke spiermassa en is niet in staat om een
gewricht door het gewenste bereik te bewegen (meestal
tegen de zwaartekracht in).
• heeft een actieve bewegingsbeperking.
• gericht op het vergemakkelijken van typische bewegingen.
https://www.youtube.com/watch?v=Rk4k75hsT-k

17. Hoe toe te passen?
Plan de oefening op basis van het individuele
vaardigheidsniveau.
De beweging moet zo veel mogelijk worden ondersteund als
de individuele behoeften.
Adequate oefening moet worden uitgevoerd voordat de
oefening wordt gestart om ongewenste bewegingen te
voorkomen.
Het moet 3-5 keer per dag worden gedaan, 10-15 keer voor
elke verbinding.
Zorg ervoor dat u uw fysiotherapeut
raadpleegt voordat u met de oefening
begint

18. Passieve oefeningen
Wat is het?
Dit zijn oefeningen die door iemand anders worden gedaan
wanneer het individu niet in staat is om de lichaamsdelen te
bewegen of wanneer het niet gewenst is om ze te verplaatsen
(dat wil zeggen chirurgische verwonding).

19. Wat zijn de belangrijkste ingrediënten?
Behoud fysiologische elasticiteit en contractiliteit van de
deelnemende spieren
Remming van misvorming en contractuur
Verhoog de circulatie
Bewegingsbewustzijn ondersteunen (proprioceptief bewustzijn)
Pijnremming
Helpen bij het herstelproces na een verwonding of een operatie

20. Wanneer zouden we beginnen?
Wanneer een individu
• een acute en ontstekingsaandoening heeft (2-6 dagen
na de verwonding)
• kan niet actief handelen in complexe omstandigheden
zoals het sluiten van het comabewustzijn.

21. Hoe toe te passen?
Adequate oefening moet worden uitgevoerd voordat de oefening
wordt gestart om ongewenste bewegingen te voorkomen.
Het moet 5-10 keer per dag worden gedaan, 10-15 keer voor elk
gewricht.
Zorg ervoor dat u uw fysiotherapeut
raadpleegt voordat u met de oefening
begint

22. Rekoefeningen
Soorten van stretching:
 Statisch: met handmatig of mechanisch
 Dynamisch: met spiersamentrekking (met veer- en
zwaaibewegingen)
Wat is het?
Oefeningen worden gedaan om het bewegingsbereik van de
gewrichten te vergroten wanneer er beperking is in
gewrichtsbewegingen.

23. Wat zijn de belangrijkste ingrediënten?
Toenemend bereik van de beweging
Verbetering van de mobiliteit en het comfort
Preventie van spier- en peesblessures en blessures
Preventie van misvorming
Verbetering van de ontspanning

24. Wanneer zouden we beginnen?
Wanneer een individu
• heeft een functionele beperking als gevolg van weke delen
verklevingen, contractuur en littekenweefsel.
• heeft een misvorming
• heeft een onbalans in de spieren
• is beschermd tegen verwondingen
om de individuele pijn voor en na de training te minimaliseren...

25. Hoe toe te passen?
Adequate oefening moet worden uitgevoerd voordat de oefening
wordt gestart om ongewenste bewegingen te voorkomen.
Het moet 3-5 keer per dag worden gedaan, 15-30 seconden voor
elke verbinding.
Zorg ervoor dat u uw fysiotherapeut
raadpleegt voordat u met de oefening
begint

26. Versterkende oefeningen
Wat is het?
De oefeningen die de spierkracht vergroten.

27. Wat zijn de belangrijkste ingrediënten van?
Verbeterde spierprestaties: herstel, verbetering of
instandhouding van de spierkracht
Verhoogde sterkte van bindweefsels: pezen, ligamenten,
intramusculair bindweefsel
Verminderde stress op gewrichten tijdens fysieke activiteit
Verminderd risico op verwonding van zacht weefsel tijdens
lichamelijke activiteit
Mogelijke verbetering in balans
Verbeterde fysieke prestaties tijdens het dagelijks leven

28. Wanneer zouden we beginnen?
Wanneer een individu zijn / haar
• spierkracht moet worden verhoogd
• de onafhankelijkheid in functionele activiteiten moet worden
vergroot
• energiebesparing te verbeteren
• het evenwicht, de houding en de flexibiliteit moeten worden
verbeterd

29. Hoe toe te passen?
Er moet een passende weerstand worden bepaald voor de
persoon in kwestie.
Het zou 3 keer per week moeten worden gedaan, 20-30
minuten...
Raadpleeg uw fysiotherapeut voordat u met
de oefening begint.

30. Oefeningen voor uithoudingsvermogen
Wat is het?
De uithoudingsoefening wordt gekenmerkt door het hebben van een
spiersamentrekking en het heffen of laten zakken van een lichte
belasting voor vele herhalingen of het onderhouden van een
spiersamentrekking voor een lange periode van tijd.

31. Wat zijn de belangrijkste ingrediënten ervan?
Lage intensiteit meerdere repetitieve spiersamentrekkingen
met lage intensiteit
Verlengde periode
Verhoogde hart- en vaat- en spieraanpassing
Zachte aanrakingsversterking

32. Wanneer zouden we beginnen?
Wanneer een individu zijn of haar
• de spiersamentrekkingen moeten van lage intensiteit en zeer
repetitieve aard zijn.
• cardiovasculaire en spieraanpassing moeten worden
verhoogd
• het zachte weefsel moet worden versterkt
• de prestaties in de dagelijkse levensactiviteiten moeten
worden verbeterd

33. Hoe toe te passen?
Er moet een passende herhaling worden vastgesteld voor de
persoon in kwestie.
2-4 weken om de cardiovasculaire en spieraanpassing te
vergroten
Raadpleeg uw fysiotherapeut voordat u
met de oefening begint.

34. Proprioceptieve neuromusculaire
faciliteringsoefeningen
Wat is het?
Proprioceptieve oefeningen zijn ontworpen om bewegingspatronen
met zintuiglijke prikkels zoals aanraking, stretching, druk, zicht en
gehoor te onthullen.

35. Wat zijn de belangrijkste ingrediënten ervan?
Toenemende spierkracht
Ontspanning biedend
Grotere onafhankelijkheid in functionele activiteiten
Herstel van functionele ROM en verhoging van de sterkte

36. Wanneer zouden we beginnen?
Wanneer een individu zijn of haar
• de spierkracht neemt toe en het is gewenst dat de spiertonus
losser wordt gemaakt
• onafhankelijke functionele activiteit wordt verhoogd
• de weke delen gewond zijn geraakt of invasieve chirurgie
hebben ondergaan
• het bewegingsbereik wordt vergroot

37. Raadpleeg uw fysiotherapeut
voordat u met de oefening begint
Hoe toe te passen?
Adequate oefening moet worden uitgevoerd voordat de oefening
wordt gestart om ongewenste bewegingen te voorkomen

38. Evenwichts- en coördinatieoefeningen
Wat is het?
Dit zijn de oefeningen die zorgen voor de harmonie tussen de
verschillende delen van het lichaam tijdens het uitvoeren van de
bewegingen die het individu tegen een constante positie of tegen
externe krachten richt.

39. Wat zijn de belangrijkste ingrediënten ervan?
Zorg voor doelgerichte bewegingen
Creëer sensorisch en motorisch geheugen
Veiligheid garanderen

40. Wanneer moeten we beginnen?
Wanneer de beweging van de doelmotor in het individu gewenst
is.

41. Hoe toe te passen?
De beweging zou evenveel moeten worden bijgestaan als het
individu nodig heeft.
Raadpleeg uw fysiotherapeut
voordat u met de oefening begint
https://www.youtube.com/watch?v=UCJ2jbqyeBk

42. Klinische toepassing
Wanneer te gebruiken / starten?
Elk kind met cerebrale parese is anders, zijn of haar toestand is
uniek. Dit betekent dat de applicatie zo snel mogelijk moet
worden gestart.

43. Hoe toe te passen?
De patiënt kan worden geraadpleegd door een fysiotherapeut
en de behandeling op de volgende plaatsen toepassen
• Rehabilitatie centra
• Early intervention centra
• Acute zorgcentra
• Klinieken
• Ziekenhuizen
• Fitness centra
• Thuis

44. Risicofactoren kunnen zijn:
• cardiovasculaire aandoeningen
• pulmonale aandoeningen
• rotatieproblemen
• chronische nier aandoening
• diabetes mellitus
• osteoporose
• ernstige misvormingen/contractuur
• aangeboren afwijkingen of aandoeningen
• epilepsie/stuiptrekkingen
• ernstige pijn
• subluxatie

45. Het effect van therapeutische oefeningen op het
dagelijks leven:
• verhoogt de spierkracht en flexibiliteit
• verhoogt het evenwicht, coördinatie
• zorgt voor cardiovasculaire stabiliteit
• zorgt voor longfunctiestabiliteit
• stimuleert de juiste houding
• corrigeert de psychologische toestand
• verhoogt de kwaliteit van de slaap
• vermindert chronische pijn
• bespaart energie

46. Referenties
 Therapeutische oefening. ClinTechKlein AnimPract. 2007 nov:
22(4): 155-9.PMID:18198783
 Dodd KJ, Taylor NF, Damiano DL Een systematische beoordeling
van de effectiviteit van krachttrainingsprogramma's voor mensen
met een hersenverlamming. Resultaten op het gebied van Fysieke
Geneeskunde en Revalidatie (2002)83.
 Olama KA (2011) Endurance oefeningen versus loopbandtraining
in het verbeteren van spierkracht en functionele activiteiten in de
hemiparetische cerebrale parese. Het Egyptische Tijdschrift voor
Medische Menselijke Genetica (2011)12.193-199.
 https://revalidatiegeneeskunde.nl/sites/default/files/attachments/
Wetenschap/Promoties/2017/maaike_eken_thesisindesign_eken_
definitief_vkl.pdf

47. Unit 2 – Elektrofysische Fysische Agenten
Wat is een elektro-fysisch agent?
Apparaten en/of middelen die de spierkracht, de doorbloeding en
het lichaamsbewustzijn verhogen door het stimuleren van de
spieren door middel van elektrische stroom, die ook thuis kunnen
worden gebruikt.
 Om de samentrekkelijkheid van de spieren te vergroten.
Elektrische stimulatie wordt uitgevoerd
door het aan te brengen op de
motorische punten van een bepaalde
spier.

48. Er zijn verschillende soorten elektroden beschikbaar, afhankelijk van
de beoogde spiergroepen.
elektrodepen klemelektrode

49. Wie komt in aanmerking voor elektrische
stimulatie?
Individuen met:
• Zwakke specifieke spiergroep
• Onvolledige gewrichtsbewegingen
• Behoefte aan ontspanning van de hypertonus in
specifieke spieren
• Behoefte aan rehabilitatie na de operatie
• Geen actieve aanvallen

50. De linkerkant is zwakker.
Elektrische stimulatie is
gebruikt om de linkerkant te
verbeteren.
Wanneer moeten we beginnen met stimulatie?
De cliënt moet een fysiotherapeut raadplegen voordat de
stimulatie wordt toegepast.
Het moet deel uitmaken van een actief rehabilitatieproces.

51. Deze kunnen worden gebruikt in combinatie met
andere fysische agentia (warme en koude
verpakkingen).
Modellen van elektro fysische agenten
EMG Biofeedback
Spierversterking (NMES, FES)
Spierontspanning: stimulatie van tegenovergestelde spieren
(NMES)
Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS)

52. Spieren Kracht Relaxatie Functie
Tibialis Anterieur XX - XXX
Gastrocnemius X XXX X
Quadriceps Femoris XXX X XX
Haistring X XXX -
Gluteus Maximus XXX - XX
Elleboogverlenging XXX - XXX
Elleboogflexie X XXX -
Polsverlenging XXX X XX
Pols flexie X XXX XXX
Elleboogsupinatie XXX - XXX
Elleboogpronatie - XXX X
XXX: Vaak XX: Soms X: Zelden
NMES
FES
TENS
NMES
(op tegenovergestelde
spieren)
Koud Pakket
Hot Pakket
FES
EMG
Biofeedback

53. EMG Biofeedback
Het apparaat ontvangt de hoeveelheid spiersamentrekking via
de elektroden.
Volgens die informatie geeft het apparaat akoestische en visuele
signalen.
De activiteit van de spieren neemt af of neemt toe naar gelang
de signalen.

54. Neuromusculair
Elektrische stimulatie
(NMES)
Functionele Elektrische
Stimulatie (FES)
Spierversterking
Transcutane
elektrische
zenuwstimulatie
(TENS)

55. Elektroden worden op
zwakke spieren gezet
Neuromusculaire elektrische stimulatie (NMES)
NMES wordt gebruikt om de spierkracht te verhogen.
Activeert / stimuleert de spiercontractie.

56. Functionele elektrische stimulatie (FES)
Verbetert de specifieke beweging van zwakke spieren tijdens de
functie.

57. Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS)
Ontspanning van spieren en zachte weefsels
Stimulatie van spieren via sensoriële receptoren

58. In deze foto worden elektroden op het tegenovergestelde deel van de
spastische spier geplaatst
Elektrische stimulatie voor spierontspanning
Ontspanning wordt verkregen door tegengestelde spieren te
stimuleren.

59. Hotpakket - Koudpakket
Coldpack heeft een ontspannende werking op de spier met
hypertonus.
Hotpack heeft een ontspannende werking op het omliggende
zachte weefsel.

60. Referenties
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26420473
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22447997
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28222541
 http://ryma.cinvestav.mx/ronihm/project/biofeedback-
exergames-to-guide-and-evaluate-isometric-exercises/
 https://www.braceworks.ca/2012/08/28/devices/lower-
limbs/afo/functional-electrical-stimulation-in-children-and-
adolescents-with-cerebral-palsy

61. Unit 3 – Pulmonaire revalidatie bij cliënten met
Cerebrale Parese
Wat is pulmonale revalidatie?
Het is een programma van oefening en bewustwording om de
pulmonale functies te verbeteren.
Oefen een deel van het programma uit:
• helpt bij het beheersen van ademhalingsproblemen
• verhoogt het uithoudingsvermogen (energie)
• vermindert de ademnood
Het bewustzijnsgedeelte van het programma leert ons dit:
• om 'de leiding' te hebben over de ademhaling...
• om te leren hoe je de ademhaling moet aanpassen aan de
activiteiten...
• wanneer de medicatie in te nemen (inhalatie, puffers)

62. Wie komt in aanmerking voor pulmonale revalidatie?
Individuen met:
• Respiratoire spierzwakte
• Noodzaak van meer ventilatie
• Gebrek aan mobiliteit
• Respiratoire kwestie
• Respiratoire nood syndroom (baby's)

63. Methoden voor pulmonale revalidatie bij klanten met CP
Algemeen
Positionering
Oefening
Ondersteunende Inspiratie Ondersteunende expiratie
Houdingsdrainage
Borstpercussie en borstwandtrillingen
Hoogfrequente borstwandbewegingen
Positieve Expiratoire Druk (PEP)
Holistische zorg
Betrokkenheid van de
ouders/verzorgers
Positionering Gezondheidsbevordering

64. Positionering
Stimuleert de normale ontwikkeling van de borstkas
Vermindert pulmonale spanning
Zorgt voor een rechtopstaande lichaamshouding en
vergemakkelijkt een optimale longfunctie en een normale
ontwikkeling van de borstkas.

65. Oefeningen
Voorgestelde oefeningen om de afscheidingen in
beweging te krijgen
Beperkte mobiliteit is een van de grootste problemen. Elke
passief kleine beweging kan voldoende zijn om afscheidingen in
beweging te krijgen. Afhankelijk van het functieniveau is er altijd
een geschikte manier om enige beweging te verkrijgen.

66. Inspiratie door de neus
met buikbeweging
Expiratie door de lippen
Ondersteunende Inspiratie
Oefening 1 Voor het verbeteren van de inspiratie
Diafragmatische ademhaling
• Om de uitbreiding van de borstwand te verbeteren
• Om de trainingsprestaties te verbeteren
• Om het energieverbruik te verminderen

67. Inspiratie
door de
neus
Expiratie
door de
getuite
lippen
Oefening 2 Voor het verbeteren van de uitademing
Getuite Lip Breathing
• Verbetert de ademhaling
• Houdt de luchtwegen langer open
• Verlaagt de inspanning van de ademhaling
• Verlengt de expiratie om de ademhalingssnelheid te verlagen
• Verlicht kortademigheid
• Biedt algemene ontspanning

68. Ondersteunende expiratie
• Hoesten
Een hoest bestaat uit een diepe inspiratie gevolgd door een
geforceerde expiratoire manoeuvre.
• Zuiging
Als er geen effectieve hoest maar overvloedige afscheidingen
zijn, is luchtwegzuigen noodzakelijk om de secreties op te
ruimen
• Ballon infleren
• Blazen
Kaars, kleine stukjes papier, pompons, kleine stukjes papier,
pompons
• Drijvende bal activiteit

69. Houdingsdrainage posities

70. Borst Percussie
• Passief en effectief voor het mobiliseren van afscheidingen
• is om afscheidingen naar grotere luchtwegen te dwingen...
• Moet niet stevig, snel en pijnlijk zijn.
• Ritmisch klappen op de borstkaswand over het gebied dat
wordt afgevoerd.
Voorzorgsmaatregelen voor personen met een laag bitgewicht, een
lage zwangerschapsleeftijd en bij osteoporose!!!
Percussie voor 3 of 5 keer
Doe geen percussie over de wervelkolom, het
borstbeen, de maag, de lever of de nieren.
Bekervormige
handpositie
Bekervormige
w/3 positie
Siliconen
tepel

71. Borstwand trillingen
Zachte, schuddende druk
Trillen als de klant langzaam uitademt door de gezuiverde
lippen.
Moedig na elke trilling, indien mogelijk, het individu aan om te
hoesten en te verwachten.
Moet worden vermeden als lange botten en misvormingen van
de thorax en het bekken verzacht worden.

72. Bloemenademhaling
Stel je voor dat het ruiken in een
bloem die door de neus ademt,
via de mond uitademt.
Iets drinken met een
rietje
Actieve cyclus van ademhalingstechnieken
(ACBT)
• Combineert luchtweg vrijmaken van de lucht met het
bevorderen van ventilatie
• Doeltreffender in zittende of zwaartekrachthulpverlenende
posities

73. Hoogfrequente borstwandschommelingen
(WEST) voor het vrijmaken van de afscheiding
in de luchtwegen
De generator stuurt lucht, waardoor het vest snel wordt
opgeblazen en geleegd.
Na vijf minuten gebruik van het vest, zijn de individuele hoestjes
De sessies duren ongeveer 20 tot 30 minuten.

74. Positieve Expiratoire Druk (PEP)
Na de inspiratie, wordt het einde van de looptijd gedaan door
middel van verzet.
• Helpt bij het verplaatsen van afscheidingen uit de long en
luchtwegen
• Ademt door een masker of een mondstuk met de hand
Bubble PEP
Flutter PEP by facemask
PEP by mouthpiece
Threshold PEP
Thera PEP
The Cornet
Acapella

75. Referenties
 Braverman J. M .: Luchtwegafwijkingsdisfunctie geassocieerd met
cerebrale parese: een overzicht. Advanced Respiratory 2001,
800-426-4224.
 https://on.cff.org/2NKbMwK
 Evans PM, Ewans SJW, Alberman E .: Cerebrale parese: waarom
we moeten plannen voor overleving. Arch Dis Child. 1990, 65:
1329-1333.
 Webber BA .: The Brompton Hospital Guide to Chest
Physiotherapy. 5e druk. Londen: Blackwell Scientific Publications,
1990.
 Prassad S.A .: Pediatric Respiratory Care. 1995, 67-71.
 http://www.cerebralpalsy.org/about-
cerebralpalsy/treatment/therapy/respiratory-therapy
 http://geoface.info/ef8714/anatomy-of-lungs-lobes
 http://bronchiectasis.com.au/paediatrics/airway-clearance
 http://www.medicalexpo.com/prod/salvia-lifetec/product-69904-
514928.html

76.  http://bronchiectasis.com.au/paediatrics/airway-
clearance/acapella
 https://www.physio-
pedia.com/Positioning_the_Child_with_Cerebral_Palsy
 http://physiotherapystudybd.blogspot.com/2018/04/postural-
drainage-positions.html

77. Unit 4 – Facilitering van typische
bewegingen
De bewegingen bij de cliënt met CP
De spanning die in de spieren zit tijdens de ontspanning
Het vermogen van de spieren om samen te werken door het
beschermen van de juiste weerstand.
Biedt de mogelijkheid om de typische houding en beweging
voort te zetten

78. Typische bewegingen
Vaardigheid om de meest efficiënte en economische beweging of
uitvoering van een bepaalde taak te bereiken.

79. Atypische bewegingen
Een activiteit die met meer inspanning wordt gedaan dan nodig
is om het doel te bereiken zonder dat het lichaam goed
uitgelijnd blijft.

80. Vergemakkelijken, staand van zittend
The Facilitering
Wat is de facilitering?
Het individu met de handen helpen om de beweging te maken.

81. Wat zijn de principes?
De capaciteiten van individuen op elkaar afstemmen
Richting geven aan kind met handen hoe te bewegen
Kind moet actief zijn
Het verminderen van het bedrag van de bijstand als
individuen bereikt de hoeveelheid hulp als individuen
bereikt
Gebruik van sensorische ingangen om de motorprestaties
te verbeteren
(proprioceptief, visueel, vestibulair, auditief, tactiel)

82. Wanneer moeten we beginnen met faciliteren?
Zo vroeg mogelijk volgens de behoeften van de klant
https://www.youtube.com/watch?v=OT7MyXC8dmQ

83. Welke vormen van facilitering?
Kernstabilisatie door het reiken
Faciliteren van typische bewegingen
Het vergemakkelijken van de beweging in de juiste volgorde en om
door te gaan.

84. Faciliteren van de cliënt in flexie
Verhoogde flexie in het lichaam bij het zitten

85. Faciliteren van de klant in extensie
Extensie in
romp en benen
Verlenging van de romp vergemakkelijken door
het gebruik van armen
Apparaten kunnen worden
gebruikt (bal, rol, bank,
mat)

86. Faciliteren van het kind tijdens
het lopen
Kind in flexie
terwijl hij staat
Armen dichter bij de romp houden, schouders een beetje naar
achteren: om zijn lichaam meer verticaal te maken.
https://www.youtube.com/watch?v=LRc7ABIZf3s

87. Faciliteren van een cliënt met hypotonie
Positionering van een kind met hypotenus om de toon te
verhogen,
het verstrekken van de middenlijn en het geven van
proprioceptieve stimulatie

88. Referenties
 Assoc. Dr. Prof. Dr. Bülent Elbasan, FTRS35 - Pediatride bij de
afdeling fysiotherapeutische methoden, Gazi University Afdeling
revalidatie fysiotherapie Reeksen van de colleges
 British Bobath Tutors Association, Website document, Module 1
Analyse van menselijke bewegingen, 2016

89. Unit 5 – Tonus Regulatie
Wat is Tonus?
Het vermogen van spieren om samen te werken tijdens
het uitvoeren van de juiste weerstand
Zorgt voor een normale houding en beweging
Ga naar: Module 0 Unit
3

90. Soorten tonus
Hypertonaliteit
Hoge abnormale spierspanning
Het verminderen van het vermogen van
spierontspanning en het verminderen van het
vermogen van spierontspanning en
ïnverhoging van de spierspanning
De toon neemt toe met de actieve beweging en
de kwaliteit en persistentie van de beweging
verslechtert.
Spasticiteit
De weerstand van de spier tegen een passieve
beweging neemt toe afhankelijk van de
snelheid van de beweging.
Het veroorzaakt stijfheid en misvorming van de
spier
https://www.youtube.com
/watch?v=_vikQgf1Epc

91. Hypotonaliteit
Lage abnormale spiertonus
De spanning en kracht van de spier
neemt af.
Het zorgt voor flexibiliteit en zwakte
Fluctuerende toon
Variabele spiertonus
Het individu is hypotoon in rust en
hypertonisch tijdens het uitvoeren
van actieve bewegingen.
Vooral wordt dit waargenomen bij
dyskinetische cerebrale parese...
Onvrijwillige bewegingen
van een diskinetische CP
https://www.youtube.com/watch?v=tRZb8RepkFE

92. Beheer van de tonusproblemen in de
fysiotherapie
Proprioceptieve oefening
Gewicht dragen en overdragen
Beweging
Approximatie
Tikken

93. Proprioceptieve oefeningen
Proprioceptie is het gevoel van de positie, beweging en
locatie in de ruimte.
Het is nodig voor de juiste en gecoördineerde beweging.

94. Gewicht dragen en overdragen
Er is melding gemaakt van een gewichtsverdeling om de
contractering te verminderen.
Het kan worden toegepast met kanteltafels en staande
frames door een langere rek.
Verhoog de kwaliteit van de beweging door middel van
gewichtsoverdracht en -overdracht
https://www.youtube.com/watch?v=ijfDATxPtto

95. Functionele Beweging
Het veroorzaakt variatie in de spiertonus (stijging/daling)
bij actief bewegen, goede positionering, proprioceptieve
input en het dragen van gewicht.

96. Approximatie
Het wordt passief toegepast
Verhoogt de stabiliteit en spiertonus
Vooral wordt het gebruikt voor personen met hypotone en
dyskinetische CP
https://www.youtube.com/watch?v=h_fNcHjzkJs

97. Tikken
Het wordt toegepast op de pees of de spierbuik.
Het faciliteert vrijwillige contracties
https://www.youtube.com/watch?v=zAmWiuYLylM

98. www.physio-pedia.com/Spasticity
Lance JW. De controle over spiertonus, reflexen en beweging:
Robert Wartenberg-lezing. Neurologie.
www.cerebralpalsy.org/about-
cerebralpalsy/treatment/therapy/physical-therapy
Michelle H. Cameron - Fysiek agent in revalidatie van
onderzoek naar praktijk
www.physiopedia.com/Neurology_Treatment_Techniques
Referenties

99. Unit 6 – Loopbandtraining met gedeeltelijke
gewichtsverdeling
Wat is loopbandtraining met gedeeltelijke ondersteuning
van het lichaamsgewicht?
Deze methode is voor
• Verhoging van de kwaliteit van het looppatroon
• loopverbetering
is gebaseerd op het principe van
• door een loopband te stappen en tegelijkertijd een
gedeeltelijke ondersteuning van het lichaamsgewicht te
bieden
• Stabiliseren van het lichaam met een harnassysteem

100. Belangrijkste ingrediënten van de loopbandtraining met
gedeeltelijke ondersteuning voor het lichaamsgewicht
Variabele instellingen voor snelheid en neiging worden
geselecteerd op basis van de mogelijkheden van elke patiënt.
Het uiteindelijke doel is het verbeteren van het lopen...
10%-40% ondersteuning van het lichaamsgewicht
Bevorderen van een effectieve gewichtsoverdracht naar de
bilaterale onderste ledematen.

101. Wie komt in aanmerking voor loopbandtraining met
gedeeltelijke ondersteuning van het
lichaamsgewicht?
Geschikt voor een cliënt met CP
• met een neuromotorische stoornis
• gebrek aan mobiliteit
• reik naar typische patronen in het lopen
Er is geen leeftijdsgrens, maar het moet worden gebruikt met
fysiotherapeutische raadpleging, vooral tot 4 jaar oud.

102. Wanneer moeten we beginnen met een
loopbandtraining met gedeeltelijke ondersteuning van
het lichaamsgewicht ?
Als je looppatroon is aangetast.
Als het volgende nodig is:
• Herstel van het uithoudingsvermogen,
• Verhoog de wandelparameters
• Controle over uw onderste ledematen en cardiovasculaire
gezondheid.
• Vraag uw fysiotherapeut om op het meest geschikte moment te
beginnen.

103. Soorten loopbandtrainingen met gedeeltelijke
gewichtsdeling
Robot-lichaamsgewicht ondersteunde loopbandtraining met
robotgewicht
Een gemotoriseerd computergestuurd apparaat dat passief geleide,
symmetrische onderste extremiteitstrajecten genereert die
consistent zijn met een normaal fysiologisch looppatroon.
• Vermindert handmatige arbeid van PT
• Meer herhaling
• Meer consistente kracht
In de literatuur wordt er ook naar
verwezen als:
• Aangedreven Looporthese (DGO)
• Lokomat (Fabrikant)
• RAGT (Robot ondersteunde
loopopleidingen )

104. Soorten loopbandtrainingen met gedeeltelijke
gewichtsdeling
Training met conventionele lichaamsgewichtondersteuning
voor loopbandtrailers
• Veiligheid - Het risico van vallen tijdens de training is
verminderd/geëlimineerd.
• Kan de kans op het ontwikkelen van compensatiemechanismen
bij abnormaal lopen verkleinen.

105. Risicofactoren
Er zijn geen specifieke bijwerkingen, maar volgens de mensen
die er gebruik van hebben gemaakt:
• Het harnas is oncomfortabel om te dragen.
• Sommigen die niet graag op een loopband lopen.

106. Referenties
 Visintin M, Barbeau H, Korner-Bitenski N, Mayo NE. Een nieuwe
benadering om de loop na te denken bij patiënten met een beroerte
door middel van ondersteuning van het lichaamsgewicht en treadmil-
stimulatie. Stroke 1998: 29: 1122-8.
 Hakgüder A. Trainen van lichaamsgewicht met tredmolentherapie bij
revalidatie bij beroertes. Turks J PhyMed Rehabil 2007: 53 (1)
 Van de Crommert HW, Mulder T, Duysens J. Neurale controle van de
motoriek: sensorische controle van de centrale patroongenerator en
de relatie met de loopbandtraining. Gait Posture 1998: 7 (3): 251-63
 https://www.strokengine.ca/wp-content/uploads/2015/02/BWS-
Patient-Family-Information1.pdf
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23575201
 https://www.cincinnatichildrens.org/service/o/ot-pt/litegait
 https://pediatricapta.org/includes/fact-sheets/pdfs/Body-Weight-
Supported-Treadmill.pdf

107. Unit 7 – Doelgeoriënteerde/gerichte therapie
Wat is doelgerichte/gerichte therapie ?
Het is een klantgerichte methode voor het stellen van doelen.
Therapiemethode om kinderen met een cerebrale parese te
helpen om activiteiten te leren die nodig zijn voor het dagelijks
leven.

108. Therapiedoelen kunnen dat zijn:
Grove motoriek
Fijne motorfunctie
Zelfzorgactiviteit
Spelen
School activiteiten
Principes van doelgerichte/gerichte therapie
Focus op de individuele doelstellingen van de klant
Kind/familie en fysiotherapeut werken samen voor het
vaststellen van doelen
De doelstellingen moeten gebaseerd zijn op activiteit en
deelname.
Activiteiten die nodig zijn voor het dagelijks leven
Dagelijks of regelmatig oefenen is belangrijk voor succes

109. Hij heeft moeite
met
schoenen dragen
De doelen kiezen
Definieer activiteiten die het kind moeilijk kan doen
De geselecteerde activiteiten moeten logisch zijn voor het
kind
Moet dagelijkse levenactiviteiten vertegenwoordigen
https://www.youtube.com/watch?v=Gq95txBoMRE

110. Voorbeelden van doelen:
Voetbal spelen
Kleding aantrekken
Fietsen
Zeer gemotiveerd
Om te voetballen

111. Het doel van de therapie
bepalen
Wie komt in aanmerking voor doelgerichte therapie ?
Deze methode kan worden toegepast op alle personen met CP.
Nuttig voor cliënten met motorische, sociale, emotionele,
emotionele en cognitieve problemen.
Wanneer te gebruiken
Bij de beoordeling van de
behoeften van kinderen
Bij het bepalen van
betekenisvolle activiteiten voor
het kind
Tijdens het bepalen van
therapiedoelen met kind en
ouder.
Voor meer informatie
Zie Module 0 Unit 3

112. Referenties
 https://research.cerebralpalsy.org.au/about-cerebral-
palsy/interventions-and-therapies/goal-directed-training-gdt-for-
children-with-cerebral-palsy/
 Stevens, A., Köke, A., Weijden, T., & Beurskens, A. (2017). Klaar
voor het stellen van doelen? Procesevaluatie van een patiënt-
specifieke methode voor het stellen van doelen in fysiotherapie.
BMC-onderzoek naar gezondheidsdiensten, 17 (1), 618.
 http://www.bcchildrens.ca/our-services/your-visit/during-your-
visit/patient-family-centred-care

113. Unit 8. Beperkte bewegingsbeperkingstherapie
(CIMT)
Wat is het?
Een behandelingstechniek die de functie van de bovenste
ledematen in de hemiplegische hersenverlamming
verbetert.
Gebruik van de
aangetaste
hand voor het
vasthouden en
loslaten van de
hand

114. Het gebruiken van beïnvloede kant intensief; greep, versie,
versie, bereik
Doelstellingen van CIMT
Beperk de minder aangetaste ledematen in bedwang houden
Intensief gebruik van het aangetaste lidmaat

115. Modellen van CIMT
Klassiek/Traditioneel Gemodificeerd Baby

116. Edward Taub, 1997
Charles Jr. And collegeaus 2006
Traditionele CIMT Gemodificeerd CIMT Baby CIMT
Gewoonlijk gebruikt voor
volwassenen
Kindvriendelijk
Verdere wijziging van de
gewijzigde CIMT
Beperk het minder
aangetaste lidmaat
gedurende 2 tot 3 weken
tot 90 % van de wakkere
uren gedurende 2 tot 3
weken.
Verschillende soorten
fixatie (verband, spalk,
spalk,
handschoen/handschoen)
30 minuten per dag, zes tot
zeven dagen per week, voor
twee periodes van zes
weken, gescheiden door een
pauze van zes weken; een
derde periode kan later
nodig zijn.
6 uur per dag therapie
gedurende 2 tot 3 weken
Beperking van het minder
aangetaste lidmaat
gedurende 2 uur/dag/ 8
weken.
De aandacht van de baby's is
kort en zelfs 30 minuten
durende sessies worden
meestal in twee segmenten
opgesplitst
In totaal 126 uur therapie
Wekelijkse controles
Trainingsfocus is de door de
baby zelf geïnitieerde
acties...
In totaal 112 uur
praktijkervaring
Ann-Christin Eliasson and Lena
Sjöstrand, Baby- CIMT Manual,
Karolinska Institutet, 2013

117. Spelen met minder
aangetaste hand
Het verkennen en bereiken van
speelgoed met aangetaste hand
Baby CIMTGemodificeerde CIMT

118. Wie komt in aanmerking?
Gemodificeerde CIMT Baby CIMT
Kinderen met : Kinderen zonder: Babies met:
Ontwikkeling minachting
(gebrek aan spontaan
gebruik van de aangedane
hand)
Contracties die het functionele
armgebruik aanzienlijk beperken
Baby's die het
risico lopen
eenzijdige CP te
ontwikkelen
Beperkte
basisvaardigheden van de
hand, maar heeft enkele
vingerbewegingen.
Dystonie die verhindert dat het
kind een gecontroleerde
beweging heeft met het
aangetaste bovenste extremiteit.
Genoeg activiteit om
positief aan het spel deel te
nemen
Verzorgers die in staat zijn
om actief een intensief
thuisprogramma te doen

119. Wanneer moeten we CIMT gebruiken?
Gemodificeerde CIMT Baby CIMT
Als het kind de aangetaste hand niet
spontaan gebruikt
Zo vroeg mogelijk
Als het kind eenvoudige commando's
kan volgen...
Asymmetrisch handgebruik wordt voor
het eerst waargenomen (meestal bij 3-
5 maanden).
als de baby meer dan de andere hand
gebruikt...
baby begint geïnteresseerd te raken in
objecten en probeert ze te vatten
Baby CIMT
Grijpen,
reiken met
aangetaste
hand, arm.
Het
gebruik
van de
aangetaste
hand in
het
dagelijks
leven.
Gemodific
eerde
CIMT

120. Hoe toe te passen?
Gemodificeerde CIMT Baby CIMT
massapraktijken zijn essentieel, niet
alleen terughoudendheid...
de praktijk moet plaatsvinden in de
dagelijkse omgeving van de
zuigelingen.
de activiteiten plannen op basis van
het vaardigheidsniveau van het kind
stimuleren om de betrokken hand te
gebruiken door middel van
speelgoed, dingen
let nooit op het veiligheidssysteem.
geleverd door de ouders onder
toezicht van een therapeut tijdens
de wekelijkse huisbezoeken
beginnen met de sessie zodra de
terughoudendheid is geplaatst op
beginnen met eenvoudige
activiteiten
zorg ervoor dat u genoeg
speelgoed/dingen heeft, speel
ideeën als de beveiliging is geplaatst
op
Bereiken,
vasthouden en
loslaten met de
aangedane zijde
Playing toy with
affected hand

121.  Toepassen in de natuurlijke omgeving van het kind
 Spelen
 Gebruik de dagelijkse activiteiten (koken, voeden) om
plezier te hebben.
Eten met
aangetaste
hand
Ballen gooien
met
aangetaste
hand
Voorbeelden van restricties

122. Risicofactoren van CIMT
Met wat grenzen:
• kan het zelfvertrouwen van het kind verminderen...
• maakt beweging niet 'normaal'
• het is niet genoeg om de tweehandige coördinatie te
vergroten
Spelen, speelgoed
verkennen met de
aangedane hand.

123. Referenties
 Tervahauta MH1, Girolami GL2, Øberg GK3, werkzaamheid van
constraint-geïnduceerde bewegingstherapie vergeleken met
bimanual intensieve training bij kinderen met eenzijdige
hersenverlamming: een systematische review, Clin Rehabil. 2017
nov; 31 (11): 1445-1456. doi: 10.1177 / 0269215517698834.
Epub 20 maart 2017.
 Chen YP1, Pope S2, Tyler D2, Warren GL2, Effectiviteit van
constraint-geïnduceerde bewegingstherapie op de bovenste
extremiteitfunctie bij kinderen met hersenverlamming: een
systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde
gecontroleerde studies, Clin Rehabil. 2014 oktober; 28 (10): 939-
53. doi: 10.1177 / 0269215514544982. Epub 14 augustus 2014.
 Leanne Sakzewski, Jenny Ziviani, Roslyn N. Boyd, werkzaamheid
van bovenste extremiteitstherapieën voor eenzijdige
hersenverlamming: een meta-analyse, pediatrie januari 2014,
volume 133 / nummer 1

124. Referenties
 Hoare BJ1, Imms C, Rawicki HB, Carey L., Gemodificeerde
constraint-geïnduceerde bewegingstherapie of bimanual
bezigheidstherapie na injectie van Botulinum toxine-A om de
bimanuele prestatie te verbeteren bij jonge kinderen met
hemiplegische cerebrale parese: een gerandomiseerde,
gecontroleerde trial methodepapier. BMC Neurol. 2010 5 juli; 10:
58. doi: 10.1186 / 1471-2377-10-58.
 Ann-Christin Eliassona, ⁎, Linda Nordstranda, Linda Eka, Finn
Lennartssonb, c, Lena Sjöstranda, Kristina Tedroffa, Lena
Krumlinde-Sundholma, De effectiviteit van Baby-CIMT bij
zuigelingen jonger dan 12 maanden met klinische tekenen van
eenzijdige cerebrale parese; een verkennend onderzoek met
gerandomiseerd ontwerp, Research in Developmental Disabilities
72 (2018) 191-201
 Ann-Christin Eliasson en Lena Sjöstrand, Baby- CIMT Manual,
Karolinska Institutet, 2013

125. Referenties
 http://marazoemia.net/wp-
content/uploads/2013/05/Mia12mosWatermelon-.jpg
 https://i.ytimg.com/vi/vFYyiSqKs0s/maxresdefault.jpg

126. Unit 9. Bimanuele boven-ledemaattherapie
Wat is het?
Een therapietechniek om het gebruik van beide handen samen
(tegelijkertijd) in het dagelijks leven te verbeteren.
het aandoen van schoenen handen wassen met beide handen

127. 12
Gebruik van beide handen tegelijk in het dagelijks leven
Belangrijkste kenmerken van bimanuele
bovenledematen therapie
specifieke activiteiten worden gekozen
de activiteiten moeten zorgvuldig worden gepland

128. Wie komt in aanmerking?
Hemiplegie/unilaterale, diplegie- en quadriplegische
hersenverlamming die bewegingsstoornissen in hun handen
ondervinden.
Proberen om zichzelf te eten met bewegingsmoeilijkheden in zijn handen...

129. Geschikt speelgoed voor bilateraal handgebruik
Gebruik:
• geschikter voor kinderen ouder dan 12 maanden
• kinderen die spontaan gebruik maken van hun aangedane hand
• kinderen die kunnen grijpen, vasthouden en vrijlaten...
• kinderen die de instructies kunnen begrijpen en opvolgen

130. De ene hand houdt de beker vast, de andere hand stopt er dingen in
 intensief programma (minimaal 6 uur per dag gedurende
2 weken of meer)
 de ergotherapeut moet helpen bij het stellen van doelen
voor de therapie en bij het zorgvuldig plannen van de
therapie.
 moeten individuele sessies met een ergotherapeut
omvatten

131. Implementatie voor dagelijkse
levensactiviteiten
Gestructureerde werkpraktijk is essentieel
Bimanueel functionele activiteiten
Wees uitdagend
Plezier en motivatie
meer aangetaste hand houd vast minder aangetaste hand die
de activiteit uitvoert

132. CIMT
BIMANUALITEITSTHERAPI
E
Start zo vroeg mogelijk
Geschikter wanneer ouder
dan 12 maanden
Moet de mogelijkheid hebben
om te grijpen en los te
laten...
Moet spontaan gebruik
hebben van de aangedane
hand(en)
Kan thuis, op school enz.
worden toegepast.
Het moet individuele sessies
omvatten om te oefenen.

133. Referenties
 Leanne Sakzewski, Jenny Ziviani, Roslyn N. Boyd, werkzaamheid
van bovenste extremiteitstherapieën voor eenzijdige
hersenverlamming: een meta-analyse, kindergeneeskunde
januari 2014, volume 133 / nummer 1
 Hoare BJ1, Imms C, Rawicki HB, Carey L., Gemodificeerde
constraint-geïnduceerde bewegingstherapie of bimanual
bezigheidstherapie na injectie van Botulinum toxine-A om de
bimanuele prestatie te verbeteren bij jonge kinderen met
hemiplegische cerebrale parese: een gerandomiseerde,
gecontroleerde trial methodepapier. BMC Neurol. 2010 5 juli; 10:
58. doi: 10.1186 / 1471-2377-10-58.
 Hoare, B., Imms, C., Villanueva, E., Rawicki, H. B., Matyas, T., &
Carey, L. (2013). Intensieve therapie na bovenste extremiteit
botulinumtoxine Een injectie bij jonge kinderen met een
eenzijdige hersenverlamming: een gerandomiseerde studie.
Developmental Medicine and Child Neurology, 55 (3), 238-247.

134. Referenties
 Deppe, W., Thuemmler, K., Fleischer, J., Berger, C., Meyer, S., &
Wiedemann, B. (2013). Gemodificeerde constraint-geïnduceerde
bewegingstherapie versus intensieve bimanual training voor
kinderen met hemiplegie - Een gerandomiseerde gecontroleerde
trial. Clinical Rehabilitation, 27 (10), 909-920.
 Gelkop, N., Burshtein, D.G., Lahav, A., Brezner, A., Al-Oraibi, S.,
Ferre, C.L., & Gordon, A.M. (2015). Werkzaamheid van
constraint-geïnduceerde bewegingstherapie en bimanual training
bij kinderen met hemiplegische cerebrale parese in een
educatieve setting. Fysieke en ergotherapie in de
kindergeneeskunde, 35 (1), 24-39.
 https://www.neurorhb.com/wp-content/uploads/2016/04/terapia-
habit.jpg

135. CP-Care project partners
• Gazi University (Turkey)
• PhoenixKM BVBA (Belgium)
• Bilge Special Education And Rehabilitation
Clinic (Turkey)
• Spastic Children Foundation Of Turkey
(Turkey)
• Serçev- Association For Children With
Cerebral Palsy (Turkey)
• Asociacion Espanola De Fisioterapeutas
(Spain)
• National Association Of Professionals Working
With People With Disabilities (Bulgaria)

136. CP-CARE curriculum, leermateriaal,
handboek door www.cpcare.eu is in licentie
gegeven onder een Creative Commons
Naamsvermelding-NietCommercieel 3.0
Unported licentie.
Gebaseerd op een werk op www.cpcare.eu
Machtigingen die buiten het bereik van deze
licentie vallen, zijn mogelijk beschikbaar op
www. cpcare.eu
Dit project (CP-CARE - 2016-1-TR01-KA202-
035094) is gefinancierd met steun van de
Europese Commissie. Deze mededeling
geeft uitsluitend de mening van de auteur
weer en de Commissie kan niet
aansprakelijk worden gesteld voor het
gebruik van de informatie die erin is vervat.