Panduan ini disusun sesuai kebutuhan kuesioner yang telah disusun oleh tim tehnis PKLT Poltekkes Kemenkes Mamuju Tahun 2018.

1. Halaman Sampul
PANDUAN PENGISIAN
KUESIONER
PRAKTEK KERJA LAPANGAN
TERPADU (PKLT)
KECAMATAN TOPOYO
KABUPATEN MAMUJU TENGAH,
SULAWESI BARAT
2018

2. halaman 1 dari 32
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Praktik Kerja Lapangan (PKL) merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sistem
program pendidikan dan pengajaran serta merupakan wadah yang tepat untuk mengaplikasikan
pengetahuan, sikap dan keterampilan yang diperoleh pada proses belajar mengajar. Dalam rangka
peran profesional kesehatan, maka upaya pengembangan tenaga kesehatan diarahkan menjadi
tenaga kesehatan pada sektor publik dan sektor swasta secara terpadu. Praktik Kerja Lapangan
Terpadu (PKLT) merupakan pengamalan IPTEK yang sudah dipelajari, menuntun mahasiswa
kepada pola kerja interdisiplin dan terpadu yang dilandasi upaya penanggulangan masalah
kesehatan yang ada di masyarakat.
Kegiatan PKLT ini merupakan pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi dengan program
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) yang melibatkan mahasiswa di empat jurusan yaitu,
Jurusan Kesehatan Lingkungan, Gizi, Kebidanan, dan Keperawatan. Praktik Kerja Lapangan
Terpadu (PKLT) dan Germas merupakan salah satu proses belajar mengajar yang dilakukan di luar
kelas untuk mengaplikasikan pengetahuan, sikap, dan keterampilan yang diperoleh pada proses
belajar mengajar di dalam kelas kepada masyarakat yang membutuhkan dalam upaya
menyukseskan program kesehatan dari berbagai interdisiplin ilmu.
B. Tujuan Pengalaman Belajar
1. Tujuan Umum
Memberi pengalaman mahasiswa menyiapkan diri menjalankan profesinya, bekerjasama dengan
profesi lain dalam pemberdayaan kehidupan bermasyarakat, mendewasakan kepribadian dan
memperluas wawasan mahasiswa dalam praktik kolaborasi interprofesi dan membekali
mahasiswa dalam kemampuan praktik kolaborasi interprofesi dalam pendekatan masyarakat.
2. Tujuan Khusus
Menerapkan proses asuhan kebidanan dan keperawatan komunitas, intervensi gizi masyarakat,
dan kesehatan lingkungan dengan berkolaborasi lintas program dan sektoral baik lembaga
formal, non formal dalam mewujudkan pelayanan kesehatan yang meliputi: promotif, preventif,
rehabilitatif, dan kuratif, memanejemen masalah kesehatan yang ada di masyarakat.
Untuk mencapai tujuan pada PKLT tersebut maka dibutuhkan instrumen yang dapat
digunakan untuk memotret situasi dan masalah yang ada di dalam masyarakat. Untuk itu,
dikembangkan Instrumen berupa KUESIONER-PKLT untuk memudahkan dalam mengumpulkan
data, kemudian dapat dianalisis untuk menghasilkan informasi dalam menjawab tujuan PKLT ini.

3. halaman 2 dari 32
PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER PKL TERPADU
POLTEKES KEMENKES MAMUJU TAHUN 2018
A. Kuesioner PKLT terdiri dari 2 Kuesioner Utama yakni:
1. Kuesioner Rumah Tangga, terdiri dari :
a. Identitas Pengumpul Data
b. Pengenalan Tempat
c. Keterangan Rumah Tangga
d. Keterangan Anggota Rumah Tangga
e. Informasi Dasar Rumah Tangga dan Kesehatan Lingkungan
f. Informasi Sosial Ekonomi Rumah Tangga
g. Akses dan Pelayanan Kesehatan
2. Kuesioner Individu, terdiri dari :
a. Identitas Pengumpul Data
b. Pengenalan Tempat
c. Identifikasi Responden
d. Penggunaan Alat Kontrasepsi
e. Riwayat Kehamilan Terakhir, Persalinan dan Masa Nifas
f. Kesehatan Ibu Nifas dan Balita
g. ASI dan MP-ASI
h. Pengukuran Antropometri
i. Formulir Recall 24 Jam
B. Petunjuk Umum
1. Dalam mengisi kuesioner gunakan alat tulis Pensil, agar tulisan jelas, dan bila terjadi kesalahan mudah
dihapus.
2. Gunakan huruf balok agar mudah dibaca oleh orang lain.
3. Isikan jawaban setiap pertanyaan dengan jelas dan lengkap.
4. Pertanyaan yang diajukan harus jelas sehingga ART yang diwawancarai dapat dengan mudah
mendengar dan memahami pertanyaan.
5. Isilahjawabandalamkotak ataudiatas garis/spasiyang tersedia, dansesuaikan besarnyahurufagartidak
melebihibatas kotak ataugaris/spasiyang tersedia
6. Lingkari kode jawaban yang sesuai dengan pilihan jawaban responden, kemudian pindahkan kode
tersebut kedalam kotak yang tersedia.

4. halaman 3 dari 32
KUESIONER RUMAH TANGGA
BAGIAN A. IDENTITAS PENGUMPUL DATA
A1. Nomor Kuesioner: Isikan sesuai dengan urutan kuesioner, misalnya: di Desa terdiri dari 150
Ruta, berarti kode kuesioner 001 – 150
A2. Nama Pengumpul Data: Isikan dengan nama yang bertugas mewawancarai
A3. Tanggal Pengumpulan Data: Isikan sesuai dengan tanggal/bulan/tahun (format dd/mm/yyyy)
saat rumah tangga tersebut diwawancarai.
A4. Tanda Tangan Pengumpul Data: Bubuhkan tanda tangan pengumpul data dengan menulis
nama terang dibawahnya.
BAGIAN B. PENGENALAN TEMPAT
B1. Kabupaten/Kota: Isikan dengan Kabupaten MAMUJU TENGAH
B2. Kecamatan: Isikan dengan Kecamatan TOPOYO
B3. Puskesmas/Pustu: Isikan nama Puskesmas atau Pustu terdekat
1. Apabila tidak terdapat Puskesmas maka diisi nama Pustu
2. Apabila tidak terdapat Pustu maka diisi nama Puskesmas
3. Apabila terdapatkeduanya maka diisi nama Puskesmas
B4 Kelurahan/Desa: Isikan sesuai dengan nama Kelurahan/Desa lokasi posko anda, kemudian
isikan kode desa pada kotak sebelah kanan (Lihat kode desa 01 – 10).
B5. Lingkungan/Dusun: Isikan dengan nama dusun lokasi rumah tangga yang akan diwawancarai,
kemudian berikan No. Urut untuk dusun tersebut, contoh: Dusun Tadui = 01, Dusun
Pangondoang = 02, Dusun Salutalawar = 03, dst. (penomoron dusun tergantung masing-masing
posko)
B6. No KODE Rumah Tangga: Isikan 2 digitkode desa/kelurahan dan terakhir 3 digit no urut rumah
tangga pada kotak sebelah kanan, No urut rumah tangga terakhir merupakan jumlah rumah
tangga yang telah diwawancarai oleh posko anda. (No kode rumah tangga tidak boleh dobel
atau lebih dari satu kali dengan nomor kode rumah tangga yang sama).
Contoh kode rumah tangga: 04054 (Artinya: 04 berarti Desa Bambu; 054 berarti rumah tangga
ke-54 yang diwawancarai)
BAGIAN C. KETERANGAN RUMAH TANGGA
Rumah Tangga (RT) adalah sekelompok orang yang tinggal di unit rumah yang sama atau di tempat yang
terhubung dan memiliki pengaturan yang sama dalam memasak dan mengkonsumsi makanan mereka. Sebuah

5. halaman 4 dari 32
RT bisa terdiri dari 1 orang, namun biasanya terdiri dari suami, istri, anak-anak, saudara, dan lain-lain.
Kepala Rumah Tangga (KRT) adalah seseorang dari sekelompok anggota RT yang bertanggung jawab atas
kebutuhan sehari-hari RT, atau orang yang dianggap atau ditunjuk sebagai KRT.
C1. Nama Kepala Rumah Tangga: Isikan nama Kepala Rumah Tangga untuk rumah tangga ini (BUKAN
NAMA RESPONDEN).
C2. Jumlah KK dalam Rumah Tangga: Isikan jumlah Kepala Keluarga yang ada dalam Rumah Tangga
ini (BISA LEBIH DARI SATU KEPALA KELUARGA).
Kepala Keluarga (KK) adalah orang yang bertanggung jawab terhadap suatu keluarga (biasanya
bapak) atau orang yang dianggap/ditunjuk sebagai Kepala Keluarga.
C3. Jumlah Anggota Rumah Tangga: Pertanyaan ini berisi tentang informasi jumlah orang yang tinggal di
dalam rumah tersebut selama 6 bulan terakhir. (Jumlah ini harus sama dengan jumlah baris yang ada di
bagiandaftar anggota rumahtangga pada blok D).
C4 Jumlah Bumil: isikan jumlah ibu hamil
C5. Jumlah Busui: isikan jumlah ibu menyusui
C6. Jumlah Baduta: bawah dua tahun (umur 0 – 23 bulan), isikan jumlah baduta yang ada dalam Rumah
Tangga sesuai dengan kategori umur yang sesuai.
C7. Jumlah Balita: bawah lima tahun (umur 0 – 59 bulan), isikan semua jumlah balita yang ada dalam Rumah
Tangga.
BAGIAN D. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART)
D1. Kolom (2) Nama Anggota Rumah Tangga: Isikan dengan Nama Lengkap setiap anggota rumah tangga
yang tinggal di rumah tersebut, usahakan tidak menulis singkatan nama.
D2. Kolom (3) Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga: Tanyakan hubungan ART yang akan diisi dengan
Kepala Rumah Tangga, kemudian isikan dengan kode hubungan dengan KRT yang ada pada bagian
Keterangan di halaman yang sama.
D3. Kolom (4) Jenis Kelamin: Jangan menduga jenis kelamin seseorang berdasarkan namanya. Untuk
meyakinkan, tanyakan apakah ART tersebut laki-laki atau perempuan (isikan kode 1 untuk laki-laki atau
kode 2 untuk perempuan.
D4. Kolom (5) Umur (Tahun): Umur harus dihitung segera saat diketahui tanggal lahir responden.
Hal ini bertujuan untuk mengetahui kelompok umur sasaran sesuai pertanyaan kinerja yang
akan ditanyakan selanjutnya.
Umur dihitung dalam tahun penuh (pembulatan ke bawah) dalam tahun Masehi
umur < 1 bulan: catat dalam hari
umur <5 tahun: catat dalam bulan

6. halaman 5 dari 32
umur ≥ 5 tahun: catat dalam tahun
umur > 97 tahun: catat 97 tahun
contoh umur 27 tahun 9 bulan: catat 27 tahun
D5. (Kolom 6) Pendidikan : Tanyakan untuk setiap ART yang berumur 10 tahun atau lebih
mengenai tingkat pendidikan tertinggi yang telah ditamatkan (mis; untuk ART yang tidak
menyelesaikan SD maka diisi Tidak Tamat SD; Untuk ART yang sementara di SMU kelas 1/2/3
maka diisikan SMP, yang sementara Kuliah diisikan SMA, yang telah tamat D1/D2/D3, Sarjana,
Magister, Doktor maka diisikan dengan Tamat Perguruan Tinggi), isi dengan Kode yang sesuai
yang tertera pada bagian kode kolom 6.
D6. (Kolom 7) Suku : Tanyakan untuk setiap ART suku asli anggota rumah tangga tersebut
D7. Kolom 8) Pekerjaan :Tanyakan untuk setiap ART yang mengenai pekerjaan ART tersebut.
Kemudian isikan dengan kode setiap pekerjaan yang sesuai yang tertera di bagian kode kolom
8.
D8. (Kolom 9) Riwayat Penyakit: Tanyakan untuk setiap ART yang tinggal dirumah tersebut
mengenai jenis penyakit yang tertera dalam daftar (lihat pada bagian kode kolom 9) yang
pernah diderita oleh ART dalam 6 bulan terakhir, bila penyakit lebih dari 1 maka pilih jenis
penyakit yang paling terakhir diderita oleh ART tersebut.
D9. (Kolom 10) Lama Sakit: Tanyakan untuk setiap ART yang tinggal dirumah tersebut lama sakit
(dalam hari) yang diderita sesuai dengan penyakit pada kolom 9
D10. (Kolom 11) Tempat perawatan/pengobatan: Tanyakan untuk setiap ART yang tinggal
dirumah tersebut dimana ART dirawat/mencari pengobatan pada saat menderita penyakit yang
tertera di kolom 9. Pilihan Tempat perawatan/pengobatan tertera dalam daftar (Lihat pada
bagian kode kolom 11)
D11. (Kolom 12) Tekanan Darah (ibu hamil atau ibu menyusui): Pertanyaan ini hanya berlaku
pada ART yang sedang hamil atau menyusui. Tekanan darah diisi sesuai dengan hasil
pengukuran setelah melakukan pengukuran langsung pada subjek.
D12. (Kolom 13) Agama: Tanyakan untuk setiap ART yang tinggal dirumah tersebut agama yang
dianut.
D13. (Kolom 14) Status Merokok: Tanyakan untuk setiap ART yang tinggal dirumah tersebut
mengenai status merokok. Isikan dengan kode yang tertera pada bagian kode kolom 14

7. halaman 6 dari 32
BAGIAN E. INFORMASI DASAR RUMAH TANGGA & KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Penyediaan Air Bersih
E1. Jenis sumber air yang utama untuk seluruh keperluan rumah tangga: Pertanyaan ini untuk
mengetahui sumber air utama untuk seluruh keperluan rumah tangga.
1. Air ledeng / PDAM adalah jika sumber air bersih yang digunakan telah melalui proses
pengolahan dan didistribusikan dengan sistem perpipaan.
2. Sumur bor/pompa adalah jika sumber air bersih yang diperoleh dengan bantuan
alat bor untuk mencapai kedalaman sumur yang cukup sehingga akan bertemu dengan
sumber air tanah yang melimpah.
3. Sumur gali terlindung adalah jika sumber air bersih yang diperoleh dari galian dan terdiri
atas beberapa komponen untuk menghindari kontaminasi pada air sumur meliputi bibir
sumur, dinding sumur, lantai sumur, dan saluran pembuangan air limbah
4. Sumur gali tak terlindung adalah jika sumur gali yang tidak memenuhi seluruh komponen
untuk menghindari kontaminasi pada air sumur meliputi bibir sumur gali, dinding sumur,
lantai sumur, dan atau saluran pembuangan air limbah
5. Mata air terlindung adalah jika sumber air bersih yang diperoleh dari dalam tanah yang
keluar dengan sendirinya ke permukaan tanah, komponen mata air terlindung memiliki
bendungan air, jaring, dan terlindung dari hewan dan sumber pencemar
6. Mata air tidak terlindung adalah jika sumber air bersih yang diperoleh dari dalam tanah
yang keluar dengan sendirinya ke permukaan tanah tetapi tidak memiliki bendungan air,
jaring, dijangkau oleh hewan dan sumber pencemar
7. Penampungan air hujan adalah jika sumber air yang diperoleh dari air hujan dengan cara
ditampung di dalam tangki atau bak penampungan
8. Air sungai/danau/irigasi adalah jika sumber air bersih yang diperoleh dari sungai, danau
atau irigasi
E2. Jenis sumber air utama untuk kebutuhan minum : adalah pertanyaan ini untuk mengetahui
jenis sumber air utama untuk kebutuhan minum
1. Air kemasan adalah jika sumber air minum yang berasal dari pabrik dan dikemas dalam
bentuk wadah cup/gelas, botol, dan galon
2. Air isi ulang/ depot air adalah jika sumber air minum yang berasal dari mata air dan telah
melewati tahapan dalam membersihkan kandungan air nya dari segala kuman dan bakteri
yang terkandung didalamnya dan dikemas dalam bentuk galon
3. Air ledeng / PDAM adalah lihat definisi sebelumnya ( E1. 1)

8. halaman 7 dari 32
4. Sumur bor/pompa adalah lihat definisi sebelumnya ( E1. 2)
5. Sumur gali terlindung adalah lihat definisi sebelumnya ( E1. 3)
6. Sumur gali tak terlindung adalah lihat definisi sebelumnya ( E1. 4)
7. Mata air terlindung adalah lihat definisi sebelumnya ( E1. 5)
8. Mata air tidak terlindung adalah lihat definisi sebelumnya ( E1. 6)
9. Penampungan air hujan adalah lihat definisi sebelumnya ( E1.7)
10. Air sungai/danau/irigasi adalah lihat definisi sebelumnya ( E1. 8)
E3. Jika sumber air minum bukan air kemasan, apakah air tersebut dimasak sebelum
diminum: adalah pertanyaan ini untuk mengetahui apakah sumber air yang bukan air kemasan
sebelum dimasak dimasak terlebih dahulu
Kode 0 =Tidak, jika sumber air minum yang bukan air kemasan tidak dimasak terlebih dahulu
Kode 1 = Ya, jika sumber air minum yang bukan air kemasan dimasak terlebih dahulu
E4. Kualitas fisik air minum : Adalah pertanyaan ini untuk mengetahui kualitas fidik air minum
1. Jernih adalah jika air yang digunakan untuk keperluan air minum tidak memiliki warna
2. Tidak berasa adalah jika air yang digunakan untuk keperluan air minum tidak memiliki
rasa.
3. Tidak berbau adalah jika air yang digunakan untuk keperluan minum tidak berbau bila dicium
baik dari dekat maupun jauh
2. Pengelolaan Sampah
E5. Apakah anda memiliki tempat sampah di rumah : adalah pertanyaan ini bertujuan untuk
mengetahui tersedia tempat sampah di rumah. Tempat sampah adalah tempat yang digunakan
untuk menampung sampah secara sementara.
Kode 0 = Tidak, jika tidak memiliki tempat sampah di rumah
Kode 1 = Ya, jika memiliki tempat sampah di rumah ( lanjut ke pertanyaan E7 )
E6. Jika tidak memiliki tempat sampah, dimana biasanya anda membuang sampah : adalah
pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui tempat pembuangan sampah
1. Pekarangan adalah jika areal tanah disekitar rumah yang digunakan untuk membuang
sampah
2. Kebun adalah jika lahan untuk membuang sampah di tempat terbuka dan jauh dari rumah
3. Sungai / laut adalah jika membuang sampah di sungai/laut
E7. Prinsip pengelolaan sampah: adalah pertanyaan ini untuk mengetahui pengelolaan sampah
a) Pemilahan sampah adalah proses pemisahan menjadi kelompok sampah tertentu
1. Sampah organik adalah sampah yang mudah membusuk atau bahannya mudah terurai

9. halaman 8 dari 32
kembali ke alam. Sampah organik berasal dari tumbuhan atau hewan seperti sisa
makanan, sisa bahan dapur, sampah kebun, dan kotoran hewan.
2. Sampah anorganik merupakan sampah yang tidak membusuk dan bahannya
membutuhkan waktu lama untuk terurai kembali ke alam, sebagian bahkan tidak bisa
terurai kembali sama sekali, misalnya sampah plastik, botol, gabus polystyrene
(Styrofoam) kemasan makanan, kaleng, kaca, besi dan lain-lain
b) Konstruksi wadah :
1. Tertutup adalah wadah yang digunakan sebagai tempat sampah harus tertutup agar
terhindar dari vektor penyakit
2. Kedap air adalah wadah tempat sampah harus tahan air dan tidak bocor
3. Kuat adalah wadah yang digunakan sebagai tempat sampah harus kuat, biasanya
terbuat dari plastic, besi, karet sehingga tidak mudah rusak
4. Mudah diangkut adalah wadah yang digunakan sebagai tempat sampah tidak boleh
bersatu dengan tanah sehingga mudah untuk diangkut atau dipindahkan
5. Mudah dibersihkan adalah wadah yang digunakan sebagai tempat sampah harus
mudah dibersihkan untuk menghindari kuman dan bau tak sedap
E8. Cara mengelolah sampah : adalah pertanyaan ini untuk mengetahui cara mengelolah sampah
1. Di bakar adalah jika sampah yang terkumpul kemudian di bakar
2. Di timbun adalah jika sampah yang terkumpul kemudian di timbun dalam lubang galian
3. Dibiarkan adalah jika sampah yang terkumpul dibiarkan begitu saja tanpa ada proses
pengolahan
3. Pengolahan Limbah
E.9 Sarana pembuangan air limbah (observasi):
Tujuan dari pertanyaan ini adalah untuk mendapatkan informasi mengenai tempat
pembuangan limbah cair dan penampungan air limbah/air kotor yang berasal dari kamar
mandi, tempat cuci, dan dapur. Lakukan Observasi
1. Tidak ada sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah
Cukup jelas
2. Ada, diserapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air <10 m)
Terdapat sarana untuk menampung air limbah yang kontruksinya berupa kolan dengan
dinding beton/plasteran semen yang dilengkapi dengan saringan berupa batu kerikil dan
atau sabut/bahan saringan sejenis yang berfungsi menyaring air limbah agar tidak
mencemari tanah. Dan jaraknya dari sumber air (sumur) < 10 meter

10. halaman 9 dari 32
3. Ada, diserapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air ≥10m).
Terdapat sarana untuk menampung air limbah yang kontruksinya berupa kolan dengan
dinding beton/plasteran semen yang dilengkapi dengan saringan berupa batu kerikil dan
atau sabut/bahan saringan sejenis yang berfungsi menyaring air limbah agar tidak
mencemari tanah. Dan jaraknya dari sumber air (sumur) ≥10 m
4. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
Terdapat sarana untuk mengalirkan air limbah ke selokan terbuka (selokan, kanal, sungai)
5. Ada di alirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk di olah lebih lanjut
Terdapat sarana untuk mengalirkan air limbah ke selokan tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut dengan menggunakan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
4. Sarana Pembuangan Kotoran (Jamban)
E10. Dimana tempat buang air besar
Tujuan pertanyaan ini adalah untuk mendapatkan pengukuran tentang tempat buang air besar
sebagian besar anggota rumah tangga
1. Wc/toilet: jika BAB di Sebuah bangunan untuk buang air besar/air kecil yang dilengkapi
dengan tangki septik yang berfungsi menampung tinja yang kontruksinya berupa
kolam/sumur dengan dinding beton/plasteran dilengkapi dengan pipa ventilasi dan saluran
resapan.
2. Kolam/sawah: jika BAB di kolam ikan (empang)/sawah)
3. Sungai/danau/laut: jika BAB di sungai dan atau laut
4. Pantai/Kebun/lapang: jika BAB di pantai, kebun atau tanah lapang.
5. Lubang tanah: jika BAB di atas lubang galian.
6. Lainnya, sebutkan....
E11. Status kepemilikan tempat buang air besar rumah tangga (WC/Toilet)
Tujuan pertanyaan ini adalah untuk mendapatkan pengukuran tingkat kepemilikan fasilitas
wc/toilet rumah tangga dalam rangka pengendalian penyakit dan peningkatan kesehatan:
1. Milik sendiri: jika wc/toilet yang digunakan untuk BAB adalah milik rumah tangga
(responden) yang diwawancarai
2. Milik tetangga: jika wc/toilet yang digunakan untuk BAB adalah milik tetangga dari rumah
tangga (responden) yang diwawancarai
3. Milik bersama: jika wc/toilet yang digunakan untuk BAB adalah milik bersama rumah tangga
(responden) yang diwawancarai dengan tetangganya.

11. halaman 10 dari 32
4. Umum: jika wc/toilet yang digunakan untuk BAB adalah milik pemerintah/swasta yang
digunakan secara umum oleh rumah tangga yang ada di daerah tersebut.
E12. Jenis WC/Toilet
Tujuan pertanyaan ini adalah untuk mendapatkan pengukuran jenis jamban yang digunakan
oleh rumah tangga
1. Leher angsa: bila kloset(tempatjongkok) yang digunakan menggunakan sistem water seal,
cirinya ada genangan air pada lubang kloset yang berfungsi menahan bau dan atau
mencegah masuknya serangga.
2. Plengsengan: bila kloset yang digunakan tanpa sistem water seal, cirinya tidak ada
genangan air pada lubang kloset, tinjanya dialirkan ke tempat lain
3. Cemplung: bila kloset yang digunakan langsung di tasa lobang/cubluk. Kotoran/tinja
langsung turun atau nyemplung ke lobang/cubluk
E13. Alasan tidak memiliki/menggunakan tempat buang air besar (WC/Toilet)
Tujuan dari pertanyaan ini adalah untuk mendapatkan pengukuran alasan rumah tangga tidak
memiliki/menggunakan tempatbuang air besar (WC/Toilet). Terkadang ada rumah tangga yang
memiliki WC tapi tidak menggunakan
1. Kebiasaan: sebagian besar anggota rumah tangga responden merasa sudah terbiasa atau
lebih nyaman jika BAB selain di jamban
2. Faktor ekonomi: jika responden memberikan jawaban terhadap alaasan tidak memiliki
jamban karena tidak memiliki uang/biaya pembuatan jamban mahal/ dan atau alasan lainnya
yang serupa
3. Lainnya: jika jawaban responden bukan dari salah satu pilihan di atas maka sebutkan
5. Komponen Rumah (Observasi)
E14. Langit langit
Langit-langit atau plafon adalah permukaan interior atas yang berhubungan dengan bagian atas
sebuah ruangan. Tujuan dari pertanyaan ini adalah untuk mendapatkan pengukuran
keberadaan/sifat dari langit langit rumah responden, sebagai salah satu syarat rumah sehat.
Lakukan observasi terhadap keberadaan/sifat langit-langit ruangan terluas yang dimiliki
rumah tersebut.
1. Tidak ada
Jika rumah tidak memiliki plafon atau sejenisnya sebagai penghalang jatuhnya kotoran dari
atap rumah
2. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan

12. halaman 11 dari 32
Jika rumah tidak memiliki plafon atau sejenisnya sebagai penghalang jatuhnya kotoran dari
atap rumah, tetapi dalam keadaan kotor, sulit di bersihkan dan rawan kecelakaan (tidak
kuat/mudah roboh, sehingga membahayakan penghuninya)
3. Ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan
Cukup jelas dari penjelasan poin b di atas
E15. Dinding
Lakukan observasi terhadap jenis dinding yang dimiliki rumah tersebut. Jika tidak yakin, maka
perlu ditanyakan kepada responden. Catat bahan dinding yang terluas
1. Bukan tembok: jika dinding rumah responden terbuat dari selain tembok, misalnya bambu,
papan, seng dan sebagainya.
2. Semi permanen: jika dinding rumah responden gabungan antara tembok dan selainnya
(dinding rumah setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak di plaster/papan.
3. Permanen: jika dinding rumah terbuat dari tembok/pasangan bata atau batu yang di plaster
E16. Lantai
Lakukan observasi terhadap jenis lantai yang dimiliki rumah tersebut. Catat bahan lantai yang
terluas, cukup jelas
1. Tanah
2. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plasteran yang retak dan berdebu
3. Diplaster/ubin/keramik/papan (rumah panggung)
E17. Jendela
Jendela ialah lubang yang dapat diberi penutup, biasanya dipasang pada dinding
bangunan/rumah dan berfungsi sebagai tempat keluar masuk udara dan cahaya, baik yang
sifatnya bisa dibuka tutup atau yang permanen/tidak bisa dibuka tutup. Lakukan Observasi
1. Tidak ada
2. Ada
E18. Ventilasi
Ventilasi ialah lubang yang berfungsi untuk menyediakan udara segar ke dalam suatu ruangan
dan mengeluark an udara kotor suatu ruangan baik alamiah maupun secara buatan (AC, Kipas
angin). Biasa disebut lubang angin dan terletak di atas jendela rumah. Jendela juga bisa
dianggap sebagai ventilasi jika sering/dalam keadaan terbuka. Hitung luas ventilasi dari
ruangan yang terluas selain dapur. Jika ventilasi lebih dari satu, maka jumlahkan seluruh luas
ventilasi “ruangan terluas” kemudian bandingkan dengan luas lantainya. Lakukan pengukuran
dengan menggunakan penggaris/meteran.

13. halaman 12 dari 32
1. Tidak ada
2. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai
3. Ada, luas ventilasi permanen ≥ 10% dari luas lantai.
E19. Lubang asap dapur
Lubang asap dapur adalah lubang angin yang ada di dapur yang berfungsi untuk penyediaan
udara segar ke dalam dapur dan pengeluaran udara kotor dari dapur, biasanya terletak di
dinding dapur atau di atap dapur.
1. Tidak ada
2. Ada luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai dapur
3. Ada, luas ventilasi permanen ≥ 10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna)
atau ada exhausfan atau ada peralatan lain yang sejenis
Exhausfan adalah alat eletronik sejenis kipas angin yang berfungsi mengeluarkan udara kotor
dari dalam dapur
E20. Pencahayaan adalah jumlah penyinaran pada suatu bidang kerja yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan secara efektif. Penilaian pencahayaan dilakukan pada ruangan yang
terluas
1. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca.
2. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal.
3. Terang dan tidak silau sehingga dapat digunakan untuk membaca dengan normal.
6. Vektor
E21. Perilaku 3M Plus Pertanyaan ini bertujuan untuk memperoleh informasi mengenai kebiasaan
rumah tangga dalam mengendalikan vektor nyamuk di tingkat rumah tangga, pilihan
jawabannya adalah:
a. Menguras Tempat Penampungan Air; adalah usaha yang dilakukan oleh rumah tangga
untuk secara rutin membersihkan tempat-tempat penampungan air yang berpotensi untuk
menjadi tempat perindukan nyamuk.
b. Menutup Tempat Penampungan Air; adalah usaha yang dilakukan oleh rumah tangga untuk
mencegah agar nyamuk tidak bertelur di dalam tempat penampungan air yang dimiliki oleh
rumah tangga.
c. Mengubur/Membuang/Memanfaatkan kembali barang bekas yang berpotensi menjadi
tempat perindukan nyamuk;
d. Menaburkan larvasida/bubuk abate/abatisasi dalam 3 bulan terakhir; merupakan salah satu
bentuk upaya yang bisa dilakukan terhadap tempat penampungan air agar jentik yang ada

14. halaman 13 dari 32
didalam bisa mati dan nyamuk tidak bisa berkembangbiak.
e. Menggunakan kelambu waktu tidur; adalah kebiasaan yang dilakukan oleh setiap anggota
rumah tangga (khususnya bayi/balita, anak-anak, dan ibu hamil) untuk tidur didalam kelambu
sehingga terhindar dari gigitan nyamuk.
f. Menggunakan Obat anti nyamuk dalam rumah; adalah upaya untuk menciptakan rumah
yang bebas dari nyamuk dengan menggunakan obat anti nyamuk (semprot, bakar, oles,
listrik).
g. Memelihara ikan pemakan jentik ; adalah upaya memelihara ikan pemakan jentik (cupang,
kepala timah, cere/gambusia, guppy, ataupun ikan mas) yang dilakukan terhadap tempat-
tempat penampungan terbuka yang sulit untuk dibersihkan setiap saat seperti kolam atau
genangan air lainnya.
7. Konsumsi Buah dan Sayur
E22. Frekuensi makan sayur dalam seminggu
Yang dimaksud dengan “frekuensi makan sayur dalam seminggu” adalah kebiasaan rumah
tangga tersebut menyiapkan sayur di rumah tangga tersebut dalam seminggu terakhir.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang
tersedia.
Kode 1 = tidak pernah, jika tidak pernah menyiapkan sayur dalam seminggu
Kode 2 = <3 hari, jika menyiapkan sayur selama <3 hari
Kode 3 = 3 – 6 hari, jika menyiapkan sayur selama 3-6 hari
Kode 4 = setiap hari, jika menyiapkan sayur setiap hari
E23. Frekuensi makan buah-buahan dalam seminggu
Yang dimaksud dengan “frekensi makan sayur dalam seminggu” adalah kebiasaan rumah
tangga tersebut menyiapkan buah-buahan di rumah tangga tersebut dalam seminggu terakhir.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang
tersedia.
Kode 1 = tidak pernah, jika tidak pernah menyiapkan buah-buahan
Kode 2 = <3 hari, jika menyiapkan buah-buahan selama <3 hari
Kode 3 = 3-6 hari, jika menyiapkan buah-buahan selama 3-6 hari
Kode 4 = setiap hari, jika menyiapkan buah-buahan setiap hari.

15. halaman 14 dari 32
E24. Kebiasaan mengkonsumsi makanan berisiko
Pada kuisioner frekuensi makan memuat jenis-jenis makanan yang biasa dikonsumsi
responden setiap hari/setiap minggu/setiap bulan. Jenis-jenis makanan yang ditanyakan pada
survey ini ditujukan pada jenis-jenis makanan yang berisiko negatif pada kejadian penyakit
degeneratif seperti penyakit jantung coroner, hipertensi, diabetes mellitus, dan kanker.
Terminologi jenis-jenis makanan adalah sebagai berikut:
1. Makanan/minuman manis: Makanan atau minuman yang lebih dominan rasa manis, seperti
dodol, cake, biskuit, buah kaleng, dll
2. Makanan asin: Makanan yang lebih dominan rasa asin, seperti ikan asin, peda, pindang,
telur asin, dll
3. Makanan berlemak: Makanan yang lebih dominan kandungan lemak, seperti sop buntut,
sate, pizza, burger, makanan gorengan, dll
4. Jeroan: Jeroan adalah usus, babat, dan paru (tidak termasuk hati)
5. Makanan dibakar/dipanggang: Makanan dibakar/dipanggang, seperti sate, steak, ayam
bakar, ikan bakar, dll
6. Makanan yang diawetkan: Makanan diawet dengan garam, atau gula atau bahan pengawet
lainnya, seperti dendeng, ikan asin, buah kaleng, ikan kaleng, dll
7. Minuman berkafein: Minuman yang mengandung kafein seperti kopi, coca-cola,
keratindaeng, dll
8. Bumbu penyedap: vetsin, kecap, terasi.
8. Penggunaan Garam Beryodium
E25. Jenis Garam
Beberapa jenis garam yang biasa digunakan di rumah tangga antara lain:
Garam kasar Garam halus
Kode 1 = Halus, jika menggunakan garam halus
Kode 2 = Kasar, jika menggunakan garam kasar
Jika ada lebih dari satu jenis garam yang digunakan dalam rumah tangga saat ini, maka
lakukan probing untuk mendapatkan informasi jenis garam yang paling sering digunakan.

16. halaman 15 dari 32
E26. Alasan Penggunaan Garam
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang
tersedia.
1. Mengandung yodium, jika responden menggunakan garam (sesuai jawaban pertanyaan
E25) dengan alasan garam tersebut mengandung yodium
2. Murah, jika responden menggunakan garam (sesuai jawaban pertanyaan E25) dengan
alasan garam tersebut murah
3. Tidak pahit, jika responden menggunakan garam (sesuai jawaban pertanyaan E25) dengan
alasan garam tersebut rasanya tidak pahit
4. Tidak ada pilihan, jika responden menggunakan garam (sesuai jawaban pertanyaan E25)
dengan alasan bahwa hanya terdapat satu jenis garam yang diperjual belikan di tempat
responden.
E27. Hasil Pemeriksaan Kandungan Yodium
Kandungan iodium dalam garam di tes menggunakan iodine test. Perubahan warna hasil
pemeriksaan garam mengacu pada kategori yang ada di label iodine test. Jika warna biru atau
ungu pucat maka pilih kode 1. Jika hasil pemeriksaan garam berwarna namun tidak pekat maka
masukan ke dalam pilihan kode 1. Jika tidak terjadi perubahan warna setelah ditetesi iodine test
maka pilih kode 2.
Lingkari satu kode jawaban sesuai hasil pemeriksaan dan pindahkan ke dalam kotak yang
tersedia.
BAGIAN F. INFORMASI SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA
F1. Status kepemilikan tempat tingal adalah status tempat tinggal/rumah responden bertujuan
untuk mendapatkan informasi mengenai status kepemilikan rumah yang sekarang responden /
kepala keluarga tempati
1. Milik sendiri : jika responden sebagai pemilik sah atas rumah tersebut
2. Kontrak/sewa : jika responden sebagai penyewa/kontrak atas rumah tersebut dan
membayar biaya tinggal setiap bulan dan atau tahun
3. Bebas sewa : jika responden bukan sebagai pemilik sah atas rumah tersebut namun tidak
membayar biaya tinggal atas rumah tersebut
4. Rumah dinas : jika responden tinggal di rumah tersebut karena disiapkan oleh instansi
tempat berkerja responden.
5. Lainnya : jika tidak termasuk dari salah satu opsi diatas
Luas rumah: Luas lantai dihitung dalam satuan meter persegi (m2), dengan cara

17. halaman 16 dari 32
menanyakan/menghitungberapa panjang bangunan rumah (dalam satuan meter) dan lebar
bangunan rumah (dalam satuan meter) yang ditempati responden, Bila bangunan tersebut
bertingkat, maka luas lantai bangunan adalahpenjumlahan dari luas lantai bagian bawah
ditambah luas lantai bagian atas. Bila nilai luas lantai terdapat pecahan, maka dilakukan
pembulatan. Nilai pecahan <0,5 di bulatkan kebawah, nilai pecahan ≥0,5 dibulatkan ke atas.
Contoh, bila luas lantai 112,5 m2 maka dibulatkan menjadi 113, bila luas lantai 71,4 m2, maka
dibulatkan menjadi 71 m2.
F2. Apakah Rumah Tangga pernah membeli/mendapat beras miskin (Raskin) selama 1 tahun
terakhir: beras yang dibagikan oleh pemerintah yang diperuntukkan bagi masyarakat kurang
mampu.
F3. Berapa rata-rata pendapatan rumah tangga dalam sebulan: jumlah pendapatan dan atau
penghasilan yang diperoleh kepala rumah tangga dan atau anggota rumah tangga lainnya yang
sudah berpenghasilan, jika pendapatan itu tidak diperoleh rutin tiap bulan maka dihitung rata-
rata untuk perbulannya.
F4. Berapa rata-rata pengeluaran rumah tangga dalam sebulan terakhir: jumlah rata-rata
pengeluaran baik itu penguluaran rutin misalnya untuk keperluan makanan, listrik, air,
pulsa,rokok, dll maupun insidentil misalnya pakaian, pesta,jalan-jalan,dll yang dikeluarkan oleh
rumah tangga.
BAGIAN G. AKSES DAN PELAYANAN KESEHATAN
G1. Kolom 1 (ketersediaan fasilitas kesehatan) : apakah responden mengetahui bahwa tersedia
fasilitas pelayanan kesehatan di daerah tempat tinggalnya
G2. Kolom 2 & 3 (Waktu tempuh fasilitas kesehatan dengan tempat tinggal). Waktu tempuh
adalah waktu yang dibutuhkan responden dari tempat tinggalnya menuju ke tempat pelayanan
fasilitas kesehatan.
G3. Kolom 4 (Biaya tempuh fasilitas kesehatan dengan tempat tinggal). Biaya tempuh adalah
biaya yang dibutuhkan untuk perjalanan dari tempat tinggal menuju ke tempat pelayanan
fasilitas kesehatan.

18. halaman 17 dari 32
KUESIONER INDIVIDU
BAGIAN A. IDENTITAS PENGUMPUL DATA
A1. Nomor Kuesioner: Isikan sesuai dengan urutan kuesioner, misalnya: di Desa terdiri dari 150
Ruta, berarti kode kuesioner 001 – 150
A2. Nama Pengumpul Data: Isikan dengan nama yang bertugas mewawancarai
A3. Tanggal Pengumpulan Data: Isikan sesuai dengan tanggal/bulan/tahun (format dd/mm/yyyy)
saat rumah tangga tersebut diwawancarai.
A4. Tanda Tangan Pengumpul Data: Bubuhkan tanda tangan pengumpul data dengan menulis
nama terang dibawahnya.
BAGIAN B. PENGENALAN TEMPAT
B1. Kabupaten/Kota: Isikan dengan Kabupaten MAMUJU TENGAH
B2. Kecamatan: Isikan dengan Kecamatan TOPOYO
B3. Puskesmas/Pustu: Isikan nama Puskesmas atau Pustu terdekat
1. Apabila tidak terdapat Puskesmas maka diisi nama Pustu
2. Apabila tidak terdapat Pustu maka diisi nama Puskesmas
3. Apabila terdapatkeduanya maka diisi nama Puskesmas
B4 Kelurahan/Desa: Isikan sesuai dengan nama Kelurahan/Desa lokasi posko anda, kemudian
isikan kode desa pada kotak sebelah kanan (Lihat kode desa 01 – 10).
B5. Lingkungan/Dusun: Isikan dengan nama dusun lokasi rumah tangga yang akan diwawancarai,
kemudian berikan No. Urut untuk dusun tersebut, contoh: Dusun Tadui = 01, Dusun
Pangondoang = 02, Dusun Salutalawar = 03, dst. (penomoron dusun tergantung masing-masing
posko)
B6. No KODE Rumah Tangga: Isikan 2 digitkode desa/kelurahan dan terakhir 3 digit no urut rumah
tangga pada kotak sebelah kanan, No urut rumah tangga terakhir merupakan jumlah rumah
tangga yang telah diwawancarai oleh posko anda. (No kode rumah tangga tidak boleh dobel
atau lebih dari satu kali dengan nomor kode rumah tangga yang sama).
Contoh kode rumah tangga: 04054 (Artinya : 04 berarti Desa Bambu ; 054 berarti rumah
tangga ke-54 yang diwawancarai)
BAGIAN C. IDENTIFIKASI RESPONDEN
C1. Tuliskan Nama Anggota Rumah yang menjadi Responden (diwawancarai)
Responden adalah:
 Ibu yang memiliki Anak Balita (0 – 59 bulan)

19. halaman 18 dari 32
 Suami, apabila Ibu tidak bersedia diwawancarai
 Anggota keluarga lain yang berkompeten
BAGIAN D. PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI (WANITA USIA SUBUR)
D1. Penggunaan alat/cara KB untuk menunda atau mencegah kehamilan
Rincian ini untuk mendapatkan gambaran penggunaan alat/cara KB saat ini di rumah tangga.
Tanyakan apakah responden dan atau pasangan sekarang memakai alat/cara KB? Jika
responden dan pasangan menjawab sekarang tidak, tanyakan lebih lanjut apakah sebelumnya
pernah dan sekarang tidak menggunakan lagi atau tidak pernah sama sekali. Perlu ditegaskan
pada pertanyaan ini adalah metode yang bertujuan untuk mencegah atau menunda
kehamilan, baik cara modern maupun tradisional.
1. Kode 1 untuk “Ya, sekarang menggunakan”
2. Kode 2 untuk “Ya, pernah tetapi tidak menggunakan lagi
a. Apabila responden sebelumnya pernah menggunakan alat/cara KB seperti pil namun
berhenti dan tidak menggunakan alat/cara KB yang lain sehingga memungkinkan untuk
hamil (tidak terproteksi)
b. Apabila responden sedang hamil tetapi sebelum hamil pernah menggunakan alat/cara
KB
3. Kode 3 ”Tidak pernah sama sekali”.
D2. Metode Kontrasepsi
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengidentifikasi alat/cara KB yang terakhir digunakan responden
atau pasangan responden (misal kondom).
 Bacakan poin a sampai i.
 Tuliskan tanda centang (√) pada jenis cara/alat KB yang digunakan saat ini/yang terakhir
digunakan. Kemudian pindahkan jawaabaan ke kotak sebelah kanan.
 Berikut ini adalah penjelasan alat/cara KB di atas:
a. Kondom Pria adalah alat yang terbuat dari karet lateks, berbentuk seperti balon, yang
dipakai oleh laki-laki selama bersanggama untuk mencegah kehamilan.
b. Sterilisasi pria/Vasektomi/MOP (Medis Operasi Pria) adalah suatu operasi ringan yang
dilakukan pada pria dengan maksud untuk mencegah terjadinya kehamilan dengan
tindakan memotong saluran sperma yang menghubungkan buah zakar dengan kantong
sperma, sehingga tidak dijumpai lagi bibit/ sperma dalam ejakulat/ air mani seorang pria.

20. halaman 19 dari 32
c. Pil KB adalah metode KB dalam bentuk obat/pil yang diminum dengan teratur oleh wanita
untuk mencegah terjadinya kehamilan. Jenis/merk pil KB antara lain: nordette 28,
microgynon (lingkaran biru), mikrodiol, ovostat 28, livodiol 28, trinordiol 21/trinordiol 28.
d. IUD/AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)/Spiral adalah alat yang dibuat dari plastik
halus/tembaga, berukuran kecil, berbentuk spiral, T, kipas dan lainnya, dipasang di dalam
rahim untuk mencegah terjadinya kehamilan.
e. Suntikan adalah suntikan hormon yang secara perlahan dialirkan melalui darah dan
biasanya diberikan setiap satu atau tiga bulan untuk mencegah kehamilan. Suntikan yang
diberikan untuk tiga bulan dikenal dengan nama Depo-provera sedangkan suntikan yang
diberikan setiap bulan dikenal sebagai cyclofem.
f. Sterilisasi Wanita/Tubektomi/MOW (Medis Operasi Wanita). Ada operasi yang dapat
dilakukan pada wanita yang mengakibatkan tidak bisa hamil yaitu mengikat/memotong
saluran telur. Operasi untuk mengangkat rahim atau indung telur biasanya dilakukan
karena alasan penyakit, bukan untuk memberikan perlindungan agar wanita tidak
mempunyai anak lagi. Perlu dicatat sebagai sterilisasi di sini hanya operasi yang ditujukan
agar wanita itu tidak bisa mempunyai anak lagi.
g. Kondom wanita/Intravag adalah kondom yang dirancang khusus untuk digunakan oleh
perempuan, berbentuk silinder yang dimasukkan ke dalam alat kelamin atau kemaluan
wanita.
h. Susuk KB/ implant adalah alat/cara KB bawah kulit yang mengandung hormon yang
disusupkan di bawah kulit lengan atas, bisa diberi satu atau lebih batang, alat ini untuk
mencegah terjadinya kehamilan selama satu tahun atau lebih.
i. KB alami adalah salah satu cara untuk menunda/mencegah kehamilan dengan
menggunakan Metode Amenorea Laktasi (MAL), metoda kalender (pantang berkala),
sanggama terputus.
D3. Tempat pelayanan alat/cara KB
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengidentifikasi tempat mendapat pelayanan alat/cara KB yang
diperoleh responden dan pasangan. Tanyakan tempat dimana mendapat pelayanan untuk
cara/alat KB yang digunakan terakhir.
D4. Yang memberi pelayanan alat/cara KB
Pertanyaan ini bertujuan untuk mendapatkan informasi jenis tenaga yang memberi pelayanan
metode KB. Tanyakan siapa yang memberi pelayanan untuk alat/cara KB yang dipakai.

21. halaman 20 dari 32
BAGIAN E. RIWAYAT KEHAMILAN TERAKHIR, PERSALINAN DAN MASA NIFAS
E1. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui status kehamilan responden.
Kode 0 = Tidak, jika responden tidak sedang hamil  lanjut ke E3
Kode 1 = Ya, jika responden sementara hamil
E2. Tanyakan ke responden jumlah kehamilan termasuk kehamilan sekarang, jumlah keguguran,
jumlah lahir hidup dan jumlah lahir mati.
E3. Jarak Kehamilam Terakhir adalah jarak dengan kehamilan sebelumnya.
Kode 1 = < 2 tahun, jika jarak kehamilan dengan sebelumnya kurang dari 2 tahun
Kode 2 = > 2 tahun, jika jarak kehamilan dengan sebelumnya 2 tahun atau lebih
E4. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah selama hamil responden memeriksakan
kehamilan ke tenaga kesehatan. Tenaga kesehatan meliputi dokter kandungan, dokter umum,
bidan atau perawat. Lingkari pilihan jawaban sesuai dengan jawaban responden kemudian
pindahkan jawaban pada kotak yang tersedia.
Kode 0 = Tidak, jika responden tidak memeriksakan kehamilan ke tenaga kesehatan
Kode 1 = Ya, jika responden memeriksakan kehamilan ke tenaga kesehatan
E5. Tuliskan usia kehamilan ibu dengan menggunakan bulan sesuai perhitungan ibu.
Misalnya 7 bulan, isi kotak yang tersedia dengan menggunakan 2 digit “07”. Jika ibu lupa/tidak
tahu usia kehamilannya isi kotak “88”.
E6. Frekuensi Periksa Kehamilan
- Pada saat usia kehamilan 0 – 3 bulan; berapa kali ibu memeriksakan kehamilan.
- Pada usia kehamilan 4 – 6 bulan, berapa kali ibu memeriksakan kehamilan.
- Pada usia kehamilan 7 bulan sampai melahirkan berapa kali memeriksakan kehamilan
Jika kehamilan berakhir dengan keguguran/prematur/masih hamil isikan kode "77” pada
umur kehamilan yang belum dilalui, misalnya umur kehamilan ibu 2 bulan maka pada kotak
usia 4-6 bulan diisi “77”, kotak usia 7 bulan sampai melahirkan juga diisi “77”.
E7. Tempat pemeriksaan kehamilan
Lingkari salah satu pilihan 1-9 sesuai jawaban ibu
Apabila ibu memeriksakan kehamilan lebih dari 1 pilihan maka pilih jawaban dimana paling
sering ibu memeriksakan kehamilan, kemudian pindahkan jawaban ke kotak yang tersedia.
E8. Pelayanan yang diterima ibu selama kehamilan
Tanyakan semua pilihan jawabn pada responden. Lakukan observasi pada buku KIA.
a. Diukur lingkar lengan atas (LILA)
Pengukuran LILA hanya dilakukan pada kontak pertama oleh tenaga kesehatan di trimester I

22. halaman 21 dari 32
untuk skrining ibu hamil berisiko Kurang Energi Kronis (KEK).
b. Diukur tinggi badan pengukuran tinggi badan pada pertama kali kunjungan dilakukan untuk
menapis adanya faktor risikopada ibu hamil.
c. Ditimbang berat badan
Penimbangan beratbadan pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk mendeteksi
adanya gangguan pertumbuhan janin.
d. Diukur tekanan darah
Pengukuran tekanan darah pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk
mendeteksi adanya hipertensi (tekanan darah >140/90 mmHg) pada kehamilan dan
preeklampsia (hipertensi disertai edema wajah dan atau tungkai bawah; dan atau
proteinuria).
e. Diukur Tinggi Fundus Uteri (TFU)
Pengukuran tinggi fundus uteri pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk
mendeteksi pertumbuhan janin sesuai atau tidak dengan umur kehamilan.
f. Diperiksa DJJ (Denyut Jantung Janin)
Penilaian DJJ dilakukan pada akhir trimester I dan selanjutnya setiap kali kunjungan
antenatal.
g. Dites darah untuk kadar Hb
Pemeriksaan kadar hemoglobin darah ibu hamil dilakukan minimal sekali pada trimester
pertama dan sekali pada trimester ketiga. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mengetahui ibu
hamil tersebut menderita anemia atau tidak selama kehamilannya.
h. Diperiksa air kencing untuk protein dalam urin
Pemeriksaan protein dalam urin pada ibu hamil dilakukan pada trimester kedua dan ketiga
atas indikasi.
i. Diberi tablet penambah darah (TTD)
Untuk mencegah anemia gizi besi, setiap ibu hamil harus mendapat tablet tambah darah
(tablet zat besi) dan asam folat minimal 90 tablet selama kehamilan yang diberikan sejak
kontak pertama.
j. Temu wicara
Temu wicara (konseling) dilakukan pada setiap kunjungan antenatal yang meliputi:
kesehatan ibu, perilaku hidup bersih dan sehat, peran suami/keluarga dalam kehamilan dan
perencanaan persalinan, tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan nifas serta kesiapan
menghadapi komplikasi, asupan gizi seimbang, gejala penyakit menular dan tidak menular,

23. halaman 22 dari 32
IMD dan ASI ekslusif, KB paska persalinan, imuisasi, peningkatan kesehatan intelegensi
pada kehamilan (Brain booster)
Isikan pada kotak masing-masing jawaban a sampai j dengan:
Kode 0 = Tidak, jika responden tidak menerima pelayanan pemeriksaan kehamilan
Kode 1 = Ya, jika responden menerima pelayanan pemeriksaan kehamilan
E9. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah selama hamil ibu mendapat dan
mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD)/ pil zat besi (Fe)-Folat.
Kode 0 = Tidak, jika tidak mengkonsumsi tablet fe selama hamil
Kode 1 = Ya, jika mengkonsumsi tablet fe selama hamil
E10. Pertanyaan ini bertujuan untuk megetahui jumlah tablet fe yang dikonsumsi selama
kehamilan.
Kode 1= < 90 tablet, jika mengkonsumsi tablet fe kurang dari 90 tablet
Kode 2 = > 90 tablet, jika mengkonsumsi tablet fe sebanyak 90 tablet atau lebih
E11. Pertanyaan ini bertujuan untuk mendapatkan informasi apakah pernah diberi PMT
(Pemberian Makanan Tambahan) selama kehamilan.
PMT yang diberikan biasanya dapat berupa makanan pabrikan (biskuit, susu, bubur formula)
atau makanan lokal (bahan makanan mentah, seperti :beras, kacang ijo, telur, sayuran, dll atau
makanan matang, seperti nasi + lauk dan sayur). Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban
responden dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia
Kode 0 = Tidak, jika ibu tidak pernah mendapat PMT
Kode 1 = Ya, jika ibu pernah mendapat PMT
E12. Pertanyaan ini bertujuan untuk mendapat informasi siapakah yang mengambil keputusan
dalam pemilihan pertolongan persalinan di lingkungan keluarga.
Tuliskan angka sesuai dengan jawaban responden pada kotak yang tersedia, apabila jawaban
tidak ada antara no1 s.d no 4 tuliskan pada lembar kusioner (no.5)
E13. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya makanan/minuman yang
dilarang/tidak boleh dikonsumsi ibu saat masa kehamilan.
Jika jawaban “ya” tulis 1 pada kotak dan tuliskan jenis makanan/minuman yang dilarang/tidak
boleh dikonsumsi. Tulis 2 jika jawaban “tidak ada”.
E14. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui selera makan selama kehamilan.
Frekuensi makan 3x/hari dengan porsi nasi 1 piring,
Kode 1 = Nafsu makan kurang, apabila ibu makan < 3x/hari atau apabila porsi kurang dari 1
piring.

24. halaman 23 dari 32
Kode 2 = Baik/Normal, apabila makan 3x/hari atau apabila porsi sama dengan 1 piring
E15. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui masalah kesehatan saat masa kehamilan.
Kode 0 = Tidak, jika responden tidak mengalami masalah kesehatan saat hamil
Kode 2 = Ya, jika responden mengalami masalah kesehatan saat hamil
E16. Pertanyaan ini merupakan pertanyaan lanjutan dari E15 dengan tujuan untuk mengetahui
jenis masalah kesehatan yang diderita saat masa kehamilan.
Bacakan semua jenis penyakit yang tertera pada kuisioner, kemudian tanyakan apakah ibu
menderita penyakit tersebut saat masa kehamilan.
Isikan pada kotak masing-masing jawaban 1 sampai 7 dengan:
Kode 0 = tidak, jika tidak pernah menderita penyakit saat masa kehamilan
Kode 1 = ya, jika pernah menderita penyakit saat masa kehamilan
BAGIAN F. KESEHATAN IBU NIFAS DAN BADUTA
IBU NIFAS
F1. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui tempat persalinan terakhir. Lingkari salah satu ( no 1
s.d 5) berdasarkan tempat melahirkan dan pindahkan jawaban pada kotak yang tersedia
sesuai jawaban responden.
F2. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui konsumsi tablet vitamin A pada masa nifas.
Kode 1 = Ya, 1 kali, diminum  jika selama masa nifas ibu pernah diberi kapsul vitamin A
Kode 2 = Ya, 2 Kali, diminum bila selama masa nifas ibu diberi 2x kapsul vitamin A oleh
petugas kesehatan dan ibu minum.
Kode 3 = Ya, Tidak diminum  bila selama nifas ibu diberi kapsul vitamin A oleh petugas
kesehatan tetapi ibu tidak minum
Kode 4 = tidak  apabila selama nifas ibu tidak pernah diberi kapsul vitamin A oleh petugas
kesehatan dan ibu tidak pernah minum.
F3. Pertanyaan ini untuk mengetahui adanya makanan/minuman pantangan saat masa nifas
Kode 0 = Tidak, jika responden tidak ada makanan/minuman pantangan
Kode 1 = Ya, jika responden ada makanan/minuman pantangan
F4. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui faktor penyulit selama masa nifas. Faktor penyulit
seperti perdarahan, hipertensi, infeksi, payudara bengkak, gangguan psikologik.
Kode 0 = Tidak, jika responden tidak mempunyai faktor penyulit selama hamil
Kode 1 = Ya, jika responden mempunyai faktor penyulit selama hamil

25. halaman 24 dari 32
BADUTA (0 – 23 BULAN)
F5. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui adanya pemeriksaan pada neonatus (bayi baru
lahir) oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat). Jika pernah diperiksa oleh petugas
kesehatan jawab 1”ya”, jika tidak pernah jawab 0 ”tidak”, jika ibu lupa maka jawab 2 Jika
jawaban “ya” lanjut ke pertanyaan selanjutnya kapan dilakukan pemeriksaan:
a. 6 – 48 jam setelah lahir
b. 3 – 7 hari setelah lahir
c. 8 – 28 hari setelah lahir
Jika jawaban kode 0 dan 2 maka lanjut ke pertanyaan F6
F6. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui berat badan lahir anak. Tanyakan pada responden
berat lahir anak pada saat lahir dan cocokan dengan buku KIA jika ada buku KIA, tulis pada
lembar kuisioner
F7. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui panjang badan lahir anak. Tanyakan pada
responden panjan badan anak pada saat lahir dan cocokan dengan buku KIA jika ada buku KIA,
tulis pada lembar kusioner.
F8. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui umur anak pada saat dilakukan wawancara. Umur
anak dihitung berdasarkan bulan penuh (1 bulan sama dengan genap 30 hari). Umur anak
dapat dihitung dengan menghitung selisih tanggal lahir dengan tanggal kunjungan/wawancara.
Ada 2 cara menghitung umur anak:
1. Cara pertama
Tanggal kunjungan : 5 April 2017
Tanggal lahir : 19 September 2016
Cara menghitung umur anak sebagai berikut:
Tanggal kunjungan : 05 04 2017
(5+30) (4-1) +12 (2017-1)
Tanggal lahir : 19 09 2016
Tanggal lahir : 16 6 0
Jadi umur anak 6 bulan
Catatan:
a. 5 tidak dapat mengurangi 19 maka pinjam 30 hari dari bulan
b. Bulan dikurang 1 (satu) karena sudah dipinjam untuk hari
c. Tahun dikurangi 1 (satu) karena sudah dipinjam untuk bulan

26. halaman 25 dari 32
2. Cara kedua
Tanggal kunjungan : 5 April 2017
Tanggal lahir : 19 September 2016
Cara menghitung umur anak sebagai berikut:
Tanggal kunjungan : 05 04 2017
Tanggal lahir : 19 09 2016
Tanggal lahir : -14 -5 1
(-1 bulan) (-5 bulan) (12 bulan)
Jadi umur anak 6 bulan
Catatan:
a. 5 tidak dapat mengurangi sehingga hasilnya minus. Oleh karena umur dihitung bulan
penuh makan menjadi minus 1 bulan.
b. 12 bulan dikurangi 6 bulan jadi umur anak adalah 6 bulan.
F9. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah ibu menggunakan jaminan
kesehatan/asuransi/BPJS pada saat persalinan terakhir, bila menggunakan jawab 1”ya”, jika
tidak menggunakan asuransi/BPJS jawab 0”tidak”.
F10. Pemberian imunisasi
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengidentifikasi pemberian imunisasi pada baduta. Tanyakan
kepada ibu apakah anaknya pernah diberi imunisasi (sejak lahir sampai sekarang).
Kode 1 = Ya, jika anak pernah diimunisasi (minimal 1 kali)
Kode 2 = Tidak pernah, jika anak tidak pernah sama sekali diimunisasi
Kode 8 = Tidak tahu, jika ibu tidak tahu anaknya pernah diimunisasi atau tidak
F11. Jenis dan Waktu Pemberian imunisasi
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui jenis dan waktu pemberian imunisasi. Tanyakan
kepada ibu mengenai status imunisasi (setiap jenis vaksin) yang telah diterima oleh si baduta,
yaitu:
A. BCG (Suntikan di lengan atas dan biasanya meninggalkan bekas parut)
B. POLIO (Vaksinasi yang diteteskan di mulut)
C. DPT/Hb/Hib (Suntikan di paha biasanya menimbulkan demam disuntik)
D. CAMPAK (Suntikan di lengan atas)
Apabila memungkinkan, mintalah buku KIA ibu/bayi untuk mencocokkan status imunisasi yang
telah diterima oleh anak.

27. halaman 26 dari 32
Lihat keterangan jadwal imunisasi berikut dan sesuaikan dengan Usia baduta.
Isikan pada kolom 2 (kolom Ket) untuk masing-masing jenis imunisasi dengan kode:
Kode 1 = Ya, berdasarkan dokumen; jika informasi tentang jenis imunisasi yang diterima si
baduta berdasarkan pada buku KIA/KMS.
Kode 2 = Ya, berdasarkan pengakuan; jika informasi tentang jenis imunisasi yang diterima si
baduta berdasarkan pengakuan ibu.
Kode 3 = tidak pernah; jika si baduta tidak pernah diberikan imunisasi sama sekali, baik
berdasarkan KIA/KMS maupun pengakuan ibu.
Kode 4 = belum waktunya, jika si baduta belum cukup umur untuk memperoleh imunisasi
Pada kolom 3 (Tgl/Bln/Thn), isikan sesuai dengan tanggal/bulan/tahun (format dd/mm/yyyy)
saat baduta diberikan imunisasi, sesuaikan dengan jenis imunisasi yang diberikan.
F12. Alasan tidak diimunisasi
Pertanyaan ini merupakan pertanyaan lanjutan dari F11, bertujuan untuk mengetahui alasan
responden tidak memberikan imunisasi kepada anaknya. Tanyakan apa alasan Ibu tidak
memberikan Imunisasi kepada anaknya. Jawaban bisa lebih dari satu alasan. Isikan pada kotak
masing-masing jawaban a sampai g dengan:
Kode 0 = tidak
Kode 1 = ya
BAGIAN G. ASI DAN MP-ASI (KHUSUS ART UMUR 0 – 23 BULAN)
Pertanyaan pada bagian ini ditanyakan jika di dalam rumah tangga terdapat anak balita
umur 0 sampai 23 bulan
G1. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah selama lahir (Nama) pernah disusui atau

28. halaman 27 dari 32
diberi ASI, bila pernah diberi ASI jawabannya 1 ”ya”, jika tidak pernah diberi ASI sejak lahir
jawabannya 0 ”tidak”
G2. Cara menyusui yang benar
Isikan pada kotak masing-masing jawaban a sampai h dengan:
Kode 0 = Tidak
Kode 1 = Ya
Jika jawaban poin a sampai h “Ya” maka dapat disimpulkan bahwa cara menyusuinya benar
Jika salah satu dari poin a sampai h menjawab “Tidak”, maka dapat disimpulkan bahwa cara
menyusuinya tidak benar.
G3. Pertanyaan ini untuk mengetahui apakah kebutuhan minum bayi terpenuhi/tidak. Berapa kali
ibu menyusui bayi (0-6 bulan) setiap hari ? jawab “1” jika ibu menyusui bayinya < 8x/hari,
jawab “2” jika ibu menyusui > 8x/hari
G4. Pertanyaan ini untuk mengetahui berapa lama waktu yang digunakan ibu setiap kali
menyusui, tanyakan kepada responden perkiaan rata rata lama menyusui setiap kali menyusui,
jawab “1” bila < 5 menit, jawab “2” jika 5 – 15 menit, jawab “3” jika Lebih dari 15 menit,
pindahkan jawaban pada kolom yang tersedia
Jika responden menjawab menyusui sampai tertidur berarti jawaban di isi 3 (lebih dari 15
menit).
G5. Pertanyaan ini bertujuan untuk memperoleh informasi tentang praktik Inisiasi Menyusui Dini
(IMD) ketika bayi lahir.
 Pertanyaan 5a bertujuan untuk memperoleh informasi tentang pelekatan bayi ditubuh ibu
ketika baru lahir.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang
tersedia
Kode 0 = Tidak, jika tidak terjadi pelekatan
Kode 1 = Ya, Jika bayi sesaat setelah lahir diletakan secara tengkurap di dada atau perut
ibu sehingga kulit bayi melekat pada kulit ibu yang dilakukan minimal selama 1 jam. Jika
kontak tersebut terhalang oleh kain atau dilakukan kurang dari 1 jam dianggap belum
sempurna dan dianggap tidak melakukan IMD.
Jika responden menjawab Kode 0 “tidak” maka lanjut ke pertanyaan no.6
 Pertanyaan 5b bertujuan untuk memperoleh informasi lamanya proses
pelekatan.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke

29. halaman 28 dari 32
dalam kotak yang tersedia
Kode 1 = Jika pelekatan dilakukan kurang dari 1 jam
Kode 2 = Jika pelekatan dilakukan minimal 1 jam atau lebih
G6. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui kapan proses menyusui mulai dilakukan
setelah melahirkan sampai bayi menghisap puting susu ibu. Seharusnya proses
menyusui dilakukan secepatnya setelah melahirkan. Proses menyusui ini tidak harus sampai
keluar ASI tetapi jika mulut bayi sudah dapat menghisap puting maka dianggap sebagai bagian
proses menyusui.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam
kotak yang tersedia
Kode 1 = Jika jawaban < 1 jam
Kode 2 = Jika jawaban 1 jam - 24 jam
Kode 3 = Jika jawaban >24 jam
G7. Makanan Prelaktal
Pertanyaan ini bertujuan untuk memperoleh informasi tentang kebiasaan pemberian makanan
prelaktal kepada bayi baru lahir. Makanan prelaktal biasanya diberikan kepada bayi dengan
inisiasi ASI lambat (> 1 jam setelah lahir) dengan alasan ASI belum keluar atau alasan tradisi.
Pemberian makanan prelaktal biasanya akan dihentikan setelah ASI keluar. Jika pemberian
madu hanya dioleskan dibibir bayi tanpa dimasukkan ke dalam mulut bayi dianggap bayi tidak
pernah diberi makanan/minuman.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang
tersedia.
Kode 1 = Ya, jika bayi pernah diberi makanan/minuman selain ASILanjut ke G8
Kode 2 = Tidak, jika bayi tidak pernah diberi makanan/minuman selain ASI  Lanjut ke G9
Kode 3 = Tidak tahu, jika lanjut ke G9
G8. Jenis Makanan Prelaktal
Pertanyaan ini bertujuan untuk memperoleh informasi tentang jenis makanan prelaktal apa saja
yang diberikan kepada bayi baru lahir dan atau selama ASI belum keluar/belum lancar.
Isikan pada kota masing-masing jawaban a dampai i dengan:
Kode 1 = Ya, jika pernah diberikan
Kode 0 = Tidak, jika tidak pernah diberikan
G9. Alasan diberikan makanan prelaktal
Pertanyaan ini merupakan pertanyaan lanjutan dari G7, bertujuan untuk memperoleh informasi

30. halaman 29 dari 32
tentang alasan ibu memberikan makanan prelaktal tersebut kepada bayi yang baru lahir dan
atau selama ASI belum keluar/belum lancar.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang
tersedia.
G10. Pemberian ASI dalam 24 jam terakhir
Pertanyaan ini bertujuan untuk memverifikasi tentang pemberian ASI eksklusif pada bayi umur
0- 6 bulan yang hanya diberi ASI saja tanpa minuman/cairan atau makanan selain ASI kecuali
obat, vitamin dan mineral. Pertanyaan ini ditanyakan dalam kurun waktu 24 jam terakhir.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang
tersedia
Kode 1 = Ya, jika dalam 24 jam terakhir bayi hanya mendapat ASI saja
Kode 0 = Tidak, jika dalam 24 jam terakhir bayi sudah mendapat makanan/minuman selain ASI
G11. Umur pertama kali diberikan makanan/minuman selain ASI
Pertanyaan ini bertujuan untuk memverifikasi apakah anak memang diberikan ASI eksklusif.
Sehingga perlu diperoleh informasi tentang umur pertama kali bayi mulai diberikan minuman
(cairan) atau makanan selain ASI.
G12. Jenis makanan/minuman yang diberikan pertama kali
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui jenis minuman (cairan) atau makanan selain ASI
yang pertama kali diberikan pada bayi pada umur “berdasarkan jawaban nomor 10”
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang
tersedia. Jawaban hanya boleh 1, jika responden menjawab lainnya maka tuliskan jawaban
responden
G13. Usia Penyapihan
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui informasi tentang usia penyapihan/tidak diberikan
ASI lagi pada bayi dan baduta. Yang dimaksud dengan penyapihan adalah sama sekali tidak
diberikan ASI lagi. Jika tidak diberikan ASI-nya hanya bersifat sementara seperti karena bayi
dan ibu sedang sakit maka tidak termasuk bayi yang sudah disapih.
G14. Alasan tidak diberikan ASI/ASI eksklusif
Pertanyaan ini merupakan pertanyaan lanjutan dari G11 untuk mengetahui apa saja penyebab
ibu tidak memberikan ASI atau ASI Eksklusif kepada bayi.

31. halaman 30 dari 32
BAGIAN H. BALITA (0-59 BULAN)
H1. Pemanfaatan Posyandu
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah ibu memanfaatkan posyandu.
Kode 1 = Ya, apabila ibu pernah minimal 1x membawa bayinya ke Posyandu
Kode 0 = Tidak, apabila ibu tidak pernah samasekali membawa anaknya ke Posyandu
H2. Frekuensi ke Posyandu
Pertanyaan ini merupakan lanjutan dari pertanyaan C6, bertujuan untuk mendapatkan informasi
penimbangan balita dalam 6 bulan terakhir sebagai bagian dari kegiatan pemantauan
pertumbuhan. Tanyakan kepada Ibu berapa kali membawa anaknya ke posyandu dalam 6 bulan
terakhir.
Kode 1 = < 4 kali, jika ibu membawa anaknya ke posyandu kurang dari 4 kali dalam 6 bulan
Kode 2 = ≥ 4 kali, jika ibu membawa anaknya ke posyandu sebanyak 4 kali atau lebih dalam 6
bulan
H3. Berat badan dan panjang badan/tinggi badan
Pertanyaan ini bertujuan untuk memperoleh informasi tentang berat badan dan panjang/tinggi
badan. tanyakan kepada responden berapa berat dan panjang/tinggi badan anak saat
ditimbang/diukur terakhir di Posyandu, cocokkan jawaban responden dengan Buku KIA/KMS.
Jika tidak pernah dilakukan pengukuran panjang/tinggi badan dan atau penimbangan berat
badan anak maka jawaban di isi 88
H4. Kepemilikan KMS/Buku KIA/Buku Catatan Kesehatan Anak
Pertanyaan ini bertujuan untuk mendapatkan informasi tentang kepemilikan KMS atau buku KIA
sebagai alat untuk memantau pertumbuhan balita. KMS yang dimiliki balita dapat berupa KMS
yang ada di dalam buku KIA atau KMS lembaran tersendiri baik yang dicetak (berwarna atau
fotocopy) oleh pemerintah maupun swasta. Cek KMS apakah KMS ada di rumah atau disimpan
di rumah Kader/Petugas Kesehatan dan terisi atau tidak?
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang
tersedia
Kode 1 = Ya, ada dokumen ( jika ibu bisa menunjukkan Buku KMS/KIA)
Kode 2 = Ya, menurut pengakuan ibu (jika ibu mengatakan mempunyai buku KMS/KIA tetapi
tidak bisa menunjukkan)
Kode 3 = Tidak ada (cukup jelas)

32. halaman 31 dari 32
BAGIAN I. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
Pengukuran antropometri dilakukan pada seluruh balita usia 0 sampai 59 bulan. Bagian ini bertujuan untuk
memperoleh informasi berapa berat badan dan tinggi/panjang badan balita yang ditimbang. Berat badan
dan tinggi/panjang badan diukur sebanyak 3 kali. Tuliskan beratbadan dalam satuan kilogram (kg) sampai
1 angka desimal. Untuk bayi jika menggunakan baby scale ditulis dalam satuan gram (gr). Tinggi/panjang
badan dituliskan dalam satuan centimeter (cm) sampai 1 angka desimal.
BAGIAN J. FORMULIR RECALL 24 JAM
Formulir ini bertujuan untuk mendapatkan informasi jumlah asupan dan tingkat kecukupan konsumsi zat
gizi (energi, protein, lemak dan karbohidrat) pada balita.
Metode yang digunakan adalah metode Recall 1X 24 jam (food recall 24-hour) . Metode recall 1x24 jam
merupakan suatu cara menanyakan semua makanan dan minuman termasuk snack dan suplemen
makanan yang dikonsumsi oleh responden mulai dari bangun tidur pagi hari kemarin sampai bangun tidur
lagi pada hari wawancara dengan jam yang sama saat bangun tidur kemarin (24 jam).
Tehnik metode Recall yang digunakan adalah “5-Step Multiple-Pass Method”
1. Membuat daftar ringkas hidangan /makanan yang dikonsumsi sehari sebelumnya (quick list), daftar
hidangan tidak harus berurutan, hidangan yang sama hanya ditulis satu kali.
2. Mereview kembali kelengkapan quick list bersama responden agar tidak ada hidangan/makanan yang
terlewat atau lupa disebutkan oleh responden.
3. Gali hidangan yang dikonsumsi dikaitkan dengan waktu makan atau aktivitas.
4. Tanyakan rincian hidangan menurut jenis bahan makanan, jumlah, berat dan sumber perolehannya
untuk semua hidangan/makanan yang dikonsumsi responden sehari kemarin.
5. Mereview kembali semua jawaban untuk menghindari kemungkinan masih ada makanan dikonsumsi
tetapi terlupakan.
Langkah-langkah untuk mendapatkan data konsumsi makanan sebagai berikut :
1. Isikan identitas responden mulai dari propinsi, kabupaten, kecamatan, desa/kelurahan, nomor klaster,
nomor sampel rumahtangga, nama balita.
2. Buatlah quick list tentang makanan/ minuman yang dikonsumsi oleh responden sehari kemarin.
a. Tanyakan makanan/ hidangan yang dikonsumsi oleh responden sehari kemarin termasuk makanan
selingan dan suplemen sesuai waktu makan (pagi, Siang, sore) dan kaitkan dengan aktifitas (mulai
bangun tidur sampai bangun tidur lagi pada hari wawancara).

33. halaman 32 dari 32
b. Setelah selesai, bacakan hasil wawancara kepada reponden untuk konfirmasi.
Pembuatan Quick list merupakan langkah pertama untuk memudahkan responden dalam mengingat
makanan/minuman termasuk suplemen yang dimakan sehari kemarin mulai dari bangun tidur pagi hari
kemarin sampai bangun tidur lagi pada hari wawancara. Jika responden terbangun ditengah malam
dan mengkonsumsi makanan atau minuman, catat semua yang dikonsumsi responden.