Aggiornamento in medicina subacquea

P. Longobardi1
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Aggiornamento
in medicina
subacquea
Pasquale Longobardi
Centro Iperbarico Ravenna
Accademia Internazionale Scienze e Tecniche Subacquee
Ricercatore affiliato Scuola Superiore Sant’Anna (PI)
Società Italiana Medicina Subacquea e Iperbarica (SIMSI)
E-mail: direzione@iperbaricoravenna.it
irritazione
endoteliale

P. Longobardi2
Filippo (a. 24) brevetto ARA
• Favignana, 30 agosto 2016, prima immersione 2016
• - 40 metri, BT 15 minuti (TT 50 min.), profilo regolare
• In risalita (- 20 metri) dolore lombare
• Alla emersione difficoltà a risalire in barca, paraparesi,
stimolo a urinare ma difficoltà nel farlo
• Ossigeno normobarico, liquidi, OTI entro 2 ore
(Trapani)
• Dopo 20 giorni persistendo la paraparesi trasferito al
Centro iperbarico Ravenna: percorso riabilitazione (eliox
3,5 bar – riabilitazione) con recupero quasi completo
• Il 24 ottobre trasferito in altra struttura (Ancona) per
completare la riabilitazione. GUARITO

P. Longobardi3
Analisi delle cause di incidente
(Root Cause Analysis)
Evento
sfavorevole
Infortunio
Incidente
(danno)
Esito mortale
esaurimento
miscela
risalita in
emergenza
sovradistensione
polmonare
sindrome da
sommersione
nessuno
nessuno
paralisi
guarito
FILIPPO

P. Longobardi4
“meritati” 43%
“immeritati” 58%
Database DAN:
Percentuale degli Incidenti da Decompressione
(ID) su 85,000 immersioni
Profilo
Forma fisica
Fattore J

P. Longobardi5
Casistica Incidente da Decompressione (ID)
Attività Probabilità ID (10.000 immersioni)
Immersione
ricreativa
1,9
(DAN: 9000 sub con 135.000 immersioni)
0,65 (Europa) - 3,15 (Europa + USA)
Immersione
scientifica
1,5
Immersione
militare (USN Rev 6)
2 (stima)
Immersione
lavorativa
0,09
(Concordia 20 DCI /21.975)
Vann, Butler, Mitchell, Moon “Decompression Illness” Lancet 2010; 377

P. Longobardi6
Database DAN: 85,000 immersioni
ID e carico di gas inerte
(Gradient Factor - GF)
La maggior parte degli ID
avvengono per un Gradient Factor
minore dell’80 % (0,72 – 0,84)
del valore massimo di gas inerte
tollerato dall’organismo
70% immersioni senza incidenti
avvengono con un GF minore del 60%
valore massimo gas inerte tollerato
100%
80%

P. Longobardi7
GF Low 25, High 80
Mario Spagnoletti
L'Autobotte e parete
(LagodiComo,Varenna,RivadiGittana)
40 metri/ 15 min BT

P. Longobardi8
GF High 100, Low 100
Mario Spagnoletti
L'Autobotte e parete
(LagodiComo,Varenna,RivadiGittana)
40 metri/ 15 min BT

P. Longobardi9
Incidente da Decompressione
irritazione endoteliale
IJ = giunzione tra le cellule
N = nuclei bolle
ED = danno endoteliale
L = leucociti; P = piastrine
2000 MP/ml
> 100 µm
peso di 1,5 Kg
area 600 mq
(campo calcetto
≈ 38x18 mt)

P. Longobardi10
Attivano l’interazione tra globuli bianchi ed
endotelio: lo stress decompressivo (TDT>30 min),
elevata pressione parziale di azoto e ossigeno,
immersioni multidays/ripetitive, intervallo
superficie < 2 ore
Ferrigno

P. Longobardi11
Stephen Thom, 2014
DCI: meccanismo azione
Danno da gas
inerte inizia già
in profondità
(prima della
decompressione)
Microparticelle
(MP)
Macrobolle
(visibili con ECD)
interazione con
globuli bianchi e
piastrine
progressione
della
infiammazione
aumento della
produzione di
MP

P. Longobardi12
0
5
10
15
20
25
30
Tek Dive Rec Dive Swim DCS (Tek)
MIP-1β (pg/ml)
Pre
Post
risalita in emergenza (Trimix)
iperglicemia urine
RANTES
(pg/ml)
Decompression Profiles
(SSSA Pisa, Univ. BO, Centro iperbarico Ravenna)
Enzo Spisni

P. Longobardi13
Recupero dalla infiammazione
nei subacquei asintomatici le
MP e i globuli bianchi
tornano nella norma
in 24 ore
Thom SR et al. «Microparticles and Decompression». J Appl Physiol
Luglio 2015
Riduzione significativa
(tempo dalla emersione)
bolle 2 ore
Saturazione tessuti 12 ore
Infiammazione (MP) 24 ore

P. Longobardi14
Fattori di rischio per ID
(≈ incidente cardiovascolare)
NON MODIFICABILI
• Età > 50 anni
• test genetico con
alterazione sintesi
monossido di azoto (NO)
specialmente se ci fosse
storia familiare per
incidente cardiovascolare
e tumore
MODIFICABILI
• Pressione arteriosa
• Colesterolemia
• Peso corporeo (Body Mass
Index, circonferenza
addome)
• Fumo
• Alimentazione (acidosi)
• Shunt destra/sinistra (PFO)

P. Longobardi15
Incidente (danno)
(590 casi) EuroTek 2014
danno cuore e vasi
sangue (26%) Incidente
decompressione
(3%)

P. Longobardi16
Causa incidente mortale subacqueo
(Rischio Relativo / età > 50 anni)
EuroTek 2014
Esito mortale
Rischio
Relativo (RR)
CUORE 12,9
> 50 anni

P. Longobardi17
Percentuale subacquei professionisti
x età (2000-2014)
2000 2001 2002 2003 2011 2012 2013 2014
> 50 anni
< 30 anni
IMCA D038 for 2000-2003
(n=400-500)
WO-UK 2011 – 2014
(n=60-80)

P. Longobardi18
Certificati medici con limitazioni
alla immersione (2010-2014)
dati UK HSE

P. Longobardi19
Modifiche al Log Book
Metodo di valutazione della idoneità fisica (p.es. EDTCmed)
Valore della misurazione diretta o indiretta del consumo di
ossigeno (criterio per l’idoneità prioritario in UK e Norvegia).
Il risultato deve essere visibile nel Log Book in modo che il
subacqueo sia responsabilizzato
Firma del subacqueo come consenso informato sulla
sua forma fisica ed eventuali fattori di rischio o
controindicazioni all’attività subacquea.
Nel caso di qualsiasi variazione dello stato di salute il
subacqueo ha il dovere di informare il suo datore di
lavoro (istruttore) e il medico

P. Longobardi20
Alterazione genetica eNOS
• il gene che codifica la eNOS si
trova nel cromosoma 7q36
• Polimorfismo in posizione
786 e 894 T>T determina
alterazione sintesi eNOS in
posizione 298
Infarto STEMI giovanile RR: 2.78
95% CI: 1.02-7.56 P = 0.044

P. Longobardi21
Test genetico normale
La produzione di NO è normale. La probabilità di incidente da decompressione
(ID), edema da apnea profonda e malattie cardiovascolari è più bassa rispetto alla
media.
Dannoso l’utilizzo di integratori che aumentino la sintesi di NO (arginina): più
urgenza di urinare; alterazione del sonno, della memoria e delle abilità cognitive;
alterazione dell’appetito, diarrea, disturbi sessuali; nausea e crampi allo stomaco;
cambiamenti nella pressione sanguigna; alterazioni glicemia)

P. Longobardi22
Test genetico alterato
padre e lui tumore renale; ID neurologica; chiusura PFO
forma fisica alterata (BMI 29, circonferenza 101); ex fumatore
Produzione di NO ridotta a livello della parete interna dei vasi
sanguigni (endotelio). La probabilità di ID, edema polmonare da
apnea profonda, malattie cardiovascolari (trombosi venosa,
ipertensione arteriosa, patologie coronariche) e tumore è superiore di
3-5 volte rispetto alla media della popolazione.

P. Longobardi23
Colesterolo - Rischio Relativo primo episodio
malattia cardiovascolare (incluso ID) in maschi con
età > 40 anni (a parità di altri fattori di rischio)
TC-Study_Italia

P. Longobardi24
Body Mass Index (BMI)
peso / altezza2 (kg/m2)
Dagenais «Studio HOPE» 2005
circonferenza addome
Forma fisica
Body Mass Index 30
30

P. Longobardi25
Fumo di sigaretta e incidente
cardiovascolare (ID incluso)
The Finmark Study 1977-1989

P. Longobardi26
Finestra dell’ossigeno
pH urine / anidride carbonica
5,5% HbCO2
(24 ml)
89% sale
(439 ml)
5,5% plasma
(27 ml)
490 ml di CO2 in
un litro di sangue

P. Longobardi27
shunt destro sinistro:
Rischio Relativo 2.5-6.5
≤ 10 MES in basale(no
«shower» con Valsalva)
ppO2 ≥ 300 mmHg
Centro iperbarico Ravenna
334 valutazioni (2015)
75 % positivi x shunt ds/sn
(pre-selezione)
ppO2 ≥ 400 mmHg

P. Longobardi28
Rischio Relativo
Incidente da Decompressione
Fattore di rischio Rischio Relativo (RR)
età > 50 anni 12,9
alterazione NO 3-5
Colesterolo > 280 mg/dl 2
Forma fisica (BMI, circonferenza > 87/94) 1,2-1,4
Fumo di sigarette (20/giorno; M-D) 2,2 - 5,9
shunt d/s (PFO) 2,5-6,5
Sindrome infiammatoria sistemica ?
Immersione con stress decompressivo 3-9
RR max 27-43

P. Longobardi29
La buona salute di un subacqueo
Fattori compromissione danno
Età > 50 anni
Rischio cardiaco, sindrome
infiammatoria
Body Mass Index ≥ 30
Circonferenza addome
(maschi 94 cm, donne 87 cm)
Urine (pH > 6,5 – densità <
1015)
Alterazione della finestra ossigeno
Shunt destra sinistra Aumento probabilità danno cardiaco,
incidente decompressione,
edema polmonare da apnea profonda,
tumore, pre-eclampsia («gestosi»)
Genetica (alterazione NOS)
Esperienza (numero
immersioni ultimo anno)
- Capacità di gestire gli eventi
sfavorevoli
- Propensione al rischio
- Adesione bolle all’endotelio

P. Longobardi30
Idoneità medica
Fattore II
vn 70-154% (139)
Fattore V
vn 70-140% (106)
Omocisteina
vn 4-15 umol/L (7.4)
Proteina S
vn 72-126% (121)

P. Longobardi
Il mio computer
18 ottobre 2016
Età55(<50a)
Testgenetico
alterato
Ematocrito40.6(<47%)
Colesterolo194(<200mg/dl)
ColesteroloHDL62(>55mg/dl)
Trigliceridi88(<200mg/dl)
Omocisteina7,3(<15umol/L)
ProteinaS104(<126%) densitàurine1016(≤1015)
BMI27(<30)
circonferenza98(<94cm)
pHurine6,5(≥6,5)
PA120/80(<140mmHg)

P. Longobardi32
software compartimentale
algoritmo Haldane modificato; Buhlmann ZH-ADT)
Novecompartimenti(tempididesaturazioneda2,5a480minuti)
Guardian
Galileo solTutor
impostare Gradient Factor: Low 25, High 80

P. Longobardi33
Iperbarica - SSSA, Pisa (I) Suunto D9
Reduced Gradient Bubble Model
(RGBM)
Icon
Matrix
SUUNTO

P. Longobardi34
V-Planner
Aumentare del 30%
il «critical radius»
di azoto (ed elio)
Impostare a 5
atmosfere il «gradient
onset impermeability»

P. Longobardi35
6th ECHM Consensus Conference on
Prevention of Dysbaric Injuries in Diving
and Hyperbaric Work
Ginevra, 24-25 ottobre 2003
• metodo compartimentale ancora il più affidabile
introducendo:
– riduzione velocità risalita
– soste profonde
• attenzione: molti metodi per il calcolo delle soste
profonde sono empirici (arbitrari)

P. Longobardi36
soste profonde
Marroni e al.
(2004)
25 mt/25 min ok: 15 mt/2 min + tappa
no: solo tappa 6 mt
Blatteau e al.
(2005)
60 mt/15-20
min ripetitiva a
50 mt/15 min
sosteprofonde >>aumento
bolleeincidenteda
decompressione
Gerth e al.
(2007)
52 mt x 20 min ok: 12 mt (3 DCI /190
imm.)
no: 21 mt (11 DCI/198
imm.)
Brubakk e al.
(2007)
soste profonde solo x immersioni lunghe
(60-70 min), basso fondale (25-30 mt)

P. Longobardi
Prevenzione (aumento del NO)
monossido
azoto (NO)
cioccolata fondente (70%)
6 grammi/giorno (2-3 quadratini),
meglio se 1-2 ore prima attività
fisica o immersione
monossido di azoto (NO) “lubrifica” la parete dei vasi
sanguigni e riduce l’infiammazione

P. Longobardi
Prevenzione stress ossidativo
antiossidanti Barbabietola rossa

P. Longobardi
Prevenzione stress ossidativo e
drenaggio linfa
La vibrazione aumenta di tre
volte il diametro dei vasi
linfatici e, quindi, facilita il
drenaggio della linfa
La sauna protegge dallo
stress ossidativo e facilita il
drenaggio linfatico

P. Longobardi
Analisi delle cause di incidente
(Root Cause Analysis)
Evento
sfavorevole
Infortunio
Incidente
(danno)
Esito
invalidante
Predisposizione
genetica
Incidente da decompressione
cutaneo, linfedema, cerebrale
Disturbo neurologico
(deambulazione, sfinteri) o
alterata integrazione «sociale»
Fattori di
compromissione
Ridotta desaturazione gas
inerte; stress endoteliale

P. Longobardi
Quattroseriedaquattrosollevamenti
110Kg(intervallo15secondi)
Filippo (a. 24) brevetto ARA
227 340
10kg
10kg

P. Longobardi42
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