Kap9 Prevention

Prevention Kap 9 - Fletcher Jonas Ludvigsson 2009

Typer av prevention • Vaccinering (barn: polio; vuxna: inﬂuensa) • Screening (hitta asymptomatisk sjd / riskfaktor) - alla åldrar • Livsstil (köpa bilbarnstol; minska alkohol...) - viktigt att bara använda ”effektiva metoder” • Medicinsk behandling: folsyra till gravida; statinbehandling till de med högt kolesterol

Preventionsnivå 1 • Primär* (förhindra orsaker, vilket också förhindrar sjd från att bryta ut): folsyra/ vaccinera/undvik oskyddat sex *ofta utanför sjukvården

Preventionsnivå 2 • Sekundär* (identiﬁera symptomfri eller tidig sjukdom): mammograﬁ, F-Hb 1) anamnes: -snusar du? 2) undersökning: blodtryck 3) lab-test: S-kolesterol *ofta inom sjukvården 4) övrig us: endoskopi *ofta distriktsläkare

Preventionsnivå 3 Även aktuellt för döende patienter • Tertiär* (förhindra försämring/ komplikationer hos redan sjuka): • Ex1. Beta-blockerare mot re-infarkt. • Ex2. Hålla bra blodsocker och genomföra ögnkontroller/fotkontroller för att minska komplikationer av diabetes... *”går i” behandling

För vad ska vi screena? •Sensitivitet •Speciﬁcitet •Svårt att genomföra? •Kostnad • Hur mycket lidande: 5 D’s •Säkerhet •Acceptans • Hur bra är screeningtestet? • Hur bra är primär-intervention? • Hur bra är sekundärprevention när sjd är etablerad...

Burden of suffering • Bara mycket svåra sjukdomar/tillstånd bör föranleda screening • Vilka risker medför tillståndet* • Hur vanligt är det? (ovanligt: få har hjälp...) *bakteriuri: inte bra för gravida och inför uro-kirurgi, annars ofarligt...

Screening tests 1a screen 2a screen • Färre fynd med upprepad testing • Första screening = prevalence screen • Andra screening = incidence screen (lägre PPV)

Screening bias 1 • Lead time B*. - tid från upptäckt sjukdom tills tidpunkt när den ”skulle ha upptäckts” • Förlänger automatiskt överlevnad *Beror på: •hur snabbt sjd progredierar •hur tidigt screening-testet kan upptäcka sjd ...men mer sjd-tid, ej mer överlevnadstid

Screening bias 2 1a screen 2a screen • Length time bias • De tumörer som upptäcks är långsamväxande, förhållandevis benigna • Bättre överlevnad • Aggressiva tumörer ger symptom och upptäcks utan screning

Screening bias 3 • Compliance bias - huruvida patienter följer medicinska råd!? • Viktigt att räkna in alla händeler - alla dödsfall; alltså mortality rate, inte survival rate (för att undvika lead-time bias) Värdera effekten av coloskopi: döda/kontroller - andel screenade?

Bra Screening test • Hög sensitivitet + specificitet •Vi letar efter sällsynta sjukdomar, även med specificitet på 99% får vi problem... (falskt-positiva) •Bara fånga ”late stage - disease”; vad vinner man då på screening? •Längd på follow-up för att identifiera ”missade fall” när sensitivitet beräknas? - ”interval cancers” för kort: Ca missas=hög sensitivitet för lång: Ny Ca inkluderas=låg sensitivitet

Screening: Detection/incidence method Detection method Incidence method N, screeningupptäckt Ca 1 - (interval rate(S) / incidence rate(C) N, screeningupptäckt + intervall-Ca Problem Risk för viss underskattning •Hur långt intervall ska man använda? •Hur vet vi att screeningupptäckt Ca verkligen blir Ca/ger problem

Bra Screening-test • Högt PPV (ökas genom att bara screena risk- grupper) - mammograﬁ bland kvinnor, 40 år (PPV: 1.7%); 80 år (9.5%). • Enkelt och billigt (ta litet tid, helst inte kräva särskilt läkarbesök - ex blodtryck) • Behöva upprepas? Samma kostnad •Koloskopi • •F-Hb Säkerhet (risker OK för sjuka) - •Tjocktarms-rtg perforationer vid coloskopi per upptäckt cancer • Acceptans för läkare/patient (Rtg-läkare) • Labelling (psykologiska effekter, hos den som ÄR sjuk; ÄR frisk)

Negativa effekter av screening • Obehag • Smärta (mamograﬁ) • Exponering för strålning • Falskt-positiva resultat* • Överdiagnostisering*

Falskt-positiva resultat Screening • Negativa psykologiska effekter (labelling) • Även om falskt-pos fynd är ovanliga, så kan de drabba många om hela befolkn screenas Läkare ordinerar Mammograﬁ 5% gräns för avvikelse: ﬂera prover 10 år... Upprepad slumpvis avvikelse samtidigt - 50% minst ett screening vid mass-testning ”för säkerhets skull” positivt besked

Överdiagnostik Screening • När screening införs: rimligt med ökad incidens initialt, men den bör därefter sjunka.... om inte... • Överdiagnostik (ex prostata-Ca / Neuroblastom): cancertyper som kanske aldrig givit kliniska tecken, alt tillbakabildas

Behandlingseffektivitet • Efﬁcaciousness (ideala betingelser) • Effective (vanliga betingelser) • Kostnad Pneumokock- • Bristande kunskap om vaccin

Vill du bli screenad? • Informera • Absoluta risker/vinster • Ex. Mammograﬁ-bröstcancer

Kap9 Prevention

by Jonas Ludvigsson on Mar 23, 2009

Accessibility

Categories

Upload Details

Usage Rights

1 Embed 2

Statistics

Kap9 Prevention — Presentation Transcript