DOTT. CATURELLI EUGENIO - Master ECM in Ecografia Internistica 2016 - Sabato 16 - 30 Gennaio e 13 Febbraio 2016 - Sala Congressi Fondazione Santa Lucia - Via Ardeatina n. 354 - ROMA Sito ASMaD: http://www.asmad.net

1. FEGATO: patologia focale maligna
Eugenio CATURELLI
Unità Operativa di Gastroenterologia
Ospedale Belcolle – Viterbo

2. TASSI DI MORTALITÀ REGIONALI (per 100.000) DELL’HCC
(El Serag, Gastroenterology 2007)

4. • La storia dell’epatocarcinoma è profondamente
cambiata nel corso dell’ultimo trentennio dopo
l’introduzione dell’ecografia nella pratica clinica
• I programmi di sorveglianza dei pazienti
cirrotici hanno consentito di individuare noduli
neoplastici e pre-neoplastici in una fase sempre
più precoce

5. ESTIMATION OF LEAD-TIME BIAS AND ITS IMPACT ON THE
OUTCOME OF SURVEILLANCE FOR THE EARLY DIAGNOSIS OF HCC
(Cucchetti, J Hepatol 2014)
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI DOPO LA DIAGNOSI DI HCC
(1380 pazienti)
• sorveglianza semiannuale: 32,7 %
• sorveglianza annuale: 25,2 %
• senza sorveglianza: 12,2 %
sorveglianza semiannuale: lead-time bias 7,2 mesi
sorveglianza annuale: lead-time bias 4,1 mesi

6. – Cirrosi (indipendentemente dall’eziologia);
rischio di 1-6%/anno
– Età > 60 anni
– Sesso maschile
– AFP > 20 ng/ml
– Coinfezione HBV-HCV
– Eziologia mista (HBV o HCV + alcool)
– Classe B-C di Child-Pugh
FATTORI DI RISCHIO PER HCC

7. FATTORI DI RISCHIO SIGNIFICATIVI ALL’ANALISI MULTIVARIATA PER
LO SVILUPPO DI HCC IN CIRROSI
(Sangiovanni, Gastroenterology 2004)
INCIDENZA ANNUALE DI HCC (417 pazienti)
• tre predittori: 10,6%
• due predittori: 4,6 – 7,5%
• un predittore: 2,0 – 2,4%
• nessun predittore: 1,6%
• Sesso maschile
• Età > 53 anni
• AFP > 20 ng/ml

8. Visualizzazione ecografica dell’HCC
secondo le dimensioni
HCCHCC
(< 2 cm)(< 2 cm)
HCCHCC
(< 2 cm)(< 2 cm) 46%-95%46%-95%46%-95%46%-95%
HCCHCC
(2-3 cm)(2-3 cm)
HCCHCC
(2-3 cm)(2-3 cm) 82%-93%82%-93%82%-93%82%-93%
HCCHCC
(< 1 cm)(< 1 cm)
HCCHCC
(< 1 cm)(< 1 cm) 13%-37%13%-37%13%-37%13%-37%
EcografiaEcografia
IntraoperatoriaIntraoperatoria
EcografiaEcografia
IntraoperatoriaIntraoperatoria 94%-98%94%-98%94%-98%94%-98%

9. ASPETTO ECOGRAFICO DEL PICCOLO HCC (< 2 cm)
IPOECOGENO IPERECOGENO
ISOECOGENO NODULO IN NODULO
76,4 % 17 %
3,3 % 3,3 %
(Rapaccini, Liver Int 2004)

10. • Al primo rilevamento ecografico dopo la diagnosi di cirrosi,
il 50% delle HLLs è un HCC, l’altro 50% è un angioma
• Una HLL rilevata durante la sorveglianza ecografica del
paziente cirrotico è nella totalità dei casi una lesione
neoplastica (HCC) o preneoplastica (DN)
Radiology 2001

11. Visualizzazione ecografica dell’HCC
secondo l’ecostruttura
• margini definitimargini definiti
• pattern ipoecogenopattern ipoecogeno
• presenza di alone perifericopresenza di alone periferico
• margini definitimargini definiti
• pattern ipoecogenopattern ipoecogeno
• presenza di alone perifericopresenza di alone periferico
• crescita infiltrativacrescita infiltrativa
• pattern iso-iperecogenopattern iso-iperecogeno
• assenza di alone perifericoassenza di alone periferico
• crescita infiltrativacrescita infiltrativa
• pattern iso-iperecogenopattern iso-iperecogeno
• assenza di alone perifericoassenza di alone periferico
Successo minoreSuccesso minoreSuccesso minoreSuccesso minore
Successo maggioreSuccesso maggioreSuccesso maggioreSuccesso maggiore

12. HCC A CRESCITA INFILTRATIVA

13. “LARGE” HCC

14. HCC: TROMBOSI PORTALE, DELLE VENE EPATICHE E
DELLA VENA CAVA INFERIORE

15. ACCURACY OF US, SPIRAL CT, MR, AND AFPACCURACY OF US, SPIRAL CT, MR, AND AFP
IN DIAGNOSING HCC: A SYSTEMATIC REVIEWIN DIAGNOSING HCC: A SYSTEMATIC REVIEW
(Colli, Am J Gastroenterol 2006)
IMAGING
TECHNIQUE
NUMBER OF
STUDIES
SENSITIVITY SPECIFICITY
US 14 60 97
CT 10 68 93
MR 9 81 85

16. EFFETTI DELLA SORVEGLIANZA SU POPOLAZIONI DI
PAZIENTI CIRROTICI
• MINORI DIMENSIONI DEI NODULI DI HCC ALLA
DIAGNOSI
• MINORE ESTENSIONE DELLA MALATTIA ALLA
DIAGNOSI
• MAGGIORE ELEGGIBILITÁ AL TRAPIANTO
• MAGGIORE SOPRAVVIVENZA A 3 E A 5 ANNI A
SECONDA DELLA CLASSE DI CHILD
• MINORE MORTALITÁ ANNUALE GLOBALE NEI
PAZIENTI TRATTATI
(Bolondi ’01; Trevisani ’02; Sangiovanni ’04; Cucchetti ‘14)

17. QUALE CADENZA DELL’ECOGRAFIA NELLA
SORVEGLIANZA?
• il tempo di raddoppiamento dell’HCC è molto variabile (da 2 a 6
mesi)
• la cadenza semestrale permette di trovare noduli di dimensioni
inferiori rispetto alla cadenza annuale
• peraltro, i noduli che crescono più velocemente sono quelli con
prognosi peggiore
• cadenza più serrata nei soggetti a rischio (pregresso HCC,
follow-up di nodulo < 1 cm, AFP elevata)
• inutile la sorveglianza nei pazienti in classe Child C (a meno che
non siano in lista d’attesa per OLT)

18. vascolarizzazione arteriosa
vascolarizzazione arteriosa
NEOFORMATA
vascolarizzazione portale
early HCC
LRN LGDN HGDN e-HCC wd HCC pd HCC

19. I noduli di diametro ≤ 2 cm sono quelli più
importanti dal punto di vista della diagnosi precoce
• Il rischio di invasione vascolare microscopica aumenta
significativamente quando il diametro dei noduli di
HCC è > 2 cm, quando cioè acquisisce il caratteristico
apporto ematico arterioso
• Il “very early HCC”, che ha la più alta probabilità di
cura radicale mediante resezione o ablazione, richiede
quindi una diagnosi prima di avere sviluppato le
caratteristiche che lo rendono identificabile dalle
tecniche d’immagine

20. HCC – CEUS
Ipervascolarizzazione in fase arteriosa
“Wash out” in fase portale
42”
18” 22” 28”
basale

21. • Circa la metà dei pazienti con neoplasia
maligna al momento della morte presentano
metastasi epatiche
• La presenza di metastasi epatiche è il primo
determinante per la sopravvivenza in diverse
neoplasie
METASTASI EPATICHE
RILEVANZA DEL PROBLEMA

22. METASTASI EPATICHE: PREVALENZA
NEOPLASIA PRIMITIVA % alla diagnosi % autoptica
PROSTATA 1 15
MAMMELLA 1 45-60
OVAIO 5 10-15
VESCICA 5 30-50
MELANOMA 3-10 40
POLMONE (broncogeno) 10 30
RABDOMIOSARCOMA 10 45
LNH 1-16 50
RENE 15 35-40
STOMACO 15 35-50
PANCREAS 20 50-70
COLON-RETTO 25 70

23. • In quasi il 90% dei casi le metastasi non sono uniche
• Occorrono tecniche con alta risoluzione spaziale per vedere
lesioni di piccole dimensioni
• Noduli con diametro < 3 mm di diametro sono difficili da
rilevare con qualsiasi tecnica di immagine
• L’accuratezza dell’ecografia convenzionale
nell’identificazione dei pazienti con metastasi non è elevata
(sensibilità 53-80%). Essa è ancora inferiore per stabilire il
numero esatto di metastasi
METASTASI EPATICHE
PUNTI CHIAVE DELLA DIAGNOSI ECOGRAFICA
TENDENZA ALLA SOTTOSTADIAZIONETENDENZA ALLA SOTTOSTADIAZIONE

24. Dipendenti dal paziente
 meteorismo
 obesità
 mancata collaborazione
Dipendenti dall’operatore
 esperienza
 motivazione
 disponibilità di un apparecchio adeguato
Dipendenti dalle lesioni …
FATTORI CHE LIMITANTI L’IDENTIFICAZIONE
ECOGRAFICA DELLE METASTASI EPATICHE

25. ECOGRAFIA: TENDENZA ALLA SOTTOSTADIAZIONE
DELLE METASTASI EPATICHE
PICCOLE LESIONI
SOTTOGLISSONIANE
LESIONI PROFONDE
LESIONI PERIFERICHE

26. NONOSTANTE QUESTI LIMITI, L’ECOGRAFIA
CONVENZIONALE RIMANE LA TECNICA
D’IMMAGINE DI PRIMO IMPIEGO NELLA
RICERCA DELLE METASTASI NEL PAZIENTE
ONCOLOGICO, SIA AL MOMENTO DELLA
DIAGNOSI CHE NEL CORSO DEL
PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA

27. METASTASI EPATICHE
ASPETTO ECOGRAFICO
LESIONI SOLIDE TONDEGGIANTI,
GENERALMENTE MULTIPLE, A MARGINI
NETTI, DI VARIE DIMENSIONI ED
ECOGENICITÀ, CHE ESERCITANO
“EFFETTO MASSA” SULLE STRUTTURE
CIRCOSTANTI

28. - Viene definita in relazione al parenchima epatico circostante
- Estrema variabilità
- Aspetto talora sovrapponibile a quello di lesioni focali di
natura diversa (sia benigne che maligne) BASSA
SPECIFICITÀ
- IPOECOGENO - ISOECOGENO
- “A BERSAGLIO” - ANECOGENO
- IPERECOGENO - CALCIFICO
- MISTO - INFILTRANTE DIFFUSO
METASTASI EPATICHE
ECOGENICITÀ
ASPETTO ECOGRAFICO

29. NEL TEMPO:
• RITMO DI CRESCITA
• FENOMENI NECROTICI
• RADIOTERAPIA
• CHEMIOTERAPIA
• TERAPIE ABLATIVE PERCUTANEE
METASTASI EPATICHE
VARIABILITÀ DELL’ECOGENICITÀ
ALLA DIAGNOSI:
• CELLULARITÀ DELLE LESIONI
• COMPONENTE STROMALE
• STEATOSI
• NECROSI
• EDEMA PERILESIONALE

30. METASTASI EPATICHE IPOECOGENE
Mammella
Polmone Retto
Utero

31. METASTASI EPATICHE “A BERSAGLIO”
Polmone Pancreas
Mammella Colon

32. METASTASI EPATICHE IPERECOGENE
Gastrinoma Colon
Retto
Colon

33. METASTASI EPATICHE AD
ECOSTRUTTURA MISTA
Colon Stomaco
StomacoEsofago

34. METASTASI EPATICHE ISOECOGENE
Colon Stomaco

35. METASTASI EPATICHE ANECOGENE
Ovaio
Pancreas
Esofago

36. METASTASI EPATICHE CALCIFICHE
Carcinoide
Mammella
Retto

37. METASTASI EPATICHE INFILTRANTI
DIFFUSE
Linfoma non-Hodgkin Leucemia mieloide
cronica

38. GLI ELEMENTI SEMEIOLOGICI ECOGRAFICI PIÚ
ATTENDIBILI PER PORRE LA DIAGNOSI DI
MALIGNITÀ DELLE LESIONI SONO:
 ipoecogenicità
 molteplicità
 polimorfismo
 alone ipoecogeno
METASTASI EPATICHE
DIAGNOSI
(Bruneton, Eur Radiol 1999)

39. Mancanza di un comportamento caratteristico
(coesistente vascolarizzazione arteriosa e
portale)
La maggior parte delle lesioni tende ad essere
ipovascolare, con segnali arteriosi periferici
Le metastasi da neoplasia neuroendocrina sono in
genere ipervascolari
METASTASI EPATICHE
ELEMENTI SULLA VASCOLARIZZAZIONE

40. basale
fase arteriosa
fase portale / tardiva
Metastasi
ipovascolare
Comportamento alla
CEUS

41. basale fase arteriosa
fase portale / tardiva
Metastasi
ipovascolare con
vascolarizzazione
arteriosa ad alone
Comportamento alla
CEUS

42. fase arteriosa
Metastasi
ipervascolare
basale
Comportamento alla
CEUS
fase portale / tardiva

43. INDIVIDUAZIONE DELLE METASTASI EPATICHE CON LA CEUS
Autore Numero
pazienti
Golden standard usato US
sens.
CEUS
sens.
Piscaglia, BMC 2007
Konopke, Ultrasch Med 2007 *
Larsen, Eur Radiol 2007
Dietrich, WJ Gastroent 2006
Quaia, Eur Radiol 2006
Albrecht, AJR 2003
Albrecht, Radiology 2001
109
100
365
125
253
123
62
CT, FNA, follow-up
IOUS, FNA
CT, FNA, IOUS
CT, MRI, FNA, follow-up
CT, MRI, IOUS, FNA
CT, MRI, IOUS, FNA
CT, MRI, IOUS, FNA
0.77
0.56
0.69
0.81
0.40
0.94
0.92
0.95
0.84
0.80
0.91
0.83
0.98
0.97
* La CEUS ha migliorato l’individuazione in:
- metastasi < 1 cm
- lesioni sottocapsulari
- dopo chemioterapia adiuvante
- lesioni situate vicino al legamento rotondo

44. SENSIBILITÀ DI CEUS E CT NELL’INDIVIDUAZIONE
DELLE METASTASI EPATICHE
Autore Numero
pazienti
Golden standard usato CEUS
sens.
CT
sens.
Quaia, Eur Radiol 2006
Dietrich, WJ Gastroent 2006
Piscaglia, BMC Cancer 2007
Janica, Med Sci Monit 2007
Larsen, Eur Radiol 2009
Cantisani, Ultrasch Med 2010
253
131
109
51
365
110
CT, FNA, MRI, IOUS,
follow-up
CT, MRI, FNA, follow-up
CT, US, FNA, follow-up
FNA, CT, resezione,
follow-up
CT, IOUS, CEUS,FNA,
resezione, follow-up
0.83
0.89
0.95
0.90
0.80
0.76
0.89 NS
0.89 NS
0.91 NS
0.78 NS
0.89 NS
0.75 NS

45. METASTASI EPATICHE
INDICAZIONI DELLA BIOPSIA ECOGUIDATA
 NEOPLASIA PRIMITIVA SCONOSCIUTA
 RAGIONEVOLE DUBBIO CHE LA NEOPLASIA PRIMITIVA SIA
DIVERSA DA QUELLA NOTA
 PAZIENTI CON DOPPIA NEOPLASIA
 RICERCHE BIOMOLECOLARI E RECETTORIALI PER
INDIRIZZARE LA CHEMIOTERAPIA
 MOLTI CENTRI ONCOLOGICI, PERALTRO, NON RITENGONO
GIUSTIFICATO UN TRATTAMENTO SENZA UNA CONFERMA
CITO-ISTOLOGICA DELLE METASTASI
 LA FNB È DOTATA DI ELEVATA ACCURATEZZZA
DIAGNOSTICA E GRAVATA DA SCARSE COMPLICANZE

46. COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO

47. COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
• PIÙ RARO RISPETTO ALL’HCC
• FATTORI DI RISCHIO: colangite cronica, malattia di
Caroli, cisti coledocica, parassitosi biliare, colangite
sclerosante, litiasi intraepatica, cirrosi epatica e
soprattutto biliare, thorotrast
• PIÙ FREQUENTEMENTE UNICO ( 90%)
• MARKER SPECIFICO: CA 19.9

48. COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
• Grandi dimensioni, spesso con satellitosi
• Ecostruttura disomogenea
• Alone ipoecogeno periferico in 1/3 dei casi
• Possibile dilatazione delle vie biliari a monte
ASPETTO ECOGRAFICO