Programes de desenvolupament directiu 2015. Jornada inaugural. "Lideratge transformador" 24 de febrer de 2015. Unió Consorci Formació (UCF)

1. Hospital factoria versus
hospital generalista
Jordi Varela

2. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 2
Les reformes estructurals
pendents

3. 24/2/15 3Hospital factoria vs hospital generalista
Hi ha dades que demostren que els processos clínics
escrupulosament dissenyats, amb participació dels professionals
implicats i amb els pacients ben informats donen bons resultats, com
per exemple el fast track en intervencions quirúrgiques de colon
El “Fast track” en cirurgia colorectal:
Implicar el pacient en el procés
Mesures de preservació de la funció intestinal
No laxar
Preservar temperatura corporal durant la intervenció
Evitar sondatges
Reduir seroteràpia
Anestèsia per catèter peridural
Intervenció per invasió mínima
No opiacis
Accelerar la deambulació
Planejar l’alta prematura d’acord amb el pacient
Un projecte que
compleix el triple
objectiu

4. 24/2/15 4Hospital factoria vs hospital generalista
Focused factory hospital segons el servei de
Cirurgia Cardíaca de Mayo Clinic
 Selecció de pacients en funció dels riscos
 Mapeig industrial del procés amb el suport
d’analistes, project managers, tecnòlegs i
economistes
 Definició de competències professionals en
el procés
 Ús de Lean o Six Sigma per millorar
eficiències
 Controls de qualitat exhaustius i continuats
 Pacients ben informats sobre com serà el
procés i què s’espera d’ells a cada pas
 Instal·lacions específiques
 Professionals plenament dedicats

5. 24/2/15 5Hospital factoria vs hospital generalista
La novetat de la proposta dels
cirurgians de Mayo Clinic és la
inclusió de la factoria dins de
l’hospital general
(1/3 de la casuística)
FAQ
 Sobre els pacients: els que no reuneixen els criteris, o es compliquen
passen al circuit generalista.
 Sobre els professionals: quan toca factory no es combina amb altres
tasques generalistes, això afecta a tots els implicats: des de la infermera
de planta fins l’anestesista.
 Sobre les instal·lacions: es fan servir les generals, però amb exclusivitat.
Inclou quiròfans, intensius o llits d’hospitalització.

6. 24/2/15 6Hospital factoria vs hospital generalista
L’hospital general
 Solution Shop Model: restaurant de carta
molt àmplia amb cambrers benintencionats
però desorganitzats.
 Instruments de treball massa burocràtics i
ineficients: a) curs clínic, b) ordres mèdiques
i c) interconsultes.
 Treball excessivament fragmentat.
o L’assignació d’un metge al pacient hospitalitzat i el model de guàrdies mèdiques no
garanteixen la continuïtat assistencial.
o La resposta de les interconsultes, en general és de poca implicació.
o En molts centres el treball infermer és de compromís amb la qualitat i la continuïtat, però
això no és universal i hi ha grans variacions.
o Els pacients ectòpics i els canvis de llits per raons d’organització són una font d’inseguretat
clínica per a les persones ingressades.
o La qualitat de les transferències dels pacients complexos entre l’hospital i el domicili no està
garantida en tots els centres ni en tots els moments.

7. 24/2/15 7Hospital factoria vs hospital generalista
Un nou model per a l’hospital generalista
(2/3 de la casuística)
Aprendre de la metodologia de
treball dels comités de tumors, dels
programes prealt i de les unitats
geriàtriques, on s’observa com
professionals de disciplines molt
diferents acorden plans
individualitzats

8. 24/2/15 8Hospital factoria vs hospital generalista
Un nou model per a l’hospital generalista
Les session clíniques de coordinació (SCC)
(2/3 de la casuística)

9. 24/2/15 9Hospital factoria vs hospital generalista
Un nou model per a
l’hospital generalista
(2/3 de la casuística)
FAQ
 Sobre les sessions de coordinació clínica: han de ser l’instrument
fonamental del treball clínic. Desapareixen les ordres mèdiques, les
interconsultes i els transfers. El PI-con marca totes les pautes d’actuació.
 Els metges i les infermeres referents: han de garantir la qualitat i la
continuïtat.
 Els especialistes: hauran de triar entre un paper de lideratge a la seva
factoria corresponent, o bé el de consultor a les SCC de l’hospital
generalista.
 El debat sobre competències professionals: especialistes vs generalistes,
importància de les infermeres de pràctica avançada.

10. 24/2/15 10Hospital factoria vs hospital generalista
Un nou model per a
l’hospital generalista
(2/3 de la casuística)

11. 24/2/15 11Hospital factoria vs hospital generalista
Un nou model per a
l’hospital generalista
(2/3 de la casuística)
Tipificació de la
casuística
 Pacients que ingressen per a un procés especialitzat però que no
compleixen criteris (per complexitat o per complicacions): el treball serà
conjunt especialista – generalista, el lideratge dependrà de cada cas.
 Pacients amb complexitat clínica: siguin mèdics o quirúrgics, el lideratge
serà dels generalistes, mentre que els especialistes actuaran de suport.
Els pacients dependents d’hospitals és una nova catalogació d’aquest
grup (veure “Reuben D. Goal Oriented Patient Care. NEJM 2012).
 Patients amb cronicitats que generen hospitalitzacions potencialment
evitables: l’objectiu estratègic és el lideratge de geriatria – atenció
primària amb la potenciació dels serveis sociosanitaris i del treball
comunitari.

12. 24/2/15 12Hospital factoria vs hospital generalista
L’orientació dels hospitals cap
a la fragilitat geriàtrica
Informe d’una comissió d’experts
britànica publicada a Health Service
Journal
 La integració de serveis socials i sanitaris en el marc comunitari és la proposta més
adequada, malgrat que aquest fet no evita que es presentin circumstàncies que les
persones fràgils han d’ingressar.
 Els serveis d’urgències dels hospitals haurien de tenir incorporada la cultura
geriàtrica per seleccionar bé i evitar ingressos innecessaris.
 Si la persona fràgil té criteris d’ingrés, l’avaluació geriàtrica i l’elaboració d’un pla
individualitzat són imprescindibles. A les plantes s’ha de promoure una bona
comunicació (no sempre fàcil), evitar canvis de llits, canvis de referents i preparar
transferències ben planejades.
 S’han d’evitar les iatrogènies més conegudes: úlceres, deliri, infeccions, caigudes,
deshidratació, desnutrició, tromboembolisme, etc.

13. 24/2/15 13Hospital factoria vs hospital generalista
UCI: elasticitat demanda i estratègies
ICU Bed Supply, Utilization and Health
Care Spending. Gooch R. JAMA 2014.
El nombre de llits d’UCI a EUA
és 10 vegades superior al
Regne Unit sense cap impacte
aparent a l’esperança de vida

14. 24/2/15 14Hospital factoria vs hospital generalista
El treball infermer, una
de les claus de les
reformes
 +Formació -Càrregues de treball = -Mortalitat
o Aiken LH. Nurse sttafing and education and hospital mortality in nine European countries. The Lancet 2014 i tesi
doctoral de Mireai Subirana, Directora de Cures de l’Hospital de Vic.
 Infermeres de pràctica avançada = +Competències
+Eficiència
o Gestió de la demanda sobretot en processos de pacients crònics / Decisió clínica
compartida / Rol de referent en l’elaboració de plans individualits a l’hospital
generalista / Més protagonisme als processos de final de vida
International Council of Nurses
 Substitució de metges per infermeres (atenció primària) =
+satisfacció dels pacients -hospitalitzacions evitables
o Revisisó sistemàtica i meta-anàlisi: Martínez-González NA. Substitution of physicians by nurses in
primary care. BMC Health Services Research 2014.

15. 24/2/15 15Hospital factoria vs hospital generalista
L’hospital magnètic
És l’hospital que, en un
context de manca
d’infermeres, és capaç de
retenir i d’atraure. Són
centres que actuen d’imant
En un estudi s’ha caracteritza el magnetisme com uns hospitals on:
 Les infermeres tenen un nivell alt d’autonomia
 Hi ha supervisores de suport: les càrregues no tenen fluctuacions
 Programes ben desenvolupats de formació continuada
 Model de treball molt orientat al pacient
 Bona comunicació entre metges i infermeres
 La competència és un valor per a la promoció
“Essential Magnetism” in Magnet
Hospital Revisited: Attraction and
Retention of Professionals Nurses. M.
McLure and Hinshaw (eds.) American
Nurses Publising 2002

16. 24/2/15 16Hospital factoria vs hospital generalista
Implicació dels metges en les transformacions (1)
"Engaging Doctors in the Health Care
Revolution” Thomas Lee i Toby Cosgrove.
Harvard Business Review. Es basen en les 4
motivacions fonamentals per a les accions
socials de Max Weber per fer propostes per
implicar els metges
Motivació 1: cercar propostes nobles
Quan es reuneixen gestors i metges ho haurien de fer per parlar de pacients,
qualitat i resultats. Segons Mayo Clinic, el guió bàsic és:
 En el moment d'asseure's, tothom ha de tenir clar que les coses no poden
continuar fent-se com s'estan fent
 El projecte transformador que es plantegi ha d'estar inequívocament
centrat en el pacient
 Aquest és un camí que tots els implicats faran junts.

17. 24/2/15 17Hospital factoria vs hospital generalista
Implicació dels metges en les transformacions (2)
Motivació 2: cercar la motivació
intrínseca de cadascú
Als metges els agrada ser valorats
sempre que percebin els objectius
marcats com oportuns i consistents.
Això de la motivació va més de
coherència que de diners.
Motivació 3: promoure el respecte
El respecte s’ha de basar en el valor que cada metge aporta als
pacients, als col·legues i a l’organització, per aquest ordre.
Motivació 4: promoure el sentiment de pertinença
Els metges han de poder dir amb orgull: “Aquí tenim una manera de fer
les coses”

18. 24/2/15 18Hospital factoria vs hospital generalista
“Fer pinya” cada dia per la seguretat dels pacients
Un Huddle és una reunió de com a màxim 15 minuts a primera hora del
matí, que sovint es fa amb la gent dreta al mig del passadís, (la que vaig
veure jo era dirigida pel sudirector mèdic i la directora d’infermeria) on tots
els responsables de les unitats fan una posta al dia de com estan les coses,
sobretot pel que fa als pacients pendents de llit a urgències, pacients
ectòpics, tensions de càrregues de treball i altres contingències que poden
afectar la qualitat del treball del dia.
Safety Huddle Meetings
Ayrshire & Arran NHS Trust de Glasgow

19. 24/2/15 19Hospital factoria vs hospital generalista
Les reformes induïdes pels pacients
 La decisió clínica compartida és una tercera via entre la medicina autoritària i la
tecnocràtica. Cal saber conduir el pacient perquè prengui les seves pròpies
decisions.
 Cal saber dissenyar materials d’ajuda a la decisió clínica compartida (decision aids),
materials que haurien de ser força més avançats que els tradicionals tríptics.
 S’ha de ser més intensos en conciliar medicacions i saber deprescriure sempre que
calgui, amb coordinació amb el metge de família.
 Saber activar el voluntariat comunitari, més enllà del tradicional acompanyament
durant l’ingrés.
 El nou concepte d’experiència del pacient
(més enllà del tradicional “satisfacció”) vol dir
implicació en el disseny organitzatiu i en el
redisseny de processos.
 El pacient pot demanar un paper actiu en la
documentació clínica i pot gravar les visites (al
Regne Unit ja hi té dret per llei).

20. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 20
Reformes estructurals10
En resum

21. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 21
Industrialitzar els
processos protocolitzables
(1/3 de la casuística)
1

22. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 22
Transformar el model de
treball de les plantes
d’hospitalització amb la
introducció de les sessions
clíniques de coordinació i els
plans individualitzats per a
cada pacient
2

23. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 23
Adequar l’atenció als
crítics, deconstruir
l’atenció als crònics i
reorientar l’organització
cap a l’atenció a la
fragilitat geriàtrica
3

24. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 24
Replantejar les
competències entre
especialistes i generalistes
i augmentar les
competències infermeres
4

25. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 25
Tensionar més
l’organització per a la
millora de la seguretat del
pacient i la continuïtat
assistencial
5

26. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 26
Implicar els metges
segons els principis de
Max Weber (propostes
nobles, motivació
intrínseca, respecte i
pertinença)
6

27. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 27
Vetllar pel nivell formatiu,
l’equilibri de càrregues de
treball i els canvis de torns
de les plantilles
infermeres (millora
l’efectivitat)
7

28. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 28
Adoptar els principis de
l’hospital magnètic segons
els criteris de McLure (és
molt eficient)
8

29. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 29
Repensar l’organització
per adaptar-se a les noves
tendències sobre atenció
centrada en el pacient
9

30. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 30
Desterrar el cofoïsme,
aprendre dels errors,
tensionar l’organització
per a l’excel·lència i
promoure l’esperit
innovador
10

31. 24/2/15 31Hospital factoria vs hospital generalista