Tiga surat pernyataan yang berisi deklarasi bahwa pembuatnya tidak pernah dihukum, dipecat dari pekerjaan, menjabat sebagai aparatur negara, menjadi anggota partai politik, dan bersedia ditempatkan di mana saja di Indonesia.

1. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : OKTA ANTONIUS
Tempat/Tanggal Lahir : Manna, 11 Oktober 1989
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria
NIK : 1701111110890003
Alamat : Jl.Gang Datuk Alim No.07 Rt.04 Rw.02 Kelurahan
Ketapang Besar Kecamatan Pasar Manna Kabupaten
Bengkulu Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan
2. Tidak pernah “diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri” atau “tidak
dengan hormat” sebagai Pegawai Negeri, atau “diberhentikan tidak dengan hormat”
sebagai pegawai Swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan pemerintah
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Manna, September 2014
Yang Membuat Pernyataan
( OKTA ANTONIUS )

2. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : DEFTIKA SARI, S.Pd.I
Tempat/Tanggal Lahir : Pagar Gading, 27 Juni 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Wanita
NIK : 1701066706870001
Alamat : Jl.Nanjungan Kecamatan Pino Raya Kabupaten Bengkulu
Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan
2. Tidak pernah “diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri” atau “tidak
dengan hormat” sebagai Pegawai Negeri, atau “diberhentikan tidak dengan hormat”
sebagai pegawai Swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan pemerintah
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Manna, September 2014
Yang Membuat Pernyataan
( DEFTIKA SARI, S.Pd.I )

3. SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah pelamar CPNSD Kabupaten Bengkulu Tengah :
Nama Lengkap : DEFTIKA SARI, S.Pd.I
Tempat/Tanggal Lahir : Pagar Gading, 27 Juni 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Wanita
NIK : 1701066706870001
Alamat : Jl.Nanjungan Kecamatan Pino Raya Kabupaten Bengkulu
Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Apabila saya dinyatakan lulus dan
diangkat menjadi CPNSD Kabupaten Bengkulu Tengah, saya tidak akan mengajukan
mutasi/pindah kerja minimal 5 (lima) tahun sejak saya diangkat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Manna, September 2014
Yang Membuat Pernyataan
( DEFTIKA SARI, S.Pd.I )

4. Jabatan formasi yang dilamar :
1. Petugas Bahaya Kebakaran ( PBK ) ( Pemerintah Kabupaten Mukomuko )
2. Penyusun System Informasi Dan Laporan Kegiatan ( Pemerintah Kabupaten
Mukomuko )
3. Penyusun Rencana Kerja Dan Program Kerja ( Pemerintah Kabupaten Mukomuko )
Kepada Yth.
BAPAK BUPATI MUKOMUKO
Up.Kantor Badan Kepegawaian Pendidikan dan
Pelatihan Daerah Kabupaten Mukomuko,
Jl. Imam Bonjol. Kompleks Perkantoran
Pemerintah Kabupaten Mukomuko
Kantor Pos kotak pos 6000
Kode Pos 38365
Kepada Yth.
BAPAK BUPATI MUKOMUKO
Up.Kantor Badan Kepegawaian Pendidikan dan
Pelatihan Daerah Kabupaten Mukomuko,
Jl. Imam Bonjol. Kompleks Perkantoran
Pemerintah Kabupaten Mukomuko
Kode Pos 38365
Pengirim :
OKTA ANTONIUS
Jl.Gang Datuk Alim No.07 Rt.04 Rw.02 Kelurahan Ketapang Besar
Kecamatan Pasar Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Kode pos 38516
No Hp : 081927350596