Paola Savoia, Ambra Bonvicino
            I Clinica Dermatologica
                 Università di Torino
Relativamente pochi lavori pubblicati in letteratura

  I farmaci utilizzati nel trattamento delle dermatosi bollose autoi...
PEMFIGO VOLGARE
OBIETTIVI DELLA TERAPIA

    SOPPRESSIONE DEL SISTEMA IMMUNITARIO

     SIGNIFICATIVA RIDUZIONE O SCOMPARS...
PEMFIGO VOLGARE
La scelta dello schema terapeutico
     dipende solo in parte dalla
  gravità e dalla estensione delle
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       A meno che non ci siano
controindicazioni assolute, la terapia di
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   incremento della dose di
prednisone/metilprednisolone
     di 1,5-2mg/kg/d...
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        CORTICOSTEROIDI TOPICI

     Insufficienti per il controllo della
                    malattia

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       agenti immunosoppressivi non steroidei
 (azatioprina, micofenolato mofetile, ciclofosfamide
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           AZATIOPRINA
analogo della purina, metabolizzato attraverso
         la tiopurina metiltransfera...
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      MICOFENOLATO MOFETILE
  antimetabolita analogo della purina,



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42 pazienti
   RC 64%
   RP 11%
tempo mediano
  di risposta
    9 mesi
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      CICLOFOSFAMIDE
agente alchilante (blocco del ciclo del DNA)


             tassi di risposta molto v...
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       METOTREXATE
 antimetabolita, inibizione idrofolato-reduttasi
              (biosintesi purine)

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      CICLOSPORINA
interferisce con le funzioni dei linfociti T e con la
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Donna di 63 anni affetta da
                                    pemfigo con lesioni al cavo orale
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neutralizzazione auto-anticorpi
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Studio retrospettivo condotto
                                           su 9 lavori (1985-1999);
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RC nel 21% dei casi
RP nel 53% dei casi
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       PLASMAFERESI

Guillame et al, 1988: la plasmaferesi associata
al prednisone non dà risultati miglio...
risposta in tutti i pazienti
trattati in 1-8 cicli;
   possibile riduzione della dose            Schema di trattamento:
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PEMFIGO VOLGARE
        SALI D’ORO
        meccanismo di azione sconosciuto

              forma parenterale: assorbita co...
segnalate in letteratura risposte
                                                    parziali per casi non responsivi a
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TETRACICLINE E NICOTINAMIDE

Meccanismo d’azione non completamente chiarito:
tetracicline -> inibizione chemiotassi eosino...
PEMFIGO FOLIACEO
    Manifestazioni cliniche meno drammatiche rispetto al Pemfigo
                Volgare, con assenza di ...
PEMFIGO VEGETANTE
   Lesioni vegetanti che insorgono sul fondo delle erosioni dopo la
     rottura delle bolle, elettivame...
PEMFIGO ERITEMATOSO (SEBORROICO)
  chiazze eritemato-squamose, localizzate inizialmente al volto, spesso
      con aspetto...
I linea terapeutica per pazienti
        affetti da pemfigo
      di entità medio-grave



                               ...
Ciclofosfamide 400mg/dì per 5 gg +
   Prednisone 80 mg/dì per 5gg

  Remissione Completa: 10 pazienti (40%);
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Prednisone 1,5-2mg/kg/dì oppure
Metilprednisolone 1 gr /dì per 3 gg consecutivi

        Remissione Completa: 8 pazienti (...
Azatioprina 100 mg/dì +
   Prednisone 25-50 mg/dì

Remissione Parziale: 4 pazienti (80%);
            mediana 4 mesi
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Fototerapia extracorporea
    2 pazienti plurirecidivati dopo trattamenti convenzionali
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PEMFIGOIDE BOLLOSO
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             CORTICOSTEROIDI TOPICI E SISTEMICI...
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Il gruppo di pz trattati con steroidi topici ha tempi di
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indicazioni all’utilizzo degli immunosoppressori
 PEMFIGOIDE BOLLOSO

    Pazienti che richiedono alte dosi di steroidi ne...
studio retrospettivo
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In associazione a corticosteroidi
e immunosoppressori
Efficacia non confermata

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      DAPSONE
          forme gravi e recidivanti

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PEMFIGOIDE CICATRIZIALE
                  età matura/senile - evoluzione cronica
bolle recidivanti – lesioni erosive – esi...
PEMFIGOIDE CICATRIZIALE
TERAPIE ALTERNATIVE:

sulfasalazina
composto sulfidrilico
indicato nel pemfigoide cicatriziale con...
82 pazienti con pemfigoide
                                         cicatriziale in forma severa
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                     TERAPIE DI SUPPORTO

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PEMFIGOIDE DELLA GRAVIDANZA
  esordio con prurito, lesioni papulo-vescicolose, eritemato-pomfoidi, e bollose
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PEMFIGOIDE DELLA GRAVIDANZA
TERAPIE ALTERNATIVE:
ciclofosfamide
3 cicli di pulse therapy alla dose di 750 mg/m2, nel post-...
DERMATOSI AD IgA LINEARI
                     decorso cronico-recidivante
eruzione cutanea polimorfa, con lesioni vescicol...
DERMATOSI AD IgA LINEARI
TERAPIE ALTERNATIVE:

antibiotici e nicotinamide
nicotinamide 1,5 gr/die associata a:
           ...
DERMATITE ERPETIFORME
                   si associa all’enteropatia da glutine
eruzione papulo-vescicolosa simmetrica, mol...
DERMATITE ERPETIFORME

TERAPIE ALTERNATIVE:

sulfonamidi
nei casi di intolleranza al dapsone

sulfapiridina
1,5 gr/die

su...
DIETA PRIVA DI GLUTINE
      indispensabile nei pazienti con dermatite erpetiforme
     permette il controllo della patolo...
Sladden et al Br J Dermatol, 2006; 154:565-6
donna di 30 aa, affetta da morbo celiaco e dermatite erpetiforme.
    Risoluz...
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2009 Convegno Malattie Rare Savoia [23 01]

  1. 1. Paola Savoia, Ambra Bonvicino I Clinica Dermatologica Università di Torino
  2. 2. Relativamente pochi lavori pubblicati in letteratura I farmaci utilizzati nel trattamento delle dermatosi bollose autoimmuni sono prevalentemente off-label Mancano studi controllati in doppio cieco (rarità delle patologie, problemi etici nel trattare con placebo o con farmaci poco efficaci patologie serie ….) La maggior parte delle informazioni derivano da case-report o da casistiche limitate Qualità non sempre elevata delle linee guida evidence-based
  3. 3. PEMFIGO VOLGARE OBIETTIVI DELLA TERAPIA SOPPRESSIONE DEL SISTEMA IMMUNITARIO SIGNIFICATIVA RIDUZIONE O SCOMPARSA DI AUTOANTICORPI DA SIERO E CUTE DEI PAZIENTI GUARIGIONE DELLE LESIONI PRESENTI E PREVENZIONE DELLA COMPARSA DI NUOVE LESIONI PRIMA DELL’INTRODUZIONE DEGLI STEROIDI, MORTALITA’ DEL 50% ATTUALMENTE MORTALITA’ < 10% (PREVALENTEMENTE PER COMPLICANZE DELLA TERAPIA)
  4. 4. PEMFIGO VOLGARE La scelta dello schema terapeutico dipende solo in parte dalla gravità e dalla estensione delle lesioni. Il pemfigo è una malattia progressiva e non autolimitante, quindi anche pazienti con forme poco estese devono essere trattati “aggressivamente”.
  5. 5. PEMFIGO VOLGARE A meno che non ci siano controindicazioni assolute, la terapia di prima scelta è rappresentata da corticosteroidi sistemici PREDNISONE/METILPREDNILOSONE 1MG/KG/DAY (frazionato in 2-3 dosi) remissione clinica in 4-12 settimane La dose va mantenuta costante per 6- 10 settimane, poi ridotta di 10-20 mg ogni 2-4 settimane. Quando la dose è di 40 mg al giorno, riduzione di 5 mg ogni 2-3 settimane, fino a 5 mg al dì. Se non ci sono ulteriori recidive, tale dose va mantenuta per alcuni anni.
  6. 6. PEMFIGO VOLGARE per pazienti non responders, incremento della dose di prednisone/metilprednisolone di 1,5-2mg/kg/day fino alla remissione clinica In alternativa: metilprednisolone 1 gr al dì per 3 gg consecutivi
  7. 7. PEMFIGO VOLGARE CORTICOSTEROIDI TOPICI Insufficienti per il controllo della malattia Clobetasolo propionato 0,05% 1 applicazione x 2 / die per 15-30 gg : discreto controllo lesioni cutanee e mucose durante il trattamento Triamcinolone intralesionale erosioni solitarie al cavo orale / forme localizzate
  8. 8. PEMFIGO VOLGARE agenti immunosoppressivi non steroidei (azatioprina, micofenolato mofetile, ciclofosfamide azatioprina, mofetile, ciclofosfamide) sono indicati in pazienti non responsivi agli steroidi o con gravi effetti collaterali in associazione agli steroidi permettono di ridurne il dosaggio e conseguentemente gli effetti collaterali la dose di steroide può essere ridotta più rapidamente e gli immunosoppressori possono essere utilizzati nel mantenimento per 18-24 mesi
  9. 9. PEMFIGO VOLGARE AZATIOPRINA analogo della purina, metabolizzato attraverso la tiopurina metiltransferasi deficienza di TPMT in 1:300 soggetti caucasici dose dipendente dai livelli di TPMT (solitamente 3-4 mg/kg/day) intolleranza gastrointestinale e epatotossicita’ GRADO DI RACCOMANDAZIONE B; LIVELLO DI EVIDENZA II Harman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937
  10. 10. PEMFIGO VOLGARE MICOFENOLATO MOFETILE antimetabolita analogo della purina, cinetica e metabolismo molto variabili 1 gr x 2 al giorno intolleranza gastrointestinale e mielosoppressione GRADO DI RACCOMANDAZIONE B; LIVELLO DI EVIDENZA III Harman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937
  11. 11. 42 pazienti RC 64% RP 11% tempo mediano di risposta 9 mesi
  12. 12. PEMFIGO VOLGARE CICLOFOSFAMIDE agente alchilante (blocco del ciclo del DNA) tassi di risposta molto variabili (0-80%) a seconda delle casistiche pubblicate in letteratura pulse-therapy (1g e.v ogni 4 settimane) 50 mg/kg e.v per 4 giorni consecutivi mielodepressione, alopecia, nausea, vomito, amenorrea e azoospermia GRADO DI RACCOMANDAZIONE B; LIVELLO DI EVIDENZA III Harman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937
  13. 13. PEMFIGO VOLGARE METOTREXATE antimetabolita, inibizione idrofolato-reduttasi (biosintesi purine) l’utilizzo è raccomandato solo se ci sono controindicazioni per gli altri inmmunosoppressori 7.5 mg alla settimana, con incremento di 2.5-5 mg ogni 2 settimane se necessario mielodepressione, alopecia, tossicità gastroenterica, epatica, polmonare, renale GRADO DI RACCOMANDAZIONE C; LIVELLO DI EVIDENZA III Harman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937
  14. 14. PEMFIGO VOLGARE CICLOSPORINA interferisce con le funzioni dei linfociti T e con la produzione di Ab tasso di risposta difficilmente valutabile e prevedibile; può migliorare la risposta agli steroidi ma solo in alcuni pazienti 5 mg/kg/dì, aumentati se necessario fino a dosaggi plasmatici di 100-150 ng /ml Ipertensione, insufficienza renale, irsutismo, iperplasia gengivale, iperlipidemia e danni neurologici GRADO DI RACCOMANDAZIONE C; LIVELLO DI EVIDENZA I Harman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937
  15. 15. Donna di 63 anni affetta da pemfigo con lesioni al cavo orale refrattarie al trattamento con steroidi e immunosoppressori sistemici applicazioni topiche di 5 ml di Ciclosporina (100mg/ml) 3 volte /dì per 5 minuti remissione delle lesioni in 6 mesi di trattamento mantenimento della risposta per 5 anni con 1 applicazione al dì non effetti collaterali Ciclosporinemia non determinabile
  16. 16. neutralizzazione auto-anticorpi circolanti; blocco funzionale dei recettori per il frammento Fc delle immunoglobuline sulla superficie delle cellule effettrici Ig 400 mg/kg/day per 5 gg
  17. 17. Studio retrospettivo condotto su 9 lavori (1985-1999); 21 pazienti Ig a dosi di 250-400 mg/kg e.v. per 5 gg risposta entro il II ciclo in 17/21 pazienti, ma recidiva in 5/21 GRADO DI RACCOMANDAZIONE B; LIVELLO DI EVIDENZA III Harman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937
  18. 18. RC nel 21% dei casi RP nel 53% dei casi 26% pz. non responsivi
  19. 19. PEMFIGO VOLGARE PLASMAFERESI Guillame et al, 1988: la plasmaferesi associata al prednisone non dà risultati migliori del solo cortisone Tan-Lim e Bystryn, 1990: la plasmaferesi Schema di trattamento: determina una significativa riduzione dei livelli filtrazione 2 lt plasma 2-3 di autoanticorpi circolanti e una riduzione volte a settimana per un dell’attività della malattia totale di 11 cicli, in associazione a terapia Turner et al, 2000; Fellner e Sapadin, 2001: steroidea meglio associare alla plasmaferesi immunosoppressori (ciclofosfamide) per Ogata K et al, J Dermatol 1999 ridurre effetto rebound GRADO DI RACCOMANDAZIONE C; LIVELLO DI EVIDENZA I Harman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937
  20. 20. risposta in tutti i pazienti trattati in 1-8 cicli; possibile riduzione della dose Schema di trattamento: di steroide; somministrazione orale di 8-MOP 0,5- non rilevanti effetti collaterali 0,6 mg/Kg/die (o aggiunta diretta nel circuito) e irradiazione extracorporea del sangue del pz (6 passaggi); cicli di 2 gg consecutivi 1 volta al mese GRADO DI RACCOMANDAZIONE B; LIVELLO DI EVIDENZA III Harman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937
  21. 21. PEMFIGO VOLGARE SALI D’ORO meccanismo di azione sconosciuto forma parenterale: assorbita completamente, emivita di 6 giorni, eliminazione urinaria del 70% forma orale: assorbimento del 25%, emivita di 21 giorni, eliminazione epatica 10 mg/sett i.m., aumentati a 25 mg e poi 50 mg/sett 3 mg/day per os, aumentati a 9 mg /day, poi ridotti se remissione inefficaci nel 15-28% dei casi; interrrotti per effetti collaterali nel 17-35% GRADO DI RACCOMANDAZIONE B/C; LIVELLO DI EVIDENZA III Harman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937
  22. 22. segnalate in letteratura risposte parziali per casi non responsivi a terapie convenzionali 375 mg/mq/settimana (tot. 4 infusioni) gravi effetti collaterali, soprattutto di tipo settico, in particolare in pazienti molto giovani o molto anziani TERAPIA NON MENZIONATA NELLE LINEE GUIDA BRITANNICHE Harman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937
  23. 23. TETRACICLINE E NICOTINAMIDE Meccanismo d’azione non completamente chiarito: tetracicline -> inibizione chemiotassi eosinofili e neutrofili e riduzione attività funzionali linfociti B nicotinamide -> effetto stabilizzatore di membrana leucociti e mastociti (inibizione rilascio istamina), azione diretta sui ricettori istaminici Chaffins et al, 1993: remissione in circa la metà dei pazienti trattati con Tetraciclina 2 gr/dì e Nicotinamide 1.5 gr/dì, associate o meno a Prednisone Calebotta, 1999: risposta più rapida nei paz. trattati con Tetraciclina 2 gr/dì + Prednisone rispetto ai controlli con solo Prednisone Gaspar, 1996: minociclina 50-200 mg/dì permette risposta migliore a dosi di steroidi inferiori GRADO DI RACCOMANDAZIONE C; LIVELLO DI EVIDENZA IV Harman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937
  24. 24. PEMFIGO FOLIACEO Manifestazioni cliniche meno drammatiche rispetto al Pemfigo Volgare, con assenza di lesioni mucose. Terapia tendenzialmente meno aggressiva, anche se talvolta risulta refrattario ai trattamenti e tende alla cronicizzazione PRIMA SCELTA: corticosteroidi sistemici posologia in rapporto ad estensione lesioni (corrispondente circa ai 2/3 di quella consigliata di pemfigo volgare) TERAPIE ALTERNATIVE: micofenolato mofetile 1-1,5 gr x 2/die associato a prednisone 40 mg/die fotoferesi in associazione a prednisolone 15 mg/die e azatioprina 150 mg/die
  25. 25. PEMFIGO VEGETANTE Lesioni vegetanti che insorgono sul fondo delle erosioni dopo la rottura delle bolle, elettivamente a grandi e piccole pieghe frequenti complicanze microbiche decorso cronico e prognosi meno grave rispetto alla forma volgare Come PRIMA SCELTA terapia analoga a quella del Pemfigo Volgare TERAPIE ALTERNATIVE: etretinato 75 mg/die per 8 settimane (English J, J Am Acad Dermatol 1984) 10 mg/die associato a prednisolone 40 mg (Ichimiya M, Clin Exp Dermatol 1998)
  26. 26. PEMFIGO ERITEMATOSO (SEBORROICO) chiazze eritemato-squamose, localizzate inizialmente al volto, spesso con aspetto a “farfalla”, poi estese ad altre sedi seborroiche decorso cronico e benigno mucose solitamente rispettate PRIMA SCELTA: corticosteroidi topici e sistemici posologia in rapporto ad estensione lesioni TERAPIE ALTERNATIVE: ciclosporina in caso di cortico-resistenza 1a sett. -> 150 mg/die e.v. + prednisolone 100 mg/die successivamente -> 3,5 mg/Kg/die per os x 2 sett. + prednisolone 60 mg/die, a scalare fino alla sospensione
  27. 27. I linea terapeutica per pazienti affetti da pemfigo di entità medio-grave I Clinica Dermatologica di Torino 2000-2005
  28. 28. Ciclofosfamide 400mg/dì per 5 gg + Prednisone 80 mg/dì per 5gg Remissione Completa: 10 pazienti (40%); mediana 4.25 mesi Remissione Parziale: 12 pazienti (48%); mediana 3.64 mesi Progressione: 3 pazienti (12%); EFFETTI COLLATERALI (28%) Focolaio BPN (1 caso) Herpes Zoster (1 caso) Candidosi cavo orale (2 casi) Osteoporosi (1 caso) Ipertensione arteriosa (2 casi) I Clinica Dermatologica di Torino 2000-2005
  29. 29. Prednisone 1,5-2mg/kg/dì oppure Metilprednisolone 1 gr /dì per 3 gg consecutivi Remissione Completa: 8 pazienti (36%); mediana 5.6 mesi Remissione Parziale: 14 pazienti (54%); mediana 2.9 mesi EFFETTI COLLATERALI 31.8% Diabete mellito (1 caso) Sepsi da S. Marcescens (1 caso) Candidosi cavo orale (2 casi) Osteoporosi (1 caso) Gastrite ed esofagite da reflusso (1 caso) Ipertensione arteriosa (1 caso) I Clinica Dermatologica di Torino 2000-2005
  30. 30. Azatioprina 100 mg/dì + Prednisone 25-50 mg/dì Remissione Parziale: 4 pazienti (80%); mediana 4 mesi Progressione: 1 paziente EFFETTI COLLATERALI Nessun rilevante effetto collaterale nei pazienti trattati I Clinica Dermatologica di Torino 2000-2005
  31. 31. Fototerapia extracorporea 2 pazienti plurirecidivati dopo trattamenti convenzionali 1 Remissione Completa 1 Remissione Parziale entrambe dopo 2 cicli di terapia Immunoglobuline endovena 3 pazienti plurirecidivati dopo trattamenti convenzionali 1 Remissione Parziale (2 mesi) 1 Non Risposta 1 Progressione EFFETTI COLLATERALI Nessun rilevante effetto collaterale nei I Clinica Dermatologica di Torino pazienti trattati 2000-2005
  32. 32. PEMFIGOIDE BOLLOSO Il trattamento di elezione è rappresentato da CORTICOSTEROIDI TOPICI E SISTEMICI forme localizzate o moderate CORTICOSTEROIDI TOPICI POTENTI forme severe CORTICOSTEROIDI SISTEMICI (PREDNISOLONE 20-40 MG/DIE) forme molto severe o non responsive PREDNISOLONE AD ALTE DOSI (100 MG/DIE) O PULSE THERAPY a scalare fino a dose di mantenimento di 10 mg/die, con successiva ulteriore riduzione di 1 mg/mese
  33. 33. N Engl J Med 2002; 346: 321-327 Studio multicentrico (20 centri) randomizzato 341 pz stratificati in base alla severità della patologia Clobetasolo propionato topico (40 gr /day) vs Prednisone per os (0.5/1 mg/kg/day Gli steroidi topici sono significativamente più efficaci e gravati da minori effetti collaterali
  34. 34. Il gruppo di pz trattati con steroidi topici ha tempi di ospedalizzazione significativamente più brevi sia per patologie moderate (11±11 vs 17 ±14) sia per patologie gravi (17± 14 vs 25 ± 20)
  35. 35. indicazioni all’utilizzo degli immunosoppressori PEMFIGOIDE BOLLOSO Pazienti che richiedono alte dosi di steroidi nel mantenimento Eventi avversi seri per trattamento con steroidi Risposta incompleta agli steroidi METOTREXATE 12.5 mg/sett. AZATIOPRINA 1-3 mg/kg/day MICOFENOLATO 1 gr x 2/day CICLOSPORINA 6 mg/kg/day CLORAMBUCILE 2 mg/day quando il paz. ottiene la remissione si scala e poi si sospende lo steroide, quindi se la remissione persiste si scala e si riduce l’immunosoppressore
  36. 36. studio retrospettivo gennaio 1999-dicembre 2003 138 pazienti affetti da pemfigoide bulloso buona risposta sia al solo MTX che all’associazione MTX/prednisone nessuna RC tra i pz. trattati con solo MTX nel mantenimento della risposta, efficacia del MTX paragonabile a quella del prednisone, ma minori effetti collaterali
  37. 37. PEMFIGOIDE BOLLOSO PLASMAFERESI In associazione a corticosteroidi e immunosoppressori Efficacia non confermata FOTOFERESI Buoni risultati nei casi resistenti alle comuni terapie cortisoniche e immunosoppressive 1-4 cicli associate a prednisolone 100-200 mg/die IMMUNOGLOBULINE Efficacia temporanea legata alla emivita delle IgG 100-400 mg/Kg/die e.v. per 5gg/mese, eventualmente associati a prednisone 10-20 mg/die
  38. 38. PEMFIGO IDE BOLLOSO DAPSONE forme gravi e recidivanti all’inibizione dei sistemi mieloperossidasici e stabilizzazione delle membrane lisosomiali con riduzione del rilascio di enzimi proteolitici 100-200 mg/die associato a prednisone 60 mg/die e/o azatioprina 1 mg/Kg/die metaemoglobinemia, anemia emolitica Controindicazione assoluta: deficit glucosio 6-fosfato deidrogenasi
  39. 39. PEMFIGOIDE CICATRIZIALE età matura/senile - evoluzione cronica bolle recidivanti – lesioni erosive – esiti cicatriziali retraenti o sinechianti sede: mucosa orale (80-90%), congiuntivale (50-70%), genitale (15%), faringolaringea (8-20%), esofagea (4%), interessamento cutaneo (25%) PRIMA SCELTA: dapsone + corticosteroidi topici DDS 25 mg/die aumentato di 25 mg ogni 3 gg fino a 100 mg/die, in associazione a cortisonici topici (Clobetasolo)
  40. 40. PEMFIGOIDE CICATRIZIALE TERAPIE ALTERNATIVE: sulfasalazina composto sulfidrilico indicato nel pemfigoide cicatriziale con interessamento oculare 2,5-4 gr/die per un anno azatioprina indicato in casi con grave interessamento oculare, del cavo orale, della mucosa laringea ed esofagea 1-3 mg/Kg/die associata a bassi dosaggi di prednisone antibiotici e nicotinamide nicotinamide 500 mg/die, aumentata di 500 mg ogni 2 sett. fino a max 3 gr/die + minociclina 100 mg/die ciclofosfamide è l’immunosoppressore più efficace nei casi con interessamento oculare 2 mg/Kg/die per 6 mesi associato a prednisone 1 mg/Kg/die da ridurre gradualmente fino alla sospensione in 11 sett.
  41. 41. 82 pazienti con pemfigoide cicatriziale in forma severa tutti erano stati sottoposti a precedenti trattamenti sistemici Ciclosporina 100mg/dì per 6 mesi quindi dose ridotta gradualmente risposta in tutti i pz. trattati mantenimento con ciclosporinemia a 90-110 mcg/ml
  42. 42. PEMFIGOIDE CICATRIZIALE TERAPIE DI SUPPORTO anestetici topici utili per il controllo del dolore cortisonici topici più efficaci se applicati in occlusione, con l’utilizzo di dispositivi protesici per aumentarne la penetrazione accurata igiene del cavo orale
  43. 43. PEMFIGOIDE DELLA GRAVIDANZA esordio con prurito, lesioni papulo-vescicolose, eritemato-pomfoidi, e bollose regione periombelicale con successiva estensione simmetrica alla cute circostante (risparmio di volto e mucose) regressione spontanea 1-2 mesi dopo il parto ma recidive più precoci e gravi alle gravidanze successive, o a seguito dell’assunzione di estroprogestinici PRIMA SCELTA: corticosteroidi topici e sistemici betametasone o clobetasolo topici prednisolone 20-40 mg/die per os a scalare fino alla dose minima necessaria al controllo della malattia fino al parto
  44. 44. PEMFIGOIDE DELLA GRAVIDANZA TERAPIE ALTERNATIVE: ciclofosfamide 3 cicli di pulse therapy alla dose di 750 mg/m2, nel post-partum in forme refrattarie a steroidi ad alte dosi ed immunosoppressori immunoglobuline in casi resistenti alla corticoterapia, dopo il parto 400 mg/Kg/die e.v. per 5 gg/mese per 3 mesi, seguito da ciclosporina 100 mg/die ritodrina farmaco simpatico-mimetico beta2-agonista 40 mg/die associato a 1,5 gr/die di piridossina minociclina + nicotinamide 100 mg + 1000 mg/ day (Loo et al, Clin Exp Dermatol 2008; 26:726-727) Rituximab 375 mg/m2 /settimana (Chianchini G et al, Br J Dermatol 2007 ;157:388-9)
  45. 45. DERMATOSI AD IgA LINEARI decorso cronico-recidivante eruzione cutanea polimorfa, con lesioni vescicolose disposte a grappolo coinvolgimento mucoso non costante – prurito non costante PRIMA SCELTA: dapsone dose iniziale 0,5 mg/Kg/die graduale aumento fino a: 1 mg/Kg/die nei bambini 100-150 mg/die negli adulti
  46. 46. DERMATOSI AD IgA LINEARI TERAPIE ALTERNATIVE: antibiotici e nicotinamide nicotinamide 1,5 gr/die associata a: adulto tetraciclina 2 gr/die per 3 sett. bambino oxacillina 50 mg/Kg/die per 3 sett. + eventuale aggiunta dapsone 2 mg/Kg/die sulfametossipiridazina 0,25-1,5 gr/die eventualmente associata a dapsone e corticosteroide a basse dosi DDS 50 mg/dì associato a tacrolimus 0.003% x 2 volte/dì; RC in 2 settimane (lesioni non responsive a precedente trattamento con betamentasone dipropionato topico)
  47. 47. DERMATITE ERPETIFORME si associa all’enteropatia da glutine eruzione papulo-vescicolosa simmetrica, molto pruriginosa, localizzata a sup. estensorie arti, gomiti, ginocchia, glutei; rare le lesioni francamente bollose, per lo più piccole e disposte in reggruppamenti erpetiformi PRIMA SCELTA: dapsone dose iniziale 25-50 mg/die da aumentare progressivamente fino a 100-200 mg/die in seguito a RC della malattia è possibile sospensione del DDS dopo 2-3 anni, proseguendo dieta priva di glutine
  48. 48. DERMATITE ERPETIFORME TERAPIE ALTERNATIVE: sulfonamidi nei casi di intolleranza al dapsone sulfapiridina 1,5 gr/die sulfametossipiridazina 0,5-1,5 gr/die tetracicline e nicotinamide risultati terapeutici variabili
  49. 49. DIETA PRIVA DI GLUTINE indispensabile nei pazienti con dermatite erpetiforme permette il controllo della patologia con dosi di farmaci significativamente ridotte la reintroduzione del glutine nella dieta conduce a recidiva di malattia nell’80-90% dei casi Nino et al, J Dermatol Treat, 2007, 18:10-12: 18 pazienti sottoposti a dieta e trattati con dapsone: RC in 88.9% pazienti e RP in 11.1% validità della sola 54 pazienti sottoposti a sola dieta dieta nel controllo della patologia RC in 87% pazienti e RP in 13%
  50. 50. Sladden et al Br J Dermatol, 2006; 154:565-6 donna di 30 aa, affetta da morbo celiaco e dermatite erpetiforme. Risoluzione completa delle manifestazioni cliniche dopo 4 settimane dall’inizio della dieta Atkins, con persistenza di RC per i 9 mesi di dieta apporto libero di proteine e lipidi, ma ridotto di carboidrati; nella fase di mantenimento ridotto apporto di cereali, e quindi di glutine

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