12° Convegno
           Patologia immune e malattie orfane
               Torino 22-24 Gennaio 2009




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Cenni storici
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“Ησ...
Introduzione
•   Il M. di Behçet rappresenta una
    patologia multisistemica, causata da
    un processo flogistico croni...
Epidemiologia
La distribuzione geografica della malattia assume proporzioni “endemiche” in
Giappone e in Turchia; la preva...
Criteri classificativi e diagnostici

1. Mason RM, Barnes CG: Behçet syndrome with arthritis (1969)

2. Behçet Disease res...
Criteri classificativi e diagnostici

1. Mason RM, Barnes CG: Behçet syndrome with arthritis (1969)

2. Behçet Disease res...
Criteri classificativi                                                   I

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Limiti dei Criteri ISG
• Esclusione      dell’impegno gastro-enterico,    neuro-
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Criteri classificativi alternativi                                                                        1


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Limiti dei Criteri Coreani

• Esclusione dell’impegno neuropsichiatrico.


• Esclusione dei sintomi costituzionali
Febbre

• Manifestazione frequente durante le fasi di attività di
  malattia

• Meno frequentemente può rappresentare un s...
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• Prevalenza del 10-40%


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Impegno psichiatrico
      I dati della letteratura suggeriscono che l’impegno
      psichiatrico in corso di M. di Behçet...
Manifestazioni cliniche
    Casistica U.O. Reumatologia di Pisa (110 pazienti)

%                                         ...
Prevalenza manifestazioni cliniche
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Prevalenza dell’HLA B51

            Casistica U.O. Reumatologia di Pisa
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Applicazione dei Criteri Classificativi

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                     ...
Proposta di Criteri Coreani modificati (Pisa)
                                     Manifestazioni cliniche                ...
Conclusioni
• In assenza di markers sierologici specifici, la diagnosi di M. di
  Behçet rimane una diagnosi clinica.

• I...
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2009 Convegno Malattie Rare Bombardieri [22 01]

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Morbo di Behçet
Criteri Classificativi e Diagnostici

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2009 Convegno Malattie Rare Bombardieri [22 01]

  1. 1. 12° Convegno Patologia immune e malattie orfane Torino 22-24 Gennaio 2009 Morbo di Behçet Criteri Classificativi e Diagnostici Stefano Bombardieri U.O. Reumatologia Università degli studi di Pisa
  2. 2. Cenni storici “..Vi sono altre febbri, che descriverò in “Ησαν δε και αλλοι πυρετοι περι ων seguito. Molti hanno afte e piaghe nella γεγραψεται. Στοµατα γεγραψεται. πολλοισιν bocca. Le flussioni attorno ai genitali sono αλκωδεα. αϕθωδεα, αλκωδεα. Πευµατα περι abbondanti: piaghe, escrescenze esterne ed αιδοια πολλα, ελκωµατα, ϕυµατα interne, gonfiori a livello inguinale. Una εξωθεν, εσωθεν πολλα ϕθειροντα τα infiammazione acquosa negli occhi, επονοπαζουσιν. οψιασ, α ρυκα επονοπαζουσιν. cronica e dolente: escrescenze sulle Εϕθετο δε και επι των αλλων ελκεων palpebre esterne ed interne chiamate quot;fichiquot; che in molti casi distruggono la αιδοιοισιν. πολλα και εν αιδοιοισιν. Ανθρακεσ vista. Vi sono anche escrescenze su altre πολλοι κατα θεροσ, και αλλα, α σεψ piaghe particolarmente ai genitali. Molti καλεεται εκθευµατα µεγαλα ερπητεσ antraci in estate ed altre affezioni chiamate πολλοισι µεγαλοι ” quot;marciumequot;. Larghe pustole. Molti hanno larghe vescicole ..” Brano del terzo libro delle malattie endemiche di Ippocrate Nel 1937 Hulusi Behçet, segnalò l’associazione tra irite, aftosi orale ricorrente e ulcere genitali. Hulusi Behçet (1889-1948 )
  3. 3. Introduzione • Il M. di Behçet rappresenta una patologia multisistemica, causata da un processo flogistico cronico che può coinvolgere vasi arteriosi e venosi di qualsiasi calibro. • Il quadro clinico è caratterizzato dalla presenza di impegno muco-cutaneo ricorrente e impegno oculare, a cui si associano con frequenza variabile altre manifestazioni cliniche estremamente eterogenee, che coinvolgono le articolazioni, il SNC, il SNP, l’apparato gastroenterico e cardiovascolare.
  4. 4. Epidemiologia La distribuzione geografica della malattia assume proporzioni “endemiche” in Giappone e in Turchia; la prevalenza risulta elevata anche in molti paesi del bacino del Mediterraneo • Associazione con l’antigene HLA B51 • Età di esordio: 2a-4a decade • Sesso maschile Prevalenza maggiormente Alta colpito Media Bassa
  5. 5. Criteri classificativi e diagnostici 1. Mason RM, Barnes CG: Behçet syndrome with arthritis (1969) 2. Behçet Disease research Committe of Japan: Guide to diagnosis of Behçet’s disease (1974) 3. O’Duffy ID: Suggested criteria for diagnosis of Behçet’s disease (1974) 4. Lehner T et al: An immunogenetic basis for the tissue involvement in Behçet’s syndrome (1979) 5. Dilsen N et al: Our diagnostic criteria of Behçet’s disease (1985) 6. Mizushima Y et al: Diagnostic criteria for Behçet’s disease (1987) 7. International Study Group for Behçet’s disease: Criteria for diagnosis of Behçet’s disease (1990) 8. Davatchi F et al: Classification tree for the diagnosis of Behçet’s disease (1993) 9. Chang HK et al: Classification criteria commonly used in Korea (2004) Lee S, Diagnostic criteria of Behçet’s disease. Problems and suggestions. Yonsei Medical Journal 1997
  6. 6. Criteri classificativi e diagnostici 1. Mason RM, Barnes CG: Behçet syndrome with arthritis (1969) 2. Behçet Disease research Committe of Japan: Guide to diagnosis of Behçet’s disease (1974) 3. O’Duffy ID: Suggested criteria for diagnosis of Behçet’s disease (1974) 4. Lehner T et al: An immunogenetic basis for the tissue involvement in Behçet’s syndrome (1979) 5. Dilsen N et al: Our diagnostic criteria of Behçet’s disease (1985) 6. Mizushima Y et al: Diagnostic criteria for Behçet’s disease (1987) 7. International Study Group for Behçet’s disease: Criteria for diagnosis of Behçet’s disease (1990) 8. Davatchi F et al: Classification tree for the diagnosis of Behçet’s disease (1993) 9. Chang HK et al: Classification criteria commonly used in Korea (2004) Lee S, Diagnostic criteria of Behçet’s disease. Problems and suggestions. Yonsei Medical Journal 1997
  7. 7. Criteri classificativi I Classificazione ISG (International Study Group for Behçet’s disease) Criterio maggiore - Aftosi orale ricorrente: aftosi minore, maggiore o lesioni erpetiformi che recidivano almeno 3 volte in 12 mesi Criteri minori -Aftosi genitale ricorrente: ulcere o esiti cicatriziali -Lesioni oculari: uveite anteriore, uveite posteriore o cellule nel corpo vitreo all’esame con lampada a fessura; vasculite retinica -Lesioni cutanee: eritema nodoso, pseudofollicolite, lesioni papulopustolose o noduli acneiformi in pazienti in fase postadolescenziale non in trattamento steroideo -Patergia: presenza di lesione eritemato-pomfoide nel sito di iniezione entro 24-48 ore Necessaria la presenza del criterio maggiore + almeno 2 criteri minori International Study Group for Behçet's Disease. Criteria for diagnosis of Behçet's disease. Lancet. 1990
  8. 8. Criteri classificativi II Criteri ISG = criteri diagnostici? Criterio maggiore Criteri minori - Aftosi genitale - Aftosi orale - Lesioni oculari - Lesioni cutanee - Patergia Dervis Eet al, Sensitivity and specificity of different diagnostic criteria for Behçet's disease in a group of Turkish patients. J Dermatol. 2005
  9. 9. Criteri classificativi II Criteri ISG = criteri diagnostici? Criterio maggiore Criteri minori ??? - Aftosi genitale - Impegno articolare - Aftosi orale - Lesioni oculari - Impegno vascolare - Lesioni cutanee - Impegno SNC e SNP - Patergia - Impegno tratto G-E - Sintomi costituzionali Dervis Eet al, Sensitivity and specificity of different diagnostic criteria for Behçet's disease in a group of Turkish patients. J Dermatol. 2005
  10. 10. Limiti dei Criteri ISG • Esclusione dell’impegno gastro-enterico, neuro- psichiatrico, articolare, vascolare e dei sintomi costituzionali. • Diagnosi differenziale con le malattie infiammatorie croniche intestinali. • Ruolo della positività per HLA B51. • Ruolo della differente prevalenza geografica delle manifestazioni cliniche.
  11. 11. Criteri classificativi alternativi 1 Manifestazioni cliniche Score - Aftosi genitale ricorrente: ulcere o esiti cicatriziali, con aspetto 2 macroscopico diverso dall’herpes genitalis e/o lesioni etp - Aftosi orale ricorrente: aftosi minore, maggiore o lesioni erpetiformi che 1 recidivano almeno 3 volte in 12 mesi - Lesioni oculari: uveite anteriore, uveite posteriore o vasculite retinica 1 - Lesioni cutanee: eritema nodoso, pseudofollicolite, lesioni papulopustolose 1 o noduli acneiformi, in pazienti in fase postadolescenziale non in trattamento steroideo - Patergia: presenza di lesione eritemato-pomfoide nel sito di iniezione entro 1 24-48 ore - Ulcerazioni a carico del tratto ileocecale, con istologia diversa da IBD e/o 1 TBC intestinale HLA B51: elemento diagnostico di “rinforzo” Necessaria la presenza di score ≥ 3 Chang HK et al, Validation of the classification criteria commonly used in Korea and a modified set of preliminary criteria for Behçet's disease: a multi-center study. Clin Exp Rheumatol. 2004
  12. 12. Criteri classificativi alternativi 2 Diagnosi dei controlli No. Manifestazioni cliniche MB Controlli LES 46 n= 155 n=170 S. di Sjogren 26 Ulcere orali 153 83 Spoondiloartriti § 61 Stomatite 27 Ulcere genitali 129 5 Colite ulcerosa 8 Lesioni EN-like 82 14 M. di Crohn 2 Pseudofollicolite/PPL 80 26 § Spondilite anchilosante: 43 pts, Spondiloartrite indifferenziata: 8 pts, Artrite reattiva: 8 pts, Lesioni oculari 45 13 Artrite psoriasica: 2 pts Patergia 48 0 Ulcerazioni intestinali 31 8 Artrite 61 57 Criteri Sensibilità Specificità Lesioni vascolari 17 7 Criteri ISG Epididimite 4 1 (International Study 79,4 99,4 Group for BD Coinvolgimento SNC 9 5 Criteri alternativi 94,2 98,1 (Korea) EN: eritema nodoso; PPL: lesioni papulopustolose. Chang HK et al, Validation of the classification criteria commonly used in Korea and a modified set of preliminary criteria for Behçet's disease: a multi-center study. Clin Exp Rheumatol. 2004
  13. 13. Limiti dei Criteri Coreani • Esclusione dell’impegno neuropsichiatrico. • Esclusione dei sintomi costituzionali
  14. 14. Febbre • Manifestazione frequente durante le fasi di attività di malattia • Meno frequentemente può rappresentare un sintomo d’esordio • Potenziale elemento predittivo di riacutizzazione • Fattore talora condizionante la riduzione e/o la sospensione dello steroide, anche in assenza di altre manifestazioni Niamane R, Protracted fever of unknown origin as the presenting symptom of Behçet's disease. Joint Bone Spine. 2005
  15. 15. Impegno neurologico 1 • Prevalenza del 10-40% • Le manifestazioni solitamente si presentano entro i primi 5 anni dall’esordio e risultano essere più frequenti negli uomini. • Fattore prognostico negativo, in relazione alla possibilità di recidive anche a lungo termine (> 2 anni). • Frequente riscontro di manifestazioni neurologiche anche in assenza di danno del SNC dimostrato da tecniche di imaging Yazici H. et al, Behçet's disease: diagnostic and prognostic aspects of neurological involvement. J Neurol. 2001
  16. 16. Impegno Neurologico 2 Casistica U.O. Reumatologia di Pisa 3 meningoencefalite 4 ipertensione endocranica 7 neuropatia periferica manifestazioni 11 neuropsichiatriche 12 eventi cerebrovascolari 14 ipoacusia 31 cefalea % 0 5 10 15 20 25 30 35
  17. 17. Impegno psichiatrico I dati della letteratura suggeriscono che l’impegno psichiatrico in corso di M. di Behçet può correlarsi a due principali fattori: • l’andamento tipicamente recidivante delle lesioni muco- cutanee ed oculari, a cui consegue un grave peggioramento della qualità di vita • l’impegno neurologico, riscontrabile nel 10-40% dei casi, con presenza di lesioni organiche cerebrali di entità frequentemente medio-grave. Calikoglu E et al, Depression, anxiety levels and general psychological profile in Behçet's disease. Dermatology. 2001
  18. 18. Manifestazioni cliniche Casistica U.O. Reumatologia di Pisa (110 pazienti) % Prevalenza totale Prevalenza MASCHI Prevalenza FEMMINE p<0,0001 p<0,03
  19. 19. Prevalenza manifestazioni cliniche e distribuzione geografica 100 100 95 90 Italia (Pisa) 90 Giappone 80 78 80 74 Libano 72 72 66 70 60 56 60 54 49 47 % 50 40 40 38 40 27 30 23 22 22 20 20 10 6 10 0 Impegno Impegno Impegno Impegno Impegno Impegno Aftosi Aftosi cutaneo oculare neurologico vascolare gastro-enterico articolare orale genitale
  20. 20. Prevalenza dell’HLA B51 Casistica U.O. Reumatologia di Pisa Prevalenza HLA B51 (%) Nazione HLA B51 - 34% Turchia 84 37/110 Grecia 80 (14 M, 23 F) Svizzera 65 HLA B51 + 66% Francia 67 73/110 Giappone 70-80 (49 M, 24 F)
  21. 21. Applicazione dei Criteri Classificativi Sensibilità Coorte di 155 Coorte di 110 Criteri pazienti pazienti (Corea) (Pisa) Criteri ISG 79,4 80% (International Study Group for BD) Criteri alternativi 94,2 90% (Korea)
  22. 22. Proposta di Criteri Coreani modificati (Pisa) Manifestazioni cliniche Score - Aftosi orale ricorrente:aftosi minore, maggiore o lesioni erpetiformi che recidivano almeno 3 1 (2) volte in 12 mesi - Aftosi genitale ricorrente:ulcere o esiti cicatriziali, con aspetto macroscopico diverso 1 dall’herpes genitalis e/o lesioni etp - Lesioni oculari: uveite anteriore, uveite posteriore o vasculite retinica 1 - Lesioni cutanee: eritema nodoso, pseudofollicolite, lesioni papulopustolose o noduli 1 acneiformi, in pazienti in fase postadolescenziale non in trattamento steroideo - Patergia: presenza di lesione eritemato-pomfoide nel sito di iniezione entro 24-48 ore 1 - Ulcerazioni a carico del tratto ileocecale, con istologia diversa da IBD e/o TBC intestinale 1 - Impegno neurologico, dimostrato da tecniche di neuroimaging 1 HLA B51 e/o febbre responsiva agli steroidi: elementi diagnostici di “rinforzo” Necessaria la presenza di score ≥ 3 Sensibilità Criteri Coorte di 110 pazienti (Pisa) Criteri ISG 80% Criteri alternativi (Korea) 90% Criteri Coreani modificati (Pisa) 96%
  23. 23. Conclusioni • In assenza di markers sierologici specifici, la diagnosi di M. di Behçet rimane una diagnosi clinica. • I criteri ad oggi disponibili, pur mostrando una buona sensibilità e specificità, non presentano validità diagnostica, ma solo classificativa. • Rispetto ai criteri ISG, i criteri Coreani modificati sembrano essere dotati di maggiore sensibilità e specificità, pur essendo carenti nella considerazione di alcuni impegni d’organo. • E’ auspicabile un accordo internazionale per la creazione di criteri diagnostici universalmente accettati, che tengano conto delle nuove conoscenze nel campo dell’imaging.

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