1. Особливості невідкладної терапії
бронхіальної астми у дітей раннього віку
Гришило П.В.,
к.м.н., лікар-алерголог,
Національний інститут
фтизіатрії і пульмонології
ім.Ф.Г. Яновського
Національний інститут фтизіатрії і
пульмонології ім.Ф.Г. Яновського,
центр алергічних захворювань
м. Київ
3. Дебют БА у детей (%) в зависимости
от возраста
57%
14%
14%
43%
29%
До 1 года
1-3 года
4-6 лет
Старше 7 лет
Multicenter Atopy Study – MAS, Германия
4. Осложнения острого периода БА у
детей грудного возраста ( % ) *
8,5
21,2
25,5
23,4
31,9
8,5
Астматический статус
Диффузный гнойный эндобронхит
Двухсторонний пневмоторакс
Судорожный синдром
Пароксизмальная тахикардия
*Охотникова Е.Н., Астма и аллергия,
Динамическая кишечная непроходимость 2003
5. Анатомо-физиологические особенности
органов дыхания у детей раннего возраста,
способствующие развитию БОС:
● узость дыхательных путей
● недостаточная эластичность легких
● податливость хрящей бронхиального дерева
● недостаточная ригидность грудной клетки
● склонность к формированию отеков
● гиперсекреция вязкой слизи
● слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов
6. Особенности вегетативной нервной
системы у детей раннего возраста
● различно дифференцирована в разных органах;
● склонность к генерализации вегетативных эффектов,
их лабильность и быстрый переход из одной системы
в другую;
● на 1-ом году жизни преобладает функция
парасимпатического отдела → сужение бронхов,
расширение сосудов, повышенное потоотделение,
усиление перистальтики и повышение тонуса
различных отделов желудочно-кишечного тракта;
● клинические проявления вегетативных эффектов:
пастозность, отеки, гиперсекреция густой слизи,
гастро-эзофагеальный рефлюкс (срыгивания и рвота),
дискинезия кишечника (неустойчивый стул, запоры).
7. Характеристика приступов БА
Приступ средней степени тяжести
■ ПСВ 60-80%;
■ Симптомы выражены умеренно,
участие дополнительной
мускулатуры в дыхании;
ТЕРАПИЯ
■ Ингаляционный β-агонист или
холинолитик каждые 60 мин;
■ Пероральный ГКС;
■ Возможно использование
метилксантинов;
■ При улучшении продолжить
лечение в течение 1-3 ч.
Тяжелый приступ
■ Оценка анамнеза: пациент из
группы высокого риска;
■ ПСВ менее 60%,
■ Симптомы выражены резко,
западение надключичных ямок;
■ Нет улучшения от предшествующей
терапии;
ТЕРАПИЯ
■ Оксигенотерапия
■ Ингаляционный β-агонист или
холинолитик;
■ Системный ГКС;
■ Возможно в/венное введение
метилксантинов короткого действия;
8. Критерии очень тяжелого астматического
приступа («астматического статуса»)
■ Длительность некупируемого приступа более 2-6
часов.
■ Резистентность к β2-агонистам.
■ Развитие гипоксемии.
■ Нарушение дренажной функции легких.
9. Показания для госпитализации
при приступе БА
■ Тяжелый приступ
■ Неэффективность бронхолитической терапии в течение
1-2 часов после ее начала
■ Длительный (более 1-2 недель) период обострения БА
■ Невозможность оказания неотложной помощи в
домашних условиях и неблагоприятные бытовые
условия
■ Территориальная отдаленность от ЛПУ
■ Наличие критериев риска неблагоприятного исхода
приступа
10. У детей, госпитализированных с
первым приступом БА, исключить :
● Аспирацию инородного тела или аспирационную
пневмонию.
● Врожденные пороки сердца (особенно с большим
сбросом слева направо).
● Непроходимость дыхательных путей вследствие
эпиглоттита.
● Бронхиолит.
● Туберкулезный лимфаденит, напряженный
пневмоторакс, эмболию легочных сосудов, отек
легких.
11. Принципы неотложной терапии БА
● Бронхолитическая терапия !!!
● Восстановление дренажной функции !!!
● Противовоспалительная терапия
● Воздействие на возбудителя
12. Бронхолитические препараты
Препараты,
воспроизводящие
действие адренергической
стимуляции
Препараты, блокирующие
бронхоконстрикторное
влияние ацетилхолина на
бронхи
Симпатомиметики
(β2-агонисты)
Холинолитики
(холиноблокаторы,
антихолинергики)
короткого действия
короткого действия
Фенотерол
Сальбутамол
длительного действия
Сальметерол
Формотерол
Ипратропиума бромид
длительного действия
Тиотропиума бромид
13. Беродуал действует на два независимых
компонента бронхообструкции
Использование комбинированных бронхолитиков (ипратропий+β2-агонист) лучше, снижает потребность в дополнительных медикаментах, госпитализации (В)
М1-рецепторы
β2-адренорецепторы
14. Особенности терапии БА у детей до 5 лет
(GINA-2010 для детей до 5 лет, ICON, 2012)
Клінічні настанови з діагностики і лікування БА у дітей (2010)
Алгоритм действий при приступе
(начальная терапия обострения)
■ О2-терапия - 24% через маску 4 л/мин до достижения Sat О2
94%.
■ β2-агонисты короткого действия - 2 впр. сальбутамола
через спейсер или 2,5 мг через небулайзер каждые 20 мин.
■ Ипратропий (беродуал) - 2 впр. каждые 20 мин в теч. 1 часа.
■ Системные ГКС (per os преднизолон 1 мг/кг в течение 3-5-ти
дней или в/в метилпреднизолон 1 мг/кг каждые 6 час. в 1-й
день, каждые 12 часов в последующие дни лечения)
■ Аминофиллин (в ОРИТ: 6-10 мг/кг, доза поддержания – 0,9
мг/кг/ч под контролем его плазменной концентрации или
ЭКГ-мониторинга).
15. Доставочные устройства у детей
до 5 лет
● Для неотложной терапии:
- у детей до 4-5 лет и даже в более старшем возрасте и у
взрослых – небулайзеры.
● Для базисной (контролирующей) терапии:
- небулайзеры;
- ДАИ + спейсер с маской (АэроЧамбер Плюс – от 0 до 18
мес. и от 1 до 5 лет – с маской).
*GINA 2006 (www.ginasthma.org, EPR-3, 2007, p. 193, USA
16. Улучшение дренажной функции –
мукорегуляторы
Мукорегулятор с уникальными свойствами –
амброксола гидрохлорид :
● Мощное муколитическое и секретомоторное действие.
● Внутриклеточная регуляция образования секрета уменьшение его количества и вязкости.
● Увеличение продукции эндогенного сурфактанта.
● Противовирусное действие - протеин А сурфактанта
непосредственно взаимодействует с гемагглютинином
вируса и нейтрализует вирус.
● Иммуномодулирующий эффект.
17. Мукорегулятор Лазолван
●
Увеличение скорости пассивной диффузии антибиотиков из
плазмы в бронхо-легочную ткань - повышение их концентрации
и обеспечение дополнительного антиинфекционного эффекта.
● Хорошо сочетается с антибиотиками, ГКС, сердечными гликозидами,
диуретиками, бронхолитиками.
● Нет возрастных противопоказаний для применения – с первого дня
жизни, как у доношенных, так и у недоношенных.
● Применяется в виде ингаляций, перорально (раствор, таблетки и
пастилки), внутривенно, не имеет ограничений по возрасту, широкий
диапазон возрастных дозировок.
● Новая форма (раствор 2 мл содержит 15 мг амброксола, в 1 мл – 25
капель) для любых ингаляторов (кроме парового), в том числе и
небулайзеров:
- детям до 6 лет – 1-2 ингаляции 2 мл в день (15-30 мг в сутки),
- старше 6 лет – 1-2 ингаляции 2-3 мл в день (15-45 мг в сутки)
18. Противовоспалительная терапия:
Назначение ИГКС при обострении БА
Оценка с позиций доказательной медицины
■ Эффект парентеральных ГКС - через ≥ 6-24 часов.
■ В течение 3-х часов только высокие дозы ИГКС достоверно
улучшали функцию легких в сравнении с плацебо.
Изменение ОФВ1,
мл от исходного
200
G. Rodrigo et al. CHEST 1999; 116:285-295
*
160
Изменение функции легких
через 24 часа терапии
суспензией Пульмикорта при
тяжелом обострении БА у
детей раннего возраста
120
80
40
0
Пульмикорт суспензия 2
мг каждые 8 часов
Преднизолон 2 мг/кг
*P < 0,01 в сравнении с исходным значением
Acta Pеdiatr 1999; 88: 841-3.
Eur Respir J 1995; 8 (Suррl 19): 470s
Matthews et al, 1999
19. Начало действия ИГКС связано
со скоростью абсорбции
Для полной абсорбции с поверхности эпителия
ингаляционным ГКС требуется время:
Препарат
Растворимость в воде мкг/мл
Ср. время растворения
Будесонид
16
6 мин.
Беклометазон
0,13
> 5 час.
Флутиказон
0,14
> 8 час.
*Högger, Rohdewald Rev. Contemp. Pharmacother.1998; 9: 501–522 p.
20. Показатели ФВД у детей с БА методом
бронхофонографии до и после лечения
1. Геппе Н.А., Батырева О.В., Малышев В.С. Комбинированная бронхолитическая терапия обострения бронхиальной
астмы у детей. Consilium Medicum.-Педиатрия.-2007.-Т. 09.-№1.
21. Алгоритм терапии обострения у детей раннего возраста со
среднетяжелой и тяжелой БА с использованием ингаляции
будесонида (пульмикорта суспензии) через небулайзер
Обострение
тяжелое
среднетяжелое
ингаляция через небулайзер
Фенотерол + ипратропия бромид
1-2 дня
улучшение
нет улучшения
фенотерол + ипратропия бромид
+ амброксол
будесонид суспензия +
фенотерол + ипратропия бромид
1-2 дня
улучшение
будесонид суспензия +
фенотерол + ипратропия
бромид + амброксол
нет улучшения
преднизолон
в/м, в/в
длительность терапии – 7-14 дней
Нац. Программа «Бронхиальная астма у детей» 2008, 2012
22. Для купирования приступов БА у
детей не рекомендованы (GINA-2006) *
● Седативные препараты – абсолютно противопоказаны!
● Физиотерапевтические процедуры (возможно
ухудшение состояния).
● Магнезия у детей раннего возраста.
● Адреналин – только по жизненным показаниям.
● Детям до 3 лет, в отличие от более старших детей,
показаны большие объемы инфузионной терапии.
*GINA 2006 (www.ginasthma.org)
23. Антибиотикотерапия в неотложном
лечении БА
● не назначается для купирования обострений;
● показана при сопутствующей бактериальной
инфекции – синусите, отите, гнойном
эндобронхите, пневмонии:
Препараты выбора:
● Аминопенициллины
● Цефалоспорины
● Макролиды
● Фторхинолоны – противопоказаны
у детей до 18 лет !
24. Критерии эффективности терапии
приступного периода БА
■ Уменьшение тахикардии.
■ Исчезновение парадоксального пульса.
■ Постепенное снижение гиперкапнии.
■ Улучшение показателей Sat O2, ОФВ1, ФЖЕЛ,
ЖЕЛ.
25. Выводы:
■ Терапию обострения БА следует начинать как
можно раньше.
■ Препараты 1-го ряда при обострении БА у детей β2-агонисты короткого действия, а лучше беродуал через небулайзер.
■ В период обострения БА у детей альтернативой
системным стероидам могут быть ИГКС через
небулайзер.
■ При обострении БА ИГКС применяют в высоких
дозах.
