SOTE-uudistuksen tilanne syksyllä 2013

1. Aki Lindén 12.9.2013
Miksi sote-uudistus 1 ?
• väestö ikääntyy, suuret ikäluokat ovat
15 vuoden kuluttua 78-83 –vuotiaita. He
ovat terveempiä kuin aikaisemmat
ikäihmiset, mutta suuren lukumääränsä
takia palvelutarve kasvaa 20-30 %
• työikäiset ikäluokat (= henkilöstö) ovat
pienemmät kuin koskaan 50 vuoteen
• teknologia kehittyy kiihtyvällä vauhdilla
• palvelutarpeet muuttuvat monin tavoin
• terveyden eriarvoisuus on Suomessa
lisääntynyt – vastoin julkilausuttuja
tavoitteita. 12 vuoden eliniänodotteen
ero miehillä ! Taustalla on sosiaalisen
eriarvoisuuden lisääntyminen.

2. Aki Lindén 12.9.2013
Miksi sote-uudistus 2 ?
• Manner-Suomessa kunnat vastaavat
sote-palveluista. Niitä on nyt 304 ja niillä
on n. 150 terveyskeskusta ja 20
sairaanhoitopiiriä ja satoja muita
”yhteistyöviritelmiä”
• Monen kunnan talous on heikko ja
tulevaisuus näköalaton
• JOTAIN ON TEHTÄVÄ? = Kunta- ja
palvelurakenneuudistus. Mutta miten ?
• Hallitusohjelma: vahvat peruskunnat + 5
erityisvastuualuetta. Kaksitasoinen
palvelujärjestelmä: kunnat (taso 1) –
niiden yhteiset erva-alueet (taso 2)
• Erikoispalveluja myös perustasolle

3. Aki Lindén 12.9.2013
Terveydenhuollon tilanteesta
lyhyesti
• Suomen terveydenhuollossa on paljon
hyvää, mm.: osaava henkilöstö,
korkeatasoinen koulutus, tyydyttävä
infrastruktuuri, kansainvälisesti hyvät
hoitotulokset, kansanvaltaisesti hallinnoitu
järjestelmä, julkinen sairaala-laitos toimii
hyvin, myös merkittävä osa
perusterveydenhuollosta, MUTTA
• On paljon ongelmiakin ja ne ovat
kärjistymässä: pahin on terveys-
keskusten lääkäri- ja hammas-lääkäri-
vaje, sekavasti rahoitettu järjestelmä,
väestöryhmien väliset kasvavat
terveydentilan erot, kansanterveyden
uudet ja entiset uhat: diabetes, demen-
tia, päihteet, lihavuus, uudet infektiot ...

4. Aki Lindén 12.9.2013
Terveyden ja terveydenhuollon
eriarvoisuudesta
• Väestöryhmien välinen terveyden
eriarvoisuus on sidoksissa koko
yhteiskunnan yleiseen eriarvoisuuteen,
se vaikuttaa ”läpäisyperiaatteella”
• Terveyspalvelujärjestelmä ei pysty tätä
”taklaamaan”, kuten koulujärjestelmä
pääosin pystyy, muutoinkin vertailu
koulu-terveydenhuolto on herättävä:
• ”vastaanottoajat ovat täynnä, tänne ei
pääse” – ”menkää yksityiselle”
• kyseessä on rakenteellinen
aliresursointi tarpeeseen nähden,
olemmeko jo tottuneet siihen ? Julkisen
terveydenhuollon rakentaminen jäi
kesken  pääomasijoittajat liikkeellä

5. Aki Lindén 12.9.2013
Sote-uudistuksen lyhyt historia 1
• Paras-laki ja –hanke rajoittui
peruskunnan vähimmäiskokoon, sote-
integraatio jäi vajaaksi ja
erikoissairaanhoito puuttui kokonaan
• Terveydenhuoltolaissa ei rakenteista
saatu yksimielisyyttä, jäi sisältölaiksi,
mutta sellaisenaan merkittävä: antoi
sairaanhoitopiireille lukuisia lisä-tehtäviä
”vahvistamaan perustasoa”
• Elokuussa 2009 ns ”Risikon malli”: 40-
60 sote-aluetta, joilla myös kevyempää
erikoissairaanhoitoa, viisi erva-aluetta
• Välimäen työryhmä ”nro I” syksystä
2010 alkaen, mietintö luovutettiin
27.4.11 eli heti vaalien jälkeen

6. Aki Lindén 12.9.2013
Sote-uudistuksen lyhyt historia 2
• Työryhmä (”Välimäki ykkönen”) esitti
vaihtoehtoina:
• A) täysi integraatio eli n. 20 ”kuntaa”,
yksiportainen malli
• B) 20-50 ”kuntaa” ja viisi erva-aluetta,
osittainen integraatio, kaksiportainen
malli
• C) 50-150 ”kuntaa” ja viisi erva-aluetta,
osittainen integraatio, kolmiportainen
malli (kunta, sote-alue, erva-alue)
• Esitys meni ”hyllylle”, mutta oli mukana
taustapaperina hallitusneuvotteluissa
• Monikanavaisesta rahoituksesta oli
valmistunut THL:n selvitys 2010, sekin
meni ”hyllylle”

7. Aki Lindén 12.9.2013
Mitä hallitusohjelma esitti ?
• Hallitusohjelma esitti perustasoksi
vahvoja työssäkäyntialueisiin
perustuvia kuntia, jotka vastaavat
soten peruspalveluista ja osin ns.
perustason erikoissairaanhoidosta
• Vaativa erikoissairaanhoito (+ vaativat
sos.palvelut) ja erikoissairaanhoidon
päivystys: vastaa viisi erva-aluetta
• Sairaanhoitopiirit lakkautetaan
• Terveydenhuoltolain perusteluosassa
määritellään ”perustason esh”
polikliiniseksi toiminnaksi ja ”vaativa
esh” sisältää mm. leikkaustoiminnan,
vuodeosastohoidon jne. ”Erityisen
vaativa esh” on vielä erillinen asia

8. Aki Lindén 12.9.2013
Käsitteiden täsmennystä 1
• Eniten sotkua koko sote-keskustelussa
on aiheutunut siitä, että näitä varsin
ammatillisia, mutta laissa täsmällisesti
määriteltyjä käsitteitä on käytetty
mielivaltaisesti
• Sosiaalipalveluiden osalta asia on
helpompi, koska ainakin 90 % niistä
voidaan järjestää ja tuottaa perustasolla
• Perusterveydenhuolto kuuluu
kokonaisuudessaan kategoriaan
”perustason palvelut”
• Ongelmat syntyvät erikoissairaanhoidon
sisäisestä jakamisesta, tähän tarvitaan
selkeyttä (vrt. edellä Th-lain perustelut:)

9. Aki Lindén 12.9.2013
Käsitteiden täsmennystä 2
• Seuraava erikoissairaanhoidon sisäinen
kolmijako on toimiva, asiantuntijoiden
hyväksymä ja lain mukainen, suluissa
kustannusosuus erikoissairaanhoidon
kokonaisuudesta:
• 1) perustasolla (=terveyskeskuksessa)
tehtävä esh (5-10 %)
• 2) vaativa esh ( 75-85 %)
• 3) erityisen vaativa esh (10-15 %)
• Tekonivelleikkaukset, yöaikaiset
päivystysleikkaukset, sektiot, pallolaa-
jennukset, sädehoidot, keskosten hoito,
akuuttipsykoosit jne ovat vaativaa
erikoissairaanhoitoa, mutta eivät sitä
”erityisen vaativaa esh:oa”

10. Aki Lindén 12.9.2013
Käsitteiden täsmennystä 3
• Ongelmia on syntynyt siitä, että ei ole
ollut selkeää analyysiä sairaaloiden
toiminnasta ja näkemystä siitä miten
sairaalat hallinnoidaan kun sh-piirit
lakkautetaan
• Hallitusohjelma totesi, että ”vaativa esh”
ja ”esh:n päivystys” siirretään viiden
erva-alueen vastuulle! 50 % kaikesta
erikoissairaanhoidosta on päivystävää !
• Sairaaloiden nykyinen hallinnollinen
jakauma (paikallissairaala, aluesairaala,
keskussairaala, yliopistosairaala) ei
noudata kaavamaisesti em. sisällöllistä
jakautumaa

11. Aki Lindén 12.9.2013
Käsitteiden täsmennystä 4
• Suomessa esim. yliopistosairaala on
yhtä aikaa kolmen tason sairaala: erva-
alueensa ”tertiääritason” eli
vaativimman tason sairaala,
maakuntansa keskussairaala ja
kaupunkiseutunsa alue/paikallissairaala
• Tämä on myös perusteltua harvaan
asutussa maassa ja takaa osaltaan
suomalaisen sairaalalaitoksen korkean
tuottavuuden. Olisi tehotonta rakentaa
ja pyörittää keskuskaupungeissa
kolmea erillistä sairaalaorganisaatiota
(suurten kaupunginsairaaloiden paikka-
kunnilla on korkeimmat erikoissairaan-
hoidot kulut !)

12. Aki Lindén 12.9.2013
Käsitteiden täsmennystä 5
• Maan eri osissa paikallis/aluesairaalan ,
keskussairaalan ja yliopistosairaalan
tuottama osuus kaupungin
erikoissairaanhoidosta (€) vaihtelee:
• Pori: 5 % - 85 % - 10 %
• Rauma: 20 % - 70 % - 10 %
• Kouvola: 35 % - 55 % - 10 %
• Salo: 50 % - 50 %
• Hyvinkää: 70 % - 30 %
• Kuopio: 100 %
• Ei siis ole yhtä kaavaa, vaan
sairaaloiden työnjakoon vaikuttaa
paikallisen sairaalan profiili ja etäisyys
vaativamman tason sairaalasta

13. Aki Lindén 12.9.2013
Suomen sairaalarakenne
• Viisi yliopistosairaalaa ovat 50 %
kaikesta erikoissairaanhoidosta, 15
keskussairaalaa ovat 38 % ja muut
sairaalat yhteensä 12 %.
• ”Muut”: 11 sairaanhoitopiirien alue-
sairaalaa (8 %), 12 kunnille siirtynyttä
aluesairaalaa (4 %), joillakin
kaupungeilla eri asteisia
kaupunginsairaaloita (n. 10 kpl)
• kuusi aikaisempaa aluesairaalaa ja
joitain kaupunginsairaaloita tai niiden
osia on liitetty keskussairaaloihin
• kunnilla myös omaa tai ostettua
pienimuotoista erikoissairaanhoitoa

14. Aki Lindén 12.9.2013
Muutama dia suurtuotannon ja
keskittämisen eduista (HUSin
kokemuksia)
• erikoissairaanhoidon kustannukset/as
• potilasvahingot/10 000 asukasta
• hoitoon päässeen sydäninfarktipotilaan
kuolleisuus
• edellisten hoitokustannukset
• keskoshoidon kuolleisuus
päivystysaikana erilaisissa sairaaloissa
• lasten sydänkirurgian hoidon tulokset
Suomessa vs. muu Eurooppa
• tekonivelleikkausten komplikaatiot eri
kokoisissa keskuksissa: 4 suurimmassa
keskuksessa parhaat tulokset, ei diaa.
• 22 % potilaista = 80 % kuluista

15. Aki Lindén 12.9.2013
827
864
902
880
900 897
915
866
736
764
811
835
868
911
946
965
978
986
882
887
900
907
922
967
898
887
700
720
740
760
780
800
820
840
860
880
900
920
940
960
980
1 000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
HUS Muut sh-piirit
EUROA/ASUKAS -KEHITYS DEFLATOITUNA HUS:SSA VS.
MUISSA SAIRAANHOITOPIIREISSÄ VUOSINA 2000 - 2012
Kustannukset deflatoitu v. 2012 tasoon Kuntaliiton sairaalakustannusindeksillä (Tilastokeskus 9.4.2013). Muut sh-piirit ilman Ahvenanmaan maakuntaa.
1.1.2010 Loviisaan liittyivät Liljendal ja Pernaja sekä Kymenlaakson sairaanhoitopiiristä Ruotsinpyhtää ilman Haaviston ja Vastilan alueita. Väestö 31.12.2012
Lähde: Tilastokeskus.
Eur/as

16. Aki Lindén 12.9.2013
Vuosittain keskimäärin korvatutVuosittain keskimäärin korvatut
potilasvahingot/ 100 000 asukastapotilasvahingot/ 100 000 asukasta
Lähde: Potilasvakuutuskeskus
- ASUKASLUVUT VUOSIEN 2006-2010LOPUSSA VUODEN 2012 SAIRAANHOITOPIIRIJAOLLA, TILASTOKESKUS
- VUOSINA 2007-2011RATKAISTUT KORVATTAVAT POTILASVAHINGOT, PVK
12,1
16,9
20,4
22,9
27,4
7,8
11,7
9,1
9,4
12,9
3,1
3,8 3,7
4,8
4,4
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
HUS PShp VSShp PPShp PSShp
Leikkaus- ja anestesiatoimenpiteet Kliiniset tutkimus- ja hoitotoimenpiteet Muut toimenpiteet
Väestö
31.12.2011 1 545 034 489 501 470 453 401 201 248 130

17. Aki Lindén 12.9.2013
CHESS/THL
THL/Perfectpääkaupunkiseutu

18. Aki Lindén 12.9.2013
CHESS/THL
THL/Perfect

19. Aki Lindén 12.9.2013
Kuolleisuus korkeampi erityisesti päivystysaikana keskussairaaloissa
syntyneillä pikkukeskosilla v 2000-05 (n=3070)

20. Aki Lindén 12.9.2013
20.05.14
Lasten sydänkirurgian tulokset
Varhaiskuolleisuus (< 30 vrk), kaikki leikkaukset, Helsinki-LNS vs. Eurooppa
0
1
2
3
4
5
6
7
2000-
2002
2003-
2005
2006-
2008
2009-
2010
Eurooppa, lasten syd. kir.
leikkauskuolleisuus (<30
vrk)
HYKS/NALA, lasten syd.
kir. leikkauskuolleisuus
(<30 vrk)
Aikajaksot
%

21. Aki Lindén 12.9.2013Aki Linden
HUS 2011: Pareto-analyysi
22,00 % kaikista potilaista muodosti 80 % laskutuksesta

22. Aki Lindén 12.9.2013
Miksi sote-uudistuksesta on
esiintynyt erilaisia näkemyksiä ?
• Kysymyksessä on iso ja perustavaa
laatua ole uudistus, johon liittyy myös
vallankäytön näkökulma
• eri intressitahoilla – myös julkisen
hallinnon sisällä – on asiasta
perusteltuja erilaisia näkemyksiä: suuret
kaupungit, keskisuuret kaupungit,
pienet kunnat, suuret sairaanhoitopiirit,
pienet sairaanhoitopiirit jne
• Suomi on erikoinen maa: (1)
monikanavainen rahoitus = neljä eri
terveydenhuolto-järjestelmää, (2) kunta
järjestää (ainoana maailmassa) palvelut
= pieni väestöpohja

23. Aki Lindén 12.9.2013
Tavoiteltava malli eli ihannetila,
(Välimäen ”ykköstyöryhmä”
27.4.2011):
• Demokratia = suorat vaalit
• Järjestäminen samalla, jolla
rahoitusvastuu = verotusoikeus
• Laajempi hyvinvointivastuu sillä, joka
järjestää sote-palvelut
• Taloudellinen vakaus, riittävä
osaaminen = ”leveät hartiat”
• Sosiaali- ja terveydenhuolto =
horisontaalinen integraatio
• Perus- ja erikoispalvelut = vertikaalinen
integraatio
• Kansalaisten yhdenvertaisuus koko
maassa, jonka valtio valvonnallaan
varmistaa

24. Aki Lindén 12.9.2013
Miksi tähän malliin ei voida
päästä?
• Se vaatisi vähintään 200 000 asukkaan
väestöpohjat, mikä irrottaisi
järjestämisen kunnista tai maassa olisi
vain 15-20 vähintään yli 200 000
asukkaan kuntaa, mitä kukaan/mikään
taho ei vakavissaan esitä
• Jos järjestelmä halutaan pitää
kuntapohjaisena, on jostain muista em.
”ihannemallin” kriteereistä tingittävä:
vertikaalisesta integraatiosta 
peruskuntien taso (1), erikoispalvelut
kuntien yhteistoiminnan tasolla (2).
• Näin hallitusohjelma linjasi ! Miksi tästä
lähdettiin irrottautumaan?

25. Aki Lindén 12.9.2013
Mistä ”se vähintään 200 000”
asukasta tulee?
• jos kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut
halutaan integroida samaan hallintoon,
joudutaan se tekemään suurimman
väestöpohjan ehdoilla, se on erikois-
sairaanhoito
• erikoissairaanhoidon 24/7 –
päivystyspalveluiden tuottaminen vaatii
vähintään 200 000 asukkaan
väestöpohjan, koska tarvitaan 7-8
kunkin erikoisalan lääkäriä ja
erikoisaloja on nykyisin enemmän kuin
aikaisemmin ja ne ovat suppeampia,
mikä turvaa laadun: ortopedia, infektio-
sairaudet, kardiologia, mahakirurgia,
syövän hoito, neurologia, knk, silmä-
tadit, synnytykset ja naistentaudit jne.

26. Aki Lindén 12.9.2013
Palvelurakennetyöryhmän
”mission impossible”
• Huhtikuussa 2012 aloittaneen uuden
palvelurakennetyöryhmän tehtävä oli
”mission impossible”, koska samaan
aikaan ei voi tavoitella mahdollisimman
laajaa (mielellään yhden tason) palve-
luiden integraatiota ja istuttaa tätä
suomalaiseen kuntarakenteeseen
• Työryhmän esitykseen sisältyneet
eriävät mielipiteet heijastelivat tätä
• Edellä kuvatusta ”ihannetilasta”
joudutaan tekemään kompromisseja,
mutta mihin suuntaan ? Tätä
erimielisyydet ovat heijastelleen ja
heijastavat edelleen tällä hetkelläkin

27. Aki Lindén 12.9.2013
Esille nousseet pulmat – ja niiden
ratkaisuvaihtoehdot 1
• Alle 20 000 asukkaan kunnat: niille ”ei
kukaan” antaisi järjestämisvastuuta, ei
myöskään oppositio, tosin se antaisi
niille osallisuuden päätöksenteossa.
• Pulma 1: 20 000 – 50 000 asukasta:
• ministerivaliokunta määritteli tämän
asian 13.12.2012 epäselvästi: ”joitain
vähäisiä palveluja”. STM linjasi
alarajaksi 50 000 asukasta, jonka
pohjalta selvitysmiehet työskentelivät.
• Tässä kuntaryhmässä on 37
kaupunkia/kuntaa, joista monet vahvoja
seutukeskuksia tai suuren kaupungin
kehyskuntia

28. Aki Lindén 12.9.2013
Pulmat – ja niiden
ratkaisuvaihtoehdot 2
• Kysymys selvityskierroksella: ”Eikö juuri
kuntaliitokset tehnyt 47 000 asukkaan
Lohja riitä mihinkään ?”
• Vastaus 1: Ei riitä, jos ”riittämisellä”
tarkoitetaan keskisuuren, monipuolisen
sairaalan ylläpitoa omin voimin.
• Vastaus 2: Riittää, jos tarkoitetaan
hyvää sosiaali- ja terveyskeskusta,
jolloin joku muu ( = kunnat yhdessä )
ylläpitää sairaalan
• sivuhuomautus: mainituista 37
kunnasta kaikilla seutukeskuksilla ja
jopa kahdella kehyskunnallakin on
sairaala tai ainakin ”sairaala”

29. Aki Lindén 12.9.2013
Pulmat – ja niiden
ratkaisuvaihtoehdot 3
• Pulma 2: kuka/mikä omistaa
suurimmat sairaalat ?
• Vastaus: ehdoton kantani on se, että
viiden yliopistosairaalan (= 50 % koko
Suomen erikoissairaanhoidosta)
omistamiseen/ylläpitämiseen/kehittämi-
seen yhden kaupungin hartiat eivät riitä
– eivätkä riitä keskisuuren
keskussairaalankaan omistamiseen !
• Niiden tulisi edelleen olla kuntien
yhdessä omistamia tuotanto-laitoksia,
vaikka järjestämisvastuu olisi nykyistä
vähemmällä määrällä omistajia, jotka
olisivat nykyistä vahvempia.

30. Aki Lindén 12.9.2013
Yliopistosairaaloiden laajan
omistuksen perustelut 1
• Kansainvälisesti terveydenhuollon
järjestämisen väestöpohjia
suurennetaan, ei pienennetä missään !
• Yhden kaupungin resurssit eivät riitä
infrastruktuuri- ja teknologiainvestointiin
• Laaja omistajuus (aikaisemmin valtio,
sitten kuntainliitot, sitten
sairaanhoitopiirit) merkitsee laajaa
yhteistä vastuunkantoa
• Kuntien hallintoperinne ja
toimintakulttuuri ei turvaa lääketieteen
huippuyksiköiden kehitystä
• Missään muualla maailmassa (!) ei yli-
opistosairaalaa hallinnoi yksi kaupunki

31. Aki Lindén 12.9.2013
Yliopistosairaaloiden laajan
omistuksen perustelut 2
• ”Kaupunginsairaala” ei ole
vetovoimainen työnantaja
erikoistuneelle henkilöstölle, erityisesti
tutkimustyötä tekeville spesialisteille:
lääkärikato on varma asia !
• Kilpailevat yksityiset työantajat ovat
ryhmittyneet kansallisiksi ketjuiksi
• Yliopiston tulee vahvasti osallistua
yliopistosairaalan hallintoon
• Muodostuisi tilanteita (Tampere, Turku,
Kuopio, Oulu), jossa kaupungin
henkilöstön enemmistö muodostuu
terveydenhuollon toimialasta, onko
tämä tavoiteltava tilanne kaupungin
muita toimialoja ajatellen?

32. Aki Lindén 12.9.2013
Pulmat – ja niiden
ratkaisuvaihtoehdot 4
• HYKSin osalta jo STM:n
palvelurakennetyöryhmä linjasi, että
”sitä ei pilkota”. Kuntakierroksella
Uudenmaan muutkaan kunnat eivät
halunneet siirtää alueensa sairaaloita
itselleen, vaan nähtiin, että HUS tai
vastaava muu yhtymä on parempi
omistaja, sama koskee HUSin
tukipalveluliikelaitoksia: rtg, labra,
apteekki, ensihoito, logistiikka jne.
• Pienempi sairaala voi pärjätä osana
vahvaa yhtymää, muuten edessä on
sairaalan heikentyminen (jos sitä
halutaan, on viisasta siirtää sairaala
kunnalle !)

33. Aki Lindén 12.9.2013
Pulmat – ja niiden
ratkaisuvaihtoehdot 5
• Pulma 3: Vastuukunta vai
kuntayhtymä? ”Pakkovastuukunta” voi
olla (perustus)laillinen ongelma,
vapaaehtoinen ei. Niitä on jo nyt hyvin
ja huonommin toimivia
• Vastuukunta sopii kun on yksi suuri
(väestö yli 50 %) ja yksi tai muutama
pieni kunta
• Kuntayhtymä sopii kun on monta
tasavahvaa kuntaa tai keskuskunnan
osuus ei lähelläkään puolta väestöstä
• Pulma 4: Suuri vai pieni sotealue ?
Jos suuri  koko tai melkein koko
maakunta. Jos pieni  tarvitaan
”yläpuolelle” vahva koordinoiva taso

34. Aki Lindén 12.9.2013
Entä erva ? 1
• Hallitusohjelmaa vastaava linjaus – jota
itse kannatan: Viisi vahvojen
peruskuntien omistamaa erva-yhtymää
hallinnoi ja operoi maamme yliopisto-
sairaaloiden ja päivystävien keskussai-
raaloiden verkkoa: Vahva tuottaja-erva
• Tämä kuitenkin ”ammuttiin alas”
sotepol-ministeriryhmän toimesta jo
viime kesänä !
• Erva hallinnoi/tuottaa ”tertiääritason”
(=erityisen vaativan) hoidon, joka
muodostaa 10-15 % esh:sta:
• Tämä ei ole käytännössä mahdollista,
yhtenäisiä sairaaloita ei voida jakaa
tällä tavalla vaarantamatta toimintaa !

35. Aki Lindén 12.9.2013
Entä erva ? 2
• Erva on alueellinen kuntayhtymä, joka
päättää vahvalla mahdaatilla miten
sote-palvelut sen alueella järjestetään,
näin hallitus 21.3. päätti ?: Päätösvalta
menee yli kunnallisen itsehallinnon.
Kykenisi estämään kustannuksia
syövän ja tasa-arvoa vaarantavan
kilpavaraustelun. Vahvan päätösvallan
erva.
• Erva on koordinoiva, ohjaava,
monitoroiva, kehittävä, koulutusta
järjestävä, tutkimustoimintaa rahoittava
jne. Heikko erva. Tämä ei kykene
estämään kilpavarustelua, mutta lienee
todennäköisin ?

36. Aki Lindén 12.9.2013
Oma yhteenvetoni selvitys-
henkilöiden 19.3. esityksestä
• ”34 aluetta” leventää peruspalveluiden
hartioita, mutta kaventaa
erikoissairaanhoidon hartioita.
Kilpavarustelun (investoinnit, laitteet,
erikoisosaajien ”huutokauppa”) ja
osaoptimoinnin riski lisääntyy. Potilaan
mukana kulkee raha.
• Uudellemaalle esitimme kuutta aluetta:
Läntinen Uusimaa, Keski-Uusimaa,
Itäinen Uusimaa, Helsinki-Sipoo,
Vantaa-Kerava-Tuusula, Espoo-
Kirkkonummi-Kauniainen
• Yhtenevä toisen metropolivaihtoehdon
kanssa, tämä oli tavoitekin !
• HUS tai muu yhtymä jatkaisi tuottajana

37. Aki Lindén 12.9.2013
Mitä hallitus päätti 21.3. - ja mitä
nyt seuraa ?
• Hallitus päätti kehysriihessään 21.3.:
(1) 20000-50000 asukkaan kunnille
perustason ( = terveys- ja
sosiaalikeskus) järjestämisvastuu,
(2) maakuntatasoinen vastuukuntamalli,
ei kuntayhtymiä,
(3) metropolialue (Uusimaa ?)
ratkaistaan erikseen
• Ervat koordinoivat, ja päättävätkin ?
• Ero ei ole ”valtavan suuri”, mutta on se
eri malli kuin selvitysmiehillä
• Tulkinnat/kiistat siitä onko 20 vai 50
”aluetta” riippuu taas kerran käsitteistä !
Järjestämisvastuu kyllä hajautuu
useammalle kuin 34:lle tässä mallissa

38. Aki Lindén 12.9.2013
Tilanne 22.4.2013
• Hallituksen päätös 21.3. on kohdannut
voimakasta kritiikkiä (mm. STM:n
kansliapäällikkö, THL:n johto,
Kansanterveyslaitoksen
emerituspääjohtaja, Lääkäriliitto, eräät
selvityshenkilöt jne.)
• 4.4.2013 STM asetti järjestämislaki-
työryhmän, jonka kokoonpanosta syntyi
polemiikkia, täydennettiin 11.4.2013
• Oikeuskanslerin kannanotto 8.4.2013:
”Sote-linjaukset oltava kuntarakennelain
eduskuntakäsittelyssä”
• Pääministeri 21.4.: Uusi korkean tason
poliittinen ryhmä perustetaan !
Eduskuntaryhmien pj:t vetovastuussa.

39. Aki Lindén 12.9.2013
Mitkä asiat jäivät 21.3.
päätöksestä auki ? 1
• (Pakko)vastuukuntamallin juridiikka on
epäselvä
• Voiko alle 20 000 asukkaan kunta olla
vain ”maksaja” ilman oikeutta osallistua
päätöksentekoon? (liittyy edelliseen)
• Yliopistosairaaloiden hallinto/omistajuus
on linjaamatta
• Tuleeko 20 000 – 50 000 asukkaan
seudullisten keskuskuntien ja
maakunnan ”pääkaupunkia”
ympäröivien kehyskuntien aseman olla
samanlainen, eikö jälkimmäisten tulisi
suuntautua keskuskaupunkiin ja ensin
mainittujen muodostua naapureineen
”vahvoiksi peruskunniksi”?

40. Aki Lindén 12.9.2013
Mitkä asiat jäivät 21.3.
päätöksestä auki ? 2
• Tuleeko seutukeskuksen (esim. Imatra,
Raasepori, Savonlinna, Rauma, Iisalmi
jne.) naapurikunnan olla maakunnan
keskuskunnan (vastuukunta) ”alainen”
vai voiko se muodostaa ”sote-alueen”
naapurinsa kanssa, vaiko vain
fuusioitua siihen ?
• Onko 20 000 raja ehdoton ?
(Pietarsaari, Forssa, Loviisa jne.)
• Uudenmaan/metropolialueen tilanne
”päätetään erikseen” – milloin ja kenen
valmistelusta ? Vain vastuuton voi olla
ottamatta huomioon HUSin suuruuden
ekonomian, joka ilmenee korkeana
laatuna ja alhaisina kustannuksina !

41. Aki Lindén 12.9.2013
Oma kantani:
• On ehdottomasti turvattava
erikoissairaanhoidon
järjestämisvastuussa laaja väestöpohja.
Suomen sairaalalaitos on julkisen
terveydenhuoltomme toimivin osa ja se
vaarantuu liian suppealla
väestöpohjalla.
• Sama koskee erikoispalveluita
laajemminkin: sosiaalihuolto, erikois-
hammashoito jne
• Yliopistosairaalat ovat yliopistojen
selkäranka ja kasvavan, dynaamisen
terveystoimialan innovaatioalusta
• 30 000 asukkaan kunta kykenee
järjestämään perustason terveys- ja
sosiaalikeskuspalvelut

42. Aki Lindén 12.9.2013
Lisäksi ja lopuksi:
• Poliittinen keskustelu tulee olemaan
vilkasta – se on sitä jo. Monet
tiedotusvälineet ovat ottaneet reippaasti
kantaa julkisen sairaalalaitoksen
puolesta, ”koska se toimii”
• Perusterveydenhuollon ”pelastaminen”
on 90 %-sesti lääkäripalveluiden
saatavuuskysymys, siihen on harkittava
ennakkoluulottomasti uusia malleja, ei
ole aikaa odottaa ”sote-uudistusta”
• Miten potilaiden vapaa liikkuvuus ja
EU:n potilasdirektiivi muuttavat
palvelujärjestelmää: tavoitellaanko
”vapaasti yksityislääkärin hoitoon ja
leikkaukseen kunnan rahalla -mallia” –
ja kuka/mikä tällaisen maksaisi ?

43. Aki Lindén 12.9.2013
Orpon ryhmän keskeiset
linjaukset 1
• Pääministeri asetti hallituspuolueiden
eduskuntaryhmien johtajista
muodostuvan ”koordinaatioryhmän” pj
Orpon johdolla
• Ryhmä pyrki ratkaisemaan mm. edellä
mainittuja ”avoimia kysymyksiä”
• Se päätyi malliin, jossa on erikseen
maakuntien keskuskaupunkien tai
muiden yli 50 000 asukkaan
kaupunkien vastuulla toimivat sote-
alueet (vastuukuntamalli) sekä erikseen
20 000 – 50 000 asukkaan kuntien
muodostamat perusvastuukunnat

44. Aki Lindén 12.9.2013
Orpon ryhmän keskeiset
linjaukset 2
• Perusvastuukunnilla voi olla
”peruserikoissairaanhoitoa”, mutta lupa
tähän tulee saada STM:ltä
• Perusvastuukuntana toimiminen on
”vapaaehtoista”
• Perusvastuukunnan työssäkäyntialueen
pienempi kunta tukeutuu tähän lähellä
olevaan perusvastuukuntaan
• Kuntayhtymämalli on mahdollinen
tietyissä tilanteissa
• Vastuukunnan hallintoon sijoitettu sote-
alueen hallintoelin on melko itsenäinen
ja siinä on kaikkien kuntien suhteellinen
edustus

45. Aki Lindén 12.9.2013
Perustuslakivaliokunta
• Metropolialueesta päätetään erikseen
• Järjestämislain valmisteluryhmä laatii
ehdotuksen laiksi sosiaali- ja terveyden-
huollon järjestämisestä, väliraportti
valmistui kesäkuussa 2013, kunnissa
lausunnolla
• Eduskunnan perustuslakivaliokunta EI
ottanut kantaa asiaan Orpon ryhmän
linjauksen pohjalta, vaan ottaa vasta
ensi keväänä kantaa lakiehdotukseen,
kunnilla tulee silloin olla 6 kk aikaa
ehdotuksen käsittelyyn ja lausunnon-
antoon  Kaatuiko koko uudistus ?

46. Aki Lindén 12.9.2013
Tärkeitä edelleen auki olevia
kysymyksiä
• Lakityöryhmä työskentelee, ”himmelin”
rakentelu on todella vaikeaa, esim.
sote-elin kokoontuu kahdessa ei
kokoonpanossa riippuen käsiteltävistä
asioista !?
• Onko koko maakunnan sote-henkilöstö
vastuukunnan palkkalistoilla? Esim.
Oulussa 80 % henkilöstöstä olisi sote-
henkilöstöä (pääosin terv.huollon), onko
tämä kaupungin tarkoitus ?
• Entä kustannukset? Entä väestöluvun
rajat? Entä ”muut edellytykset” ? Entä
perusvastuualueen erikoissairaanhoito?

47. Aki Lindén 12.9.2013
Miten uudistuksen käy ?
• Poliittinen paine on kasvanut: a)
hallituksen ulkopuolelta, b) hallituksen
sisältä
• Rahoituksen selvittäminen
parlamentaarisesti: aito pyrkimys
tarkastella asioida uudelleen vai keino
vaientaa asiaa koskenut kritiikki?
• METROPOLIALUE:
• erillinen työryhmä, jolla 4 tehtävää: a)
arvioida Orpon yleiset linjaukset, b)
esittää soteratkaisuvaihtoehdot
”muodostuvan kuntarakenteen pohjalta,
c) tuotantolaitosten omistus, d) HUS:n
tukipalveluiden asema uudistuksessa

48. Aki Lindén 12.9.2013
Oma vaihtoehto tässä ja nyt
• 50 000 asukasta on liian pieni
väestöpohja sote-alueelle, oikeampi
olisi 150 000. Maakuntaan vain yksi
sote-alue (Kymenlaakso, Satakunta,
Varsinais-Suomi, Lappi, Etelä-Savo)
• 20 000 – 50 000 asukasta sopii vain
hyvin rajoitetulle erikoissairaanhoidolle,
tässä tiukkana: muuten seuraa ns.
kilpavarustelu, joka nostaa kuluja ja
heikentää laatua
• Kuntayhtymä vastuukunnan sijaan
pääsääntönä
• Yliopistosairaaloiden laaja omistus

49. Aki Lindén 12.9.2013
Entä metropolialueella ?
• Huom ! Metropolialue on 14 kuntaa
”Kirkkonummelta Mäntsälään ?” Porvoo
ja Lohja eivät kuulu ”metropoliin”
• Tälle alueelle tulee yhteinen vaaleilla
valittava hallinto, sen lisäksi tulee
kuntaliitoksia (jos tulee)
• SOTE-MALLI 1: Metropolialueelle
yhteinen sote-hallinto
• SOTE-MALLI 2: Kunnat järjestävät itse
peruspalvelut, mutta metropolialueelle
yhteinen erikoispalveluiden
järjestäminen
• SOTE-MALLI 3: Kaikki soten
järjestäminen jaetaan kuntakohtaiseksi
vähintään 50 000 asukkaan pohjalta