Kulttuurisen haastattelun käyttö mielenterveystyössä

1. KULTTUURISEN HAASTATTELUN
KÄYTTÖ MIELENTERVEYSTYÖSSÄ
Venla Lehti, dos, erikoislääkäri
Kulttuuripsykiatrian poliklinikka, HUS
12.1.2017 1

2. SISÄLLYSLUETTELO
• Yleistä kulttuuripsykiatriasta
• Kulttuurisen haastattelun taustaa
• Kulttuurisen haastattelun sisältö ja toteutus
12.1.2017 2

3. YLEISTÄ KULTTUURIPSYKIATRIASTA
12.1.2017 3

4. KULTTUURI JA ETNISYYS
• Kulttuurille on lukuisia määritelmiä, joista monet liittyvät yhteisön
jäseniä yhdistäviin uskomuksiin ja tapoihin tai toisaalta jaettuun tietoon
ja merkityksiin
– Esim. ”Kollektiivinen mielen ohjelmointi, joka erottaa yhden ryhmän tai kategorian
ihmiset toisista” (Geert Hofstede) tai ”Merkitysten verkko, jonka ihminen on
kutonut ja jossa hän elää” (Clifford Geertz)
• Kulttuuri on luonteeltaan muuttuvaa, yksilöiden tulkitsemaa,
muokkaamaa ja keskenään jakamaa
• Etnisyys viittaa ryhmien välisiin prosesseihin ja vuorovaikutukseen ja
etninen ryhmä määritellään suhteessa toisiin ryhmiin
• Etninen identiteetti: "tiettyyn etnisesti määriteltyyn ryhmään kuulumisen
tunne”
12.1.2017 4

5. KULTTUURI JA PSYYKKINEN OIREILU
• Kuormitustekijä, häiriön laukaiseva tekijä
• Sairauskokemusta muovaava tekijä
• Oireita ja sairauskäyttäytymistä muovaava tekijä
• Oireiden tulkintaan vaikuttava tekijä
• Selviytymiskeinoja ja häiriön kulkua ohjaava tekijä
• Ympäristön reaktioita muokkaava tekijä
• Hoidon hyväksymistä ja hoitovastetta määrittävä tekijä
12.1.2017 5

6. TAPOJA TULKITA OIRETTA TAI SAIRAUTTA1
• Explanatory models: pääasiassa syy-seuraussuhteisiin keskittyviä tulkintoja
– Esim. ”Poikani siirtyi kouluun, jossa hän ei viihtynyt lainkaan. Sen jälkeen hän alkoi
käyttäytyä erikoisesti ja puhua outoja asioita.”
• Prototypes: omiin tai muiden merkittäviin kokemuksiin ja niistä johdettuihin
vastaavuuksiin perustuvia käsityksiä
– Esim. ”Jouduin lapsena jinnin valtaan. Koraanin luku ja vierailu sheikillä varmasti auttoivat
sillä veljelleni kävi samalla tavalla, mutta häntä ei parannettu ja hän tuli hulluksi.”
• Chain complexes: selitykset, jotka liittävät oireet aikaisempiin kokemuksiin
ilman, että niiden välillä on ilmeistä syy-seuraussuhdetta
– Esim. ”Puristava tunne silmien yläpuolella alkoi sen jälkeen kun isäni oli kuollut. Myöhemmin
alkoivat kamalat kivut kädessä sekä pari vuotta sitten puhe- ja muistivaikeudet.”
12.1.2017 1Groleau ym. Transcultural Psychiatry, 2006;43:671–691 6

7. CATEGORY FALLACY (ARTHUR KLEINMAN)
• Euroopassa ja USA:ssa luodut tautiluokitukset eivät
välttämättä sovellu muihin kulttuurisiin ympäristöihin
• Taipumus tulkita ja luokitella esim. oireita ja käyttäytymistä
omasta kulttuurisesta kontekstista käsin johtaa siihen, että
samankaltaiset oireet tulkitaan ja luokitellaan toisessakin
kontekstissa samoin niiden merkityksestä riippumatta
• Ilmiöitä, jotka eivät sovi mihinkään luokkaan tai sopisivat
useampaan luokkaan, pidetään ongelmallisena tai ne jätetään
huomiotta
12.1.2017 7

8. CULTURAL IDIOMS OF DISTRESS
• Kulttuurisesti ymmärrettävä ja hyväksyttävä tapa ilmaista
kuormittuneisuutta, joka voi liittyä myös sosiaalisiin ja
vuorovaikutuksellisiin tekijöihin
• Voi olla samankaltaisuutta jonkin psykiatriseksi häiriöksi
määritellyn tilan kanssa, mutta ei usein vastaa sitä täysin
• Esimerkiksi
– Thinking too much, neurastenia, amok
– Suomessa esim. loppuun palaminen, ahistus?
12.1.2017 8

9. KULTTUURISEN HAASTATTELUN TAUSTAA
12.1.2017 9

10. KULTTUURISEN HAASTATTELUN IDEA
• Tarkoituksena auttaa ymmärtämään potilaan näkemyksiä
sairaudestaan ja sen sosiaalisista ja kulttuurisista yhteyksistä
• Lähestymistapa etnografinen: yritetään ”päästä sisälle”
potilaan kokemukseen ja kerätään laadullista tietoa
määrällisen sijaan
• Tavoitteena yhdessä muun psykiatrisen arvion kanssa
parantaa hoitosuhteen laatua ja diagnoosien pätevyyttä sekä
auttaa hoidon suunnittelussa
• Englanniksi yleensä Cultural Formulation Interview
12.1.2017 10

11. KULTTUURISEN HAASTATTELUN AIKAISEMMAT VERSIOT
• Eri maissa on kehitetty kulttuurisen haastattelun eri versioita
• Yhdysvaltalaisen DSM-tautiluokituksen osana kulttuurinen
haastattelu oli ensimmäistä kertaa DSM-IV:ssa
– Outline for Cultural Formulation, vapaamuotoinen hahmotelma
– Osa-alueet
• Kulttuurinen identiteetti
• Kulttuuriset sairausselitykset
• Psykososiaaliseen ympäristöön ja toimintakykyyn liittyvät kulttuuriset
tekijät
• Hoitosuhteeseen vaikuttavat kulttuuriset tekijät
• Kulttuurinen kokonaisarvio
12.1.2017 11

12. RUOTSISSA TEHTY HAASTATTELU
• Ruotsalaiset kehittivät DSM-IV:n hahmotelman pohjalta
oman haastattelurungon ja kirjoittivat manuaalin sen
tueksi
• Edellä mainittujen osa-alueiden lisäksi lisättiin yksi osio
maahanmuutosta ja uuteen kulttuuriin sopeutumisesta
• Tästä olemassa suomennettu versio
12.1.2017 12

14. ESIMERKKEJÄ KULTTUURISEN HAASTATTELUN KÄYTÖSTÄ
• Kanadassa kulttuurisen haastattelun sisältänyt arvio
muutti psykoosidiagnooseja2
– 49 % (n=34) psykoosidiagnoosilla arvioon ohjatuista sai
konsultaation jälkeen muun diagnoosin, useimmiten
mielialahäiriön tai PTSD:n
– 5 % muulla kuin psykoosidiagnoosilla arvioon ohjattu arvioitiin
psykoottisiksi
– Diagnoosi muuttui useammin alle 10 vuotta sitten Kanadaan
muuttaneilla, muilla kuin mustaihoisilla ja niillä, jotka olivat
ohjautuneet arvioon muualta kuin terveydenhuollosta
12.1.2017 142Adeponle ym. Psychiatr Serv 2012;63:147-53.

15. • Ruotsissa kulttuurinen haastattelu muutti muita kuin
psykoosipotilaita hoitavan psykiatrian poliklinikan uusien
potilaiden diagnooseja3
– Kliinikko A toteutti vapaamuotoisen diagnostisen haastattelun ja
SCID-I –haastattelun, kliinikko B kulttuurisen haastattelun
– Kun kliinikko A oli kuullut kliinikkoa B, 17 % (n=4) diagnooseista
pysyi ennallaan, 26 % (n=6) muuttui vähän ja 57 % (n=13)
merkittävästi
– Kuudelle lisättiin PTSD, kahdelta se poistettiin
– Yksi masennusdiagnoosi muuttui bipolaaridiagnoosiksi
– Loput muita muutoksia ahdistuneisuus- ja
mielialahäiriöhäiriöryhmien välillä ja sisällä
– SCID-haastattelusta saatua tietoa hyödynnettiin vain yhden potilaan
kohdalla
12.1.2017 153Bäärnhielm ym. Transcult Psychiatry 2015 Jun;52:287-310

16. – Syitä muuttuneeseen käsitykseen kulttuurisen haastattelun
jälkeen
• Uusi tieto esim. traumakokemuksista tai muista elämäntapahtumista
• Kuormittuneisuuden kuvaus tunne-elämän liittyvin termein esim.
kivun sijaan
• Parempi käsitys ongelmien suhteesta arkielämän kokemuksiin ja
toimintakykyyn
• Parempi käsitys potilaan kokeman kärsimyksen luonteesta ja
vaikeusasteesta
12.1.2017 16

17. DSM-5:N KULTTUURINEN HAASTATTELU
• Perusosa sisältää 16 standardoitua kysymystä
• Jokaista kysymystä varten on omat ohjeensa ja
apukysymyksensä
• Haastattelun suorittamiseen on lisäksi annettu yleisiä
ohjeita
• Perusosan lisäksi on olemassa haastattelu läheiselle
sekä 12 täydentävää haastattelua
12.1.2017 17

18. TÄYDENTÄVÄT HAASTATTELUT
• Kulttuurinen selitysmalli
• Toimintakyky
• Sosiaalinen verkosto
• Psykososiaaliset kuormitustekijät
• Hengellisyys, uskonnollisuus ja perinteiset moraalikäsitykset
• Kulttuurinen identiteetti
• Selviytyminen ja avun hakeminen
• Potilassuhde
• Lapset ja nuoret
• Vanhukset
• Maahanmuuttajat ja pakolaiset
• Huoltajat
12.1.2017 18

19. KOKEMUKSIA DSM-5:N VERSIOSTA
• Tietoa enimmäkseen kehittämisvaiheeseen kuuluneesta
tutkimuksesta
– Esim. New Yorkissa sekä potilaat että kliinikot kokivat
haastattelun lisäävän potilaiden tyytyväisyyttä, edistävän tietojen
keruuta, tuovan esiin potilaan näkökulman ja auttavan
hahmottamaan tilannetta eri tasoilla4
– Hollannissa kliinikot antoivat (asteikolla 1-5) kliinisestä hyödystä
2.9, käytettävyydestä 3.0 ja hyväksyttävyydestä 3.0 pistettä.
Potilaat antoivat vastaavista 3.1, 2.9 ja 3.0 pistettä6
12.1.2017
4Aggarwal et al. Ethn Health 2015;12:1-28, 6Rohlof H, julkaisematon tieto 19

20. 12.1.2017 20
DSM-5:N KULTTUURISEN HAASTATTELUN SISÄLTÖ JA TOTEUTUS

21. KULTTUURISEN HAASTATTELUN PERUSOSA, JOHDANTO
JOHDANTO HAASTATELTAVALLE: Haluaisin ymmärtää ongelmia,
joiden vuoksi olet tullut tänne jotta voisin auttaa sinua paremmin.
Haluan tietää sinun kokemuksistasi ja ajatuksistasi. Kysyn joitakin
kysymyksiä tilanteestasi ja siitä miten selviydyt. Muista, että oikeita tai
vääriä vastauksia ei ole.
OHJEISTUS HAASTATTELIJALLE: Seuraavien kysymysten
tavoitteena on selvittää kliinisen ongelman keskeisiä puolia
haastateltavan ja hänen sosiaalisen verkostonsa (kuten perheen,
ystävien tai muiden ongelman kannalta tärkeiden ihmisten)
näkökulmasta. Tämä käsittää ongelman merkityksen, mahdolliset avun
lähteet ja palveluihin kohdistuvat odotukset.
12.1.2017 21

22. OSA ”ONGELMAN KULTTUURINEN MÄÄRITTELY”
1. Mikä sai sinut tulemaan tänne tänään?
JOS HAASTATELTAVA VASTAA HYVIN LYHYESTI TAI MAINITSEE VAIN OIREET
TAI LÄÄKETIETEELLISEN DIAGNOOSIN, JATKA:
Ihmiset ymmärtävät ongelmansa usein omalla tavallaan, joka saattaa olla
samanlainen tai erilainen kuin tapa, jolla lääkärit sitä kuvaavat. Kuinka sinä kuvaisit
ongelmaasi?
Pyydä haastateltavaa kertomaan näkemyksensä ydinongelmista ja keskeisistä
huolenaiheista.
Keskity tapaan, jolla haastateltava itse ymmärtää ongelmansa.
Käytä haastateltavan tässä yhteydessä esiin tuomaa käsitettä, ilmaisua tai lyhyttä
kuvausta myöhemmissä kysymyksissä (esim. ”erimielisyydet poikasi kanssa”).
12.1.2017 22

23. 2. Ihmisillä on erilaisia tapoja kuvata ongelmaansa perheelleen,
ystävilleen tai muille ihmisille yhteisöissään. Miten sinä kuvaisit
ongelmaasi heille?
Kysy miten haastateltava määrittele ongelmansa sosiaaliselle
verkostolleen.
3. Mikä ongelmassasi huolestuttaa sinua eniten?
Keskity ongelman niihin puoliin, joilla on haastateltavalle eniten
merkitystä.
12.1.2017 23

24. OSA ” KULTTUURISET KÄSITYKSET SYYSTÄ, KONTEKSTISTA JA
TUESTA”,
4. Miksi arvelet tämän tapahtuvan sinulle? Mistä arvelet [ONGELMAN]
johtuvan?
JATKA TARVITTAESSA: Ihmiset saattavat ajatella ongelmiensa johtuvan
ikävistä elämäntapahtumista, ongelmista muiden ihmisten kanssa,
ruumiillisesta sairaudesta, hengellisistä asioista tai monista muista syistä.
Tämä kysymys tuo esille ongelman merkityksen potilaalle, mikä saattaa
olla hoidon kannalta oleellista.
Huomioi, että haastateltavat saattavat nimetä useita eri syitä riippuen
näkökulmasta, josta he ongelmaa tarkastelevat.
12.1.2017 24

25. 5. Mistä perheenjäsenesi, ystäväsi tai muut yhteisöösi kuuluvat ihmiset
ajattelevat [ONGELMIESI] johtuvan?
Keskity haastateltavan sosiaalisen verkoston näkemyksin. Ne saattavat
vaihdella paljon ja erota haastateltavan näkemyksistä.
6. Onko sinulla [ONGELMAA] helpottavia tekijöitä, kuten perheen, ystävien
tai muiden ihmisten tarjoamaa tukea?
Pyydä haastateltavaa kertomaan elämäntilanteestaan keskittyen
voimavaroihin, sosiaaliseen tukeen ja sopeutumiskykyyn. Voit tiedustella
myös muita tukea antavia asioita (esim. työtovereiden tuki, uskonnollisiin
tai hengellisiin toimintoihin osallistuminen).
12.1.2017 25

26. 7. Pahentaako [ONGELMAASI] jokin kuormittava asia,
kuten taloudelliset vaikeudet tai perheongelmat?
Keskity haastateltavan elinympäristöön liittyviin
kuormitustekijöihin. Voit myös tarjota esimerkkinä mm.
ihmissuhdeongelmia, vaikeuksia työssä tai koulussa sekä
syrjintää.
12.1.2017 26

27. Joskus ihmisen taustaan tai identiteettiin liittyvät tekijät voivat
helpottaa tai pahentaa [ONGELMAA]. Taustalla tai identiteetillä
tarkoitan esimerkiksi yhteisöjä, joihin kuulut, kieliä, joita puhut,
paikkoja, josta sinä ja perheesi olette kotoisin, etnistä taustaasi,
sukupuoltasi, seksuaalista suuntautumistasi tai uskontoasi.
8. Mitkä ovat sinulle tärkeimmät taustaasi tai identiteettiisi liittyvät
asiat?
Kehota haastateltavaa tarkastelemaan hänen kulttuurisen
identiteettinsä keskeisimpiä tekijöitä. Käytä tätä tietoa
muokataksesi kysymyksiä 9 ja 10 tarpeen mukaan.
12.1.2017 27

28. 9. Onko taustassasi tai identiteetissäsi tekijöitä, jotka vaikuttavat
[ONGELMAASI]?
Pyydä haastateltavaa kertomaan identiteettiin liittyvistä tekijöistä, jotka
helpottavat tai pahentavat ongelmaa. Anna tarvittaessa esimerkkejä (esim.
voinnin heikentyminen maahanmuuttajuuteen, etniseen taustaan tai
seksuaaliseen suuntautumiseen liittyvän syrjinnän vuoksi).
10. Liittyykö taustaasi tai identiteettiisi tekijöitä, jotka aiheuttavat sinulle
muita huolia tai vaikeuksia?
Anna tarvittaessa esimerkkejä (esim. maahanmuuttoon liittyvät ongelmat,
sukupolvien väliset tai sukupuolirooleihin liittyvät erimielisyydet).
12.1.2017 28

29. OSA ”OMIIN SELVIYTYMISKEINOIHIN JA AIKAISEMPAAN AVUN
HAKEMISEEN LIITTYVÄT KULTTUURISET TEKIJÄT”
11. Ihmisillä voi olla monenlaisia keinoja selvitäkseen
ongelmien, kuten [ONGELMAN] kanssa. Mitä sinä itse olet
tehnyt selviytyäksesi [ONGELMASI] kanssa?
Ota selvää potilaan omista keinoista selvitä ongelman
kanssa.
12.1.2017 29

30. 12. Ihmiset hakevat apua ongelmiinsa usein monenlaisilta tahoilta, kuten erilaisilta
lääkäreiltä, auttajilta tai parantajilta. Millaista hoitoa, apua, neuvoja tai parannusta
sinä olet hakenut [ONGELMAASI] aikaisemmin?
JATKA JOS HAASTATELTAVA EI KUVAA SAAMANSA AVUN HYÖDYLLISYYTTÄ:
Minkälainen apu tai hoito oli sinulle hyödyllisintä? Tai hyödytöntä?
Pyydä haastateltavaa kertomaan erilaisista avuntarjoajista ja apukeinoista (esim.
terveydenhuolto, mielenterveyspalvelut, tukiryhmät, työhön liittyvä ohjaus,
kansanparannus, uskonnollinen tai hengellinen tuki, muut perinteisen tai
vaihtoehtoisen parantamisen muodot).
Jatka tarvittaessa (esim. ”Mitä muuta apua olet hyödyntänyt?”).
Selvitä haastateltavan kokemuksia aikaisemmasta avusta ja hänen
suhtautumistaan siihen.
12.1.2017 30

31. 13. Onko mikään estänyt sinua saamasta tarvitsemaasi apua?
TARJOA TARVITTAESSA EHDOTUKSIA: Esimerkiksi raha,
työhön tai perheeseen liittyvät velvoitteet, leimautuminen tai
syrjintä tai sellaisten palveluiden puute, joissa ymmärrettäisiin
kieltäsi tai taustaasi?
Selvitä sosiaalisten esteiden merkitystä avun hakemiselle,
hoitoon pääsylle ja aikaisemman hoidon toteutumiselle.
Tarkenna tarvittaessa yksityiskohtia (esim. ”Mikä muodostui
esteeksi?”)
12.1.2017 31

32. OSA ”AJANKOHTAISEEN AVUN HAKEMISEEN LIITTYVÄT
KULTTUURISET TEKIJÄT”
Keskustellaan nyt hieman enemmän tarvitsemastasi avusta.
14. Minkälainen apu olisi mielestäsi sinulle tällä hetkellä [ONGELMAASI] kaikkein
hyödyllisintä?
Selvitä haastateltavan ajankohtaisia tarpeita ja odotuksia avun saamisen suhteen. Jatka jos
haastateltava nimeää vain yhden keinon tai tahon (esim. “Mikä muu apu voisi olla sinulle tällä
hetkellä hyödyksi?”).
15. Onko jotain muunlaista apua, jota perheesi, ystäväsi tai muut ihmiset ovat sinulle
ehdottaneet?
Keskity sosiaalisen verkoston avun hakemista koskeviin näkemyksiin.
12.1.2017 32

33. Joskus hoitavat henkilöt ja potilaat ymmärtävät toisiaan väärin, koska heillä on
erilainen tausta tai erilaiset odotukset.
16. Onko sinulla ollut huolta väärinymmärretyksi tulemisesta ja voisimmeko tehdä
jotain jotta tarjoamamme apu olisi sellaista mitä tarvitset?
Pyydä haastateltavaa kertomaan mahdollisista hoitotahoon tai potilassuhteeseen
liittyvistä huolenaiheista, kuten koetusta syrjinnästä, kieliongelmista tai kulttuurisista
eroista, jotka saattavat vähentää kokemusta myönteisestä suhtautumisesta tai
vaikeuttaa kommunikaatiota tai hoidon toteuttamista.
Tarkenna tarvittaessa yksityiskohtia (esim. ”Millä tavalla?”).
Ota puheeksi mahdollisesti aikaisemmin esiin tulleet hoidon esteet tai hoitotahoon
ja potilassuhteeseen liittyvät ongelmat.
12.1.2017 33

34. MILLOIN KANNATTAA KÄYTTÄÄ
• Melkein milloin tahansa, mutta erityisesti silloin kun7
– Diagnostiikka on vaikeaa, koska hoitava henkilö tuntee huonosti
potilaan kulttuurin
– Diagnostisten kriteereiden soveltaminen potilaan oireiluun tuntuu
epävarmalta
– Sairauden vaikeusasteen tai sen aiheuttaman haitan arviointi on
vaikeaa
– Hoitava henkilö ja potilas ovat eri mieltä hoidon kulusta
– Hoitoon sitoutumisessa on ongelmia
12.1.2017
7Lewis-Fernández ym. Psychciatry 2014;77:130-155 34

35. • Usein hyödyllistä jo arvion alussa, mutta voidaan hyödyntää
useissa eri vaiheissa ja tarvittaessa toistaa valittuja osioita
• Toteuttaja voi olla käytännössä kuka tahansa arviointiin
osallistuva työntekijä, mutta joidenkin mielestä diagnostiikasta
vastaavan lääkärin olisi paras tehdä myös kulttuurinen
haastattelu
• Teoriassa mahdollista toteuttaa alle 20 minuutissa, mutta
käytännössä vie kauemmin etenkin jos käytetään tulkkia
• Koulutuksesta on hyötyä, mutta haastattelua voi toteuttaa
myös ilman sitä
• Saa ja kannattaa käyttää joustavasti!
12.1.2017 35

36. LISÄTIETOA
• www.psychiatry.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-
measures -> Early Development and Home Background
• Bäärnhielm, Scarpinati Rosso, Pattyi. Kulttuuri ja psykiatrinen
diagnostiikka. Käsikirja kulttuuriseen haastatteluun psykiatriassa.
Duodecim. 2010.
www.tampere.fi/liitteet/k/5urs2njD3/kulttuuri_ja_psykiatrinen_diagno
stiikka.pdf
• Transkulturellt Centrum, Stockholm
• Cultural Consultation Service, McGill University
• Center of Excellence for Cultural Competence, NYSPI
• www.appi.org/lewis-fernandez
12.1.2017 36