Your SlideShare is downloading. ×
Consulta ketoconazol cushing 28 10-13 (2)_bloc
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Consulta ketoconazol cushing 28 10-13 (2)_bloc

2,495
views

Published on

Published in: Health & Medicine

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
2,495
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
1
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Vall d'Hebron Hospital Servei de Farmacia Centre d’informació de medicaments IMD004 26/06/2006 DOCUMENT DE RESPOSTA ESCRITA Facultatiu que consulta: XXX Servei: Farmàcia Data: 1/10/2013 Consulta: ús del ketoconazol en el tractament de la síndrome de Cushing. Alternativa al ketoconazol per la seva suspensió de comercialització. Resposta: La síndrome de Cushing està causada per una producció excessiva de l’hormona adrenocorticotropina o corticotropina (ACTH) per tumors en la glàndula pituïtària (malaltia de Cushing, 70%), o en un altra localització (15%), o per una producció de cortisol independent d’ ACTH per tumors adrenals (15%). Les manifestacions clíniques són variables. Els símptomes més suggestius de la presència d’ hipercortisolisme són: acumulació de greix supraclavicular, atrofia cutània, estries porpra àmplies i debilitat en la musculatura proximal. Així, l’abordatge de la síndrome de Cushing está encaminat a: - Reduir la síntesi de cortisol a nivells normals per revertir les manifestacions clíniques - Erradicar qualsevol tumor que amenaci la salut del pacient El tractament primari és l’ adrenalectomia, independentment de la causa. No obstant, si la cirurgia es retarda, està contraindicada o no és exitosa, cal tractament farmacològic. Per a la descripció del tractament farmacològic s’ha fet una cerca bibliogràfica a les bases de dades UpToDate, PubMed i Micromedex. Facultatiu que respon: Ingrid Gasó Data: 21/10/2013 Facultatiu responsable: JC Juárez Tel: 934893464 e-mail: jcjuarez@vhebron.net Centre col·laborador de l’ISMP-Espanya Institute for Safe Medication Practices
  • 2. Vall d'Hebron Hospital Servei de Farmacia Centre d’informació de medicaments IMD004 26/06/2006 Els principals principis actius utilitzats en el tractament d’aquesta patologia són: Ketoconazol (indicació no autoritzada) Inhibeix a nivell adrenal la conversió de colesterol en pregnolenona per l’enzim colesterol desmolasa i en menor mesura inhibeix la conversió de l’11-desoxicortisol a cortisol per l’enzim 11-beta-hidroxilasa. Per altra banda, inhibeix de forma potent l’enzim C17-20 desmolasa, disminuint la síntesi d’androstenodiona i de testosterona. Ketoconazol és el tractament d’elecció (grau de recomanació 2C) per al tractament de la síndrome de Cushing quan no es pot fer cirurgia. Els seus efectes es poden observar a les 24-48h. La dosi inicial és de 200mg/8-12h via oral (v.o.) i s’incrementa ràpidament a 400mg/8h. Inclús es poden requerir dosis més altes. Si la secreció de cortisol no es controla amb ketoconazol, aquest s’haurà de mantenir a 1200mg/d i s’afegirà mitotà o metirapona. Mitotà (indicació no autoritzada) Antineoplàsic hormonal que inhibeix els enzims 11-beta-hidroxilasa i colesterol desmolasa, d’ús principalment en carcinoma adrenal. Fora d’indicació s’utilitza per reduir la síntesi de cortisol en pacients amb síndromes d’ ACTH ectòpica o de CRH (hormona alliberadora de corticotropina) en monoteràpia (poc habitual) o en combinació amb inhibidors d’enzims adrenals. Inicialment s’usarà a dosis de 2-6g/d dividit en 3-4 preses, i en manteniment 2-16g/d (màxim 19g/d). Instauració de l’efecte lentament Metirapona (indicació no autoritzada, medicament estranger) Si la síntesi de cortisol no es controla amb ketoconazol, es recomana afegir metirapona (grau de recomanació 2C). Metirapona inhibeix a nivell adrenal la conversió d’11-desoxicortisol a cortisol per l’enzim 11-beta-hidroxilasa (últim pas en la síntesi de cortisol). S’utilitza v.o. a dosis de 250mg/8-12h i s’ incrementen les dosis de forma ràpida. Dosi màxima 6g/d. Cal destacar que una alternativa al maneig de la síndrome de Cushing consisteix en iniciar amb metirapona i afegir ketoconazol si els nivells de cortisol no es controlen. La indicació d’ús de la metirapona és en el diagnòstic diferencial de la síndrome de Cushing. Facultatiu que respon: Ingrid Gasó Data: 21/10/2013 Facultatiu responsable: JC Juárez Tel: 934893464 e-mail: jcjuarez@vhebron.net Centre col·laborador de l’ISMP-Espanya Institute for Safe Medication Practices
  • 3. Vall d'Hebron Hospital Servei de Farmacia Centre d’informació de medicaments IMD004 26/06/2006 Fluconazol (indicació no autoritzada) Es pot administrat tant per v.o. com per via intravenosa .iv.). Suprimeix la producció de cortisol a nivell adrenal. Experiència d’ús limitada en el tractament de l’hipercortisolisme (evidència basada en sèrie de casos). Etomidat (indicació no autoritzada) Via .iv, inhibeix la conversió d’11-desoxicortisol a cortisol a nivell adrenal per l’enzim 11-beta-hidroxilasa (últim pas en la síntesi de cortisol) Altres teràpies: Cabergolina (indicació no autoritzada): agonista dopaminèrgic que suprimeix la síntesi d’ACTH. Pasireotide (medicament estranger, pendent de comercialització): anàleg de somatostatina que s’uneix als receptors de somatostatina i bloqueja l’alliberació d’ACTH. La dosi recomanada és 0,6mg v.sc./12h. Mifepristona (indicació no autoritzada): antagonista glucocorticoid. L’any 2012 es va aprovar als Estats Units per al tractament de l’ hiperglicèmia en pacients amb síndrome de Cushing. El 29 de juliol del 2013 el Comitè de Medicaments d’Ús Humà (CHMP) va recomanar la suspensió de comercialització amb data d’efecte 6 de novembre del 2013, dels medicaments d’ administració sistèmica que contenen ketoconazol en tota la Unió Europea rere la revisió sobre el risc d’hepatotoxicitat associada al tractament antifúngic amb aquest medicament. L’ Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomana no iniciar nous tractaments amb ketoconazol sistèmic i revisar els tractaments en curs pel tractament d’infeccions fúngiques. Cal ressaltar, que l’ús de ketoconazol sistèmic podrà seguir utilitzant-se en el tractament de la síndrome de Cushing a través dels procediments establerts per l’ús de medicaments en situacions especials per a medicaments amb indicació no autoritzada. Es considera que ketoconazol ha de continuar com alternativa per aquests pacients en cas que no existeixin altres alternatives. Facultatiu que respon: Ingrid Gasó Data: 21/10/2013 Facultatiu responsable: JC Juárez Tel: 934893464 e-mail: jcjuarez@vhebron.net Centre col·laborador de l’ISMP-Espanya Institute for Safe Medication Practices
  • 4. Vall d'Hebron Hospital Servei de Farmacia Centre d’informació de medicaments IMD004 26/06/2006 Conclusió L’ús del ketoconazol en la síndrome de Cushing representa el tractament d’elecció (nivell d’evidència/ grau de recomanació 2C) quan la cirurgia no és possible. Les diferents opcions farmacològiques que s’han trobat a la bibliografia són escasses. Sembla que el fàrmac pasireotide podria ser una opció ja que és l’ únic fàrmac amb la indicació autoritzada per l’ EMA i la FDA en aquest escenari. Cal destacar que es tracta d’un medicament estranger que està pendent de comercialització a data d’ octubre 2013, Arrel d’aquesta situació, és coherent que malgrat la suspensió de comercialització de les presentacions que continguin ketoconazol per administració sistèmica, l’ús del d’aquest fàrmac pugui utilitzar-se en la síndrome de Cushing, a través del procediment per l’ús de medicaments en situacions especials. Bibliografia 1- Nieman LK, Ilias I. Evaluation and treatment of Cushing's syndrome. Am J Med. 2005 ;118(12):1340-6. 2- Medical therapy of hypercortisolism (Cushing’s syndrome). In: UpToDate Lynnette K Nieman, MD, 2013 3- Pharmacology and toxicity of adrenal enzyme inhibitors and adrenolytic agents. In: UpToDate. Andre Lacroix, MD, 2013 4- Cushing's syndrome. In: DISEASEDEX™-General Medicine database]. Greenwood Village, Colo: Thomson Healthcare. periodically. [Internet Updated 5- Ketoconazol de administración sistémica (comprimidos) suspensión de comercialización. [En línia] AEMPS [Consultat octubre de 2013] http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano /seguridad/2013/NI-MUH_FV_21-2013-ketoconazol.htm Facultatiu que respon: Ingrid Gasó Data: 21/10/2013 Facultatiu responsable: JC Juárez Tel: 934893464 e-mail: jcjuarez@vhebron.net Centre col·laborador de l’ISMP-Espanya Institute for Safe Medication Practices