Dokumen tersebut berisi lembar penilaian ujian praktik kejuruan untuk kompetensi keahlian keperawatan gigi. Lembar penilaian terdiri dari enam komponen penilaian yaitu persiapan kerja, proses, hasil kerja, sikap kerja, sterilisasi, dan waktu dengan kriteria dan indikator penilaian masing-masing komponen.
1. Paket
DOKUMEN NEGARA
1
UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
LEMBAR PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan
Kompetensi Keahlian
Kode
Alokasi Waktu
Bentuk Soal
Nomor Peserta
Sekolah Menengah Kejuruan
Keperawatan Gigi
3023
2.5 jam ( 150 menit )
Penugasan Perorangan Scaling
:
Nama Peserta
:
:
:
:
:
:
No
Komponen/Sub komponen Penilaian
1
I
II
Pencapaian Kompetensi
Ya
Tidak
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
2
3
4
5
6
Persiapan Kerja
Persiapan Operator
1.1 Baju putih dan bersih, kuku pendek dan
bersih, rambut rapi, papan nama, cuci
tangan
1.2 Persiapan alat dan bahan
Diagnosa set
Alat scaling / scaler
Alat polis dan bahan polis
Disclosing gel
Catton pellet
Larutan antiseptic
1.3 Persiapan pasien
Cara mempersiapkan pasien
Posisi pasien
Posisi operator
Skor Komponen : …….. : 3 =
Proses (Sistematika & Cara Kerja)
2.1 Penggunaan disclosing
2.1.1 Mempersiapkan disclosing
dengan benar
2.1.2 Menggunakan disclosing dengan
benar
3023-P1-13/14
Hak Cipta pada Kemdikbud
PP-1/8
2. No
Komponen/Sub komponen Penilaian
1
Pencapaian Kompetensi
Ya
Tidak
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
2
3
4
5
6
2.2 Menentukan OHI – S
2.2.1 Menentukan gigi indeks
2.2.2 Menentukan debris score
2.2.3 Menentukan kalkulus score
2.2.4 Menentukan OHI-S
2.2.5 Menentukan criteria OHI-S
2.3 DHE awal
2.4 Scaling
2.4.1 Pemilihan alat dan tumpuan
2.4.2 Melakukan scaling
2.4.3 Memoles permukaan gigi
2.4.4 mengulaskan antiseptic
Skor Komponen : … : 11 =
III
Hasil Kerja
3.1 Instruksi setelah perawatan
Skor Komponen : …. : 1 =
IV
V
VI
Sikap Kerja
4.1 Penggunaan alat
4.2 Penggunaan bahan
4.3 Keselamatan kerja
Skor Komponen : ….. : 3 =
Sterilisasi
5.1 Persiapan operator
5.2 Persiapan alat dan bahan
5.3 Dekomtaminasi
5.4 (Sterilisasi Basah/Autoclave atau
Sterilisasi Kering/Dry Heat Oven)
5.5 Penyimpanan alat
Skor Komponen : …… : 5 =
Waktu
6.1 Ketepatan dalam menyelesaikan tugas
Skor Komponen : …… : 1 =
Keterangan :
Skor masing-masing komponen penilaian ditetapkan berdasarkan perolehan skor
terendah dari sub komponen penilaian
3023-P1-13/14
Hak Cipta pada Kemdikbud
PP-2/8
3. Perhitungan nilai praktik (NP) :
Prosentase
Bobot
Komponen
Penilaian
Nilai Praktik
(NP)
Persiapan
Sikap
Kerja
Hasil
Sterilisasi
1
Bobot (%)
Skor
Komponen
Proses
2
3
4
15
40
10
15
Waktu
∑ NK
5
6
7
10
10
NK
Keterangan:
• Bobot diisi dengan prosentase setiap komponen. Besarnya prosentase dari setiap
komponen ditetapkan secara proposional sesuai karakteristik program keahlian.
• NK = Nilai Komponen, perkalian dari bobot dengan skor komponen
• NP = penjumlahan dari hasil perhitungan nilai komponen
• Jenis komponen penilaian (persiapan, proses, sikap kerja, hasil, dan waktu) disesuaikan
dengan karakter program keahlian.
……………, ………………. 2014
Penilai 1/ Penilai 2 *)
*) Coret yang tidak perlu
3023-P1-13/14
Hak Cipta pada Kemdikbud
PP-3/8
4. KRITERIA PENILAIAN UJIAN
PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan
Kompetensi Keahlian
Kode
Alokasi Waktu
Bentuk Soal
:
:
:
:
:
Sekolah Menengah Kejuruan
Keperawatan Gigi
3023
1,5 jam ( 90 menit )
Penugasan Perorangan scaling
No.
Komponen/Subkomponen
Penilaian
Indikator
Skor
1
2
3
4
Baju putih & bersih, kuku pendek, rambut diikat,
memakai papan nama
Baju putih & bersih, kuku pendek, rambut diikat, tanpa
memakai papan nama
Baju putih & bersih, kuku panjang dan kotor, rambut
diikat, tanpa memakai papan nama
Dua dari criteria berikut : Baju putih dan bersih, kuku
pendek, rambut diikat, papan nama tidak dipenuhi
9,0-10
I.
Persiapan Kerja
1. Persiapan operator
2. Persiapan bahan dan alat
3. Persiapan pasien
3023-P1-13/14
Diagnosa set, alat poles, scaler ( hoe, whing shape
kanan & kiri, sikle, chisel ), disclosing gel , bahan
poles, antiseptik, cotton pellet
Diagnosa set, alat poles, scaler ( hoe, whing shape
kiri, sikle, chisel ) disclosing gel, bahan poles,
antiseptik, , cotton pellet
Diagnosa set, alat poles, scaler ( hoe, sikle,
chisel ), ,tidak ada bahan disclosing gel, bahan poles,
cotton pellet,
Diagnosa set, alat poles, scaler ( hoe, sikle,
chisel ), ,tidak ada bahan disclosing gel, bahan poles,
cotton pellet,
Mempersilahkan pasien duduk dengan ramah, posisi
pasien nyaman, posisi operator di samping kanan
pasien
Mempersilahkan pasien duduk dengan tidak ramah,
posisi pasien nyaman, posisi operator di samping
kanan pasien
Mempersilahkan pasien duduk dengan ramah, posisi
pasien tidak nyaman, posisi operator di samping
kanan pasien
Hak Cipta pada Kemdikbud
PP-4/8
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
5. No.
Komponen/Subkomponen
Penilaian
Indikator
Skor
1
2
3
4
Mempersilahkan pasien duduk dengan tidak ramah,
posisi pasien tidak nyaman, posisi operator di
samping kanan pasien
II
Proses (Sistematika dan CaraKerja)
2.1 Penggunaan disclosing
Disclosing diulaskan keseluruh permukaan gigi, tidak
agent
mengenai baju dan kumur pelan
Disclosing tidak diulaskan ke seluruh permukaan gigi,
tidak mengenai baju dan kumur pelan
Disclosing agent diulaskan ke seluruh permukaan gigi,
disclosing mengenai baju dan kumur pelan
Disclosing tidak diulaskan keseluruh permukaan gigi,
disclosing tidak mengenai baju, tidak kumur
2.2 OHI – S
2.2.1 Menentukan gigi
Bila dapat menentukan semua nilai gigi indeks dengan
indeks
benar
Bila hanya dapat menentukan 5 nilai gigi indeks
dengan benar
Bila hanya dapat menentukan 3 nilai gigi indeks
dengan benar
Bila pemberian nilai salah semua
2.2.2 Menentukan debris /
Bila dapat menentukan skor 12 gigi indeks dengan
plak skor
benar
Dapat menentukan 8 gigi indeks dengan benar
Bila dapat menentukan 6 gigi indeks dengan benar
Bila pemberian skor salah smua
2.2.3 Menentukan kalkulus Bila dapat menentukan skor 12 gigi indeks dengan
skor
benar
Dapat menentukan 8 gigi indeks dengan benar
Bila dapat menentukan 6 gigi indeks dengan benar
Bila pemberian skor salah smua
2.2.4 Menghitung OHI – S Bila semua perhitungan benar
Bila 1 perhitungan nilainya salah
Bila cara perhitungan / dan angkanya sudah betul tapi
nilai akhirnya salah
Bila nilai perhitungan nilai salah smua
2.2.5 Menentukan criteria
Bila semua perhitungan benar
OHI – S
Bila 1 perhitungan nilainya salah
Bila cara perhitungan / dan angkanya sudah betul tapi
nilai akhirnya salah
Bila nilai perhitungan nilai salah smua
2.3 D.H.E
2.3.1 Memberikan
Memberi instruksi beberapa cara menyikat gigi dengan
instruksi D.H.E
benar, pemilihan sikat gigi yang benar, dan
menjelaskan cara merawat kesehatan gigi
3023-P1-13/14
Hak Cipta pada Kemdikbud
PP-5/8
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
6. No.
Komponen/Subkomponen
Penilaian
Indikator
Skor
1
2
3
4
Memberi instruksi beberapa cara menyikat gigi dengan
benar, pemilihan sikat gigi yang benar, tapi tidak
menjelaskan cara merawat kesehatan gigi
Memberi instruksi beberapa cara menyikat gigi dengan
benar, tidak menjelaskan jenis sikat gigi yang benar,
dan tidak menjelaskan cara merawat kesehatan gigi
Tidak memberi instruksi pada pasien setelah perawatan
8,0-8,9
Cara pemilihan alat benar dan tumpuan benar
9,0-10
Cara pemilihan alat benar dan tumpuan salah
Cara pemilihan alat salah dan tumpuan benar
Cara pemilihan alat salah dan tumpuan salah
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
Debris bersih, karang gigi bersih dan tidak ada
kerusakan pada jaringan lunak
Debris tidak bersih, karang gigi bersih dan tidak ada
kerusakan pada jaringan lunak
Debris bersih, karang gigi bersih dan ada kerusakan
pada jaringan lunak
Debris tidak bersih, karang gigi tidak bersih dan ada
kerusakan pada jaringan lunak
Bila pemolesan dilakukan dengan bersih dan
menggunakan alat poles dan bahan poles yang tepat
Bila pemolesan dilakukan dengan bersih dan
menggunakan alat poles yang benar dan bahan poles
yang tidak benar
Bila pemolesan dilakukan dengan bersih menggunakan
alat poles tidak benar dan bahan poles tidak tepat
Bila pemolesan gigi tidak bersih, alat poles dan bahan
poles tepat
Melakukan pengulasan antiseptic pada gingival
Melakukan pengulasan antiseptic pada gingival dan
gigi geligi
Melakukan pengulasan antiseptic pada gingival dengan
obat antiseptic yang berlebihan
Tidak melakukan pengulasan antiseptic pada gingival
Memberi instruksi cara menyikat gigi yang benar,
waktu yang tepat menggosok gigi, jenis makanan yang
baik untuk kesehatan gigi
Memberi instruksi cara menyikat gigi yang benar,
waktu yang tepat menggosok gigi, tidak menjelaskann
jenis makanan yang baik untuk kesehatan gigi
9,0-10
2.4 Scaling
2.4.1 Mempersiapkan
alat / bahan scaling
2.4.2 Melakukan scaling
2.4.3 Memoles permukaan
Gigi
2.4.4 Mengulaskan
antiseptic
2.4.5 Memberi instruksi
3023-P1-13/14
Hak Cipta pada Kemdikbud
PP-6/8
7,0-7,9
Tidak
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7. No.
Komponen/Subkomponen
Penilaian
Indikator
Skor
1
2
3
4
Memberi instruksi cara menyikat gigi yang benar, jenis
makanan yang baik untuk kesehatan gigi, tidak
menjelaskan waktu yang tepat menggosok gigi
Tidak memberi instruksi pada pasien setelah perawatan
7,0-7,9
Memberikan instruksi lengkap yaitu sikat gigi, diet
makanan dan control setiap 6 bulan sekali
Memberikan instruksi yaitu sikat gigi yang benar dan
control setiap 6 bulan sekali
Memberikan instruksi yaitu control setiap 6 bulan
sekali
9,0-10
III
Hasil Kerja
3.1 Memberi instruksi pada
pasien setelah perawatan
Tidak memberi instruksi / penjelsan
IV
V
sabun, handuk bersih dan klorin 0,5%
Sterilisator, alat yang disterilkan, korentang, sikat alat, baskom,
sabun, handuk bersih dan tanpa klorin 0,5%
Sterilisator, alat yang disterilkan, korentang, sikat alat, tidak ada
baskom, sabun, handuk kotor dan tanpa klorin 0,5%
Sterilisator, alat yang disterilkan, tidak korentang, tidak sikat alat,
tidak ada baskom, sabun, handuk kotor dan tanpa klorin 0,5%
Hak Cipta pada Kemdikbud
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
Sikap Kerja
4.1 Penggunaan alat dan Pengambilan bahan dan alat dengan hati – hati dan
bahan
sesuai dengan kebutuhan
Pengambilan bahan dan alat dengan hati – hati dan
tidak sesuai dengan kebutuhan
Pengambilan bahan dan alat dengan tidak hati – hati
dan sesuai dengan kebutuhan
Pengambilan bahan berlebihan dan alat tidak sesuai
4.2 Keselamatan kerja
Menggunakan baju putih bersih, sarung tangan dan
masker
Menggunakan baju putih bersih, sarung tangan tanpa
masker
Menggunakan baju putih tidak rapi, sarung tangan dan
masker
Tidak Menggunakan baju putih bersih, sarung tangan
dan masker
Sterilisasi
5.1 Persiapan Operator
Baju putih & bersih, kuku pendek, rambut diikat,
memakai papan nama
Baju putih & bersih, kuku pendek, rambut diikat, tanpa
memakai papan nama
Baju putih & bersih, kuku panjang dan kotor, rambut
diikat, tanpa memakai papan nama
Dua dari criteria berikut : Baju putih dan bersih, kuku
pendek, rambut diikat, papan nama tidak dipenuhi
5.2 Persiapan alat dan bahan Sterilisator, alat yang disterilkan, korentang, sikat alat, baskom,
3023-P1-13/14
Tidak
PP-7/8
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
8. No.
Komponen/Subkomponen
Penilaian
1
2
5.3 Dekontaminasi
5.4 Sterilisasi
5.5 Penyimpanan alat
VI
Waktu
6.1 Ketepatan dalam tugas
3023-P1-13/14
Indikator
Skor
3
4
Menyiapkan larutan klorin, perbandingan klorin : air (1 : 9),
Merendam alat selama 10 menit
Menyiapkan larutan klorin, perbandingan klorin : air tidak (1 : 9),
Merendam alat selama 10 menit
Menyiapkan larutan klorin, perbandingan klorin : air tidak (1 : 9),
tidak merendam alat selama 10 menit
Tidak menyiapkan larutan klorin, perbandingan klorin : air tidak
(1 : 9), tidak merendam alat selama 10 menit
Mencuci alat dengan sabun, menyikat alat sampai bersih,
membilas di bawah air mengalir dan sesuai prosedur slerilisasi
basah (autoclave/kering (dry heat oven)
Mencuci alat dengan sabun, menyikat alat sampai bersih,
membilas tidak di bawah air mengalir dan melaksanakan sesuai
prosedur slerilisasi basah (autoclave/kering (dry heat oven)
Mencuci alat dengan sabun, tidak menyikat alat sampai bersih,
membilas tidak di bawah air mengalir dan melaksanakan sesuai
prosedur slerilisasi basah (autoclave/kering (dry heat oven)
Mencuci alat tanpa sabun, tidak menyikat alat sampai bersih,
membilas tidak di bawah air mengalir dan melaksanakan sesuai
prosedur slerilisasi basah (autoclave/kering (dry heat oven)
Meletakkan tablet formalin dalam lemari (memeriksa keberadaan
tablet formalin dalam lemari), Mengambil alat yang sudah steril
dengan korentang, Menyimpan alat sesuai jenisnya, Membereskan
kembali alat dan bahan sterilisasi
Meletakkan tablet formalin dalam lemari (memeriksa keberadaan
tablet formalin dalam lemari), Mengambil alat yang sudah steril
tanpa korentang, Menyimpan alat sesuai jenisnya, Membereskan
kembali alat dan bahan sterilisasi
Meletakkan tablet formalin dalam lemari (memeriksa keberadaan
tablet formalin dalam lemari), Mengambil alat yang sudah steril
tanpa korentang, Menyimpan alat tidak sesuai jenisnya,
Membereskan kembali alat dan bahan sterilisasi
Meletakkan tablet formalin dalam lemari (memeriksa keberadaan
tablet formalin dalam lemari), Mengambil alat yang sudah steril
tanpa korentang, Menyimpan alat tidak sesuai jenisnya, tidak
membereskan kembali alat dan bahan sterilisasi
9,0-10
Sesuai dengan waktu yang ditentukan, peralatan dan
bahan tertata rapi dan bersih
Sesuai dengan waktu yang ditentukan, peralatan dan
bahan tidak tertata rapi dan bersih
tidak sesuai dengan waktu yang ditentukan, peralatan
dan bahan tidak tertata rapi dan bersih
Lebih lambat dari waktu yang ditentukan
Hak Cipta pada Kemdikbud
PP-8/8
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak