Just culture roadmap

1. LỘ TRÌNH TIẾN TỚI MỘT NỀN VĂN HÓA
CHÍNH TRỰC
TĂNG CƯỜNG MÔI TRƯỜNG AN TOÀN
Tái bản lần đầu
Tháng 9 năm 2004

2. GAIN Working Group E i
Miễn trách; Không chứng thực
Tất cả dữ liệu và thông tin trong báo cáo này được cung cấp “nguyên trạng”, không có bất kỳ
bảo đảm rõ ràng hoặc ngụ ý dưới bất kỳ hình thức nào, liên quan đến tính chính xác, đầy đủ, tính
hiện hành, không bị xâm phạm, khả năng bán hoặc mức độ phù hợp cho bất kỳ mục đích nào.
Các quan điểm và ý kiến được trình bày trong báo cáo này không nhất thiết phản ánh quan điểm
của Mạng lưới thông tin hàng không toàn cầu (GAIN) hoặc bất kỳ bên nào tham gia mạng lưới
thông tin hàng không toàn cầu, trừ khi được thể hiện rõ ràng.
Việc báo cáo này tham đến bất kỳ sản phẩm, quy trình hoặc dịch vụ thương mại nào bằng tên
thương mại, nhãn hiệu, nhà sản xuất hoặc các tên khác, không có nghĩa là Mạng Thông tin hàng
không toàn cầu hay bất kỳ bên nào tham gia mạng lưới thông tin hàng không toàn cầu chứng
thực hoặc đề xuất sử dụng sản phẩm, quy trình hoặc dịch vụ đó.
Thông báo quyền sử dụng
Tài liệu được ghi lại theo sự cho phép của Mạng lưới thông tin hàng không toàn cầu (GAIN).

3. GAIN Working Group E ii
Lộ trình tiến tới một nền Văn hóa Chính trực
Tăng cường Môi trường An toàn

4. GAIN Working Group E iii
Tổ chức soạn lập: Nhóm công tác GAIN
Chia sẻ thông tin an toàn hoạt động bay/không lưu (WG E)
Tái bản lần đầu ● Tháng 9 năm 2004

5. GAIN Working Group E iv
[Trang này được cố tình để trống]

6. GAIN Working Group E v
Mục lục
Lời cảm ơn..................................................................................................................................... vi
Lời nói đầu....................................................................................................................................vii
Tóm tắt........................................................................................................................................... ix
1. Giới thiệu................................................................................................................................. 1
1.1. Mục đích báo cáo ............................................................................................................. 1
1.2. Tổng quan về GAIN......................................................................................................... 2
1.3. Nhóm công tác chia sẻ thông tin an toàn hoạt động bay/không lưu (WG E)................... 2
1.4. Tổng quan về vấn đề ........................................................................................................ 3
2. Định nghĩa và Nguyên tắc của Văn hóa công bằng................................................................. 5
2.1. Định nghĩa Văn hóa Công bằng....................................................................................... 5
2.2. Nguyên tắc của một nền Văn hóa công bằng................................................................... 5
2.3. Bốn loại hành vi không an toàn........................................................................................ 7
2.4. Xác định ranh giới của “hành vi không thể chấp nhận”................................................... 8
2.5. Xác định “hành vi tội lỗi” trên từng trường hợp.............................................................. 9
3. Tạo Văn hóa Công bằng........................................................................................................ 15
3.1. Lợi ích của Văn hóa Công bằng..................................................................................... 15
3.2 Nên thay đổi gì trong một tổ chức có Văn hóa công bằng.................................................. 16
3.3. Tạo và Thực hiện Văn hóa công bằng.............................Error! Bookmark not defined.
3.4 Tạo và triển khai Văn Hóa Công Bằng ............................................................................... 17
4. Nghiên cứu tình huống.............................................................................................................. 22
4.1 Hệ thống Danish............................................................................................................. 22
4.2 New Zealand – CAA........................................................................................................... 24
4.3 CAA MOR - Vương quốc Anh (Hệ Thống Báo Cáo Sự Cố Bắt Buộc) ............................. 25
4.4 Hãng hàng không Alaska .................................................................................................... 28
5. Tài liệu tham khảo ..................................................................Error! Bookmark not defined.
Phụ lục A. Các hệ thống báo cáo .................................................................................................. 30
A.1. Hệ thống báo cáo tai nạn và sự cố bắt buộc................................................................... 30
A.2. Hệ thống báo cáo sự cố tự nguyện ................................................................................. 30
A.3. Hệ thống báo cáo tai nạn và sự cố bảo mật.................................................................... 30
Phụ lục B. Những hạn chế của Văn hóa báo cáo công bằng ........................................................ 34
Phụ lục C. Các quan điểm khác nhau ........................................................................................... 40
C.1. Quan điểm của ICAO..................................................................................................... 40
C2. Quan điểm điều hành.......................................................................................................... 40
C3. Quan điểm của hãng hàng không ....................................................................................... 41
C4. Nhà cung cấp dịch vụ hàng không...................................................................................... 41
C5. IFATCA.............................................................................................................................. 42
C6. IFALPA (Hiệp hội phi công quốc tế)................................................................................. 42
Phụ lục D. Danh mục từ viết tắt.................................................................................................... 42
Phụ lục E. Mẫu Phản hồi Báo cáo................................................................................................. 46

7. GAIN Working Group E vi
Lời cảm ơn
Các đồng chủ tịch và thành viên của Nhóm công tác Chia sẻ thông tin an toàn hoạt động
bay/không lưu (WG E) của Mạng thông tin hàng không toàn cầu (GAIN) xin gửi lời cảm ơn tới
tất cả các cá nhân và tổ chức đã hỗ trợ chúng tôi thực hiện báo cáo này.
Nhà phát triển
Peter Stastny, Đơn vị Điều hành an toàn, EUROCONTROL (đồng chủ tịch WG E)
Cơ trưởng Al Garin, Phi công kiểm tra A330, Hãng hàng không Hoa Kỳ (đồng chủ tịch WG E)
Rachael Gordon, Trung tâm thử nghiệm, EUROCONTROL
Carolyn Edwards, Văn phòng an toàn hệ thống, Cục Hàng không Liên bang Mỹ (FAA)
Margaret Ann Johnson, Nghiên cứu Độc lập, Yếu tố con người và Đạo đức
Patrick Moylan, Văn phòng Chương trình GAIN (Hệ thống Thông tin RS)
Joe Schanne, Tổ chức không lưu, Cục Hàng không Liên ban Mỹ (FAA)
Chuyên gia đánh giá và đóng góp
Jim Burin, Quỹ an toàn bay
Freddie D. Cline, Duotech Services Inc.
Cơ trưởng Bill Curtis, Air Canada
Cơ trưởng Stu Julian, Liên đoàn Hiệp hội Phi công quốc tế
Tony Licu, Đơn vị Điều hành an toàn, EUROCONTROL
Ian McClelland, Ủy ban điều tra tai nạn giao thông New Zealand
Mike Moodi, Công ty Boeing
Peter Norbjerg, Naviair
Dave Prewitt, Hãng hàng không Alaska
John Vincent, Cơ quan Hàng không Dân dụng Anh
Dale Wright, Hiệp hội Kiểm soát Không lưu Quốc gia
Đánh giá viên độc lập
Patrick Hudson, Giáo sư Tâm lý học, Đại học Leiden
James Reason, nguyên Giáo sư Tâm lý, Đại học Manchester
Bert Ruitenberg, Liên đoàn các Hiệp hội Kiểm soát Không lưu Quốc tế
Max Stevens, Cơ quan Hàng không Dân dụng New Zealand

8. GAIN Working Group E vii
Lời nói đầu
Thuật ngữ “văn hóa không chỉ trích” phát triển mạnh mẽ vào những năm 1990 và vẫn tồn tại cho
đến ngày nay. So với các nền văn hóa trừng phạt chủ yếu mà nền văn hóa không chỉ trích đã tìm
cách thay thế, nền văn hóa không chỉ trích rõ ràng là một bước đi đúng hướng. Văn hóa này thừa
nhận rằng phần lớn các hành vi không an toàn là “các lỗi trung thực” (các loại sơ suất, sai sót và
sai lầm mà ngay cả những người giỏi nhất cũng có thể mắc phải) và không thực sự đáng bị chỉ
trích, và cũng không có nhiều lợi ích nếu trừng phạt những người gây ra những lỗi đó. Nhưng
khái niệm “không chỉ trích” có hai điểm yếu nghiêm trọng. Yếu điểm thứ nhất đó là khái niệm
này bỏ qua - hoặc, ít nhất không đối chất các cá nhân cố ý (và thường xuyên lặp lại) tham gia vào
các hành vi nguy hiểm mà hầu hết các nhà quan sát đều nhận thấy là những hành vi đó có khả
năng làm tăng nguy cơ xảy ra kết quả xấu. Yếu điểm thứ 2 đó là khái niệm này không giải quyết
được vấn đề quan trọng là phân biệt giữa hành vi không an toàn đáng khiển trách và không đáng
khiển trách.
Theo quan điểm của tôi, một nền văn hóa an toàn phụ thuộc nhiều vào việc xác định rõ ràng
đường ranh giới giữa hành vi không thể chấp nhận và hành vi không an toàn không bị khiển
trách. Giữa hai thái cực này luôn có một khu vực màu xám, đó là khu vực mà phải ta phải giải
quyết theo từng trường hợp. Đây là điểm mà những hướng dẫn trong báo cáo Lộ trình tiến tới
nền Văn hóa Chính trực có ý nghĩa to lớn. Một số tổ chức hàng không đã bắt tay thực hiện quá
trình này, và phần lớn đã cho thấy chỉ có khoảng 10 phần trăm hành động góp phần vào các sự
kiện xấu được đánh giá là đáng khiển trách. Về nguyên tắc, ít nhất, điều này có nghĩa là phần lớn
các hành vi không an toàn có thể được báo cáo mà không sợ bị xử phạt. Một khi niềm tin quan
trọng này đã được thiết lập, một tổ chức có thể bắt đầu hình thành một nền văn hóa báo cáo,
nhằm cung cấp cho hệ thống một bộ nhớ để có thể truy cập, là nền tảng thiết yếu cho một nền
văn hóa học hỏi. Tất nhiên, sẽ có những thách thức trên đường đi. Nhưng việc xây dựng một nền
Văn hóa Chính trực là bước nền tảng quan trọng; sẽ còn rất nhiều những vấn đề khác phụ thuộc
vào nền văn hóa này.
James Reason

9. GAIN Working Group E viii
[Trang này được cố tình để trống]

10. GAIN Working Group E ix
Tóm tắt tài liệu
Báo cáo này nhằm đưa ra tổng quan về phương thức các tổ chức hàng không có thể thực hiện để
thúc đẩy cải tiến về mức độ và chất lượng báo cáo thông tin an toàn. Mọi hệ thống thông tin an
toàn hiệu quả đều chủ yếu phụ thuộc vào sự tham gia sẵn sàng của lực lượng lao động, các nhân
viên tuyến đầu tiếp xúc trực tiếp với nguy hiểm. Trong các tổ chức hàng không, đây là các kiểm
soát viên không lưu, phi công, phi hành đoàn, nhân viên bảo trì và các cá nhân khác có vai trò
cung cấp thông tin quan trọng về các vấn đề an toàn hàng không và các giải pháp có thể thực
hiện. Để những lao động này tiến lên và báo cáo lỗi hoặc sai lầm, phải có một môi trường tổ
chức thúc đẩy hoạt động báo cáo như vậy - một nền Văn hóa Chính trực.
Báo cáo này do Nhóm Công tác Chia sẻ thông tin an toàn hoạt động bay/không lưu của Mạng
thông tin hàng không toàn cầu (GAIN) xây dựng. Khi cung cấp báo cáo này cho các thành viên
của cộng đồng an toàn hàng không, nhóm công tác hy vọng đạt được các mục tiêu sau:
• Đưa ra tổng quan về định nghĩa của một nền Văn hóa Chính trực,
• Nâng cao nhận thức về lợi ích của việc tạo ra một nền Văn hóa Chính trực trong cộng
đồng hàng không quốc tế,
• Đưa ra mô tả về nền Văn hóa Chính trực được thực hiện trong các tổ chức hàng không và
chia sẻ các bài học kinh nghiệm, và
• Đưa ra các hướng dẫn ban đầu hữu ích cho các bên muốn được hưởng lợi từ việc tạo ra
một nền Văn hóa Chính trực.
Để có được thông tin cho báo cáo này, nhóm công tác đã tiến hành xem xét tài liệu và thu thập
thông tin từ một số tổ chức hàng không đã bắt đầu thực hiện các nguyên tắc và khái niệm Văn
hóa Chính trực. Báo cáo đưa ra thảo luận về các lý thuyết và nguyên tắc của một nền Văn hóa
Chính trực, thông tin về lợi ích của một nền Văn hóa Chính trực, các bước mà một tổ chức có thể
thực hiện để bắt đầu tạo ra một nền Văn hóa Chính trực và mô tả các nghiên cứu tình huống của
các tổ chức đã bắt đầu thực hiện Văn hóa Chính trực.
Reason (năm 1997) mô tả một nền Văn hóa Chính trực là một môi trường đầy niềm tin, ở đó mọi
người được khuyến khích, thậm chí được khen thưởng khi cung cấp các thông tin quan trọng liên
quan đến an toàn, nhưng ở đó, con người cũng hiểu rõ ràng về ranh giới giữa hành vi có thể chấp
nhận và hành vi không thể chấp nhận. Một nền văn hóa báo cáo hiệu quả phụ thuộc vào cách tổ
chức khiển trách và trừng phạt. Một nền văn hóa “không chỉ trích” là không khả thi cũng không
được mong muốn. Hầu hết mọi người mong muốn phải có đơn vị chịu trách nhiệm ở một mức độ
nào đó khi xảy ra rủi ro. Trong môi trường Văn hóa Chính trực, ranh giới giữa có tội và không có
tội được phân định rõ nét.
Có được một nền Văn hóa Chính trực có một số ưu việt hơn so với nền văn hóa đổ lỗi (hoặc cả
nền văn hóa không đổ lỗi) và ba ưu việt chính đó là:
• Gia tăng báo cáo an toàn,
• Xây dựng niềm tin, và

11. GAIN Working Group E x
• Quản lý hoạt động và an toàn hiệu quả hơn.
Nền Văn hóa Chính trực hỗ trợ học hỏi từ các hành vi không an toàn để cải thiện mức độ nhận
thức về an toàn thông qua việc tăng cường ghi nhận các tình huống an toàn và giúp phát triển khả
năng xác định rõ ràng và chia sẻ thông tin an toàn.
Quá trình phân biệt rõ ràng hành vi có thể chấp nhận so với không thể chấp nhận, nếu được thực
hiện đúng trong môi trường cộng tác, sẽ đưa các thành viên khác nhau của một tổ chức có thể
thường không tương tác đến việc đưa ra quyết định chính sách lại gần nhau hơn. Tương tác này,
cũng như sự hiểu biết chung về kết quả của ranh giới được đưa ra đối với các hành động bị trừng
phạt, sẽ làm tăng cường sự tin tưởng - là yếu tố cốt lõi để phát triển Văn hóa Chính trực.
Báo cáo này cũng phân tích các khía cạnh chính sau đây. Các khía cạnh này cần phải được giải
quyết để cải thiện chất lượng và số lượng báo cáo sự cố thông qua việc tạo ra một nền Văn hóa
Chính trực.
• Thay đổi khung pháp lý hỗ trợ báo cáo sự cố,
• Các chính sách và thủ tục khuyến khích báo cáo,
• Định nghĩa rõ ràng về vai trò và trách nhiệm của những người được yêu cầu thực hiện và
duy trì hệ thống báo cáo Văn hóa Chính trực,
• Phản hồi cho người dùng và cộng đồng hàng không - phản hồi nhanh, hữu ích, dễ tiếp cận
và dễ hiểu cho cộng đồng báo cáo; và xử lý chuyên nghiệp các cuộc điều tra và phổ biến
bài học kinh nghiệm,
• Giáo dục người dùng về những thay đổi và động cơ của hệ thống mới, và
• Phương pháp phát triển và duy trì một nền Văn hóa an toàn.
Ngoài ra, báo cáo này cũng mô tả ngắn gọn một số trở ngại có thể xảy ra khi xây dựng một nền
Văn hóa Chính trực, chẳng hạn như khó khăn trong việc thay đổi thủ tục pháp lý, và thuyết phục
quản lý cấp cao cam kết nguồn lực thực hiện và duy trì hệ thống báo cáo.
Báo cáo này thảo luận bốn nghiên cứu tình huống của các tổ chức đã bắt đầu thực hiện một nền
Văn hóa công bằng gồm một công ty hàng không, hai cơ quan hàng không dân dụng và một nhà
cung cấp dịch vụ điều hướng hàng không. Các nghiên cứu tình huống điển hình này được thảo
luận về mặt những thay đổi đối với hệ thống pháp lý của các đơn vị, loại hệ thống báo cáo được
chấp nhận (ví dụ: tự nguyện, bắt buộc, bảo mật); quá trình thực hiện; vai trò và trách nhiệm của
những người liên quan; các quy trình báo cáo; và các phương pháp phản hồi cho cộng đồng hàng
không.
Báo cáo này là nỗ lực đầu tiên để phác thảo một số vấn đề xung quanh Văn hóa Chính trực trong
cộng đồng hàng không. Mục đích của báo cáo là cung cấp một số hướng dẫn sơ bộ về cách xây
dựng một nền văn hóa báo cáo chính trực và một số hiểu biết về cách lên kế hoạch thực hiện một
hệ thống như vậy.

12. GAIN Working Group E 1
1. Giới thiệu
1.1. Mục đích báo cáo
Báo cáo này do Nhóm công tác E (Nhóm Công tác Chia sẻ thông tin an toàn hoạt động
bay/không lưu) của Mạng thông tin hàng không toàn cầu (GAIN) xây dựng nhằm đưa ra tổng
quan về phương thức các tổ chức hàng không có thể thực hiện để thúc đẩy các cải tiến về mức
độ và chất lượng báo cáo thông tin an toàn. Nền Văn hóa Chính trực hỗ trợ học hỏi từ các
hành vi không an toàn để cải thiện mức độ nhận thức về an toàn thông qua việc tăng cường
ghi nhận các tình huống an toàn và giúp phát triển khả năng xác định rõ ràng và chia sẻ thông
tin an toàn.
Báo cáo này có các mục đích sau:
• Đưa ra tổng quan về ý nghĩa của một nền Văn hóa Chính trực,
• Nâng cao nhận thức về lợi ích của việc tạo ra một nền Văn hóa Chính trực trong cộng
đồng hàng không quốc tế,
• Đưa ra mô tả về nền Văn hóa Chính trực được thực hiện trong các tổ chức hàng không
và chia sẻ các bài học kinh nghiệm, và
• Đưa ra các hướng dẫn ban đầu hữu ích cho các bên muốn được hưởng lợi từ việc tạo
ra một nền Văn hóa Chính trực.
Báo cáo này được chia thành 4 phần chính:
1. Giới thiệu - Trình bày tổng quan về GAIN, Nhóm công tác và tổng quan về vấn đề và
lý do tìm hiểu về Văn hóa Chính trực.
2. Định nghĩa và nguyên tắc - Trình bày thảo luận về các lý thuyết và nguyên tắc của
một nền Văn hóa Chính trực.
3. Xây dựng một nền Văn hóa công bằng - Cung cấp thông tin về lợi ích của một nền
Văn hóa Chính trực; những thay đổi có thể xảy ra trong một tổ chức có nền Văn hóa
Chính trực; và một số bước cần thiết để tạo ra một nền Văn hóa Chính trực cũng như
một số trở ngại có thể xảy ra.
4. Nghiên cứu tình huống - Trình bày các ví dụ về bốn tổ chức đã bắt đầu tạo ra một
nền Văn hóa Chính trực (Naviair; New Zealand CAA; CAA Anh; và Hãng hàng không
Alaska)
Trong báo cáo có bao gồm phần tài liệu tham khảo (thuộc các đơn vị xây dựng báo cáo này).
Ngoài ra, còn có năm Phụ lục cung cấp thêm thông tin:
Phụ lục A: Ưu điểm và nhược điểm của các loại hệ thống báo cáo khác nhau (bắt buộc, tự
nguyện và bảo mật).
Phụ lục B: Một số khó khăn trong quá trình xây dựng một nền Văn hóa Chính trực.

13. GAIN Working Group E 2
Phụ lục C: Quan điểm của các tổ chức hàng không khác nhau về Văn hóa Chính trực
(ICAO, cơ quan quản lý, hãng hàng không, ANSP, IFATCA, IFALPA).
Phụ lục D: Danh mục từ viết tắt.
Phụ lục E: Biểu mẫu cho các đơn vị hàng không đưa ra phản hồi về báo cáo.
1.2. Tổng quan về GAIN
GAIN là một dự án thuộc ngành và chính phủ nhằm thúc đẩy và tạo thuận lợi để các đơn vị
trong cộng đồng hàng không quốc tế thu thập và chia sẻ thông tin an toàn tự nguyện cho nhau
để cải thiện an toàn hàng không. GAIN lần đầu tiên được Cục Hàng không Liên bang Mỹ
(FAA) đề xuất vào năm 1996, giờ đã phát triển thành một nỗ lực toàn ngành toàn cầu, bao
gồm cả sự tham gia của các chuyên gia từ các hãng hàng không, nhà cung cấp dịch vụ không
lưu, nhóm nhân viên, nhà sản xuất, nhà cung cấp thiết bị lớn và các tổ chức hàng không khác.
Cho đến nay, đã có sáu hội nghị thế giới được tổ chức để thúc đẩy khái niệm của GAIN và
chia sẻ sản phẩm với cộng đồng hàng không để cải thiện an toàn hàng không. Hiện nay, các
chuyên gia an toàn hàng không đến từ hơn 50 quốc gia đã tham gia GAIN.
Tổ chức GAIN bao gồm một Ban Chỉ đạo do ngành dẫn đầu, ba nhóm làm việc, một Văn
phòng Chương trình và một Nhóm Hỗ trợ Chính phủ. Ban chỉ đạo GAIN bao gồm các bên
liên quan trong ngành có vai trò xây dựng chính sách cấp cao của GAIN, ban hành các điều lệ
để chỉ đạo các nhóm công tác và hướng dẫn văn phòng chương trình. Nhóm hỗ trợ của chính
phủ bao gồm các đại diện từ các tổ chức chính phủ hợp tác với nhau để thúc đẩy và tạo điều
kiện thuận lợi cho GAIN ở các quốc gia của mình. Các nhóm công tác là các đội ngũ chính
phủ và ngành liên ngành thực hiện các tác vụ GAIN trong các kế hoạch hành động do Ban Chỉ
đạo xây dựng. Các nhóm công tác GAIN hiện tại là:
• Nhóm công tác B - Phương pháp và Công cụ phân tích,
• Nhóm công tác C - Hệ thống chia sẻ thông tin toàn cầu và
• Nhóm công tác E - Chia sẻ thông tin an toàn hoạt động bay/không lưu
Văn phòng Chương trình hỗ trợ kỹ thuật và hành chính cho Ban Chỉ đạo, các nhóm công tác
và Nhóm Hỗ trợ Chính phủ.
1.3. Nhóm công tác chia sẻ thông tin an toàn hoạt động bay/không lưu (WG E)
Hội thảo tại Hội nghị thế giới GAIN lần thứ 5 vào tháng 12 năm 2001 đã nhấn mạnh sự cần
thiết phải tăng cường tương tác giữa các kiểm soát viên không lưu và các phi công về các vấn
đề an toàn hàng không. Trích dẫn từ “Cross Wires: What do pilots and controllers know about
each other’s jobs” Chuyến bay an toàn Australia, tháng 5-6/2001, của Tiến sĩ Immanuel
Barshi và Rebecca Chute, đã vẽ ra sự cần thiết phải tăng cường hợp tác giữa các phi công và
kiểm soát viên mà nhiều người tại hội thảo này cũng như trong cộng đồng hàng không đều
nhận thấy. Các tác giả giới thiệu bài báo nói rằng, “Người ta thường nói rằng các phi công và
kiểm soát viên nói chuyện với nhau cả ngày, nhưng hiếm khi giao tiếp.”

14. GAIN Working Group E 3
Đáp ứng nhu cầu này, vào tháng 1 năm 2002, Ban chỉ đạo GAIN đã điều phối Nhóm công tác
E chia sẻ thông tin an toàn hoạt động bay/không lưu, chỉ định Nhóm công tác E để tăng cường
hợp tác trao đổi thông tin hoạt động bay và hoạt động không lưu. Nhóm công tác E bao gồm
đại diện của các hãng hàng không, phi công và liên đoàn kiểm soát viên, các nhà cung cấp
dịch vụ không lưu, các cơ quan quản lý và các tổ chức hàng không khác. Nhóm công tác E có
ba lĩnh vực trọng tâm chính:
1. Thúc đẩy sự phát triển và tạo ra một môi trường Văn hóa Chính trực trong các cộng đồng
hoạt động bay và hoạt động không lưu.
2. Xác định các sáng kiến hợp tác hoạt động bay/không lưu cải thiện an toàn và hiệu quả.
3. Nâng cao nhận thức về lợi ích của việc hợp tác phi công/kiểm soát viên và thúc đẩy sự
hợp tác đó trong các chương trình đào tạo và giáo dục.
Sau khi thành lập vào năm 2002, Nhóm công tác E tập trung vào khu vực trọng tâm thứ hai,
khảo sát các nhân viên kiểm soát không lưu, phi công, các nhà cung cấp dịch vụ không lưu và
các tổ chức khác trên thế giới để tìm hiểu về các sáng kiến hợp tác phi công/kiểm soát viên
hiện có. Trong số những sáng kiến này, có 27 sáng kiến được ghi lại trong báo cáo: “Sáng
kiến hợp tác phi công/kiểm soát viên: Tăng cường an toàn và hiệu quả,” hiện có tại
www.gainweb.org.
Nhóm công tác E và Ban chỉ đạo GAIN nhận ra rằng để các phi công, kiểm soát viên và các
công nhân tiền tuyến khác chủ động chia sẻ thông tin về các vấn đề an toàn hàng không tiềm
ẩn, phải có một môi trường văn hóa Chính trực có lợi cho việc chia sẻ thông tin và cộng tác
đó. Do đó, nhóm công tác bắt đầu nỗ lực tìm kiếm các tài liệu cũng như xác định các ví dụ đã
có về việc tạo ra nền Văn hóa Chính trực trong cộng đồng an toàn hàng không. Các kết quả
được ghi lại trong báo cáo này, và báo cáo này được soạn lập cụ thể để xử lý nội dung trọng
tâm đầu tiên. Nhóm công tác E hy vọng thông tin này sẽ hỗ trợ các tổ chức khác mong muốn
được hưởng lợi từ việc tạo ra một nền Văn hóa Chính trực ở quốc gia và/hoặc tổ chức của
mình.
1.4. Tổng quan về vấn đề
Mọi hệ thống thông tin an toàn hiệu quả đều phụ thuộc chủ yếu vào sự tham gia sẵn sàng của
lực lượng lao động, các nhân viên tuyến đầu tiếp xúc trực tiếp với nguy hiểm. Trong các tổ
chức hàng không, đây là các nhân viên kiểm soát không lưu, phi công, phi hành đoàn, nhân
viên bảo trì và những người khác có thể cung cấp thông tin quan trọng về các vấn đề an toàn
hàng không và các giải pháp có thể thực hiện. Để đạt được báo cáo này đòi hỏi phải có một
môi trường tổ chức trong đó mọi người luôn sẵn sàng báo cáo lỗi và sự cố của chính bản thân
mình. Việc xây dựng một nền Văn hóa Báo cáo hiệu quả phải đối đầu với những hành động
mà hậu quả tập trung vào việc khiển trách và trừng phạt. Một nền văn hóa “không chỉ trích”
cũng không khả thi và không phù hợp. Số ít các hành vi không an toàn được thực hiện một
cách cố ý (ví dụ: hoạt động tội phạm, lạm dụng chất kích thích, các chất bị kiểm soát, thiếu
tuân thủ, phá hoại, vv) đều đòi hỏi phải có các chế tài xử phạt ở mức độ nghiêm trọng thích

15. GAIN Working Group E 4
hợp. Việc áp dụng ân xá trên tất cả các hành vi không an toàn sẽ dẫn đến việc các nhân viên
thiếu tin tưởng và có thể được xem đó là hình thức đi ngược lại công lý tự nhiên.
Cần phải có một môi trường đầy niềm tin, ở đó mọi người được khuyến khích cung cấp các
thông tin quan trọng liên quan đến an toàn, và ở đó con người cũng hiểu rõ ràng về ranh giới
giữa hành vi có thể chấp nhận và hành vi không thể chấp nhận. Văn hóa Chính trực được vận
hành theo thiết kế này để khuyến khích tuân thủ các quy định và quy trình thích hợp, thúc đẩy
thực hiện các hoạt động an toàn và thúc đẩy phát triển các chương trình đánh giá nội bộ.

16. GAIN Working Group E 5
2. Định nghĩa và Nguyên tắc của Văn hóa Chính trực
2.1. Định nghĩa Văn hóa Chính trực
Theo Reason (1997), các thành phần của một nền Văn hóa an toàn bao gồm: Văn hóa Chính
trực, Văn hóa Báo cáo, Văn hóa Học tập, Văn hóa thông tin và Văn hóa Linh hoạt. Reason
mô tả một nền Văn hóa Chính trực là một môi trường đầy niềm tin, ở đó mọi người được
khuyến khích (thậm chí được khen thưởng) khi cung cấp các thông tin quan trọng liên quan
đến an toàn, nhưng ở đó, con người cũng hiểu rõ ràng về ranh giới giữa hành vi có thể chấp
nhận và hành vi không thể chấp nhận (Xem Hình 1).
Một nền “Văn hóa Chính trực” đề cập đến cách suy nghĩ an toàn thúc đẩy thái độ nghi vấn,
có khả năng chống lại sự tự mãn, cam kết thực hiện những điều xuất sắc và nuôi dưỡng cả
trách nhiệm cá nhân và trách nhiệm tập thể đến về vấn đề an toàn.
Theo đó, cả về mặt thái độ cũng như cấu trúc, Văn hóa an toàn “Chính trực” liên quan đến cả
cá nhân và tổ chức. Thái độ cá nhân và phong cách của công ty có thể kích hoạt hoặc tạo điều
kiện cho các hành vi và điều kiện không an toàn - là tiền thân gây ra các tai nạn và sự cố.
Văn hóa an toàn Chính trực đòi hỏi các cá nhân và tổ chức không chỉ chủ động xác định các
vấn đề an toàn, mà còn phải có hành động ứng phó phù hợp và kịp thời.
Hình 1. Dựa trên Reason (1997) Các thành phần cấu thánh Văn hóa an toàn: Định nghĩa về
Văn hóa Thông báo, Văn hóa báo cáo, Văn hóa Chính trực, Văn hóa linh hoạt và Văn hóa
học tập
2.2. Nguyên tắc của một nền Văn hóa Chính trực
Nội dung sau thảo luận về một số vấn đề chính xung quanh Văn hóa Chính trực, bao gồm cả
những lợi ích của việc có một nền văn hóa học hỏi so với một nền văn hóa đổ lỗi; học tập từ

17. GAIN Working Group E 6
các hành vi không an toàn; ranh giới giữa hành vi “có thể hấp nhận” và hành vì “không thể
chấp nhận”; và cách thức để đánh giá mức độ có lỗi của cá nhân.
Đánh giá lợi ích của việc Trừng phạt so với Học hỏi
Một câu hỏi mà các tổ chức nên tự hỏi là liệu chính sách kỷ luật hiện tại có hỗ trợ cho các nỗ
lực an toàn hệ thống của mình hay không.
 Giữa phương án giảm tỉ lệ xảy ra tai nạn bằng cách học hỏi từ các sự cố (từ các sự cố
được báo cáo công khai và truyền đạt lại cho nhân viên) và phương án trừng phạt
những người đã phạm sai lầm để ngăn họ không phạm sai lầm trong tương lai,
phương án nào hợp lý hơn ?
 Nguy cơ bị kỷ luật có làm tăng nhận thức của một người về rủi ro, hay ít nhất có làm
tăng mối quan tâm của người đó đến việc đánh giá rủi ro hay không ? Liệu ý thức
nâng cao này có ích hơn là việc học hỏi qua trừng phạt hay không ?
 Bằng cách cung cấp thông tin và kiến thức về an toàn, liệu nhân viên có quan tâm
nhiều hơn đến việc đánh giá rủi ro không ? Liệu ý thức nâng cao này có ích hơn là
việc học hỏi qua trừng phạt hay không ?
 Hệ thống của tổ chức xử lý lỗi của con người như thế nào? Hệ thống có giúp nhân
viên nhận biết sai lầm của họ không? Nhân viên có cảm thấy an toàn khi báo cáo nếu
họ phạm sai lầm hay không, để tổ chức của bạn có thể học hỏi từ sự kiện này?
Các quan điểm đồng ý cũng như phản đối về việc coi trừng phạt là công cụ học hỏi được
minh họa dưới đây:
Ủng hộ sự trừng phạt những người có hành vi cẩu thả: “Khi người ta biết rằng sự kết tội
và án phạt (và trừng phạt) có thể được áp dụng tùy thuộc vào hành vi vô tình tạo ra rủi ro,
họ sẽ có động cơ phải cẩn trọng trước mỗi hành động, sử dụng cơ sở vật chất của mình và
dựa trên kinh nghiệm để đánh giá những tiềm năng của hành vi dự tính. Ở mức độ nào đó, ít
nhất, động cơ này có thể thúc đẩy nhận thức và do đó có hiệu quả như một biện pháp kiểm
soát. ”(Luật hình sự của Viện Luật Hoa Kỳ, Điều 2. Nguyên tắc chung về trách nhiệm, chú
giải 2.02, 1962).
Chống lại sự trừng phạt những người có hành vi cẩu thả: “một người có hành động “liều
lĩnh”, trong một sự việc đã có kết quả, nếu người đó cố ý bỏ qua một rủi ro quan trọng và
chỉ hành động “cẩu thả” nếu người đó không biết về rủi ro quan trọng mà lẽ ra đã phải biết.
Sự phân biệt hạn hẹp này nằm trong nhận thức về rủi ro của người gây ra hành động. Người
hành động cẩu thả không biết gì về những hậu quả có hại và do đó được cho là không đáng
bị chỉ trích và không cần ngăn chặn” (Robinson & Grall (1983) Phân tích thành phần khi xác
định trách nhiệm hình sự: Bộ luật hình sự 35 Stan L. Rev. 681, trang 695 -96).
Học hỏi từ các hành vi không an toàn
Văn hóa Chính trực khuyến khích sự học hỏi từ các hành vi không an toàn. Mục tiêu đầu tiên
của một cán bộ quản lý là cải thiện được mức độ an toàn và hoạt động sản xuất. Mọi sự kiện

18. GAIN Working Group E 7
liên quan đến vấn đề an toàn, đặc biệt là lỗi của con người hoặc tổ chức, trước tiên phải được
coi là cơ hội quý giá để cải thiện hoạt động thông qua phản hồi kinh nghiệm và bài học kinh
nghiệm (IAEAa).
Thất bại và “sự cố” được các tổ chức có nền Văn hóa an toàn tốt cho là bài học có thể được
sử dụng để tránh các sự kiện nghiêm trọng hơn. Do đó, có một động lực mạnh mẽ để đảm
bảo rằng tất cả các sự kiện có tiềm năng mang tính hướng dẫn được báo cáo và điều tra để
tìm ra nguyên nhân gốc rễ, và đưa ra phản hồi kịp thời dựa trên các phát hiện và hành động
khắc phục, cho cả nhóm công tác liên quan và những người khác trong tổ chức hoặc ngành
có thể gặp vấn đề tương tự. Giao tiếp theo chiều “ngang” này đóng vai trò đặc biệt quan
trọng (IAEAb).
Các tổ chức cần phải hiểu và thừa nhận rằng những nhân viên ở tiền tuyến thường không
phải là người cố ý gây ra các tai nạn và sự cố, và có nhiều khả năng những người này phải
hứng chịu những tình huống xấu đã hình thành trong một thời gian dài (Reason, 1997). Để
các tổ chức rút ra bài học từ các sự cố, cần phải thừa nhận rằng sẽ không bao giờ có thể loại
bỏ được lỗi của con người; mà chỉ có thể tiết chế. Để giảm thiểu tối đa lỗi của con người,
chúng ta cần phải thay đổi các điều kiện làm việc của con người. Hiệu quả của các biện pháp
đối phó phụ thuộc vào việc các cá nhân có sẵn sàng báo cáo lỗi của mình hay không, điều đó
đòi hỏi phải có một môi trường đầy niềm tin mà ở đó mọi người luôn được khuyến khích
cung cấp thông tin liên quan đến an toàn quan trọng.(Reason, 1997).
2.3. Bốn loại hành vi không an toàn
Marx (2001) đã xác định bốn loại hành vi có thể dẫn đến hành vi không an toàn. Marx (2001)
và những học giả khác đã cho rằng không nhất thiết phải có chế tài xử phạt đối với tất cả các
hành vi này:
1. Lỗi con người - là khi có nhận định chung là cá nhân đã thực hiện khác so với nhiệm
vụ được giao. Trong quá trình vận hành hệ thống, họ đã vô tình gây ra (hoặc suýt đã
gây ra) một kết quả không mong muốn, cá nhân đó được cho là đã mắc lỗi.
2. Hành vi sơ suất, lơ đễnh – Sơ suất là hành vi dưới mức tiêu chuẩn được coi là hành
vi bình thường trong cộng đồng. Theo ý nghĩa pháp lý, hành vi sơ suất phát sinh ở
giữa trách nhiệm dân sự và hình sự. Sơ suất tức là một người không sử dụng trình độ
kỹ năng hợp lý của một người tham gia vào hoạt động cụ thể đó, bằng cách bỏ qua
không thực hiện một công đoạn mà một người thận trọng và hợp lý sẽ làm trong
những hoàn cảnh đó hoặc bằng cách làm điều gì đó mà không có cá nhân thận trọng
hoặc tỉnh táo nào sẽ làm trong những hoàn cảnh đó. Để chứng minh sự sơ suất, cần
phải phân tích mức độ trách nhiệm, cẩn thận của người đó, và tác hại do hành động sơ
suất gây ra. Nói cách khác, khi có nghĩa vụ phải cẩn trọng, người lao động phải cẩn
trọng một cách hợp lý để tránh các hành vi xấu hoặc thiếu sót có thể gây hại cho người
hoặc tài sản. Nếu có gây ra tổn hại/thương tích/thiệt hại cho người hoặc tài sản do cá
nhân không hành động hợp tình lý này, người có hành động gây ra thiệt hại có trách
nhiệm bồi thường thiệt hại cho người bị hoặc có tài sản bị thiệt hại.

19. GAIN Working Group E 8
3. Hành vi liều lĩnh - (Hoàn toàn sơ suất) là hành vi đáng bị trừng phạt hơn sơ suất. Các
quốc gia khác nhau có định nghĩa khác nhau về hành vi liều lĩnh, tuy nhiên nội dung
cơ bản vẫn là khi liều lĩnh, thì những rủi ro luôn được một người tỉnh táo xác định
được rõ ràng. Về cả trách nhiệm dân sự và hình sự, hành vi liều lĩnh liên quan đến một
người cố ý có hành động rủi ro, và ngay cả khi hiểu được nguy cơ có thể gây tổn hại
do hành vi đó gây ra, vẫn liều mình thực hiện hành vi rủi ro đó. Hành vi liều lĩnh khác
với sơ suất (sơ suất là hành vi không nhận biết được rủi ro đáng lẽ phải nắm được),
trong khi liều lĩnh lại là sự bỏ qua có ý thức về một rủi ro rõ ràng.
4. Vi phạm “cố ý” có chủ ý - khi một người biết hoặc có thể đoán trước kết quả của
hành động, nhưng vẫn thực hiện và thực hiện hành vi đó.
2.4. Xác định ranh giới của “hành vi không thể chấp nhận”
Nhiệm vụ khó khăn là phân biệt giữa “hành vi xấu” thực sự và đại đa số các hành vi không
an toàn mà không nên áp dụng xử phạt. Cần phải thống nhất bộ nguyên tắc để xác định ranh
giới này:
Định nghĩa của Sơ suất: liên quan đến một hậu quả có hại mà một người ““tỉnh táo” và “thận
trọng” sẽ được dự đoán trước.
Định nghĩa của Liều lĩnh: một người cố ý thực hiện hành động rủi ro mà không có lý do
chính đáng.
Reason (1997) tin rằng ranh giới giữa hành vi “có tội” (hoặc "không thể chấp nhận") và “có
thể chấp nhận” nằm sau hành vi “lạm dụng chất gây nghiện cho mục đích giải trí” và “thiệt
hại ác ý”.
Hình sau (Hình 2) minh họa các ranh giới giữa hành vi “có thể chấp nhận” và “xấu”. Các
điều khoản trong chính sách an toàn có thể quản lý lỗi của con người (chẳng hạn như thiếu
sót, sơ suất, vv), và Luật pháp được áp dụng khi xử lý các hành vi phạm tội hình sự và sơ
suất hoàn toàn. Các quy trình và việc quản lý chủ động có thể hỗ trợ những tình huống ít rõ
ràng hơn nằm trên ranh giới giữa hành vi “có thể chấp nhận” và “xấu”.

20. GAIN Working Group E 9
Hình 2. Xác định ranh giới của các “hành vi xấu” (Từ P. Stasty Hội nghị Thế giới GAIN lần
thứ 6, Rome, 18 – 19/06/2002)
2.5. Xác định “khả năng quy trách nhiệm” cho từng trường hợp
Để quyết định xem một hành vi có đáng phải có một hành động kỷ luật hay không, cần phải
có chính sách để quyết định một cách công bằng trên cơ sở từng trường hợp cụ thể. Ba loại
chính sách kỷ luật được mô tả dưới đây (Marx, 2001). Loại chính sách thứ ba cung cấp cơ sở
cho một nền Văn hóa Chính trực. Cây Quyết định về khả năng quy trách nhiệm của Reason
được xây dựng dựa trên loại chính sách này, trình bày cách tiếp cận có cấu trúc để xác định
trách nhiệm cá nhân. Sơ đồ Văn hóa Chính trực mở rộng của Hudson (2004) được xây dựng
dựa trên cây này, tích hợp các loại hành vi và nguyên nhân vi phạm, và các trách nhiệm ở tất
cả các cấp của tổ chức.
 Quyết định kỷ luật dựa trên kết quả sự việc - tập trung vào kết quả (mức độ
nghiêm trọng) của sự việc: kết quả càng nghiêm trọng, người gây ra hành vi đó càng
đáng bị trừng phạt nặng. Hệ thống này được xây dựng dựa trên quan niệm rằng, mỗi
cá nhân hoàn toàn có thể kiểm soát các kết quả từ hành vi của mình. Tuy nhiên, trên
thực tế, chúng ta chỉ có thể kiểm soát hành vi dự định của mình để giảm khả năng
mắc lỗi, nhưng không thể kiểm soát được địa điểm và thời gian xảy ra một lỗi con
người. Chế tài kỷ luật không thể ngăn cản được sai lầm của những người không có ý
định mắc lỗi (Marx, 2001).
 Quyết định kỷ luật dựa trên quy tắc - Hầu hết các ngành nghề mang tính rủi ro đều
có các quy tắc dựa trên kết quả (ví dụ: minima phân tách) và các quy tắc dựa trên
hành vi (ví dụ: giới hạn giờ làm việc). Ví dụ, nếu một trong các quy tắc này bị vi
phạm, không nhất thiết phải tuân theo hình phạt trong trường hợp nhiều quy tắc
không phù hợp với các trường hợp cụ thể đó. Vi phạm chính là cơ hội học tập quan

21. GAIN Working Group E 10
trọng để cải thiện sự an toàn – Ví dụ: lý do tại sao một số vi phạm nhất định lại trở
nên phổ biến.
 Quyết định kỷ luật dựa trên rủi ro - Phương pháp này phân tích mục đích của một
nhân viên liên quan đến một hậu quả không mong muốn. Những người có hành động
liều lĩnh, được cho là thể hiện chủ định mạnh hơn (vì họ cố tình thực hiện hành vi có
rủi ro đáng kể mà không có lý do chính đáng) so với những người có hành vi sơ suất.
Vì vậy, khi một nhân viên không biết (mặc dù đáng lẽ ra phải biết) về nguy cơ rủi ro
trong công việc đang thực hiện, thì người đó được coi là có hành vi sơ suất nhưng
không phải là hành vi có tội, và do đó, rong một môi trường Văn hóa Chính trực, sẽ
không bị trừng phạt.
Cây Quyết định về cấp độ trách nhiệm của Reason - Hình 3 hiển thị cây quyết định để
giúp quy trách nhiệm của hành vi mất an toàn. Công cụ này được sử dụng dưới giả thiết là
những hành động này đã góp phần gây ra một tai nạn hoặc một sự cố nghiêm trọng. Có thể
đã xảy một số hành vi mất an toàn góp phần gây ra tai nạn hoặc sự cố đó và Reason (1997)
tin rằng nên áp dụng công cụ Cây quyết định cho mỗi hành vi đó. Vấn đề là các hành vi mất
an toàn riêng lẻ trên được thực hiện bởi một hoặc nhiều người khác nhau tại các điểm khác
nhau trong một chuỗi sự kiện. Năm giai đoạn đánh giá trách nhiệm bao gồm:
1. Hành động chủ định: Câu hỏi đầu tiên trong cây quyết định liên quan đến ý định, và nếu
cả hành động và hậu quả đều đã được dự tính, thì đó có thể là hành vi phạm tội có khả
năng bị xử lý bên ngoài công ty (chẳng hạn như hành vi phá hoại hoặc cố tình gây thương
tích).
2. Đang chịu ảnh hưởng của rượu hoặc chất kích thích: thường làm giảm hiệu suất tại
thời điểm gây lỗi. Cần có sự phân biệt rõ ràng giữa lạm dụng thuốc có và không có “mục
đích hợp lý” (hoặc trường hợp giảm nhẹ), mặc dù vẫn đáng trách nhưng không đáng bị
trừng phạt như dùng chất cấm nhằm mục đích giải trí.
3. Cố ý vi phạm các quy tắc: Hệ thống có khuyến khích vi phạm hoặc ngăn cản vi phạm
không ? Hành vi có trở thành nghiễm nhiên hay là “Phong cách làm việc riêng của đơn
vị” không ?
4. Kiểm tra thay thế: liệu một người khác (có động lực, năng lực và trình độ tương đương)
có phạm sai lầm tương tự trong trường hợp tương tự (do các đồng nghiệp xác định) hay
không ? Nếu câu trả lời là “có”, người mắc lỗi có lẽ không đáng bị khiển trách; nếu câu
trả lời là “không”, có lý do nào do hệ thống gây ra không (chẳng hạn như lỗi huấn luyện,
lựa chọn, kinh nghiệm không đầy đủ) ? Nếu không, có thể hành vi là do sơ suất, thiếu
trách nhiệm.
5. Các lỗi lặp lại: Câu hỏi cuối cùng là người đó đã có các hành vi mất an toàn trong quá
khứ hay chưa. Điều này không nhất thiết là nghiễm nhiên quy trách nhiệm, và có thể cần
xem xét tiến hành đào tạo hoặc tư vấn thêm.

22. GAIN Working Group E 11
Kiểm tra dự đoán của Reason: đưa ra một bài kiểm tra trước Bài kiểm tra thay thế được
mô tả ở trên, trong đó cho rằng mức độ trách nhiệm phụ thuộc vào loại hành vi mà người đó
thực hiện tại thời điểm đó (Reason và Hobbs, 2001).
Loại câu hỏi được hỏi trong bài kiểm tra này là:
 Cá nhân có cố ý thực hiện hành vi mà một nhân viên tương tự có thể nhận ra đó là
hành vi có khả năng làm tăng xác suất gây ra lỗi nghiêm trọng về an toàn không?
Nếu câu trả lời cho câu hỏi này là “có” trong bất kỳ tình huống nào sau đây, cá nhân đó có
thể có tội. Tuy nhiên, trong bất kỳ tình huống nào trong số các tình huống này, có thể có các
lý do chính đáng, và do đó cần thực hiện bài kiểm tra thay thế:
 Thực hiện công việc khi đang chịu ảnh hưởng bởi một loại thuốc hoặc chất có tác
động làm giảm hiệu suất.
 Đùa giỡn, không nhiêm túc khi đang làm việc.
 Quá mệt mỏi do làm việc hai ca liền.
 Sử dụng các thiết bị được biết là dưới tiêu chuẩn hoặc không phù hợp.
Phiên bản Sơ đồ văn hóa công bằng của Hudson (Hình 4)
Hudson (2004) mở rộng Cây Quyết định quy trách nhiệm của Reason, sử dụng hình ảnh
phức tạp hơn, tích hợp các loại vi phạm khác nhau và nguyên nhân của các loại vi phạm đó.
Mô hình này bắt đầu từ tích cực, chỉ ra trọng tâm ưu tiên. Mô hình xác định trách nhiệm ở
tất cả các cấp và đưa ra định nghĩa huấn luyện rõ ràng cho các hành vi không quản lý vi
phạm hiệu quả.
Cách tiếp cận này (được gọi là cách tiếp cận “Trái tim và Lý trí”) bao gồm bốn loại thông tin
sau đây để hướng dẫn những người liên quan đến việc quyết định trách nhiệm thuộc về ai:
o Loại vi phạm – từ tuân thủ thông thường đến vi phạm đặc biệt
o Vai trò của những người tham gia - người quản lý đến công nhân
o Cá nhân - lý do không tuân thủ
o Giải pháp - từ khen thưởng đến trừng phạt

23. GAIN Working Group E 12
Hình 3. Từ Reason (1997) Cây quyết định để quy trách nhiệm các loại hành vi mất an toàn, trang 209

24. GAIN Working Group E 13
Hình 4. Mô hình Văn hóa công bằng cải tiến của Hudson (Từ Dự án “Trái tim và Lý trí”, 2004)

25. GAIN Working Group E 14

26. GAIN Working Group E 15
3. Xây dựng Văn hóa Chính trực
3.1. Lợi ích của Văn hóa Chính trực
Những lợi ích có thể đạt được từ việc tạo ra một nền Văn hóa Chính trực trong một tổ chức
bao gồm các hiệu ứng có thể đo lường được, chẳng hạn như số lượng báo cáo tăng lên và các
hành động khắc phục được thực hiện cũng như các lợi ích vô hình về tổ chức và quản lý:
Gia tăng số lượng báo cáo an toàn:
• Văn hóa Chính trực không chỉ tăng số lượng báo cáo, đặc biệt là các hiện tượng trước đây
chưa được báo cáo, mà còn xác định các xu hướng để cung cấp khả năng giải quyết các vấn
đề an toàn tiềm ẩn.
• Đã có nghiên cứu ước tính rằng đối với mỗi vụ việc tai nạn lớn liên quan dẫn đến tử vong,
có đến hàng trăm hiện tượng an toàn không được báo cáo, và nếu điều tra đúng, có thể xác
định được một vấn đề cơ bản kịp thời để ngăn ngừa tai nạn. (Sổ Tay An Toàn Bay Của Nhà
Cung cấp, GAIN, 1999).
• Việc thiếu các báo cáo an toàn không phải là biểu hiện của một quy trình hoạt động an toàn,
và tương tự, sự gia tăng các số lượng báo cáo không cho thấy sự giảm chất lượng an toàn của
hệ thống. Báo cáo hiện tượng an toàn cho thấy các mối lo ngại về an toàn tiềm ẩn và bất kỳ
sự gia tăng nào trong loại báo cáo này đều phải được xem là dấu hiệu an toàn tốt.
• Peter Majgard Nørbjerg của Naviair, nhà cung cấp dịch vụ giao thông hàng không của Đan
Mạch, đã báo cáo rằng sau sự thay đổi vào tháng 6 năm 2001, luật pháp của Đan Mạch đã
đưa ra luật báo cáo bí mật và không trừng phạt cho các chuyên gia hàng không, số lượng báo
cáo trong kiểm soát không lưu của Đan Mạch đã tăng từ khoảng 15 mỗi năm lên hơn 900
trong năm đầu tiên.
Xây Dựng Sự Lòng Tin
• Quá trình thiết lập rõ ràng ranh giới giữa hành vi chấp nhận được so với hành vi không
được chấp nhận, nếu được thực hiện đúng trong môi trường cộng tác sẽ tập hợp các thành
viên khác nhau của một tổ chức mà không có sự tiếp xúc thường xuyên trong việc xây dựng
quyết định về chính sách. Mối liên hệ này, cũng như sự hiểu biết chung về ranh giới của các
chế tài trừng phạt sẽ tăng cường sự tin tưởng, đó là cốt lõi của việc phát triển Văn hóa Chính
trực.
• Patrick Hudson lưu ý vào năm 2001 rằng "hầu hết các vi phạm là do mong muốn làm hài
lòng chứ không phải là sự cố ý”. Quan điểm này nhấn mạnh bản chất vốn có của phần lớn
các vi phạm về an toàn: (i) rằng họ thực sự vô ý và (ii) rằng họ có ý định tiếp tục các mục
tiêu hoạt động của tổ chức. Thực tế này được biết đến trên “tiền tuyến” của hãng hàng không
hoặc nhà cung cấp dịch vụ giao thông hàng không, nhưng thường bị che khuất trong cơ cấu
quản lý, đặc biệt trong khi điều tra vi phạm hoặc tai nạn.Tương tự như vậy, các nhân viên
tiền tuyến có thể không hiểu rõ quy trình nào là quy tắc “đèn đỏ” (không bao giờ được phép
vi phạm) và các quy tắc “đèn vàng” (dự kiến sẽ bị vi phạm, nhưng cá nhân sẽ bị phạt nếu xảy
ra tai nạn). Việc thiết lập một Văn Hóa Chính trực được xác định tốt, giám sát tốt sẽ giúp tất

27. GAIN Working Group E 16
cả các thành viên của một tổ chức xác định rõ hơn trách nhiệm của mình và hiểu được vai
trò, ảnh hưởng và động lực của người khác trong tổ chức.
• Hiển nhiên, Văn Hóa Chính trực sẽ làm tăng sự tự tin của nhân viên tiền tuyến trong việc
ưu tiên quản lý về an toàn hơn quan tâm về trách nhiệm, hay đổ lỗi. Văn Hóa Chính trực sẽ
củng cố tầm nhìn chung và các giá trị của tổ chức liên quan đến sự cần thiết phải đặt sự an
toàn làm ưu tiên hàng đầu trong mọi khía cạnh hoạt động.
Quản Lý Hoạt Động An Toàn Và Hiệu Quả Hơn
• Hiển nhiên, một nền Văn Hóa Chính trực sẽ nâng cao hiệu quả hoạt động của tổ chức bằng
cách xác định kỳ vọng hiệu suất công việc, thiết lập các hướng dẫn rõ ràng về hậu quả của sự
sai lệch từ các quy trình và thúc đẩy việc xem xét liên tục các chính sách và quy trình.
• Văn Hóa Chính trực có thể hỗ trợ một tổ chức khả năng xác định liệu các vi phạm có xảy ra
thường xuyên không hoặc nếu sai lệch so với các quy trình đã có và trở phổ biến trong số các
nhân viên tiền tuyến và cán bộ giám sát.
• Các cấu trúc quản lý lỗi thời hoặc không hiệu quả có thể được biểu hiện theo nhiều cách,
như sự thiếu hiệu quả trong hoạt động, mất cơ hội hoặc mất an toàn. Mặc dù Văn Hóa Chính
trực chủ yếu được thực hiện với động cơ đảm bảo an toàn, nhưng cũng có thể thấy rằng các
yếu tố tạo ra tai nạn đang tạo ra tổn thất trong sản xuất cũng như các vấn đề về chất lượng và
chi phí. (Capt. Bertrand DeCourville, Air France, 1999)
3.2 Một tổ chức co Văn hóa Chính trực sẽ có thay đổi như thế nào ?
Sự thay đổi từ “Văn hóa Đổ lỗi” truyền thống thành “Văn hóa Chính trực” có thể mang lại
những lợi ích hữu hình, đóng góp tích cực cho Văn hóa an toàn tổng thể của một tổ chức
bằng cách nhấn mạnh hai khái niệm quan trọng, nhưng không loại trừ lẫn nhau:
 Lỗi của con người là không thể tránh khỏi và hệ thống cần phải được theo dõi liên tục và
cải tiến để giải quyết các lỗi đó.
 Cá nhân chịu trách nhiệm về hành động của họ nếu họ cố ý vi phạm các thủ tục hoặc quy
định về an toàn.
Văn hóa Chính trực có vai trò cần thiết để một tổ chức giám sát mức độ an toàn của hệ thống
bằng cách hiểu các tác động của lỗi con người trên hệ thống và bằng cách thể hiện quyết tâm
của mình để thực thi trách nhiệm của người vận hành. Trách nhiệm này bao gồm việc tuân
thủ các quy định về an toàn cũng như báo cáo các lỗi vô ý, có thể cảnh báo một tổ chức về
mối nguy hiểm an toàn tiềm ẩn. Hoạt động trong môi trường Văn hóa Chính trực tạo điều
kiện thuận lợi cho việc báo cáo và hợp tác để ra quyết định về chính sách và các thay đổi về
quy trình hoạt động.
Một ví dụ tiêu biểu về những thay đổi trong một tổ chức từ quá trình xây dựng Văn hóa
Chính trực tại Naviair, nhà cung cấp dịch vụ lưu thông hàng không ở Đan Mạch, đã được
thực hiện thông qua thay đổi trong luật pháp quốc gia. (Chi tiết được mô tả trong phần 4.1).
Dựa trên kinh nghiệm của Naviair và những tổ chức khác đã triển khai Văn hóa Chính trực,
các giá trị sau đây có thể được trông thấy phổ biến trong toàn bộ tổ chức:

28. GAIN Working Group E 17
• Mọi người ở mọi cấp độ đều hiểu được các mối nguy hiểm và rủi ro vốn có trong hoạt động
của họ và những người mà họ tương tác.
• Nhân viên liên tục làm việc để xác định và kiểm soát hoặc quản lý các mối nguy hiểm hoặc
các mối nguy hiểm tiềm ẩn.
• Hiểu được lỗi, những nỗ lực được thực hiện để loại bỏ lỗi tiềm ẩn khỏi hệ thống, và các vi
phạm cố ý sẽ không được chấp nhận.
• Nhân viên và quản lý đều hiểu và thống nhất về những loại hành vi có thể chấp nhận và
không được chấp nhận được.
• Nhân viên được khuyến khích báo cáo các mối nguy hiểm về an toàn.
• Khi các mối nguy hiểm được báo cáo, chúng được phân tích bằng các phương pháp dựa
trên nguy cơ và giải pháp thích hợp sẽ được thực hiện.
• Các mối nguy hiểm và các hành động để kiểm soát nguy hiểm được theo dõi và báo cáo ở
tất cả các cấp của tổ chức.
• Nhân viên được khuyến khích phát triển và áp dụng các kỹ năng và kiến thức của mình để
tăng cường an toàn cho tổ chức.
• Nhân viên và quản lý liên lạc công khai và thường xuyên liên quan đến các mối nguy hiểm
về an toàn.
• Các báo cáo an toàn được trình bày cho nhân viên để mọi người rút ra được các bài học.
• Sự phản hồi được cung cấp cho nhân viên và cộng đồng hàng không:
- Lời cảm ơn – những người tham gia báo cáo muốn biết liệu báo cáo của họ có được
xử lý hay không, kết quả xử lý là gì và sẽ xảy ra khi nào.
- Sự phản hồi - điều quan trọng là cho cán bộ nhân viên báo cáo thấy lợi ích của báo
cáo của họ trong việc chia sẻ kiến thức. Nếu không, hệ thống sẽ chết đi.
3.3 Xây dựng và triển khai Văn Hóa Chính trực
Nội dung sau mô tả ngắn gọn một số bước chính cũng như các trở ngại tiềm tàng để đạt được
Văn hóa Chính trực từ những nguồn tham khảo: Reason (1997); Johnson (2003); bài học từ kinh
nghiệm tại Đan Mạch; Hội thảo EUROCONTROL ESARR2 năm 2000 và Vecchio - Sadus và
Griffiths (2004).
1. Các trở ngại về pháp lý
Để giảm các trở ngại pháp lý về vấn đề báo cáo, hai vấn đề quan trọng nhất là: i) bảo vệ đối với
hình thức trừng phạt và ii) có khung pháp lý để hỗ trợ báo cáo sự cố. Các bước đầu tiên trong
việc thay đổi các khía cạnh pháp lý có thể là:
• Phân tích tình hình pháp lý hiện hành; có cần phải được thay đổi hay không?
• Thảo luận về khả năng thay đổi với luật sư của công ty/cố vấn pháp lý.
• Thảo luận với nhân viên hoạt động về những thay đổi trong chính sách pháp lý mà họ cho rằng
sẽ cải thiện báo cáo sự cố.

29. GAIN Working Group E 18
Trở ngại chính: Đối với nhiều tổ chức, thách thức chính của việc phát triển Văn hóa Chính trực
là thay đổi pháp luật, đặc biệt là nếu những thay đổi này trái ngược với luật pháp xã hội.
2. Chính sách và thủ tục báo cáo
Các vấn đề sau đây sẽ được xem xét về mức độ liên quan đến cấu trúc báo cáo và cam kết của
công ty:
• Sự bảo mật hoặc dấu tên của báo cáo.
• Sự tách biệt giữa cơ quan/bộ phận thu thập và phân tích các báo cáo với cơ quan có thẩm quyền
đưa ra quyết định trừng phạt và án phạt.
• Cam kết của công ty về an toàn.
• Tính độc lập phải được cấp cho các cán bộ quản lý của hệ thống báo cáo.
Trở ngại chính: Khó khăn trong việc thuyết phục cán bộ quản lý cấp cao về sự cần thiết của việt
xây dựng Văn hóa Chính trực và cam kết nguồn lực đầy đủ.
3. Phương thức báo cáo
Các vấn đề sau đây cần được xem xét liên quan đến phương pháp mà báo cáo sẽ được thu thập:
• Phản hồi nhanh, hữu ích, dễ tiếp cận và dễ hiểu đối với cộng đồng báo cáo.
• Dễ thực hiện báo cáo - không nên coi báo cáo tự nguyện là một nhiệm vụ phụ.
• Hướng dẫn rõ ràng và không mơ hồ về báo cáo và khả năng truy cập vào phương tiện báo cáo.
• Xử lý chuyên nghiệp việc điều tra và phổ biến bài học.
Các bước đầu tiên để phát triển Hệ thống Báo cáo Văn hóa Chính trực có thể là:
• Quyết định giữa hệ thống báo cáo tự nguyện và bắt buộc.
• Quyết định giữa hệ thống báo cáo ẩn danh, bảo mật, mở
• Xây dựng các quy trình xác định mức độ trách nhiệm (như cây quyết định Văn hóa Chính trực)
và kết quả cho mỗi loại hành vi (kỷ luật hoặc huấn luyện)
• Quyết định ai sẽ quyết định mức độ trách nhiệm (ví dụ: nhóm cán bộ từ các bộ phận an toàn;
hoạt động; quản lý; nhân sự)
• Soạn thảo một kế hoạch và thảo luận với một số nhân viên hoạt động
Tiếp tục Điều tra:
• Quyết định xem báo cáo có cần điều tra tiếp tục hay không (trọng tâm của cuộc điều tra; phỏng
vấn trực tiếp).
• Quyết định xem báo cáo nào sẽ được điều tra sâu (những báo cáo nghiêm trọng nhất hoặc
những báo cáo có tiềm năng học tập nhiều nhất).
• Quyết định ai sẽ điều tra các báo cáo.
Trở ngại chính: Có thể không rõ ràng đối với tất cả các tổ chức rằng hệ thống nào sẽ phù hợp
nhất với họ. Trong trường hợp lý tưởng, sẽ có nhiều các phương pháp báo cáo (hoặc một phương

30. GAIN Working Group E 19
pháp linh hoạt) được thực hiện, vì một phương pháp báo cáo sẽ không phù hợp với nhu cầu của
tất cả mọi người. Tổ chức có thể cần phải khảo sát nhu cầu của cán bộ nhân viên để hiểu rõ hơn
phương pháp báo cáo nào sẽ được chấp nhận dễ dàng nhất. Một hệ thống không rõ ràng và mơ
hồ có thể tạo ra sự ngờ vực trong hệ thống, vì vậy cần phải có các quy trình để quyết định trách
nhiệm rõ ràng và được hiểu rõ. Người báo cáo có thể không tiết lộ danh tính của họ (ví dụ: trong
một hệ thống báo cáo bí mật) hoặc chọn không được phỏng vấn - điều này sẽ ngăn chặn bất kỳ
điều tra sâu nào khác đối với một hiện tượng.
4. Xác định vai trò và trách nhiệm, nhiệm vụ và thời gian
Để phát triển mạnh hệ thống này, một số cá nhân khác nhau cần phải tham gia vào việc thực hiện
và bảo trì hệ thống. Một "Đại diện trong đơn vị" (Chamption) sẽ có vai trò cần thiết để quảng bá
và đảm bảo việc giấu tên cán bộ báo cáo khi đối mặt với áp lực bên ngoài hoặc quản lý. Tổ chức
cần quyết định và bổ nhiệm cán bộ:
 Chủ trì hệ thống, đại diện cho Văn hóa Chính trực.
 Tập huấn người dùng và triển khai hệ thống Văn hóa Chính trực.
 Thu thập và phân tích các báo cáo.
 Quyết định bộ phận nào sẽ tham gia vào quá trình kỷ luật (đưa ra quyết định)
 Phản hồi thông tin cho các báo cáo (xây dựng bản tin)
 Phát triển và duy trì hệ thống thu thập dữ liệu
Trở ngại chính: Không có đủ nguồn lực (ví dụ: con người) để vận hành hệ thống, không có đủ
người “đúng việc” (những người năng động, được yêu mến, có tiếng và được tôn trọng trong tổ
chức). Duy trì năng lượng cần thiết cho hệ thống hoạt động bền vững.
5. Phát triển mẫu báo cáo
Tổ chức cần xây dựng biểu mẫu báo cáo khuyến khích báo cáo chính xác và đầy đủ (ví dụ: các
câu hỏi dễ hiểu); nếu không, các nhân viên có thể đưa ra các câu trả lời sai hoặc gây nhầm lẫn.
Xác định:
• Thông tin muốn thu thập là gì (ví dụ: chỉ bao gồm thông tin giúp cải thiện việc học hỏi
trong tổ chức).
• Muốn làm gì với thông tin này (ví dụ: xây dựng nghiên cứu tình huống; dữ liệu tóm tắt)
điều này sẽ xác định thông tin nào cần được thu thập.
• Định dạng muốn thu thập (ví dụ: điện tử, giấy hoặc cả hai).
• Cần nguồn lực nào để phát triển hệ thống (con người, chi phí).
• Biểu mẫu báo cáo có được tích hợp và tích hợp như thế nào với hệ thống báo cáo an
toàn hiện tại.
Trở ngại chính: Có thể thu thập dữ liệu quá nhiều /không liên quan. Điều quan trọng là dữ liệu
thu thập là đơn giản, nhưng có đủ chi tiết để áp dụng phân tích.
6. Phát triển mẫu để phản hồi cho nhân viên đã báo cáo
Xác định:

31. GAIN Working Group E 20
• Loại thông tin nào cần được phổ biến (ví dụ: tóm tắt; nghiên cứu trường hợp; “điểm
nóng”; dữ liệu về yếu tố con người)
• Cách phổ biến thông tin (ví dụ: bản tin)
• Ai sẽ tham gia (viết, biện tập bản tin; kế hoạch hành động được phê duyệt bởi quản lý
cấp cao)
• Tần suất phổ biến phản hồi
• Kiểu mẫu của bản tin, tiêu đề, v.v.
Trở ngại chính: Bản tin không được đọc. Có thể cần tìm hiểu loại thông tin mà người đọc
muốn biết; cung cấp các ví dụ sẽ được quan tâm và phù hợp với công việc của họ. Có thể cần
phải thay đổi phong cách phản hồi theo thời gian để được nhân viên chú ý và đóng góp thông
tin.
7. Xây dựng kế hoạch đào tạo người dùng và triển khai hệ thống
Các cán bộ nhân viên báo cáo phải biết về chương trình báo cáo và biết cách gửi báo cáo;
điều này sẽ bao gồm các khóa học nhận thức; đào tạo định kỳ để nhắc nhở nhân viên về tầm
quan trọng của việc báo cáo; và đảm bảo rằng nhân viên được cung cấp quyền truy cập vào
các biểu mẫu báo cáo. Dưới đây là một số bước ban đầu để triển khai hệ thống:
• Phát triển tài liệu thông báo để giải thích những thay đổi trong hệ thống pháp luật
• Trình bày các thay đổi cho tất cả nhân viên
• Đào tạo “Đại diện hệ thống” (hoặc một nhóm nhân viên) làm trọng tâm chính cho hệ
thống.
• Giải thích cho nhân viên về cách hệ thống mới áp dụng phù hợp với hệ thống hiện tại
như thế nào.
• Có chiến dịch “Tuần Lễ Sức Khỏe Và An Toàn” để thúc đẩy hệ thống báo cáo.
• Đưa nội dung về hệ thống báo cáo trên khóa học nhận thức an toàn
• Sử dụng email và internet để giao tiếp; công bố thông tin mới và khen thưởng cán bộ
nhân viên tham gia hệ thống.
• Thiết kế áp phích để mô tả quy trình tham gia hệ thống báo cáo bằng hình ảnh.
Trở ngại chính: Thông tin về hệ thống có thể không được phổ biến đến phạm vi đối tượng đủ
rộng và đủ sâu trong tổ chức.
8. Phát triển và duy trì “Văn hóa” Phù hợp
Để phát huy khía cạnh “văn hóa” của báo cáo và duy trì động lực để báo cáo, sự tin tưởng
giữa các người báo cáo và cán bộ quản lý phải thực sự tồn tại để hệ thống báo cáo có thể vận
hành hiệu quả. Mục đích chính là phát triển văn hóa mở, trong đó mọi người cảm thấy có thể
tin tưởng vào hệ thống và phát triển những cách thức mới để thúc đẩy mọi người sử dụng hệ
thống. Dưới đây là những ý tưởng nền tảng:
 Tính hiển thị của hệ thống - những người tham gia hệ thống phải được nhận thức về các
quy trình và cơ chế hỗ trợ hệ thống báo cáo an toàn.
 Duy trì tiếng nói của nhân viên - phải đảm bảo rằng các báo cáo coi trọng tiếng nói của
nhân viên và không được sử dụng để phục vụ các ưu tiên quản lý hiện có.
 Công bố sự tham gia - công bố tỷ lệ đóng góp từ các thành phần khác nhau trong tổ chức
để cho thấy rằng những người khác có niềm tin vào hệ thống (nhưng phải đảm bảo rằng

32. GAIN Working Group E 21
điều này không có tác động ngược lại, chẳng hạn như yêu cầu hạn ngạch báo cáo nhất
định mỗi tháng)
 Phát triển “chiến lược tiếp thị” để tăng cường Văn hóa an toàn (xem Vecchio-Sadus và
Griffiths, 2004):
a) Khách hàng là trung tâm - tập trung chiến lược tiếp thị cho phù hợp với đối tượng (ví dụ:
cán bộ quản lý sẽ mối quan tâm khác so với nhân viên hoạt động);
b) Liên kết các giá trị an toàn đến hoạt động kinh doanh cốt lõi - và hiển thị bằng chứng hữu
hình về sự tác động của chúng, ví dụ như mức độ an toàn có thể nâng cao hiệu quả sản xuất,
hiệu quả, giao tiếp và giảm thiểu chi phí;
c) Thưởng và công nhận - tăng cường cơ chế khen thưởng cho hoạt động báo cáo.
 Thay đổi thái độ và hành vi - tập trung vào các hậu quả ngay lập tức, nhất định và tích
cực của việc báo cáo sự cố và công bố “các khoản phải trả” báo cáo sự cố
 Cam kết quản lý - nâng cao nhận thức về cam kết của quản lý đối với an toàn, với
“phương pháp tiếp cận tay”; có sự quản lý liên quan đến quá trình báo cáo để cho
thấy rằng họ có thể tin tưởng và thúc đẩy nền văn hóa
 Sự tham gia của nhân viên - đảm bảo sự tham gia của nhân viên để họ cam kết với sự
cần thiết phải tích cực tham gia vào việc ra quyết định và quy trình giải quyết vấn đề.
Trở ngại chính: Cần có thời gian và tính kiên trì để thay đổi thái độ và hành vi an toàn. Duy
trì động lực của nhân viên tham gia nhiệm vụ cải thiện văn hóa báo cáo an toàn là một trở
ngại lớn và lâu dài.
Ba khía cạnh lập kế hoạch cần được xem xét: 1) thời gian cần thiết để thực hiện các bước và
bước phụ (bao gồm ngày bắt đầu và ngày kết thúc); 2) chi phí ước tính liên quan và 3) Đơn
vị đảm nhận công việc.

33. GAIN Working Group E 22
4. Nghiên cứu tình huống
Bốn nghiên cứu trường hợp được cung cấp để chỉ ra một số cách mà các tổ chức khác nhau đã nỗ
lực xây dựng một nền Văn Hóa Báo Cáo Chính Trực (với nhiều cấp độ thành công), bao gồm:
Cơ quan hàng không dân dụng Đan Mạch (Nørbjerg, 2003), New Zealand (NZ CAA, 2004), và
Cơ quan Hàng không dân dụng Anh và các hệ thống của Alaska Airline. Các nghiên cứu điển
hình này được mô tả theo các nhóm khác nhau, theo các thông tin có sẵn.
4.1 Hệ thống Đan Mạch
Về phương diện luật pháp
Năm 2000, Chủ tịch Hiệp hội Kiểm soát Giao thông Hàng không Đan Mạch đã mô tả những trở
ngại cho việc báo cáo trong một cuộc phỏng vấn trên truyền hình quốc gia. Điều này ảnh hưởng
đến Tiểu ban Giao thông vận tải của Quốc hội Đan Mạch để yêu cầu Hiệp hội Kiểm soát Giao
thông Đan Mạch giải thích trường hợp của họ. Sau khi khám phá nhiều luật pháp quốc tế về báo
cáo và điều tra các sự cố và tai nạn, chính phủ Đan Mạch đã đề xuất một đạo luật vào năm 2002,
điều này đã cho phép hoạt động báo cáo an toàn không bị trừng phạt và được bảo mật.
Hệ thống báo cáo
Hệ thống báo cáo của Đan Mạch đảm bảo bảo vệ cá nhân đối với các hình phạt và tiết lộ nhưng
các hành vi vi phạm nào đối với thỏa thuận không tiết lộ vẫn được cho là hành vi phạm tội có thể
bị trừng phạt. Hệ thống bao gồm:
• Bắt buộc: Nhân viên kiểm soát không lưu phải gửi báo cáo về các sự việc. Không báo cáo là vi
phạm quy định trong ngành hàng không..
• Không trừng phạt: Các nhân viên báo cáo được đảm bảo miễn trừng phạt đối với việc truy tố
hoặc xử lý kỷ luật đối với bất kỳ sự việc nào họ đã báo cáo dựa trên thông tin trong các báo cáo
được gửi. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là báo cáo luôn có thể được gửi mà không có hậu
quả.
• Miễn trừ đối với bất kỳ biện pháp kỷ luật/ kỷ luật nào: Nếu báo cáo được nộp trong vòng 72
giờ sau khi xảy ra sự việc; nếu báo cáo không liên quan đến tai nạn; hoặc không liên quan đến
hành vi phá hoại có chủ ý hoặc sơ suất do lạm dụng chất cấm. Các biện pháp trừng phạt được
quy định đối với mọi hành vi vi phạm thỏa thuận bảo mật.
• Bảo mật: Danh tính của người báo cáo không thể được tiết lộ bên ngoài cơ quan xử lý các báo
cáo. Các nhà điều tra có nghĩa vụ giữ thông tin trong các báo cáo không được tiết lộ.
Quá trình thực hiện
1. Cơ quan Quản lý Hàng không Đan Mạch (Statens Luftfartsvaesen) đã thực hiện khung
pháp lý và liên hệ với những người có giấy phép bắt buộc phải tham gia vào hệ thống báo
cáo: phi công; nhân viên kiểm soát không lưu; kỹ thuật viên và các sân bay được chứng
nhận.
2. Nhà cung cấp dịch vụ kiểm soát giao thông hàng không của Đan Mạch (Naviair)
- Ban quản lý đã gửi thư cho tất cả các nhân viên kiểm soát không lưu giải thích hệ
thống mới, nêu rõ cam kết của họ để tăng cường an toàn bay thông qua việc báo cáo
và phân tích các sự kiện liên quan đến an toàn.

34. GAIN Working Group E 23
- Các nhà điều tra sự cố chịu trách nhiệm về việc truyền đạt sự thay đổi, và được giao
nhiệm vụ và hỗ trợ đầy đủ từ Chính phủ.
- Một chiến dịch thông báo mở rộng đã được tiến hành để cung cấp thông tin cho nhân
viên kiểm soát không lưu; trong quá trình thông báo, các nhân viên bày tỏ mối lo ngại
về các vấn đề bảo mật và không bị trừng phạt. Những vấn đề này được giải quyết
bằng cách giải thích ý định của luật điều chỉnh hệ thống báo cáo, luật sẽ cấp cho các
phương tiện truyền thông và những người khác không có quyền truy cập vào các báo
cáo và sẽ bảo đảm không bị truy tố. Hơn nữa, nhấn mạnh rằng sẽ không có sự cải
thiện lớn nào về an toàn có thể xảy ra nếu kiến thức về các mối nguy hiểm không
được thu thập.
- Các ưu tiên được thiết lập dựa trên các báo cáo được ưu tiên xử lý ngay lập tức và
việc các nhà điều tra chú ý đến đâu. Việc điều tra tổn thất phân tách được nghiên cứu
kỹ lưỡng bao gồm thu thập thông tin thực tế như ghi âm giọng nói, ghi thông tin ra-
đa, thu thập các dải tiến trình bay và các cuộc phỏng vấn với các nhân viên kiểm soát
không lưu.
- Các báo cáo điều tra phải được hoàn thành trong vòng tối đa 10 tuần. Các báo cáo bao
gồm các yếu tố sau: tiệm cận máy bay và phương thức tránh (avoiding manoeuvers);
lưới an toàn (tác động của phương thức và mức độ phù hợp cho sự cố); các khía cạnh
hệ thống; yếu tố con người; quy trình; Kết luận và đề nghị. Mục đích cuối cùng của
báo cáo là đề xuất các thay đổi để ngăn chặn các sự cố tương tự.
Phản hồi
- Gia tăng số lượng báo cáo: Sau một năm , đã nhận được 980 báo cáo (so với 15 báo
cáo năm trước. Về sự mất mát do phân tách, đã nhận được 40-50 báo cáo (so với 15
báo cáo trong năm trước).
- Đối với người báo cáo: Bộ phận điều tra sự cố mới được thành lập tại Naviair với sáu
điều tra viên và chuyên gia thu âm. Họ cung cấp phản hồi cho người báo cáo, khi báo
cáo được nhận đầu tiên và khi phân tích sự kiện được kết thúc. Điều quan trọng là tổ
chức đã sẵn sàng để xử lý các báo cáo. Phản hồi được cung cấp hai lần một năm,
trong đó tất cả các nhân viên kiểm soát không lưu, theo nhóm, nhận các bản tóm tắt
an toàn (được hỗ trợ bởi phát lại bản ghi ra-đa nếu có thể) và các cuộc thảo luận được
tổ chức về các sự kiện an toàn đã được báo cáo và phân tích. Bốn vấn đề an toàn của
công ty được chuyến đến cho các kiểm soát viên mỗi năm.
- Đối với Công chúng: theo Luật Tự do Thông tin, thừa nhận rằng, công chúng có
quyền biết sự thật về mức độ an toàn trong hàng không Đan Mạch. Do đó điều này
được viết thành luật pháp rằng cơ quan quản lý hàng không Đan Mạch, dựa trên dữ
liệu không xác định từ các báo cáo, nên xuất bản số liệu thống kê tổng quan hai lần
mỗi năm.
Các Cải Tiến An Toàn Bay Khác: quan hệ đối tác an toàn bay –hai lần họp mỗi năm
với các nhân viên bay từ tất cả các hãng hàng không Đan Mạch được tổ chức để giải
quyết an toàn bay trong không phận Đan Mạch
Bài học kinh nghiệm

35. GAIN Working Group E 24
• Tin cậy/ bảo mật - một sự phá vỡ trong niềm tin này có thể làm hỏng hệ thống báo
cáo và các báo cáo phải được xử lý cẩn thận.
• Bản chất không trừng phạt - điều quan trọng là thông tin tự báo cáo không được sử
dụng để truy tố người báo cáo.
• Dễ báo cáo - Naviair sử dụng báo cáo điện tử, để các nhân viên không lưu có thể
báo cáo bất cứ nơi nào mà họ có quyền truy cập vào máy tính.
• Phản hồi cho người báo cáo - hệ thống báo cáo an toàn sẽ được xem là bài tập “đẩy
giấy” nếu không có phản hồi hữu ích.
• Naviair đã đánh giá sự cải thiện an toàn, và đã có kết quả: nội dung thu thập thông
tin báo cáo tập trung hơn và việc phổ biến thông tin đã được cải thiện.
4.2 New Zealand – CAA
Tổng quan
Năm 1999, CAA NZ đã quan tâm đến “Văn hóa Chính trực” và bắt đầu quá trình học
cách vận hành quá trình cần thiết để thực hiện văn hóa này. Họ thường xuyên phải đối
mặt với việc đưa ra quyết định liên quan đến việc lựa chọn công cụ điều tiết phù hợp
để áp dụng cho người tham gia hàng không khi vi phạm Luật hoặc Quy tắc Hàng
không dân dụng; họ thấy rằng mô hình “Văn hóa Chính trực” phù hợp cho việc thúc
đẩy tuân thủ và tạo điều kiện học tập từ những sai lầm. Tuy nhiên, để hoàn toàn nắm
bắt đượcVăn hóa Chính trực ở New Zealand, sẽ cần phải có một số thay đổi pháp luật
và có nhiều hơn khái niệm cho ngành hàng không (đặc biệt là ở đầu GA) để có được
sự thay đổi mô hình cần thiết (tránh xa nỗi sợ hãi cán bộ luật khi xem xét có nên báo
cáo sự việc an toàn hay không).
Hệ thống báo cáo
New Zealand vận hành một hệ thống báo cáo bắt buộc, với điều khoản về cung cấp
thông tin danh tính của nguồn thông tin cần được loại bỏ nếu có yêu cầu bảo mật
(điều này ít khi xảy ra).
Các yêu cầu báo cáo áp dụng cho tất cả các tai nạn máy bay và cho tất cả các sự cố
nghiêm trọng ngoại trừ các sự cố liên quan đến các hoạt động thể thao và giải trí
khác. Ngoài các yêu cầu thông báo về tai nạn và sự cố, các quy tắc yêu cầu chủ sở
hữu máy bay hoặc tổ chức liên quan thông báo một sự cố nghiêm trọng để tiến hành
điều tra để xác định các sự kiện liên quan đến sự tham gia và các yếu tố nhân quả của
vụ việc.
Một báo cáo điều tra được yêu cầu trong vòng 90 ngày kể từ ngày xảy ra sự cố và
phải bao gồm mọi hành động để ngăn chặn sự tái diễn của một sự cố tương tự.
Thông tin nhận được theo hệ thống báo cáo bắt buộc này không thể được sử dụng cho
hành động truy tố, ngoại trừ trong những trường hợp đặc biệt như khi cung cấp thông
tin sai lệch hoặc khi “nguy hiểm không cần thiết” cho bất kỳ người nào khác gây ra.
(Tham khảo Luật Hàng không Dân dụng New Zealand CAR Phần 12.63.)
Quá trình thực hiện
Hội thảo Văn hóa Chính trực - NZ CAA mời những người có liên quan trong ngành
hàng không (bao gồm cả các hãng hàng không lớn và nhỏ) và nhân viên CAA tham

36. GAIN Working Group E 25
dự hội thảo do một chuyên gia hàng đầu về Văn hóa Chính trực trình bày. Các cuộc
hội thảo đã được đón nhận nồng nhiệt bởi tất cả những người tham dự, từ đó tạo niềm
tin cho CAA rằng các nguyên tắc Văn hóa Chính trực phù hợp để áp dụng trong bối
cảnh pháp lý an toàn.
NZ CAA có một bộ công cụ được áp dụng cho người tham gia hàng không khi có
hành vi vi phạm Luật hoặc Quy tắc Hàng không dân dụng. Các công cụ rấ đa dạng và
tạo thành một hệ thống hoàn chỉnh từ cảnh báo đơn giản, đào tạo lại và chuyển
hướng, đến hành động hành chính chống lại các tài liệu hàng không và truy tố thông
qua Tòa án. CAA đưa ra quyết định từ thông tin phát sinh từ nhiều nguồn khác nhau
như: kiểm toán CAA, điều tra về tai nạn hoặc sự cố hoặc khiếu nại của công chúng.
Trong bốn năm qua, CAA đã sử dụng các nguyên tắc Văn hóa Chính trị để quyết định
thời điểm:
a) Thông tin từ một cuộc điều tra an toàn về sự xuất hiện bắt buộc được báo cáo sẽ
được sử dụng trong một cuộc điều tra thực thi pháp luật. (Trong bối cảnh này, họ
đang sử dụng Văn hóa Chính trị để vẽ đường kẻ thiếu thận trọng như một người đại
diện cho "nguy hiểm không cần thiết", đó là thuật ngữ được sử dụng trong Quy tắc
Hàng không Dân dụng NZ có liên quan, CAR 12.63.)
b) Việc tạm ngưng/ thu hồi tài liệu là điều thích hợp.
c) Đào tạo hoặc kiểm tra lại là điều thích hợp.
Xu hướng tự nhiên đối với một cơ quan quản lý khi vẽ ranh giới dưới dòng sơ suất là
chống lại. Bằng cách vẽ ranh giới dưới sự vô trách nhiệm khi đưa ra quyết định, CAA
tin rằng điều này sẽ khuyến khích học hỏi từ lỗi do con người và, một khi cách tiếp
cận trở nên phổ biến và được chấp nhận bởi cộng đồng hàng không, tỷ lệ không báo
cáo hành vi mất an toàn sẽ giảm.
Bài học kinh nghiệm - Các khía cạnh pháp lý
Áp dụng “Văn hóa Chính trực” theo cách mô tả ở trên yêu cầu cán bộGiám đốc thực
hiện quyền hạn của mình. Tuy nhiên, CAA NZ không tin rằng có thể thuyết phục
cộng đồng hàng không rằng Giám đốc sẽ luôn tuân theo cách tiếp cận “Văn hóa
Chính trực” trong khi các từ ngữ hiện tại của một số nội dung thuộc luật Hàng không
dân dụng (S.43, S.43A và S. 44) vẫn còn. Điều này là do nội dung này đưa ra ranh
giới giữa sự “gây ra nguy hiểm không cần thiết” và “bất cẩn”, đều khiển trách hành vi
mắc lỗi con người gây ra mất an toàn bay ở mọi mức độ trách nhiệm. Họ tin rằng đây
là lý do vì sao nhiều người trong cộng đồng hàng không do dự khi báo cáo sự việc
mất an toàn cho CAA và cho thấy sự cần thiết của hệ thống báo cáo bí mật. Để cải
thiện Văn hóa báo cáo, nội dung này của Luật cần phải được sửa đổi để nâng cao mức
độ trách nhiệm của hành vi liều lĩnh (vô trách nhiệm) trước khi một hành vi cụ thể
cấu thành một hành vi phạm tội.
4.3 CAA MOR - Vương quốc Anh (Hệ Thống Báo Cáo Bắt Buộc)

37. GAIN Working Group E 26
CAA Vương quốc Anh gần đây đã xem xét hệ thống MOR để cố gắng cải thiện số
lượng báo cáo trong cộng đồng hàng không Vương quốc Anh. Mục tiêu của MOR là:
1. Đảm bảo CAA được thông báo về các sự cố và sự cố nguy hiểm hoặc có khả năng
gây nguy hiểm,
2. Đảm bảo rằng kiến thức về những sự cố này được phổ biến,
3. Cho phép quy trình đánh giá được thực hiện và giám sát các tiêu chuẩn hoạt động
đã được CAA thiết lập.
Về phương diện luật pháp
Đảm bảo liên quan đến truy tố - CAA Vương quốc Anh đảm bảo rằng mối quan tâm
chính của họ là đảm bảo Văn hóa báo cáo tự do, không bị ngăn cấm. CAA cam kết sẽ
không tiến hành các thủ tục tố tụng về các hành vi vi phạm pháp luật chưa được xác
nhận hoặc vô ý mà đã được báo cáo theo chủ trương, ngoại trừ các các trường hợp
liên quan đến sự việc mất an toàn đặc biệt nghiêm trọng do hành vi vô trách nhiệm.
Đối với việc cấp giấy phép, CAA sẽ rà soát tất cả các thông tin liên quan về các
trường hợp xảy ra và về người được cấp phép. Mục đích của hành động cấp phép là
đảm bảo an toàn và không phạt người giữ giấy phép.
Trách nhiệm
CAA có các trách nhiệm sau:
i) đánh giá từng báo cáo;
ii) quyết định những sự cố nào cần được điều tra bởi CAA;
iii) kiểm tra xem các công ty liên quan có đang thực hiện các biện pháp khắc phục
cần thiết liên quan đến các sự việc đã được báo cáo,
iv) thuyết phục các cơ quan và tổ chức hàng không khác thực hiện bất kỳ hành
động khắc phục cần thiết nào,
v) đánh giá và phân tích thông tin được báo cáo để phát hiện các vấn đề an toàn
(không nhất thiết phải rõ ràng đối với các trường hợp báo cáo riêng lẻ);
vi) khi thích hợp, cung cấp thông tin từ các báo cáo sẵn có và đưa ra lời khuyên
hoặc hướng dẫn cụ thể đến các đơn vị liên quan trong ngành;
vii) khi thích hợp, thực hiện hành động liên quan đến vấn đề luật pháp, yêu cầu
hoặc hướng dẫn. Chi nhánh điều tra tai nạn hàng không (AAIB) điều tra các
tai nạn, và chúng được chuyển cho CAA để đưa vào MOR.
Cán bộ có trách nhiệm báo cáo
Phi công; người tham gia sản xuất, sửa chữa, bảo trì và đại tu máy bay; những người
ký giấy chứng nhận đánh giá bảo trì hoặc phát hành để phục vụ; người được cấp
phép/quản lý sân bay; nhân viên kiểm soát không lưu dân dụng; người thực hiện lắp
đặt, sửa chữa bảo trì, sửa chữa, sửa chữa lớn, kiểm tra chuyến bay hoặc kiểm tra thiết
bị trên mặt đất (dịch vụ kiểm soát không lưu).
Sự cố có thể báo cáo

38. GAIN Working Group E 27
a) Bất kỳ người nêu trên cần báo cáo bất kỳ biến cố nào mà họ có kiến thức, mặc dù
điều này có thể không phải là lĩnh vực chuyên môn, trừ khi họ có lý do chính
đáng để tin rằng các chi tiết xảy ra đã hoặc sẽ được báo cáo bởi người khác.
b) Các loại sự việc mất an toàn:
i) Bất kỳ sự việc nào liên quan đến một máy bay hoặc bất kỳ lỗi trong máy
bay, hoặc hỏng hóc ở bất kỳ thành phần nào, nếu không được sửa chữa sẽ
gây nguy hiểm cho máy bay và bất kỳ ai khác trong và ngoài máy bay;
ii) Bất kỳ sai sót nào hoặc hỏng hóc của bất kỳ cơ sở vật chất nào trên mặt
đất có mục đích sử dụng hoặc liên quan đến hoạt động của một chiếc máy
bay hoặc bất kỳ bộ phận hoặc thiết bị nào của máy bay đó gặp sự cố, trục
trặc hoặc làm hư hỏng, hoặc nếu không sửa chữa sẽ gây nguy hiểm cho
máy bay, hành khách hoặc bất kỳ ai khác.
Gửi báo cáo
CAA khuyến khích việc sử dụng các hệ thống báo cáo của công ty bất cứ khi nào
có thể. Các báo cáo được thu thập thông qua công ty được lọc trước khi được gửi
đến CAA (để xác định xem có đáp ứng các tiêu chí mong muốn của CAA hay
không). Công ty được khuyến khích thông báo cho người báo cáo biết rằng báo
cáo có được chuyển cho CAA hay không.
- Cá nhân có thể gửi báo cáo sự cố trực tiếp cho CAA, mặc dù vì lợi ích an toàn
bay, họ được khuyên nên thông báo cho Đơn vị sử dụng lao động của họ.
- Báo cáo phải được gửi đi trong vòng 96 giờ sau khi phát hiện sự cố (trừ trường
hợp ngoại lệ) và được thông báo bằng các phương tiện nhanh nhất trong trường
hợp các sự cố đặc biệt nguy hiểm.
- Báo cáo bí mật - có thể được gửi khi người báo cáo cho rằng điều quan trọng là
danh tính của người đó không được tiết lộ. Người báo cáo phải chấp nhận rằng
quá trình điều tra sẽ có thể không hiệu quả; tuy nhiên, CAA sẵn sàng chấp nhận
một báo cáo bí mật hơn là không có báo cáo nào cả.
Xử lý các báo cáo ngẫu nhiên
Cục điều tra và dữ liệu an toàn CAA (SIDD) xử lý các báo cáo (và không chịu
trách nhiệm quản lý các tổ chức hoặc cá nhân). Họ đánh giá các hiện tượng yêu
cầu sự tham gia của CAA; theo dõi tiến độ xử lý vụ việc và theo dõi các báo cáo
mở; phổ biến thông tin qua nhiều phương tiện;ghi lại các báo cáo trong cơ sở dữ
liệu (tên và địa chỉ của các cá nhân không bao giờ được ghi lại trong cơ sở dữ
liệu); giám sát các báo cáo đến và lưu trữ dữ liệu để xác định các mối nguy hiểm/
nguy cơ tiềm ẩn; thực hiện tìm kiếm và phân tích để đáp ứng các yêu cầu trong
CAA và ngành; đảm bảo truyền thông hiệu quả được duy trì giữa AAIB và CAA
liên quan đến điều tra tai nạn, sự cố và theo dõi.
Các báo cáo bí mật được chỉ đạo và xem xét bởi Giám đốc SIDD, người khởi
xướng một hồ sơ không xác định danh tính. Người đứng đầu SIDD liên lạc với
người báo cáo để xác nhận sự việc và thảo luận thêm; sau khi thảo luận, báo cáo

39. GAIN Working Group E 28
bị hủy; và hồ sơ được xử lý dưới dạng sự việc mất an toàn, nhưng được chú thích
là bí mật (chỉ cho phép người có thẩm quyền truy cập truy cập).
4.4 Hãng hàng không Alaska
Nội dung sau được trích từ tuyên bố của công ty Alaska Airlines đã được chuyển
tải cho tất cả nhân viên.
Về phương diện pháp lý
Nói chung, sẽ không có trừng phạt nào đối với bất kỳ nhân viên nào sau khi họ
tham gia một cuộc điều tra sự việc mất an toàn, kể cả những cá nhân có thể đã vi
phạm các quy trình vận hành chuẩn. Chế tài kỷ luật sẽ được giới hạn trong các
trường hợp hẹp sau đây:
1) Hành động của nhân viên liên quan đến ý định (cố ý) bỏ qua quy trình an
toàn đối với khách hàng, nhân viên khác, hoặc Công ty và tài sản của họ. Điều
này có thể áp dụng khi nhân viên có kiến thức và/hoặc cố tình bỏ qua một quy
trình hoặc chính sách về an toàn. Các báo cáo liên quan đến sơ suất đơn giản có
thể được chấp nhận. Trong trường hợp một nhân viên có kiến thức nhưng vẫn
mắc lỗi, báo cáo có thể được chấp nhận miễn là xác định rằng sự việc này không
cố ý và tất cả các tiêu chí được liệt kê ở đây được đáp ứng.
2) Một nhân viên mắc một loạt các lỗi thể hiện sự thiếu quan tâm, tỉnh táo và
tính chuyên nghiệp. Một loạt các lỗi là bất cứ con số lớn hơn một. Cán bộ quản lý
vẫn giữ quyền xem xét và giải thích từng tình huống và xác định nếu tình huống
đó thể hiện sự thiếu chuyên nghiệp, phán đoán hoặc chăm sóc. Khi xem xét những
báo cáo nào có thể chấp nhận được khi một loạt các lỗi, các nhà quản lý nên xem
xét rủi ro liên quan đến sự việc, tính chất và phạm vi hành động được thực hiện
như là kết quả của tất cả các sự kiện trước đó. Một bảng rủi ro được cung cấp hỗ
trợ các nhà quản lý trong việc xác định mức độ rủi ro.
3) Một nhân viên không báo cáo sự cố kịp thời. Ví dụ, khi một nhân viên chậm
trễ thực hiện một báo cáo trong một thời gian hợp lý. Thời gian báo cáo hợp lý là
trong vòng 24 giờ. Tuy nhiên, báo cáo phải được gửi càng sớm càng tốt sau khi
nhân viên nhận biết được lỗi về an toàn hoặc suýt làm nguy hiểm đến tính mạng.
4) Một nhân viên không thành thật tham gia báo cáo tất cả các chi tiết trong
một cuộc điều tra theo chính sách này. Ví dụ: một nhân viên không báo cáo tất cả
các chi tiết liên quan đến sự việc, xuyên tạc chi tiết liên quan đến sự việc hoặc bỏ
qua thông tin quan trọng trong báo cáo của họ.
5) Các hành động của nhân viên liên quan đến hoạt động tội phạm, lạm dụng
chất cấm, các chất bị kiểm soát, rượu, làm sai lệch hoặc xuyên tạc.
Hệ thống báo cáo
Hệ thống báo cáo lỗi của Alaska Airlines (ERS) là một chương trình báo cáo
không trừng phạt cho phép nhân viên báo cáo các lỗi hoạt động quản lý hoặc
những lỗi suýt gây mất an toàn diễn ra tại nơi làm việc. Hệ thống này được thiết