1. Berouw komt na
de zonde
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Maar het duurt vaak even
en dat is het verradelijke
Inosar 20111206 - | - . . . | . | - .
1

2. Samenwerken
• Is een “jubelwoord”
• Is niet altijd nodig
• En ook niet altijd nuttig
• En soms contra-productief
– Vooral als daarvoor abstracties nodig zijn
– Of een excuus zijn voor bezuinigen
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Deepwater Horizon
• Al is er nog veel discussie
• Eigenlijk was het een beginnersfout
• Die iedereen kon zien aankomen.
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
2

3. Houston 2005
• Ook al een beginnersfout
• Die ze hadden kunnen zien aankomen
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
2003 Amercentrale
• Niet goed uitgerekend
• Maar had wel gekund
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
3

4. ETC…
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Waarom leren we dan niet van onze
fouten
• Omdat we het beter weten
– WIJ maken geen fouten
• Omdat we het wel weten maar geen zin hebben er
iets aan te doen
– Dat moet toch even kunnen
• Omdat we niet met kansen kunnen omgaan
– Het gaat toch altijd goed
• Omdat het ons niet kan schelen
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
4

5. Vraag
• Na elke ramp blijkt er een hoop niet te hebben
gedeugd bij de instelling en de overheden die bij de
ramp betrokken waren.
• Dat HOEFT niets te zeggen
– Het zou namelijk zo kunnen zijn dat je op een ramp
afstevent als je je niet aan de regels houdt
– En dat “geen ramp” = “volgt de regels” of “gedraagt zich”
• Het kan ook betekenen dat iedereen maar wat doet
– En dat de kans dat er iets fout gaat gewoon laag is
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Zoek de verschillen
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
5

6. Zoek de verschillen
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Model van Ap Dijksterhuis
Bewustzijn
proces
INFORMATIE proces
Centrale proces
proces
proces
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
6

7. Afglijden
• We merken veranderingen al niet echt op
• Als een “afwijking” goed afloopt gaan we die
normaal vinden
– (speculeren met pensioengelden van anderen
bijvoorbeeld)
• Zeker als we er geen verstand van hebben
Bhopal, 1983
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Leren Verkeerde
Handeling
Verkeerd Verkeerd Afwijkende Verkeerde
besluit ontwerp condities Handeling Ongeval
Verkeerde
Handeling
Hier is alle tijd om na
te denken
Hier wordt meestal
eerst de schuldige gezocht
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
7

8. Wat Maakt Het Oordeel Negatiever
• Gevolgen en kansen
• rampzaligheid
• onvrijwilligheid
• onbillijkheid
• (veronderstelde) onbeheersbaarheid van optreden of gevolgen (mate
van persoonlijke invloed)
• gebrek aan vertrouwen in of openheid van verantwoordelijke
instanties
• onvertrouwde, nieuwe technologie
• verborgen, uitgestelde en onomkeerbare schade
• onhelderheid over maatschappelijke voordelen van risicodragende
activiteit
• mogelijkheid tot identificatie met slachtoffers
• schadelijke intentie veroorzakers.
Inosar20111206 - - . . . . - | | |
Onbekend Vreselijk
DNA
Microwave
DES
“pil” X-ray Radioactief
afval Kernenergie
antibiotica pesticiden
caffeine DDT
angstaanjagendd
Niet angstaanjagend
roken
Dam
alcohol
fiets
vuurwerk
auto
Niet vreselijk
Bekend
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
8

9. Je hoeft er geen verstand van te hebben
• Dat hoeft inderdaad niet
• En meestal loopt dat goed af
• En het risico ligt toch bij een ander
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Processturing
• Veronderstelt dat er iemand is die weet wat de
goede uitkomst is
• Veronderstelt dat signalen kunnen worden
doorgegeven
• Veronderstelt dat fouten corrigeerbaar zijn, wat
moeilijk kan zijn als
– De foutenmaker dood is
– De onderneming failliet
Kies een
actie
Terug
Diagnose naar de
correct normale
toestand
Het
Afwijking
signaal
van
wordt
normaal
ontvangen
Er wordt
een
signaal
afgegeven
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
9

10. Dat valt dan tegen
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
“Groepsrisico
• Er zijn risico’s waar je beter niet aan kunt
beginnen.
• Zoals risico’s die je company falliet helpen
• (de taximeter van de Deepwater horizon
staat op 80 miljard) 1.e -2
• Verzekeringsmaatschappijen beginnen daar1.e -3
ook niet aan 1.e -4
– Tenzij ze de premie kunnen verhogen 1.e-5
Kans 
• Daarom spelen die in de risicobeheersing
1.e -6
maar een beperkte rol 1.e -7
1.e-8
1.e-9
0.1 1 10 100 1000
Gevolgen 
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
10

11. regelgeving
• Is er niet voor niets gekomen
• Is in veel gevallen een handleiding
– Hoe bouw ik een gebouw dat in stort
• En een manier om iemand te verhinderen zich van
het leven te beroven
– “kom van het dak af”
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Oude kennis
• Zit vaak in hoofden
• Die met pensioen gaan
• Of hun job roteren
• We weten niet wat we weten
• En dat kan heel lastig worden
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
11

12. Zwitserse kaas model
verdedigingslinies
gaten
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Voorwaarden
Procedures
Spullen TAKEN
Ergonomie Verschaffen
Beschikbaarheid Gebruiken
Competentie onderhouden
Communicatie
Toezicht
Motivatie
Conflict-oplossing
Latente
Incentive fout
structure
Aktieve
Oorzaak Preconditie
fout
Oorzaak Gevolg
24
Primary barrier
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
12

13. Incentive structuur Incentive
(neiging tot het
nemen van
risico’s)
Strijdige Gebrek aan
doelstellingeh confictoplossing
Onmiddellijke Onmiddellijke
Gebrek aan Uitgesproken Gebrek aan
persoonlijke ondernemings
regels beleid procedures
beloning voordelen
motief
Het nemen van Het nemen van gelegenheid
Men is een
Risico’s nemen risico’s wordt risico’s wordt
misdadiger (of
levert geld op geprezen door geprezen door middel
erger)
collegas’s de bazen
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Toezicht
• Papier is geduldig, geld is verleidelijk
• Mensen zijn meestal aardig
– (vooral hypotheekverkoperes en vuurwerkhandelaars)
• The devil is in the details
– De ophangbeugej van een geluidsbox
– En je moet er dus wel verstand van hebben
– Generalisten zijn GEEN goede handhavers
• Vertrouwen is goed; controle is beter
– Desnoods maar met de koevoet
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
13

14. Meten is weten
• Indicatoren voor incidenten zijn niet noodzakelijk de
zelfde als die voor rampen
• We kiezen vaak indicatoren omdat we ze kunnen
meten
• In plaats van omdat ze relevant zijn
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Om te onthouden
• ALS JE GEEN ZES WIL GOOIEN MOET JE NIET
MET DOBBELSTENEN GOOIEN
• HET GEMIDDELDE VAN WORPEN MET EEN
DOBBELSTEEN IS 3.5
• DIT GEMIDDELDE KAN JE NIET GOOIEN.
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
14

15. De handhaver is niet populair
• Want wij willen alleen dat ANDEREN zich aan de
regels houden
– Banken bijboorbeeld, of landen
• Wie handhaver wordt moet niet de populaire bink
willen wezen
• De handhaver maakt geen afwegingen
– Dat heeft het bevoegd gezag al gedaan in een ordelijke
procedure (moet je hopen)
– Daarom moet het bevoegd gezag ook niet handhaven (dan
gaan ze weer afwegen en dan in een onordelijke
procedure)
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Maar zend een signaal uit
• Op de chemicalien lijst van ChemiePack stond een
hoop dat niets met chemicalien te maken had
• De Arbeidsinspectie had het al twee keer laten
afweten
• Wat moet een tamelijk onwetend bedrijf daar nu van
vinden
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
15

16. In search of excellence
• We kijken naar een tent die het goed doet
• En kopiëren dan de organisatiemethode
• En de management stijl
• Daar zit echter een belangrijke aanname onder:
• Namelijk dat het management iets met het succes
te maken had.
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
DAT DACHT HET MANAGEMENT
VAN BP EN NASA OOK
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
16

17. The law of requisite complexity
• Als een systeem prinicipieel niet kan worden
gemanaged, kan het management net zo goed
Intractability
naar huis gaan.
Koppeling
• Dus er zijn maar twee mogelijkheden
– Het systeem begrijpen en de besturing
ingewikkeld maken
– Of het systeem eenvoudiger maken
Interaction
Inmaneagability
Inosar20111206 - | - . . . | . | - . Naar Eric Hollnagel, Esrel 2011
Als het niet zo treurig was
• Wie laat er nu de achterdeur van een DC 10
openstaan
• Wie zet nu een LPG tank in het verlengde van het
spoor
• “Welke gek heeft dit nu weer goedgevonden”
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
17

18. Rolls Royce
• Een nippeltje van een tientje verkeerdom
gemonteerd en de A380 blijft aan de grond
• Dat is bijna net zo’n ongeluk als die met het
banjoboutje van een dubbeltje waardoor de
Prinsendam verging
• De grote lijn was prima, alleen een “onbelangrijk”
detail deed ertoe
• En dat is bijna altijd zo!
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Volkskrant 11-10-2011
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
18

19. Het nu veel gehoorde excuus is: achteraf heb je
makkelijk praten.
Oftewel “met de wetenschap van toen….”
Maar de meeste wetenschap van NU is de
wetenschap van TOEN
Het enige verschil is dat we zes gegooid hebben
(gegokt en verloren)
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Zoals
• Dat er wapening in gewapend beton hoort te zitten
• Dat steigerdelen die op rek belast horen te worden
niet kunnen verbuigen
• Dat valhelmen niet voor niets worden uitgedeeld
• Dat leuningen aan een trap een functie hebben
• Dat een bodemafsluiter moet werken
• Dat chloor ijzer aantast
• ……….
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
19

20. Wie is hier nu gek geworden
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Blijft:
• Theorie gemeenschappelijk
• Praktijk verschillend
• De “devil is in de details”
• Je kunt er dus maar beter verstand van hebben
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
20

21. Kortom
• Wij doen het echt allemaal zelf
• We kunnen van onze fouten leren en van die van
anderen
• Als we de moeite nemen bij risico’s stil te staan
• En het ons genoeg kan schelen om er iets aan te
doen
• En er daarom blijvend aandacht voor hebben.
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
21