Penilaian Kinerja Program Promosi Kesehatan berisi formulir dan definisi operasional penilaian kinerja program promosi kesehatan

1. FUll0illt,I
llfi:tltil l;lil lil ilU lllt lt[Uli [[i]lt$* *-a€;**i++**+**s *F..**t +*.3*d r€*=+ !+ ts' '€***s'-f +ti,*s*'€
Tillfrp{l l?'

2. E*;
5Es
(n
F{
dq
d
tr
N
Fl
Id
oa
Jld
o
s
E3*EeI
ro.
o d- r
^!€'o !l
E 6 d Mi:
6'E€ H g
r,r59- 3
o
&
ot
H
d
rAov
o
6
o 6^
bI! ! ca
H Ut-
F.rr-
N
a Ea:ado
,:#c ro
oc>
g
Ed
9l L^
P GT'
E E.J
ad6
ul Fr
I
-s"E:-E-"
EER9E"-
st soN
s
r-
s
$
It s s€o
s s
o
sp
+
d
6,
a0
o
V
m
E
6l
d
o
o
,fV
i2a=
ZEHia,n &(n_
rqx
ZEL
VP
.i-iNel
cl
o
U)
6
E
o
tq
r
d
6t
ar
ah
trl
Fr
A
6l
c
',:l6T
E
o
N
,e
li
d
ot)
d
bI)
bo
d
F
,q
tr
d
-.:
'=
J1
EI
blt
H
6
d
j
E
-d
o
A
t
oi
.F
j.1
€
hl)
trd
d
-(o
o
v
ai
5F
F
E
E
p
d
a
E
o
F.. ._
*'a
a#HE
-o bo
FI
,d
r+ >a
'a
Jz
E
b0
d
d
'tr|
o
v
d
r
o
F
a
E
o
F
q;
'a
v
rl
br)
ad
d
o
E
tr
o
Er
4
d
o
d
ah
I0tr
d*
>Or
ai !s
o|=
dtbotr
co
F<.r
-E'He
EO
IEdd
:E
(t)
oil!r'!
>!
c.Y
lz)4
'dE'E.E
^60?>OrrH
#EE
E F.E
-i Et9
1e
l'ai- d
[]
!,'3
is90
6tq
2T
aE
lc{
:)l
Dt
.is
lo
td
tJ.
l€
tc
€
E>OH
od
E#
u.!
>. ll
FHI
<'A
@
!
E-*ao-u 4
tr' iZ
-^6 i-
:iJa
=
EE H
3+g!'o d
gE E
r€vS.E E
E"p B
t-r -bhaH
o
o
v6t
d
o
D
N
Ao
cn
d
tr
5,
q
d
n
d
o
z
r
al
4
H
U)
ia
2(h
ri
X
a
ilFi
z
v
z
Fl
F1
zriFr
z
(,
Z
tr
o
zf-l
A
d
aE
6l
Fl

3. rr1
GI
Ft
oF{
ctt
d
F
10
tl
o ot-
s
a
o
N
so
o
sN
sr.l
oo
<l o
@
ol
d
'Ils
rd
ll
N
d
:l
N
d
x
e.l
d
.v
N
d
v
c.l
s
d
h0
d
o
t
o
,!a
o
il
-v'bb
a
F
d
a6
!o
93
-b#1,.1 0
l+ A.
E
I
a3
I
t
6l
Z
N
6.
z
A
c
a
6G
6.5
vti
l"i N
FI
zl
EI
lcl
!
6
il
ld
l ar)
la
lo
t;tF.
(i1
a
o
EX
c ,,tt
E Ea
g.t a
Nca E
dEl!
O ;Jr lE
EA.=
E:!o dF-
a.x-!€ E
t€.s E
tc€ q
lpr 3
l:9 3
q
Lat
l!
IE
l>r
IEI
lo
lCi
l>
IElo
Itlo
IE
l"i
l4t:
lci
vtol
o.l
EIot
ol
v
d
6
d
A
o
ddEU
.E g)
EH
St-
tud
to c
lvBt:d
E
I
o
Id
A
d
tr
o
io
.E
6
d
d
td
lo
t{lN
IE:
ta
Irtd
lol.-la
IHtot>
lo
ld
l';td c
Itrg
ls#tu4
l;t
f
F
F
d
E,
d
A
co
o
ir
E
6
b0
o
lv
l{
dq
o
F
d
€
g
o
to
d
6
uOE
lv'E
l.i v
o
5
d
o
A
vo
d
c
!r
d
dc,
q
I
o
o
A
E
d
d
o
l11
lO
a
E
|1
P
lcl6
lulctd
l-o
IE
t{lo
,lr
ElsataO lrr
? t'ed tk
61, -
.EI*E
I€IPEtolot
lllrE
d
F
ts
p
a
E
>-E
IAH
al
E
6l
D!
al
o
E!
t
t
d
lo
l:
IE
lo
lAr
t.
lr:
I'r
ln
lot

4. A-
m
H
6l
FI
oFI
O)
oo
F
(o
ln
' oa a
,
6
O
N
N
p
'a
n
+ !
^
€
s
b
r s
+
N
G1
bI)
i6
EHEO6
ag
€g
EE'
dd
-q .-
BE^
EHEou>
fiE 3
cifi E
b0 bo
ild3
d!'=o!b0
TT E
E 9,8
!dE
o c'F^
-v E-v^
35-E E
EgET
tHrs6 oll 0r
egl
0!
u
E
o
0!
o
A
6
E!
L
€
N
E
d
z
'o
d
a
r{
!d
A
E
o
ts
o
,lt
A
v
vD
o
F
A
)E
D
o
A
a
c
5!
a
,:l
D'
rl
c
d
c
I
v
6t
>i
6t
o
N
nN
Aq,
c
o
o
g
N
d
a
0)
o
E
a
E
d
U)
Id
d
b0
o
;
d
d
)tr
o
A
o
I
blt
c
dtr>d
tr9
<6IA. B
NJ
E
E
o
E
b0
*o
lbm
bDo
6a
dE
Hd
do
EE
n!6d
!,
I
a
6
E
A
6t
d
,}i
!l
a
c
GI
A0
o
at
6l
N
d
d
o
o
bl)
Io
d
r
E='
?*
dv
EE
e6
iilz
+€
d
>'
.(
tr
o
E
o
b0
Idd
>d
iib
.; o
N f,1
qt
c
a
c
'a
6t
o
tr
6l
€
d
e
E
o
Fr
d
q
o
Ar
Fl
nN
H
E
4
6
@
o
d
6
iB
93
=d
a.-oo
EE
.d
d
d
h
E
)
o
U)
E
TE6C
56
:o
N}
p
tr
H
A
E
6
a
o
tr
.5
c
o
tr
E
6t
c
E
o
i
N
N
al
N
d

5. fr1
d
tl
d
od
(n
(,
t
il:l
irll
lrt
s
,
.
€
^l
E
o
d
lo.
lcld
td
talo
lv
lo
t>
t,lu)
6
o s so
s s
ox
o
s
{
s 3 s
E.
o
I
A
a4
e';E6
ra
o
E
d
d
!
b0
o
o
tr
6t
!
d
€bl)
o^ol'
trL
ai<,
d
0l)
d
o
U
d
d
Hil
<E
E.E
IHE
t6*la5
l^i E
1Il
)0
iB
u
b0
l4
o.-
,vi
B,!
a'E
d
E
A
d
6
o
o!
aa
He
Eg
.dE
9E
,id
r!.o
v
c
d
o
djl
o
{
T
J
a
E
hb'-d
dd
E;d.l
I3.lr
tDa
lE o
to d
10. b
loE
ro
::
I
it!
tl
a
-oDO
iE'
il3 Et)
e5
)d
Jb0
,a
=o
AEqo
ao
EH
H{
hE
o=
or€
ll
I
I
luIE
la
Ittd
ltc
I lnI ld
I t>I td
I lo
llrll€
I I'i
llN
il
o
q
d
va
vd
o
td
d
'd
co
r{o!
.: IJ
clo
Eoc
o,:qr'
(d
d-
g!
gD€
LvD5
!ZE
d
E
o
E
6
d
OE
od
eE
B;
=o:Ji
9E
o-
10. t
Iro
N
bn
EO
,a
o
c
)a
d
E
L>
ld
to
lc
vd
d
d
d
A
o
v
o
L
a
o
vto
d
EO
60
q
d
o
il
a
t
E!
to
A
dq
Et)
to
GI
a
sl
ri
I
6
€
0
ra
N
f
)
z
rJ1
r.i
N
cl
N N
q
N
nN
+F

6. EO
UE
E - E d+.U.AE
B o E 'A €.q
H f; a g 'trv
.=RJ4! a" 'd 'q i,H
€Er-E.{i5q .E' ! .E seho 'd k - i"H
F. H E g H.u
e s E a g2
E A s t EE
E H .! B' HH
H J E E IJ
s t E B Etre>orcrFPo)
trtrbo8
SSEE
EE E E P
Hi:€"8€A
VE 3 s E ; E
d -E i fr E E b
rr€cadisqlE
X E. F i E 5 ?
Z EE ! : E d +
HEEE E E E E
E EH g E * i $
EgEq E*s E ^E^ e E '= iDrr , H 'e F''
i'-F h Arii ;6 bb li$u s) s. o E* E .E E' Ex
e*EE?E* g#g $F HE-$E*i.EE;FE€ €E $E6 Ftr' o 6 H& bo E " FE Fgo. do't E ; >,a a EF !6
EEf,B*gaegs .;H
"OH"-;H g P EE 'E ep " ;t €u.E
B E: €, ; gt 'H E B fIE" Exg:a -.&') E EE H H x EgE ZHEg *E E * !i E, E r liU 'EFE
i *E E € EE i A B *?X
=[o5 Ebl : E Ei E g. t EHz E€.a
H"E€ $ E iE; E !x 5EE EEE
i" FC € E EE $ # EE EE+ iEE
E a: E I €g € E AE FE$ EeB€ tio= ^ q e$ € 3 Uq -o.EE qxt.
E EI ? u v! n iG
=Es
H9oa.-r=
E EE H s E€ ? g ,;
9 EE$ Pf E
s su t # 4V I y gH FH€ eqE
s
.$E
S E EE F i S# iFg gEE
E E -E-E -E 5 BB, B E ts bi
€tg ESgg E cE e I gil 3 3 E€ +
40

7. (5) (6) (7) (8)
(1) (2) (3) (4)
tidak ada
alur
pelayanan
ada alur
pelsyaoa'4 ttP
tdkpada
posisi yg tePat
ada alur pelaYanan'
pada posisi Yg tePat
ada alur
pelayanan,
pada posisi
yg tePat
serta
dipahami
oleh
masyarakat
7.Alur PelaYanan Alur yang bertuJuan memDen
informasi kePada rnasYarakat
tentang tahaPan PolaYanan
yang diberikau oleh
Puskesmas, sehingga
memudahkan masYarakat
dalam murcaPai tujuan
pengobatan
8..Peta wilayab
kerja dan Peta
Rawan Bencana
Peta yang menggambarkan
data umum tentang wilaYah
kerja Puskesmas, meliPuti
keterangan desa' batas
wilaya}, sarana Prasarana dll
tidak ada
peta
wilayah
kerja dan
rawan
bencana
ada peta
wilayah, tP
tidak ada P€ta
lawan
bencana
ada peta wilaYah'
dan ada peta rawan
bencana
ada peta
wilayah,
den ada
peta rawan
bencana dan
diketahui
oleh seluruh
ksdewm
tidak ada
denah
50olo denah
ada
ada denah
bangunan, PaPan
nama nrangan dan
petunjuk arah serta
jalur evakuasi,
lengkap
dsnah
bangunao,
papaEtrllma
ruangan dan
petunjuk
arah serta
jalur
evakuasi,
diketahui
olei
mxvarakat
9, Denahbangunan'
papan naltra
ruangan, penunjuk
arahjalw evakuasi
Denah bangmanpaPan Yang
berisi letak ruangan unhrk
memberikan infomrasi ke
aralr pintu kduar bila terjadi
kebakaran
l0.Rencana 5
(ima) tahunan
Rencana sesuai visi, misi,
urgas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan Pada
analisi s kebutuhan masYarakat
akan pelaYanan kesehata
sebagai upaYa unhrk
meningkatkan derajat
kesehatan masYarakat secara
optimal
Tidak ada ada, tidak
sesuai visi,
misi, tugas
pokok dan
fungsi
Puskesmas,tid
ak
berdasarkan
pada analisis
kebutuhan
masyarakat
ada, tidak sezuai
visi, misi, nrgas
pokok dan fimgsi
Puskesmas,berdasar
km pada analisis
kebutuhan
masyarakat
ada, sesuai
visi, misi,
tugas pokok
dan fungsi
Puskesmas
bedasarkan
pada
analisis
kebutuhan
masyarakat
Tidak ada
dokumen
ada, disusun
tidak
berdasarkan
kebutuhan
masyarakat
dan hasil
Kinerja
ad4 disusun
berdasarkan
kebuhrhan
masyarakat dan
basil Kinerja
zda RUK
dengan
rincian
dokumenny
a lengkap
dan ada
pengesahan
dari Ka
Pusk
Ada
dokumen
RPK
disusun
secara nncl
sesuitl
dengan
usulan yang
disehriui
12.RPK/POA
bulanao/tahunan
ilr ee"c*ap"ur".,uun
Kegtarzr)IPOA @lann of
,4cfibn) adalah dokumen
rencana pelaksanaan
bulanan/tahuoan Yang diPakai
sebagai acuan Pelaksanaan
kegiatan proglam
Tidak ada
dokumen
RPK

8. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
l3.Lokakarya Mini
bulanan (lokmin
bulanan)
R4at Lintas Program (LP) t
rembahas review ke giatan,
permasalahao LP, correclive
ccfi'on, beserta tindak
lanjutnya secara lengkaP.
Dokumen lohnin awal tahun
memuat penyusunafl POA,
b nefin g pedellson Pro gram
dari Kapus dan detail
pelaksanaan Program ( target,
sEategi pelaksana) dan
kesepakatan pePwai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan Pelaksanaan
kegiatan dan tangkah koreksi.
Tidak ada
dokumen
Ada, dokumen
tidak memuat
evaluasi
bulanan
pelaksanaan
kegiatan dan
tangkah
koreksi
Ada, dokumen
Dokumen corrective
aotiondafar hadir,
notulen hasil
lokrnin,undangan
rapat lokmin tiaP
bulan lengkap
Ada,
dolormen
yang
menindEkla
njuti hasil
lokmin
bulan
sebelumnya
l4.LokakaryaMint
hibulanan (loknin
tribulanae)
Rapat lintas program dan
Lintas Sektor (LS) membahas
review kegiatan,
permasalahan Lf , corrective
acfibn, beserta tindak
lanjut5ra secara letrgkaP
tindak lanjuhya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan Perau LS
Tidak ada
dokumen
Ada, dokumea
tidakmemuat
evaluasi
bulanan
pelaksanaan
kegiatan dan
lqngf?h
koreksi
AdaDokumen
corrective
aotion dafarhadir,
notulenhasil
loloniqundangan
rapat lolmin
leogkap
Ad4
dokumen
yang
menindakla
njuti hasil
Ioknin
yang
melibatkm
pera[ serta
LS
l5.Pembinaan
wilayah dan
jaringao Puskesmas
Pembinaan Pustu ,
Polindes/Ponkesdes/Poskesdes
oloh Ka Push dokter dan
Penanggung Jawab UKM
tidak ada
pembinaa
n/monitor
mg
adanya
moaitoring
tetapi tidak
ada evaluasi
adanya monitoring
dan evaluasi hasil
monitoring
Adanya
Tindak
lanjui
rnonitoring
15. Survei Keluarga
Sehat
Suwei meliputi KB,
persalinaa di faskes, baYi
dengan imunisasi dasar
lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif, balita ditimbang,
penderita TB, hiPertensi dan
gangguanjiwa mendaPat
pengobatan, tidak merokok,
JKN, ar bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannYa
,ada bukti survei, laPoran,
analisa dan rencana tindak
lanjut
Bukti suwei
tidak
lengkap,tidak
ada laporan ,
tidak ada
dianalisa,
belum ada
tindak lanjut
Bukti survel
lengkap,ada laporan
, tidak ada dianalisa,
belum ada tindak
lanjut
bukti surve
lengkap,
laporan,
analisa dao
rencana
tindak
lanjut
.fumtalXnai Utnaiemen UmuE Puskesmas @
2.1. .Manajemeu Pemberdayaan Masya-rakat
l.Survei Mawas
Diri (SMD)
Identifi kasi kebutuhan dan
masyar*at terhadap Progam,
sebelum menetaPkan uPaya,
hasil identifikasi dianalisis
unfuk me'nyusun uPaYa-
Dokumen yangharus
dilengkapi adalah Kerangka
Acuan Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat
hresionet/iostnmen SMD,
SOP identifikasi
Tidak ada
dokumen
Ada, dokumen tidak
lengkap
Ada,
dokume,nKe
rangka
acuan SMD,
rencatr
kegiatan,
analisis
masalah/keb
utuhan
masyarakat
lengkap
t
a
t
a
l!
a
t
a
i
a
I
a
|t
a
I
t
I
a
I
1,
t
a
I
a
t
,I
I
t
(
a
I
a
I
a
I
a
t
I
t
tl
I
a
I
I
t
/
I
/I
/
t
il
I
a
I
I
43

9. .',........-
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
2.Musyawarah
Masyarakat
Desa(MMD)
Upaya yang disusun
disosialisasikan ke
forum&elompok masyarakat
dan lintas sektor untuk
memperoleh umpan balik
terhadap pelaksanaan upaya
dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik
dan ada rencana tindak lanjut
berupa rencana kegiataa
perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balil
Tidak ada
dohmen
Ada" dokumen tidak
memuat evaluasi
pelaksanaan
kegiatan dan
langkah koreksi
Ada,
dokumen
Notulen
bukti
sosialisasi
program ke
LS, RTL
lengkap
3. Matrik Rencana
Kegiataa
Pemberdayaan
Individrq Keluarga
dan Kelompok
Mahikperencanaan yang
berisi jenis kegiatan, tujuan,
sasaral tempat/lokasi,
metode, petugas pelaksana,
media, dam" waktu rten hasil
kegiatan
Tidak ada
dokumen
Ada matrik, tidak
diisi lengkap
Ad4
dokumen
Jumlah Nilai
Menajemen
Peurberdayaan
MrsvosLrt ITI)
2,43.Manajemen Peralatan
SK dan uraian
tugas peogelola
peralatan
SK dan uraian tugas
peraDggungjawab
peralatan
bdal( ada
dokumen
ada SK
uraian fugas
lengkap
2 SOP peralatan SOP penggantian dan
perbaikan alat yang rusalq
petugas pemantau instnrmen,
pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi al
pemeliharaan, perbaikau alat
dan kalibrasi alat
Tidak ada SOP
lengkap
3 Peocatatan
pelaporan alat
Inyentarisasi peralatao medis
dan non medis dan non
kesehatan, data kalibrasi ala!
KIR dan laporaa seluruh
inventaris alat kesehatan, data
pereliharaan d"n perbaikan
serta kalibrasi ala! jadwal
pemeliharan dan perbaitan,
laporan SIMBADMASPAr-
Tidak ada Data
leogkap
4 Analisa pemenuhan
standar peralatan,
kondisi alat,
kecukupan jumlah
zlat
pemenuhan standar
peralatan, kondisi alat
kecukupan junrlah alat di
Puskesmas dan rencana tindak
lanjutrya
tidak ada
analisa
peralatan
Analisa
sebagian data
ada, analisa
ASPAK
belum,
r€ncana
tindak lanjut
belum ada
Analisa sebagian
data ada, analisa
sebagian ASPAK,
rencma tindak
lanjutbelum
lengkap
ada,
lengkap
dengan
tencana
tindak
lanjut
5 Reucana Perbaikan.
kalibrasi dan
pemeliharaan alat
Rencana Pertaikan. kalibrasi
dan pemeliharaan alat
Dokumen
lengkap
dokumen
lengkap
Jumlah Nilai
Manajemen
Peralatan flII)
2.4,4. Manajemen Sarana Prasarana

10. r--
(5'l (6) (7) (8)
(2') (rl (4)
1 item
terpenuhi
2 item terPenuhi 3 item
terpenuhi dan
memenuhi
standar
26.Narkotika dar
Psikoropika
tidal
dibuat
Laporan
Tidak ada
label
untuk
obat high
alert
Ad4 tidak
lengkap
Ada labeling obat
high aler! namun
pemtaan obat
high alert tidak
b€ranrran
memenuhi
standar2T.Pelabelan obat
higlr alert
Ada pelabelm tenentu unu
selunrh item obat Yang
beresiko tinggi Pada Pasien
jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan
-uroluht*n"
j".enP"t"y"oroKef armasian(YIr)
2.4.& Manaiemen Dats datr Informrsi
Tidak ada
pedoman
n
Pedoman tidak
lengkap
Pedoman
lengkapl. Pedoman
ekstemal
Pedoman Pengerolaarl Jrt
Pedoman analisis dan
pemanfaaan date
Koordinator: I(a Sub Bag TU,
Pengelola Sisten: Pelaksana
urusan SIP, Pelalcara
Petrcatatan dan PelaPoran:
pelaksana kegiatao Progrartr
Puskesmas
Tidak ada
SK dan
uralall
tugas
SK ad4
uraian tugas
TimPengolola
SIP tidak ada
SK tidak ada"
uraiantugas Tim
Pengelola SIP ada
ada
2. SK dan uraian
tugas Tim
Peogelola SIP
Tidak ada
SOP
m"/" soP ada | 75% soP ada Leogkap
3. SOP data SOE anal$rs oala
informasi
50%
pencatatan
progran ada
4.Pencatatan
Pelaporan
Tencatatan data dasar, data
program UKM datr IJKP'
laporan KLB, laPoran
mingguan, bulanan, tahunan,
laporan stweilans sentinel,
laporan khusus, PelaPoran
lintas sektor terkait, umPan
balik pelaPoran,klasifi kasi dan
kodifikasi data,
Tidak ada
Tidak ada 50%
pencatatatr
program ada
75% pencatatan
program ada
Le"gkup
pef,catatan
dan
pelaporan,
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
5. Validasi data DataASPAX,
ketenagaan5sarana Prasarana
dan fasilitas , data Progam
UKM,UKP,muhr
Tidak ada 50%
pencatatan
program ada
75YoPefi$at3farr
prograrn ada
LengkaP
petrcatatan
dan
pelaporan,
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
6. Analisis data
dan informasi dan
rencana tindak
lanjut
Analisis data SIP, data
surveillans dan PWS,
7. Monitoring
evaluasi program
berkala dan tindak
lanjut
Monitoring, Pelaksanaan
tindak lanjut serta evaluasi
hasil tindak lanjut Pmgram
UKM
Tidak ada so%
pencatatan
program ada
75%oPencatatan
program ada
LengkaP
pencatatan
dan
pelaporan,
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
5t

11. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
8.Penyajian data
dan informasi
Penyajian data dan informasi
tertang: mortalitas l0
penyebab kematian terbesar,
morbiditas 10 penYakit
terbesar, Kesehatan
lingkungan, data cakuPan
layanan program
Tidak adr sV/o
p€ncatafan
gogrmada
TsYopencnlz,leJ.r
program ada
Lengkap
:pencatatan
dan
pelapbran,
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
-Jumtah
nilai manajemen data dan informasi
(VIID
IF.M-"j"."rProgramUKMesensial
l.Pedoman extemal
programUKM
Pedoman untuk kegiatan
program Protrosi kesehatan,
Kesehatan Lingkungan, KIA-
KB, Gizi Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Pedornao
yang-
lengkap
0-l
indikator
Pedouaa
lengkap uutuk
2-3 program
Pedoman lengl(ap
untuk 4 pmgram
Pedomao
lengkap unhrk
5 prograrn
2.Pedoman internal Meliputi pedoman Program
Promosi kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-I(B, Gizi,
Pencegahau dan Pengendalian
Penyakit
Pedoman
yanB
lengkap
0-l
indikator
Pedoman
lengkap unhrk
2-3 program
Pedomao lengkap
untuk 4 pmgram
Pedoman
lengkap untuk
5 program
3. Penetapan
Indikator ke{a
selama I tahun
SK Kepala PuskesrrBs tentang
Indikator target 5 Program
esensial mElalui Pembahasan
dengan lintas program dalam
pertemuan
Indikator
kinerja
yang
lengkap
0-l
indikator
Indikator
kinorja
lengkap rmhrk
2-3 program
Indikator kinerja
lengkap untr.rk 4
prog&rm
hdikator
kinerja
lengkap untuk
5 program
4. RUK masrag-
masing Program
UKM
Rencana Usulan Kegiatara Yg
disusun berdasarkan analisa
hasil SMD dan pembahasan
dengan lintas prograrr/lintas
sellor, Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan
masy4rakat, umpan balik
ma.salah kesehatan dari
masyarakat
ada RUK
I program
esensial
ada RUK2
program
esensial
ada RUK 3- 4
program esensial
adaRUK 5
program
esensial
5.RPK 5 Program
UKM esensial
Rencana pelaksanaan
kegiatan program Promosi
kesehatan, Kesebatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
ada RPK
0-l
program
esensial
ada RPK 2
Program
escnsial
ada RPKS-4
program esensial
ada RPK 5
proglam
esensial
6. SOP pelaksanaan
kegiatan masing-
masingUKM
LangkahJangkah kegiatan
program yang digunakan
sebagai acuan bekerja
Indikator
kinerja
yang
Iengkap
0-l
indikator
Pedoman
tengkap untuk
2-3 program
Pedoman lengkap
unhrk 4 program
Pedoman
lengkap untuk
5 program
7. Pencatatatr
pelaporan kegiatan
Pelaksanaan program bail
dalam gedung mauPun luar
gedung yg secara rutin
dilaporkan ke Dinkes
kab/I(ota
lndikator
kine{a
yang
lengkap
0-l
indikator
Pencatatan
pelaporan
lengtrop untuk
2-3 program
Pencatatan
pelaporan lengkaP
untuk 4 program
Pencatatan
pelaporan .
lengkap untuk
5 program

12. (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(2)
ada, lengkaP
dan
didokument
asikan
8. Analisa dan
tindak lanjut
jumlah dan
kompetensi Petugas
UKM esensial
Anatisa jumlah dan
kompeteosi Penaoggung
iawab dan Pelaksana Program-berdasarkas
Ijrzah, sertifikat
pelatiban dan tindak tanjut
tidak ada
analisa
kbmpete
nsi dan
kebutuha
n
peningka
tan
kompete
nsl
Tenaga sdh
dianalisa
sesuai
dengan
kompetensi,
blm ada
usulan
peningkatan
kompetensi
I enaga son
dianalisa sesuai
dengan
kompetensi, dan
ada usulan
peningkatan
kompetensi
tidak ada
analisa
ada analisa
50%
program
UKM
esensial dan
reocarla
tindak
lanjutrya
ada analisa 75%
programUKM
esensial dan
rencana tindak
lanjuhya
9. Analisa
pelaksanaan
programUKM
esensial serta
rencana tindak
lanjutsrys
Analisa pelaksanaan
program UKM esensial dan
rencana tindak lanjuhYa
seluruh
program
UKM
esensial dan
rencana
tindak
lanjutnya
Monitoring
evaluasi 34
programUKM
esensial
Monitoring
svaluasi 5
prograltr
UKM esensial
10. Monitoring
RTL dan
pelaksanaal
tindak lanjut serta
evaluasi hasil
tindak lanjut
perbaikan
pelaksanaan
programUKM
esensial
monitoring evaluasi dan
tindak lanjut serta evaluasi
hasil tindak lanjut Program
I,'KM
Momtonn
g evaluasi
&l
Program
UKM
esensial
evaluasE
Program
UKM esensial
Jumlah nilai
manajemenProgra
mUKM Essensial
,Trr
@Peugembangan
<50Yo
pedoman
aoa
50% pedoman
ada
75ol" nedoman ada Ada SK dan
shuktur timt.Tersedia I Permeiles no 4o/zu rJ
oedoman eksternal I tentang alceditasi dll tentang
' I UKM Pengembangan
2.Tersedia
pedoman internal
Pedoman UKM
pengembangan Yang
dilaksanakan di Puskesmas
<sOYo
pedoman
ada
Tidrk
"d,
50% pedoman
ada
75% pedorran ada Ada SK dan
struktur tim
Ada SK,tidak
ada uraian
tugas
Ade SK, uraian
ugas tidak
lengkap
Ada SK dan
uraian tugas3.SK penangguug
jawab UKM
Pengembangan
SK dm uraan tugas PoKoI(
dan terintegrasi PJ UKM
pengembangan
Tidak ada
SK
50% soP
program ada
75% SOP
program ada4. Penetapan
Indikator kerja
UKM
Pengembangan
SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator target UKM
Pengembangan melalui
pembahasan dalam Pertemuan
target dg SK
Ka Pusk,
melalui
pembahasan
LP
5. RUK Illasutg-
masing Program
TJKM
Pengembangan
Rencana Usulan Kegiatan Yg
disusun berdasarkan analisa
hasil SMD dan Pembahasan
deagan lintas ProgramAintas
sektor, Penilaian Kine{ a
Puskesmas. DilengkaPi bukti
pertemuan
Tidak ada dokumen tidak
lengkap
dokumen
lengkap

13. -'!
(l) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
9. Pencatatan dan
Pelaporah progom
T]KP
ada jadwal j aga, pengisian
lengkap rekam medis,
informed mnsent,lenbr
obsewasi, rogister2AaPoran2
di pelayanaa serta laPoran
bulanan ke Dinkes kab kota,
monitoring progmm UKP,
form pemeriksaan lab, form
rujukatr int€roal,lembar rawat
inap, lembar asuhan
keperawatan, laPorun home
care.
Tidak
ada
50%
pencatatan
p:ogmm ada
75% pencatatan
program ada
dokumen
lengkap
l0 Analisa
pelaksanaan
prograrn UKP serta
rsncana tindat
lanjutrya
Analisa pelaksanaan
pelayanan Gawat Darurat,
Pelayanan Kefarmasian
(tingkat ketersediaan
obat,% dan nilai obat rusak
atau kadaluarsa, % ruta2
waktukekosongan oba!%
obat yang tidak diresePkan)
, Laboratorium,
manajernen risiko,
Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana
tindak lanjutnya
tidak ada
analisa
ada analisa
5tr/s
program
UKP dan
reDcalla
tindak
lanjuhya
ada arralisa75Yo
program UKP
dan rencana
tindak lanjutnYa
z,da analisa
sehrruh
program
UKM
pengembang
an dan
rgncana
tindak
laujutnya
11. Monitoring
RTL dan
pelaksanaan
tindak lanjut serta
evaluasi hasil
tindak lanjut
perbaikan
pelaksanaan
program UKP
Monitoring RTL dan
pelaksanaan tindak lanjut
pelayanan Ga,wat Darurat
Pelayanan Kefarmasian"
Laboratorium, rnanaj emen
risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED.lan evaluasi
hasil tindak lanjut Perbaikan
pelaksanaan prograrr UKP
Tidak
dievalua
sl
masrng-
masing PL
TJKP
melakukan
evaluasi
Ada
pembahasau
evaluasi terpadu
dengan LP
dokumen
lengkap
lumt"l oitai manajemen UKP Qfl)
2. 12. Manajemen Mutu
l.Tersedia
pedoman ekstemal
Permenkes no 4612015
tentang akreditasi, PermenPan
RB no 18 /2014 tentang SKM
<50Yo
pedoman
ada
50% pedoman
ada
Ada SK dan
stnrktur tim
2.Tersedia
pedoman intemal
Pedoman/lvlanual Mutu dan
Pedoman mutu dan
keselamatar pasien , Pedoman
Manajemen Risiko, Pedoman
Survei Kepuasan MasYarakat
dan Pasien
<5OVn
pedoman
ada
50% pedoman
ada
Ada SK dan
struldur tim

14. (4) (5) (5) (7) (8)
(l) (2)
Ada SK dan
stnrktur tim3.SK Tim mutu
admin, UKM dan
UKP
SK dan uraian rugas Tim
mutu yang terdiri dari ketua
pokja UKM, UI(P,
manajemen, mutu, PPl,
Peningkatan Muru dan
KeselamaLan Pasien (PMKP),
Audit Intemal. Tim Yang
benanggung j awab terhadaP
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
Tidak ada
Tidak ada
Lengkap SOP
pelayanan
Lab
4.Penetapan
indikator mutu
lnd*ator u-tLM,uM
'
manajemen dan mutu
Puskesmas
Tidak ada ada laporan,
pencatatan,
rencana
tindak laniut,
tindak lanlut
dan evaluasi
hasil tindak
lan,ut
5.Rencana progtam
6g[tl dan
keselamatan Pasien
Reocana Kegraran
perbaikan/Peningkatan mutu
dan keselamatan Pasien,
jadwal audit intemal,kerangka
acuan kegiatan dan no$len
serta bukti Pelaksanaan
6. Media menerima
pengaduan ( sms,
kotak saran, email,
telepon, dtl),
kuesioner survei
Media pengaduan beruPa
sms, kotak saran, email,
telepon, dll) dan kuesioner
survei kepuasan masYarakat,
koin survei kePuasan Pasien
tersedia lengkaP'
Tidali ada
Pematrtauan
dilalrukan
1 x/th
T.Pencatalan
pelaporal mutu dan
keselamatan Pasren
Bukti pelaksanaan kegiatan
audit intemal, Pelnantauan
capaian indikator mutu dan
keselamatan Pasien,
pengaduan, laporan survel
SKM dan Suwei kePuasan,
identifftasi masalah
keamman, identifi kasi dan
pengelolaan resiko,laPoran
KTD, KPC, KTC,KNC,
identifi kasi masalah keamanan
lingkungan, Pengaduan, uPaYa
perbaikan, monitoring muhr
IIKP
Tidak ada
Dokumen
lengkap, ada
rencanaprogra
m perbaikan
dan
peningkatan
mutu
Pencatatan
pelaporan
lengkap
S.Monitormg
evaluasi berkala
mutu Puskesmas
dan tindak lanjut
Monitoring, analisa, rencana
tindak tanju! tindak lanjut
dan evaluasi hasil tindak
lanjut capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadaP SOP,
survei kepuasan masyarakat
dan suwei kePuasan Pasien,
pengaduan, tindak lanjut audit
intemal, pengelolaan risiko
pencatata
n
pelaporan
Tidak ada
tindak
lanjut
kegiatan
tidak
dimonitoring
setiap bulan,
belum
ditindaklanjuti
Evaluasi
setiap bulan
didokumentas
ikan dan
sudah
ditindaklanjut
I
9.Audit internal
IjKM, l]KP,
mmajemen dan
mutu
Pemantauan mutu layanan
sepanjang tahun, meliPuti
audit input, Proses (PDCA)
dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan laPoran
audit intemal
51

15. (l ) (2) (3) (4) (s) (6) (7) (8)
l0.Rapat tinjauan
manajemel
.Pertemuan yang dilakukan
oleh manajemen minimal
2xltahun untuk meninjau
kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja
pelayanan/upaya Puskesmas
untuk memastikan kelanjutan,
kesezuaia4 kecukupan, dan
efektifi tas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan.
Ada notulett! daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
pertaikan" penin gkatan mutu
Tidak ada
dohlm
drn
retrcan3
pelaksana
an
kegiatan
pertaikan
dan
peningkat
an mutr
a& sebagian
dokumen tida
k ada retrcana
pelaksanaan
kegiatan
peftaikan dan
p€ningkatan
mutu
ada dokumen,.
tidak ada rencana
pelaksanaan I
kegiatan
perbaikan dan
peningkatan mutu
Ada lengkap
u Analisa caparan
mutu dao rencana
tindak lanjut
Tim mutu melakukan analisa
capaian mutu, identifi kasi
resiko, hasil suwei serta
pengaduatr sertarcnoana
tindak lanjut peningkatan
mutu
Tidak
dievalua
si
ada sebagian
dokumen,tid
ak ada
rencana
pelaksanaaE
kegiatan
perbaikan
dan
peningkatan
mutu
ada sebagian
dokumen, ada
rgncana
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan dan
peningkatan
mutu
Dokumen
lengkap
12. Monitoring
tindak lanjut
peningkatan mutu
dan evaluasi hasil
tindak lanjut
Monitoring pelaksanaan
tindak lanjut dao evaluasi
hasil tindak lanjut capaian
indikator muhr, manajernen,
IJKM, IJKP, MU, kepatuhan
terhadap SOP, survei
kepuasan rnasyarakat dan
survei kepuasan pasien,
pengaduan, audit intemal serta
laporan resiko
Tidsk
dievalua
si
s0%
dokumen
lengkap
75% dokumen
lengkap
dokunren
lengkap
Jumlah nilai manajemen mutu ( )flI)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN O. xID

16. cnq
n<d lEi
.tAga
ErI]
sva
D
A
Fl
a
zEI
a
1I]
t-{
v
4
a
z
z
F-{
S-
trl oca c-.1
frl r-
v5
<c'l
7z
flH/4
>H
il
o
o
&
A
&
rrl
z
v
t-''
rq
C,
&
F
z
n
&
oF
v
E
Z
6,
6
H
o
-o
tr
a
-oLE J1
9E t
A
-ortr -!9E
A
-o
EdlrO
-o
EE0{tspr
sE
d
ct
A
o
bt)
ed
t-
o
r-l
a
N
s ^
r-
ost
€
N
soal
6
o o
or-
s
+
tr
oc.l
soN
s o
F-
c
o
sl'
dd
a0
EI
)
bo
oo
A
6l
(J
6l
6l
oo
o
v
O
L
d
e
N
boE
3-E #
ilE$
EEE
dv6t
co F
Ern iilie
-ca q
d-i 6lo
Eg gE
d
sEe€ 10€
E€Etu(rtu
'; E'a4*
='.il -'E ro
3'FEBHJ4Ho
'ed v tlt .r
E 9PHE
E E.HE
00
tr
d
6-d E
iid.q
dcGt
E 1.8
gss
'a E'atp -
fi u:'E -"tsa 9*H*HO
-oA g-
d.r ls .r
EEBE
e€ 3€
E5 E
EEEp:=)
E SE
F€Haah
i a'.!
8"F 8.
gE,EB
tE a.-
E f,BE
d
tr
o
o
ro
n
Eo
A
c
q)
a
6l
E
0
€)
Fq
e
€
o
A
o
tr
Fi
EI
6l
c
ol
ao
Fi
;6 ld
F.;
dc
-HH:aE!
SEe
EE&
=H
d
-o- tr
i-'> o
n9ilvk t
d 2P.ht) -' -bri c.::
ES b'L dT
-q d?ts
E * -i'Er
& E'E E'
6A/)
E*EE
- tr! >
o.3€ E
L.V E P
"do=
'.E2
E
a@
- - ,E
>'F.9 E
a#Es9so? H
EiEEPFEA.oarrr ll
E{fl8..AA;.
Ei r,E E
EHEfE
€ E€5 id'=
2Ed'
EEE a
€$ * iqS # iHgE H
-'O d o
t ^^dJld =d a
d.i.di
.c >+E
H:H'$v f F..Z'= EHE i
E E B'S.E
EEEfE
EgEclo6
E Eca gl
BsEEqE aE
5*E.sF:1r,,6
UHEJrE
Ei-HErP H# B E
af=qE
E E.IE T
iESIEq-6€
=!
H* sHe-q rj (6 *- .d
H (d >ir:3 P.
C,
g
o
14
M
o
(,
J4
E
6l
o
o4
trl
z
Y
GI
'a
J4
'E
bI)
tr(B
cl
bo
bt)
cl
tr
d
A
il
-
'p
J.
€
h0
a!
tr
d
J4
€
o
A
tr
na.l
'a
x
bO
tr
d
(t
d
o
o
M
a
a
c
di
6r)
d
x
5F-
F
tr
6
E
d
o
o
F
Jd
a
E
O:1
F in'
.-v
a€
o
z
N
59

17. ro
rE .5
s6
A
-o,-y
9tr
Ats0r
d
A
o
!
tr
a
a
-o
'.=
.Y
9EAts
-or-l
AE
sE
6!
6
o
o
bt)
(B
F
o
a.l
s ot--
N
o
or-
Q
o6l
so
sor-
o
o
so
o
r-
oc.l
x sor-
so
s00
o
tr
d
o0
I
'a
blt
co
A
r6
O
-q(l
dE.r
EEE
r.: €
B$$
tEf
FHE
fl EE
€E F-"
E qB=
bI)
d,-
^-tr *
Eg€
EE*6.d A
o dd
tr._3F.
t€€9,a E
xo !
o:Ec
-oa tr
ti.- tr rc
ES EBE! oi
aA
9ca -c 6
g.E €;
8" E '?'g
B'g F;
-.E €'e
E: $T
!EE3
EEE E
iEs .
= trE -q
=^^E 6ro
iEfl*E
HHEEE
E[HHE
d
tr
o
4
(!
o
ro
a
g
E()
A
l-I€EE €
IE AE TE
l[€-* "
lEstv*
la-
l'Ft E
lv€ E
lEr b
rgg E
ITE B
IEE E
d
a6 .-
=Jluu6=
Hb'
9Ec,{He;4a44
:r*H
'+IEE,x ! o.e
€8sE
:Otr" HT
lqEg:
IEEEE
lfin rE
llH: ils as,E
IE B€ E
-dbo =koC
E-""{ EssEE
EgEdEEBEt
=€.;ii€
I oJl 0r
EEEEE Esf E
H E#E; EEC o- d '- eo'oE.=a E.E i ts
H *: $r, ::>tr6F; pt
gi€q$ aE
.EE'S.gE EFF ElqE.U E 5
€- aQ B s{trcoo'(tr d.:'
IEHEtsg EE
'q oE'€fE EE rg e
rE ,[B*€3.8
E;.,a-E#EiaE
Eg:EEt*;BE
g E E,E $E qF -B*
E&EPg'i#EE}
HE 1H:gE;* E
eEiiiEe!€g,14-.== Q .d.!a o.5
EE E;;*# $E?
5EH.€EEEEHE
E€EBEE E*EEE
co
r-
a
tr
o
oaA?
10'6
x#
-E'eU.!
5-v
E*
^o Ei
'- Oi
tE o
IEE
lHt
ld.g
troo
El
vD
E
o
d
)4
.F
}1
bI)
cO
.P
o
v
d
a
o
F
d
o
F
I
Ftz
€
u0
6
g
o
id
o
A
.v
tr
o
ct
c
Eo
a
E
tr
d
6l
q
.!
n
n
.i
)
o
o
H
bI)
d
Z
o
a
lclh0a
le'EI ct ;,l.i
lF o.
l*aItr-o
l3*tdat;c
o
z

18. L6l
o 'ir
E'2
.E E.ES
rE E;
aEr#
EE E.g
EH $E
blt
6t
>.
.B.Lr
o
v
6
O.
E
0)
F
6
IE
ta
@o
=?a4Ae
E.1a
HH{
EEE
F T,.E
^trl -U
IPE 9P
t!-a bIFLO
lsEcItr ci id
IEH B
14E3
trd
)i
6
€tr
o
A
a
€
*c
-'Fao
.5v
a
o
0.
o
6
,y
utr
o
-gl,
tolo
IElo
IE
loo
tdld
l>.
lD
lF-
Itr
l+
d
J4
rtr
I
IU)
cq
E
A
h
d
}Z
5
o
o
E
o
tr
lho
lc
td
t>
ls
ld
l-clo
lo
IY
IE
t;Itr
lnl6
61

19. -o
OE
@
-orE.g
OE
i9o.
-otE -Y
OEKA
A
-o
OE
d
A
o
-o
E
a
d
JI
o.l
d
}1
ol
-.
d
o
(.)
bI)
d
F
o
c.l
a
d
xo
@
o6l
6
o
CI
d
}4
o
d
xol
d
)l
e.l
r-
(.l
s€N
d
Jl
o
d
'}l
o.l
6
,5l
a.l
E* e
gE?
.E Eae-!4 *i, tr
e'EogEHETb
.E€E:;
g.E : gE
E AEsE
d
Gl
o0
cl
I
h0
tr
o
A
d
d
U
-EE-g E
=€=
o
=-^€
!qo
6'? F EI-
?;i Hr
.EAE€Ets 9'5? d
; 5.E.4-'S
E H'H ETE *A.€ A
ETE>.>>6atrll bib
=.5 h0 il
lz:Jl
,.:5 r
sH*-E
$€ Eiiz€ (l=
.d= X tr il
g B.a9.E
E[EtE
a;
t
-].,)
aa
-ueEiD
o _t
Or 'd
'dB
ac
64
ss
6l
.d
E
GI
I
ra
d
n
t
bll
tr
d
1P
!1 tr
HE-q c)
o€6AOE
lv*l'a B
15 d
lEe
l-E e
tr
o
o
o
o
o
H
d
E
a
k
o
Io
i4
rld
'e
()
p
bI)
dd
aL
ct0
E
6
B
o
-oojl
6,
E
6l
L
a
d
i
cd
€cd
a
o
o
dcl(g d
t1i _v
l'60€lo:E
lvEl.o
ld O.
a
I
A
o
E
o
lE tr
It .s
l'5o P
l o';
lvE
l-j V
E
o
14
14
=x
d
)1
€
€
I
o
,trdq)
OE
trH
9Uts-o
boH
dJ4
ido
>rnJ
o^v
trU)agc0z
18 F:a
l.:a u !)
lo o=
It==
IEE H
lq9vlo .= i-)
,y
o
o.
E
q
vd
E(,
A
o
o
z
liD (d
l'E ao
tH s
lc H
IdL
trj L
l.= -qtild
lo c
tvE
l;d
z
62
- '4:

20. -o
'E.xOEhh
A
-o
CB
d
oE
o
-o
a
-oqi -!PE
-orE -!ots
tr<
-otE ,X
OE
AtsA
str
d
d
A
o
o0
F
o
ol
J'
e.t
d
l/
e.l
J4
c.t
oo
o
@
oN
d
J'
6,t
d
lt
N
6
'!4
a.l
^ so
c-
G!
JI
6l
.d
,L
al
d
.:.
o.l
se
tr
sl
bo
!l
b0
o
d
k
d
()
D
?
:t-
E* s
EA?>tr€ -
EEaE
.sbFgctt >- -'dob:+€
-s.E i! E
E vl >
S? epE
EEsE
'd9-o
EE
E5Eo€3
='DL.=o-
+Y E
r!6d
'*€ Eh e
q€ € E E
E E 3'E*
e EsE >
qO*
hEsi:iid€
c oE -'i&aE
EEEEEE< E:. J
gEEBE
E AESE
'Eo
d-
€-i'd€l0a bO
iEE
^, >
t's4 r
E EE
*E *s
iEeSc-!-c-
E3€E
=
r.ar
6,
g
o
6l
o
a
o
E0
o
E ,r >ll
3 EEEEG+E'L
o€o20
E€
'daE(l.B=
$E E
€98vic
d41
>A J1
Hac.! €€d 6O.d
0aq
c o.Eo-H
r! Eg o-z
e^2
)1 EAIXc
a:6l L'o o-o
-o ilJ
x'd
sE'6h
EEt E
E6iiE:=o
€=
6.Y
ESu)
>,t
lc }u
19 e
tE 3.
l3 2
IAH
lE $$$g
IE 8.E 5 E
16- € -:: atrr
*'E'
iAl
>"E E
asEo>e
br E
i cE
$sE
gEt
s 3Ea- aOA
JE A
E &ECA
*Egof- )
a- .ii tu
a
d
o
L
o
d
o
rq
vD
o
d
11
€tr
p
F
F
6t
d
d
r
tr
o
!o
d
lc
td
td
IM
lo
lvt.
Ir
.F
o
M
d
A
o
Fr
.n
dd
a
o
o
d
ld
td
ta
lboto
IY
]a
o
E
o
tu
€(r-a
o
L
o
tr
61 tr
Hg
lbo-d
lO.d
lv3I.o O.
a
tr
E
6l
B!
d
E
q)
b0
q)
F<
t
E
A
d
6l
,o
E
o
--.i
trd
60
d
-o
E
oj/
o
6
J1
bn
tr
a
IE
t*€lu0il
lo al
la-
=lN o.
6l
o
z

21. -l
d
d
o
oE'tr
)a
-o
OE
A
-o
Et
A<
-o
=J4
gE
-otE .Y
ats
a)
-oLEJ4
9E
A
s
E
d
A
o
bo
d
F
o
c.I
o
$r-
o
o
o
at
a
6
o
o
$
&
ol
sN
s srr
N
t--
o
sra
c-
ol
.c
f
so soal
o
o
o.l
tr
60
n
e
.E
oI)
tr
o
A
!n
6t
o
d(t
€
d
E
6l
c| d-o
HEq
EEg
a*Ea.6E
3€e
6i, sd
7e*
=2tu
E, E E
e?Eeegg
E?EEEEA
EBEfFtg
i $ecBH Era'd raH
-
il O
E 9i BE
FE E:$
sHEe$C
6t
X b06
uZsA
E aE=
? E€ggE E1'
#'t: E
EE€=tlu) - o:te
-i E tr -dd (B d'rd
=
ollElE
EgE l
u.H
d' ti
=€3flE d
t:= P
6l !, E,
*H c.=< 6
aag
I H--o
[i€ s*lJ cd .ll o
< E=-d .q'.d
=7 tr= 6
tr ! tr.sl
d5
x:sb
'bdc
€!
.6'
tr66a
>zg ,l
rBd
ET
-d
Ha
Hgd::
Etr
Oi o)
-r, 5
aa-dl
!xE
3'E
AJi
k
Ee E;:9 ti
HEE E
). !I.O a
^trH o
s*Es
g9 $?
se*P
tEEfreE& E.EE)ivP O -E c ^a E
g
EESEE!6idtrts
3g>'tr3
.rl I
:l6ll
NI
rldl
EI
al
Ll
AJ
olLI
ol
,:a I
Fil
di
o
,:t
6
z
N
Fi
z
tr
c
E
Iq)
F(
rn
=r E
s*€E*
I$EEB(6 a: .-'o A1
EJEP€.-=a o 6 >H!dtr>.cEE
€! SoaE I
s E;EE g
SHeEEEc u o.rj o -
E st-g€ E
cE B**f6:c5I fi E
a i6jl tr E q
(d
.tra
o
J
d€E h-6_S ts
E'E 8
Fr.- E
ttt.9
H'c =
#E*atd)
E< 2
&-EHHF
od=
.:xd
-ddado.
urG
dH H
;e*EJE
d
t
d
da
CE
ti*
do
!aZ
EA
NA
d.F
Pgo:
EE,d
il -=
<'tGl.- 4
9pr E
ir# E
cO;-Y6
=',d
Egi
H
oa
F]
A
v
.54
E
:E
B
H
d
d
E
.6
E
pr
&
D
A
d
tr
d
di
d
bI)
H
6
5
o
-v
o
0r
-vbo
F
d
l6
yo
=o
^6#
*A
d
N
ad
ztr
d
E
a
x
o
A
-;
,)a
cl
E!
6l
a
6,
0
o
GI
a!
tr
6l
o
t0
E
o
Fr
o
J4
hI)
6l
a
d
o
R
.d
cB
d
0r
&
D
A
.t
ad
bI)
a.-
.t .H
al
11E
NA
N .I
o
z
F
rl
6
o
q
6,
o
a
o
Eo
o

22. d
A
o
-o
E
=a
a
-o
9E
ar
-orE*
AY
A
-oE-!
EE
A
-o
'.r
.x
OE
F{
sE
d
(t
o
obo
d
F
o
oN
1*
N
s . c
a
al
a
o
o
o s so
F-
ool
sN
o
s
o
cl
d
bo
d
c
hll
co
A
6l
d
o
B'E
1:
= -d-.ts 6o
<isd-=i
op d.-
.3 13
fr*E
H=lr
EEItr3 cl
ada
P B'.* €*cEaE6 B9
frH tg;eEE
tSEf,AEEE
f E HEE.EEB.E€t tr! A> >'
E=EEsueE
?ai EE hE:
BEetafrEEE
fl i; E EEAE E.
EgE E B$ HE€
cE I
AU 6t
*Be E E
-g 6, Ct l' r,
x EE€* e.
E H5Ets>
= t"g{E E
2 rs !..f € -"
i :EEiee4 6 &15 F =.-
f E a*s*3E E.E.g
=
EE
cl
tr
@
(l
o
a
o
a
o
o
-E
rE E
Ea#
-d,
XElE€Ed
6! o.nrlvS
.<sl-l
i EEe
SEEg
i; g€:
g E E.E
Eg? E
a97s
EIE E
.= d r-l
-o hotr -tr 5 ct.l5
oo6d
ct cLt Q
Ea
5 E*rA oo= E
.- tr ='OrdEiD
< >'= lza,^.A -
h c EE
A?EB
x EE'E
E'HEtU-Oa
;6.}r A
!! h'd €
IEHEE
lEs!Eto bIlE -
I:5 E.El6t - d.!
l*E Erl7lza)t
.E9pa
Es eEE
? $$EtXc{iuatrEl tr€ E.t
}EEE E
S.?HES.'E s3 E E
.9S'c Q * ;
gtge E'e
E::€ E A'
EEEH€E
# E'E'E A ;', E't:l o d
o- ia.E trJl !
.Y
a&--(!bH
:l >r
XH!H
d.xid:i
+8,o}uD
o-d
lc d
la !
td !
tE 3
l3 A
t#-E15 rd
IA€
6l
ooa
lrl
z
vD
E
o
xE
.s
,y
6,
o0
(s
a
.O
o
o
a
d
cl
tr
-o
E
o
c
tr
c
6!
iD
o
o
g
6
F
d
o.d
€
o
blt
d
id
!d
o
d
6l
#c€!q
il6
=Etid
d3
4.e
lo o
lo !-r
la. ?
laA
oo
dE:
,!!
8oH
aU)
!Iv
.9e
€q
rs
E.E
dB,
!.-
od
_9€a
4 9J
EHE
t5I Xt!= 6
ta- :a d
ldo. tr
!
dJ
>,(l
.S bI)
E-q
-Ov
od
.v&50
d 0'6'
,']4 d
a ooE
664
-E=#o_o c
o=H
--bI!
EE E
=
.d .ir
trh6g xbo
r-dd
d E!
N
o
z

23. d
aE
o
-o
tr
)(n
6
E
d
o
o
bI)
6
tr
6
oc.l
.
@
o
o
r.t
so
so
o
€
o(.l
s(--
o
s6
o.t
o
N
s
o
$
r-
cl
so
o
sa
N
€o|
soo
s
d
bo
b0
o
tu
d
o
ES.rE 8g E-d-o, d=
tnE s
E 9..1E
EEEBSSeE* E:E X-diirid a
:.EEg'd Aa
=b05
E ESE
6l
€
bo
tra
>t=o
c B-
gEE
o-eE.Y €€04 -
TEE_c,
.- E'd'Eii o
EE 8
E€A
b0=
*qI.E!.r fi ro
SEIE
vs 1;
?E s#
! Eitg
E ET a
IATA
.E ao
dEad
e>
H;g>!!
ad6
odo^
E HAXo tr-di?.tl H dq'
ErE;
E E:A#
Es€'e
6t
EsEa {.4 ^
>.asx3€45A tr-PH
- d E.-
€> a (q
'E s:t€
E;€ E
E EE{goi€a
E
o
d
o
o
o
Eo
o
fd
t(B.d
5'E' =a-v d
Es.!9
E S.E
b.E -
arE
E€;>,- c
'aE L
EEEo d-
Qr< 6
oad
.Ese
Dr=
€xtroco
odoy 6,14arol
oaa I
ElAlA i
E
> Et q
gE6E
aa d
=e-v 9la
B"€E g
€s?* =
EBHEE
SHT,=Ecointr!:'ElB=>
E.F#E E
E ?,9 ai,oEoHtc-
E€F3*a e<i q
d(tl
a oi
SoV g€
E E:e E
5.E g e
$ES H
:v cJt
e +11
t+E'bo- d o -o.qtrxd
t o1 -F.E I
Eq ?EEtr E6.E E
E E€.;*
E EA;;
E'rgV€ E
o3l'r*5
o, ir.=- J4
.n
t
s8.
EH
E6donL
=)1r A.
s ..{dk'
lJ9
9tE
EEE
oo fu'ts
EEE>. a
8E*ts'c B
O'd d
)(6:'
obi !
tuts1
o ^3
S€EY-&Et E;
ItsiJ.i
& s.E .I
x tr oE
EEerEo ll u!
J O d<
bP.E c
33 6€
9tE q
B'EE E
a q'i 4
= tr.5.= o-= !E
€8 b?Eo 5 aH=
Or ir.F< 4 iY
=
o
trl
A
V
6
JZ
E
d
d.-
d_H
b0,u
EC
oe!
E<
.-a
sdctd
L€
OE
-o(B
o=€t
Or
.51 s
q€
dd
bo
E
d
.o
tr
o
l4
oq
d
A1
bn
d
di
5EEo
o_v
fub
6tA
o
Fr
td
EO
d
.o
o
-v
o
o
d
J1
ol)
d
.d
D
E
iDV
ag
rip
'tr
E
6
tr
E
.d
tr
d
E
)pr
o
a
o
x
o
tl$
tr
a0
d
5
a
o
o
A
d
xbI)
q
-a
6, EL
-o.dAd
o3
La
-onOi
E!
,!o!
Fl
d
o
q)
v
p
G{
cl
z

24. E,,
1<
F>JA
r!
M
a
A
z
o
z
ca
E]
o
z1I]
or
ueJO
=,,
qt
a r.-
<;
HR
6V
*,n
ss&
E]
z
v
F
fg
&
t-i
z
o
Iot-r
v
a
z
atEdqE
ESBBs$
o
bI)
o
d(€
€
E
o
h
6
ad
€
o
6l
tr
E!
o
J.
tdtd
l€
c6
.-o
- U:E6>
o! >
g€!
eoo
'-u Po !
5 E f"e
EE's.=
= E^!E
! 6:Z=
ee E:9€
9g E E
-c6;-oto
<o6+c q!:i
SE=Eo -*4 d
+E'EEv cl.=l
a
€6
Y,
cov
G
G
!
o
.c)
E
b!
6
a
o
J
E
o
IE
t,
ilF
$td
a:=.E
di d
o.r-o
.e Ev io Hf-1 tr
EEM E
E.EE E
;B; E6t-b06,
tst {oatro
=-E
E d
E;E E
i E.E E,
b0
d
(t
6,
bll
d
o
j4
€
td
ql
E
0q.
,ja
o
A
6l
.v
6l
6l
6t
a
6
6l
lo
lo
lvlal6t
l6l
lBlct
ILlo
lo.lo
IE
ld
IE
l6
l>,
ld
lo
lFi
ln
lellN
bn
dv
S.E E
tr rdE6*E
zEs.i:gK
$9Eo
E-sE toid6^.
lz-dg x
E E HS-d E}1{
d6
bI)
d
o
.}4
d
E
aE
A
d
bo
tr
g,^
'd 1,
dJ
&o
tr
o
6,
o
tr
o
a

25. t
c
gul
'a<
EEJA
rrl
vV)
0r
z
(,
z
cq
H
(?
zrq
Oi
EgDO
=,
cJ
4r-{-)O
U3oa
Ets
3f,&
E]
z
v
F<
rI1
o
&
F
z
a
r'.,
oF
M
a
z
crEs9Etr - 'a!.=
EE BHEEo o.-y o r.t o
SlV > &Yfu
o
bo
o
6
6
o
la
x
d
60
6
a
o
t
t.B
€
d
t
E
G
.-d
- U:
E6>
6! >
-g€E9oa
'-u !o E
E E $q
5E q=
=
c^!!
!l 6Y=
ee E:tE
9€ -l$ E
-c
6 A
-0.,fo
< oE +i
6 cY =i
Sk-cE
P io4.o
6eEb:z cL.= I
=
6
v
co.v
6
o
tt
6'
lt
o
EO
6
=o
lslc
IEt:
!sdfc
a:4.ts
oi d
o,-o
.e Ev iL !r.l
€Eg I
[!E E
-2: EEES 6'
} H-E
'
di !
iE o €
8o.; # i
FqB ;,S F 6r
iiE= F
rzkE d
E?-E #
t E; E
v
d
E
E
o
bo
trd
d
cd
Ibn
td
t-alo
lJa
lctd
l€
lr
ls
o
6t
e
o
qt
6t
tr
6l
Z
ed
td
l-6
loIOl0
lvlqld
l6l
l'ldl
lo
lo
IV
lc
IEl6
leto
I0r
l'.il.l
l.r
EO
Eo-
?€*sr!texUPEd:ic
g0! *o
E
*sE
E
oln€^..s1 rF:
EEHS€ tr.1r
rd
d
bn
d
o
J1
(€
€
€
6ev
t:?
XEH
zzJ
V
.!
o
d
o
r.
tr
rE
o
n
93

26. o
b0
6
F
o
N
€ 3
b
o
o
€
a.l
o
o€
s
p
6
r
oN
o €
o
€
o
c)
,o- rc) tr.!
9p*5H
Htsa
oh^-
r
-d G,
5tr
ro
-v
Fo.
a2
EH
-JZ
EE
-v.=i
Fo.
d
d
!
o
!
tU)
o
qa
!BJ
EatPsj!l Ll ad
i 9€.-xd
a.= a
> o=
EOd
=)da-v d
r€ $E
i€ - Hs
H5d99
/: tr dJZ d
,l .;
Fd
e2
=(€o -
E€ Ssti6 9PilE=
-E b6i.r k(JArOrts5
tr
d
bo
-
o0
o
(n
d
O
=.d
= sEEsBd e'-- j.-.-
E Er E EE
E t€ B€:
E'.? PE E.E
lt tr lEt s-
- d aaard
EE 8 6 8.E
E 6 3 e 3.=+ aao.atr
;'E t1I €
6 t'- i'-
EH'Et
2 A d- d
i lE'toE
EJ 3E S
-g i rd! s
- d
^-^
EE E E Ex
5 E S S 3t; oooqi
E(n
$*s
ovd
A'= h0
E F,E
! e-c
$€ Es
e!Es.( QE-
€E€E
E 8..=,8
od
tq
'Fd
o:<
{
d
IZ
o
tr
.d
Erl$ E
ESEEUE
E rE r; s
! Ep l5 B
6 AE 4J a
d
JIo
d
a
o
cd
d
o
q
o
o
!
K
_ Fa
9 oE ^
9€# n
ft d!a
4EEt+.E - - d-
E:. H qO
-lJ i-n ): tr N
9SEH
=E++F€o- o ocF
d
eq ^*'= En i!
+=HOeai qo-.j
ET!?EE
O ii 5 .:,:' tr
. € 9 U.- ,
EFEie=E ffiH E"r n
B-E E; at +o o o X:=;:
o. o o5(, ii
5s
rovd5
s€€.=dh^
l28 F
EccdNG
sd fieatr >r
F66
@oo
a qr
0
-od.E
d
no
N
d
cd
d
>
d
2
d
o.
o
V
o
v)
va
o
d
d
o
V
o
a
6
6
bo
bo
d
o
or
H
)'d
d
60
o
d
bo
6
o
z N
N
!
N
d'l
vl
N
o
oa.t
F-
oe.l
z
F
v)
2(A
rq
V
o
Fr
F
z
d
t!
z
v
F
H
o
&
F
z
o
&
t-l
J
z
(o
c
o
'a
E
oJ

27. d
E ar 1e
iE E;?€ileEanz
9s
.d "dUEB E5e_il
IsE?i'a;"
.E
EE egaE
3 U.Za
t= U S=a d 5 o.to
EE*tE?.43? tr
o'5nc ES
6 E !::-e'E l€ i'ei5"J efl sl
-d d'q -'
(, d€ tr tr
=dd66
E 2 e'1.ss
6
o
o
o
a
t-.
o
o o
s o
a
C -'!,
Fii< F
o(,
)1
=t-
A(D
,+i e
dFr
o()
&H
;Ao.
a<!Aird
UQ
:ruiu
dB.
!l 6
'q BE
ooo4!
*; EE
*'E gr-a=€ IE.q66 ^
EEBffE
€
.-6
b0=
r0 €S
E tsI E
x€a >.
a 92.* I
$-5< tsb
EiaEqX
8.E E E3'cEF-t-
E E ffiEE
H E B E#< E o..=E
d
-lo
d
Do
a
b0}(
:FO
ot
l.- ttd d
l=r tr
lu 308
l$: :lE E s'5 ir€
2g tr
e=s; b0.-
e63O.! o
IJ
Ord
<E K E
c ooo =
*'i:AI
ilHEE€F€ 3-o1
E.E* gE
lr B.E E'qlu- tr.i d
13 6, "i I
lE3m! E,
.tz
(,
6
.oE
E6
-^ch
dva
>o o
l! oo.
IEE Et!'d 6
I9 E E
l-vS!l6 o o
lAaa
l- O o
I l.- lZ )l
D
u)
o
o.
d
o
d
bo
o-ot
u)
te
to
la
I
Jtd
.t/d
o
d
aA
t<
lc
ld
lc
I 6I)
IoI)
16 e
lsm
lNtr
$
nal
vl
c.l
111

28. Puskesmas
Kabupaten / Kota
LamPiran 7
REKAPITUI.ASI PEN II.AIAN KIN ERJA,PUSKESMAS TAH U N 20'""""'
Upaya Kesehatan dan Progrart
TotalNilai
Program
Bobot
Hasil Kinerja
Program
Rata2
Kinerja
ProgramNO
(3) (4) (s) (6)
(l) (2)
300 ( )
I rlIILf ['eoncirl
() 50 ( )
l. fromosl lgsctraru
( )
2. Gt^ () 50
50 ( )
3. Kesehatanlingkungan
I )
75 ( )
4. KIA
( )
15 ()
3. P2
()
150
II UKMPengembangan
25 ( )
l. Perkesmas
( )
l5 ( )
2.I.JKS
( )
l5 ()
3. UKGS
4. Upaya Kesehatan Olahraga
( )
() t5 ( )
l5 ( )Ifxphater Tnde,ra ( )
() l5 ( )6.Upaya Kesebatan I molsronal
Komolementer
( ) 15 ( )If."eh+fan Keria
() 15 ()
8. Upaya Kesebatan Jiwa
9. Upaya Kesehatan Lansia ( .) l0 ( )
10. UpaYa Kesehatan Mata ( ) l0 ( )
m UKP
I Pqwaf ielan
200 ( ,
() 35 ( )
Irfirhrf l5
z. rsl1yilBtl
3. Polayanan gawat daflrat ( ) 30
30
( )
( )
4. Pelayanan Kefarmasian
( )
30 ( )
5. Pelayanan Laboratorium
( )
l5 ( )
6. Home care
( )
l5 ( )
?. Pelayanan satu hari ( one day care) ( )
30 ( )
8. Rawat inaP
()
200 )
IV Drralrasmq
() 30 ( )
l. Manajemen Umum
z-Maoui.menr"mberdayaauMasyarakat ( ) l5 ( )
r13

29. D
.il
-
Keterangan tabel RekapituIasi Total Nilai PKP:
Kolom(2)UpayaKesehatandiisitlengaoUKMessensial'UKMpengembangan'UKP'ManajemendanMutu
Kolom(3)TotalNilaiProgramdiisihasilcakupanvariabelpenghitunganPenilaianKinerja
Kolom (4) Bobot yaitu bobot dari upaya UKM esensial, UKM pengembangaq UKP, manajemen dan mutu, yang menrpakan
penjumlahan dari mashg-masing pelayanan program
Kolom(5)TotalNilaiProgramadalalririlaimasing-masingpelayananProgramdikalikannBobot.
Kolom (6) Rata_rata Kinerja prograrn adalahjumhh total masing-m-asing nilai.kinerja prognm dibagi junrlah program'
contoh ; UKM esensial ,.tioyit-#ogru",, jadi Rata-rata kine'ja uKM esensial dibagi 5
Interpretasi nilai Penilaian Hasil Kinerja Puskesmas:
A. Rata- rata Kinerja Program UKM Esensial' UKM Pengembangan' UKP dan Mutu
l. Baik bila tingkat pencapaian hasil Z 9l %
2.Cu.kup bila tingkat pencapaian hasil 81- 90 %
3.Rendah bila tingkat pencapaian hasil 180 %
B. Manajemen
]. Baik bila nilai rata-rata > 8'5
2. Cukup bila nilai rata-ratz 5'5 - 8'4
3. Rendah bila nilai rata-rata < 5'5
Upaya Kesehatan dan Program
Total Nilai
Program
Bobot
Hasil Kinerja
Program
Rata2
Kinerja
ProgramNO
(5) (6)
(3) (4)
(l) t2) ( )( ) 15
3. Manajemen Peralaum
zi lrrfonqiemen Sarana Pfasafana
( )
()
( ) l5
() t5
( ) l5 ( )
( )( ) l5
()s. t tun-aj"menprogrom UKM esensial ( ) 20
()6l-fr anaPmett Program UKM ( ) 20
()
()
--a
1l".;sen PmgramUKP () 20
n Manaiemen Mutu ( ) 20
()
Mutu
()
ls0
v (.)35
( ,)
-.srnveirepuasatrPasien
;--==t""- Denoadrran nelaflqqa[
( .) 25
()( ) 25
lI.iIITEffipasien ( ) 30 ()
()< DDI ( ) 35
114

30. EE.EqEX
EIE'-T€5
a!rCiD3
E"E H E*s.a0la
otl -6E=
fi [E;E€
€ #'aS! .
J EE } E E
E ro€E -
EE e=Es
E
#6l
q
(a
tl
9
@
c
>.
d
cl
:l-o
t€
IE
te
d
=a:r():ia
=-U -PEH=*!eL
^cOdcBdtfE >tr€.=((sC)d
596ESr, tr o.d i2
oi
F{
oNa
l
Fl
od
tr
a
s.E
F
o
o
-
c0,
GI
rL
=ll
.E
E
E
c
=cr!
=t!
l!
6J
4
r!
Itc!!
tA

31. 116
d
o
t
a
€
Oe
.9 0 .!j
BO€ E
&9n
nd
F
o
ol)
d
F
o
oN
r
s
o
s o
€
c.l
o
so
s soo
r
oc.l
s
o
s sO
o
d
a0
tr
a
bt)
q
o
trr
G
d
o
sf,
d uotr I bots=aidcdcrC<d
E E€E sE#
.9 E e fr.E9 c
eE T;Ee€
EEEIEEE:E t9-c,>
EIgEE€E
#EE He.E€E
E=IBB HEE
.A J-I.'d E tr
EE; "EE=EE'ir, t---
*tEEEE=68=€;E-EEE:
aE.E€ F-u e-E
5 j:*E5E EEE
..85'-EflEE€
i'E-q H q E 3
u
EE rE F *E-'*
s B.E E-9€SS >
aDd, c l=
E#EEES",o ) -o J4 €
EEESEN5* c.r€ a' 5 A.: d -^
a!-EE E H'
J E E€= ^
EBEEE€
; aEgi E
=E
HE HEE
o
d
o
A
o
IE
o
o
E E gE'E € E
E'5 82"_AE
**# dt - b
i:EEEi9I6'p-;' 6 q'6
E-99#.aEa-9
E"-g= Htfrg
Eqissgs*
€ E.a d'B i'E -ra'- eE €
3.EsE€E
-!HEE.E^-c aF.t
av V2
3i:6i
o.i o.
)ih a
E.- 6
E#H
E HE
!gd
9 ooE
trld*i
iido
o..o! C>tr
.gE=EEs#3d€
B€REXE€EE E
i q l!;E*H o
EEFOg-HTEH:qF -
* H B! +tr
:g-€S;;EEBE g E E u 'g * l*r E
E gE -E e "E E
EfEE.se#Erc.r 9'6 E *
=.:
'-
i'EgxEsg;H
FEUJeEEEtS
{ H.E s.BuE# e
1='.+' oEr-
E E E"PEf T gHE
f,f,EEsEE-tsP
EEgS EEBs '"'fo g -9 R'E
E_E& a aE a
E;E e [i;qEE E *i E
Ori+e=5'O
cBE= '=€E.=)4 5 d ;j{: (.)
"iP,a EE I90-
-B rx E.E
E€.8[HdEEc
S€ aoS
*F Xt
-V Zra 3
- ty d_yEi
H6.itr 2
EA< -cO
-E*--SV
J: EE E"
EEa; B.
l*sEa E
IIi EEAE €
a
o
d
#€tr
o,t
.oX a
a)
-A
!_-
tr f tr tr q
=d-O
>r6'd
.:oC6!r-€!ir-ts!
0)o:()o::.,-gJEO.o.iD
LcB:
€* 4
Xa
>-Sdsd-
!:'166
o.E F s E
.9.: fE E
cJ= o o li
a:: a.,y a
)O
^U
E
)4-!LC
6dk
O.c+iu
^cdcda.J
=-o >.'! -d
.=i639?c
C):()()-:i
r,edl/q
o
z N t
9
P
D
F
?
E
I

32. o
so
€€ E
€ T-Udlq
bod
fl_Etle
'-Oct
a 9E
€ gE'9
-.99€o lzed >c
5 bHXEts-
L >
=E6t cd <-v
€E*s E
cd
.!1
€
ntc)
(,
O
)
-vd
IE
l"t,t6
tblo
; G''EE I
) vE€ il
= 6-l
u tr.-.r-dl
' IEESIot
^ i -9}4o. I
€ EAe*Io aC 9-.Elv cd irl
lrlrr dl
.=
o$
F
J.
t4
3
!
H
.d
dq
jl
'i
0.:
F
I
f
a
GI
o
d
id
Y
d
1,
tr
c)
g
(€
0
a
J4
6t
iGI
ccl
d
-q0)
a
o
lrz
l=
l9
d <o0 'E
F0'6 r.r )
E9 A
>EE E '.Hl
'{a O
n, F uoH
BH- s{E#€
6B'.BEE!6Er,CAr:iEaJo
tr66t
-v6
.Yca
o=r
^
rq -^ d
=-hE
'; e I -u ri S
=.o li qx a
cn
€6
P
-vd
id

33. I
I
d
d
E
o
.o
(r)
€
a
-(d
F
o
bI)
B
o
N
r
s
O
s
€
oN
o
soo
6
O
o
F
r
oe.l
s
o
s
E
5l)
e
bI)
co
d
o
o
ElPEE.9€EE
€:E:E scE€
o#t 'o *.9
o tr r-! ho a
EB:EEEfl€E -
EEEE }€H*gHFEiEcE;:
rruEi€5at
:reE"E;"* B
EH#H.i&IFE.E
iEe-UIi€ EEE E
HEEc?8il
EiEiEtE
f;n€Ee*Cs
iiEEgEiEE
6
i
o
d
o
o
IE
o
o
Bo €cd
u
Sb o
BE o
Ya da
9^ E
€v
^H7
cr"F
o-0) J
EO v
d-
-!
Ea!- q
o h0 c;t
Er'a
d=
ili >
EO =-d>i:jdi ri 8aE-V u.-r.5l .- 4A
oo I :-
td !().E iI gEcdO
-I c 'ta
4AJ !)CUKA
3g <2Ed s
xE -!cd'o r,
cd Gl
Or dl-
a
dI
d
tn
o
d
€
N
d(cc '=
p0', , 5
E (.)E q
XEs d B
t€dy
.I a '.-a d
6 E uots
ss e'$.EEE
f;$XEEEBEa d )Y a qx q
.F)
l!q
iCo a
n.6
*aEHE
Eo-cJ-
^()c€i!6id:,L 9 A: U
o.=:6JOj:
(,h -c, E o. -Y o
z r- oo
ll8
-:

34. t
t
tr
9
Egd
EzZirOo
S EM
d
d
t
o
3
(A
@
soo
o
d
d
F
o
tso
d
F
3leoll
-o
o
o
soo
s
oa
N
o
s
o
s
o
6
oor
od
s
EEEEEH-EE.sS
H Elr
? 5'et E
EE€*e
HE€ H:E3=a3.^
lF'nE?iE
ll eE$EH
IEE: e$g
d
ao
tra
bt)
Io
A
d
H
O
t
ItB'EEEEEHi€^4nao Y"
i.E=gEgHEE
i'e6 ;UE€s
iA E E E'8.s'st 4 hoiij4 - s,
=
:s-E-0eE sI I
iE (As gBE€E
fEBeHI 'E*:
i: *S E e'E'+ € t
IBe EaEEEt;
E €E
B1
5
',vS 's Es
e s 3E
H
=:
E HEE
E g:H
A t-9 r.
I" EEF
14 -x 2
I tr i:'L- =
lE .B-eE
9E.iE€EHg
*E e:
'iI F
EeA{ii.6€-
:.aHi$EsP6E*I* sE E
E ;'g E a= I tr
EEs€ rgssEE;.: ESE H
-A'q d X.q.=,F b!
BOE"qi:-EE
;t *E
' 1?E E
EAEqEE€:g
EE;EEgEE;
EEEEEB EiAE
SEiEEEETH
EEEgH HEEE
+'6 E
d d€
=
(l)^Jod
a
cd
B
E
o.
Cq
-cd
H
()
og
J4
Gl
F
Fl
F
M
I
E
tr
o
d
o
A
o
EI
o
H
Ui
-oH
*
trGt
6t
a
ld
'tr
o
dH
0)
g
x
a
d
H
L
oI
A
U)
o
J'
N
EE Ex.: 6
f E a e
o. lae,
".sB[EsEf E€ HEr, n<, El oi}( ia
Ei (!
:9r- =JV6
50n o
aoX c q
EV d
bn icc
xEs.
&-E h-bE
E;Pt3E€:a tr o-:4 o
bI)
a
k
o
ad
0)
a
b0co c0
EH H
trAL
c, *E -
d tYlE t'S
6 U 96 B
r,E tr A@
z a,
O
lt9

35. d
d
E
o
p
a(t)
6
Ed
Fr
o
bo
d
t-
6
oN
F-
o
a
oC{
o
s
O
r
oN
o
oo
6d
EO
d
a
50
E
o
d
G
o
t
HEEE* EE
;;€.= Hs€
E.E€EiEH
; E.EE* rea-!!-
.EE€eEtE
!'EE€ff;
s etE s;EE
E
o
d
o
ll
o
c
'Eo
n
aq
EE$E€E
8.AEss7,
mHesErHd
=o=
EE EE6E
?>Elp.€i bnFi H
EA*EE E
at4 d rE 6,
e<a>E o r
o id.v
*a * stE*BE€*E,.rEJ(E _g€F.E
E - s€ s E ;
EEscaf,t
E = sE E"eE'
FE Hf,g$E
Aa
o
,s4
d
o,l
e'€=.I B$E B-t*
:Eg reFs.[*ggE
$E=[EE aiEsE ail
o
z N
t20