Dokumen tersebut merupakan tabel manfaat asuransi kesehatan yang mencakup berbagai jenis biaya perawatan medis seperti biaya kamar inap, perawatan intensif, kunjungan dokter, bedah, kemoterapi, dan lainnya. Tabel tersebut menyajikan batasan maksimal pembiayaan untuk masing-masing jenis perawatan berdasarkan paket yang dipilih.

1. A B C D E F G H
1 Biaya Kamar & Akomodasinya Per Orang/Hari-max 120 hari/tahun 200 350 500 750 1,000 1,500 2,000 2,500
2 Biaya Unit Perawatan Intensif/ICU Per Orang/Hari-max 30 hari/tahun 400 700 1,000 1,500 2,000 3,000 4,000 5,000
3 Biaya Kunjungan Dokter Umum Max. 1 kunjungan per hari 75 125 200 300 450 500 600 700
4 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis Max. 1 kunjungan per hari 150 175 250 375 500 750 1,000 1,250
Type 4 27,800 48,650 69,500 104,250 139,000 208,500 278,000 347,500
Type 3 16,500 18,200 41,350 62,000 82,700 124,000 165,300 206,600
Type 2 10,400 9,850 25,950 38,950 51,950 77,800 104,000 130,200
Type 1 5,650 6,850 14,000 21,000 28,100 42,150 56,000 69,850
6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Max. Per Penyakit 3,900 6,850 9,800 14,700 19,600 29,400 39,200 49,000
7
Biaya Perawatan oleh Juru Rawat Setelah
Rawat Inap
Max. 120 hari/tahun 100 175 250 300 300 300 300 300
8 Biaya Ambulans Lokal Max. Per Penyakit 200 275 350 400 500 600 800 1,000
9 Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap 30 Hari Sebelum Masuk RS 600 1,050 1,500 2,250 3,000 4,500 6,000 7,500
10 Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap 90 Hari Setelah Keluar RS 600 1,050 1,500 2,250 3,000 4,500 6,000 7,500
1
Rawat Jalan Darurat Kecelakaan (Hanya
Untuk Kecelakaan)
Max. per tahun 2,000 3,500 5,000 7,500 10,000 15,000 20,000 25,000
2 Biaya Perawatan Kanker Max. per tahun 21,600 37,800 54,000 8,100 108,000 162,000 216,000 270,000
3 Biaya Perawatan Cuci Darah (Dialisis) Max. per tahun 6,000 10,500 15,000 22,500 30,000 45,000 60,000 75,000
86,000 150,500 215,000 322,500 430,000 645,000 860,000 1,075,000
Catatan:
Maksimum manfaat harian sesuai tabel pilihan (paket) di atas dengan maksimum paket H Rp 2,5 juta per hari.
Maksimum manfaat harian Rp 3.500.000 untuk seluruh produk rawat inap yang dimiliki oleh Tertanggung di Prudential Indonesia dapat berubah sewaktuwaktu
dan sesuai ketentuan yang berlaku di Prudential Indonesia.
Manfaat Rawat Jalan
Batas Manfaat Umum
Tabel Manfaat Rumah Sakit & Pembedahan (Rupiah)
No Manfaat Rawat Inap & Pembedahan Penjelasan
Maksimal Rp (000)
Biaya Tindakan Bedah
(Ahli Bedah, Kamar
Operasi, Ahli Anastesi)
5