VIÊM PHỔI.docx

1. VIÊM PHỔI
1. Công thức chẩn đoán:
∆: Viêm phổi + mức độ …... + nghĩ do ……. + biến chứng……
2. Tiêu chuẩn nhập viện:
- Viêm phổi ở trẻ < 2 tháng tuổi
- Viêm phổi nặng hay rất nặng ở trẻ từ 2 – 59 tháng
- Viêm phổi tái diễn
- Có dấu hiệu SHH ( tím tái, phập phồng cánh mũi, SpO2 <90%)
- Trẻ ho trên 30 ngày ( cần chẩn đoán pb)
- Viêm phổi/ cơ địa SGMD, SDD tb, nặng
- Nghi ngờ có biến chứng
- Xem xét nhập viện ở trẻ viêm phổi kèm đáp ứng sau 1 tuần điều trị kháng sinh
thích hợp.
3. Tiêu chuẩn chẩn đoán: SỐT, HO, THỞ NHANH ±RÚT LÕM NGỰC + X
QUANG
*Thở nhanh theo IMCI:
STT TUỔI NHỊP THỞ NHANH
1 Sơ sinh >60 lần/ phút
2 2 tháng – 12 tháng >50 lần/ phút
3 1 – 5 tuổi >40 lần/ phút
4 >5 tuổi >30 lần/ phút
* Lâm sàng
- Sốt
- Triệu chứng tại hô hấp
+ Ho khan lúc đầu sau đó ho có đàm, có thể ko ho ở trẻ nhỏ

2. + Thở nhanh theo tuổi ( đặc hiệu hơn nghe phổi)
+ Dấu hiệu SHH: cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp phụ, tím tái, rên rỉ
(runting nghe được cuối thì thở ra do nắp thanh môn đóng không sinh lý run lên)
+ Khám phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, trẻ nhỏ hơn có thể nghe được ran ngáy, ran
rít. Có thể có hội chứng đông đặc ở trẻ lớn
- Triệu chứng ngoài phổi:
+ Nhọt da, viêm da -> Liên cầu, tụ cầu
+ Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng ngoài tim -> Hib
* CLS
+ Công thức máu: bạch cầu tăng > 15000 chủ yếu đa nhân trung tính, nếu giảm gợi
ý nhiễm khuẩn nặng
+ CRP > 20 mg/L gợi ý vi khuẩn
+ X quang ngực
Viêm phổi thùy ( Phế cầu ) + Mờ đồng nhất 1 thùy/ phân thùy
+ Có khí phế quản đồ
Viêm phổi mô kẽ ( Virus, Mycoplasma) + Sung huyết mạch máu phế nang
+ Dày thành phế quản
+ Tăng sáng phế trường
+ Xẹp phổi
Viêm phế quản phổi ( Tụ cầu ) + Rốn phổi đậm do phì đại hạch rốn
phổi
+ Tăng sinh tuần hoàn phổi 1/3 ngoài
phế trường
+ Thâm nhiễm lan ra ngoại biên cả 2
phế trường
+ Cách lấy đàm:
 Ho khạc: trẻ > 10 tuổi
 Hút dịch khí quản NTA ( Nasotracheal aspiration): lấy dịch hút từ khí quản
qua đường mũi ( gắn máy hút đàm vô hút dịch từ khí quản) chỉ định cho

3. trường hợp không ho khạc đàm được. Dịch chuẩn khi > 25 bạch cầu và < 10
tế bào biểu mô lát
 EAT: hút qua nội khí quản
 Hút dịch dạ dày 3 ngày liên tiếp -> Lao
+ Soi đàm nhuộm gram, cấy đàm, kháng sinh đồ.
+ Cấy máu
* Nguyên nhân viêm phổi theo tuổi ( đa phần do virus 80%)
STT TUỔI NGUYÊN NHÂN
1 < 2 tháng
Gram âm đường ruột: E. Coli, Klebsiella,
Proteus, … và các tác nhân của trẻ < 5 tuổi.
2 < 5 tuổi
Hàng đầu: Phế cầu, HI.
Ngoài ra: Tụ cầu, liên cầu, Moraxella
catarrhalis…
3 5 – 15 tuổi
Mycoplasma pneumoniae, Phế cầu, HI, Virus.
4
Trẻ nằm viện kéo dài/
SGMD
Klebsiella, Pseudomonas, E Coli, Pneumosystic
carinii,…
* Lâm sàng theo tác nhân
S
T
T
THỂ LS TRIỆU CHỨNG X QUANG
1
Viêm phổi do phế cầu.
- Khởi đầu: nhiễm siêu vi hô hấp trên sau đó
xuất hiện các TC hô hâps
- Nhũ nhi thường viêm lan tỏa -> phế quản
phế viêm. Kèm theo chướng bụng, cứng gáy (
nếu viêm tùy trên P)
- Trẻ < 6 tháng chưa có phản xạ ho khạc đàm.
- Trẻ lớn thường gây viêm phổi thùy (H/c
đông đặc), ho khạc đàm rỉ sắt, nằm nghiêng
bên bệnh để giảm đau.
- VP thùy trên (P) gây cứng gáy.
-Trẻ nhũ nhi: hình ảnh
viêm phế quản phổi.
-Trẻ lớn: hình ảnh
viêm phổi thùy, đông
đặc phổi+ phản ứng
màng phổi.

4. 2
Viêm phổi do HI.
- Có thể đi kèm viêm tai giữa, viêm nắp
thanh môn, viêm màng não mũ.
- Có thể khám được h/c đông đặc do xẹp phổi
và h/c 3 giảm do TDMP.
- Khó phân biệt tụ cầu và phế cầu
-Hình ảnh viêm phổi
thùy + tràn dịch màng
phổi + đông đặc.
3
Viêm phổi do tụ cầu.
- Diễn tiến nhanh và nặng: khởi đầu sốt cao,
triêu chứng hô hấp nặng, suy hô hấp nổi trội.
- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng.
Triệu chứng tại phổinghèo nàng không
tương xứng với mức độ suy hô hấp, có thể
kèm TDMP.
- Đa số thứ phát sau nhiễm tụ cầu ngoài phổi:
nhọt da, viêm da cơ, viêm tủy xương….
-Hình ảnh viêm phổi
thùy.
-Tràn dịch màng phổi.
-Thâm nhiễm lan tỏa 2
bên.
-Bóng khí nhỏ.
4
Viêm phổi do
Mycoplasma
Pneumoniae.-> chẩn
đoán bằng Test nhanh
IgM (đặc hiệu của M.
pneumoniae) Còn gọi là
viêm phổi học đường.
- Tiền triệu: hội chứng viêm long hô hấp trên.
- Sốtcao nhất vào ngày 4– 5, tuần thứ 2 bớt
sốtnhưng ho kéo dài dai dẳng, lúc đầu ho
khan, sau ho đàm trắng.
- H/c đông đặc hoặc h/c 3 giảm hoặc rale rít,
ẩm, nổ. Thường tổn thương đáy phổi (P).
- Có thể đi kèm: viêm tai giữa, viêm xoang,
ban xuất huyết, đau khớp.
- Viêm phổi kẽ hoặc
viêm phế quản phổi.
- Hạch rốn phổilớn.
- Có thể TDMP.
5
Viêm phổi do virus
(chiếm > 80% các TH
viêm phổi ở trẻ em)
- Tiền triệu: hội chứng viêm long hô hấp trên.
- Dịch tể: tiếp xúc với nguồn lây.
- Khò khè, phổi có rale lan tỏa (tổn
thương phế quản và phế nang).
- Thâm nhiễm lan tỏa
2 phế trường.
- Tăng sáng 2 phế
trường.
- Có thể xẹp phổi.
* Phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và virus
STT ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VIRUS
1 Tuổi Mọi tuổi Mọi tuổi
2
Dịch tễ Mùa nóng Mùa lạnh
Môi trường tập thể
3 Khởi phát Đột ngột Thay đổi
4
Sốt Sốt nhẹ tăng dần và kéo dài nếu không
điều trị
Nhiễm gram âm thường sốtcao kèm
Bệnh cảnh cấp tính, nhanh chóng vào
sốtcao

5. lạnh run
5 Thở nhanh Thường gặp Thường gặp
6 Ho Đàm Không đàm
7
Hội chứng
kinh điển
HCNT ( Sốt, môi khô, lưỡi dơ, hơi thở
hôi, vẻ mặt nt)
HC nhiễm siêu vi ( Sốt, ho, chảy mũi,
nhức đầu, đau cơ, ăn uống kém).
8 Tổng trạng Xấu, lừ đừ Tốt, tỉnh táo
9
Triệu chứng
đi kèm
Cảm nhẹ, đau bụng Cảm
10
Dấu hiệu lâm
sàng
Đông đặc, ít ran nổ Thay đổi
11
Bạch cầu Tăng cao, Neu chiếm ưu thế ( trừ
nhiễm VK ko điển hình).
BT/ Tăng nhẹ
Lym/Mono chiếm ưu thế
12 X quang Đông đặc Thâm nhiễm lan tỏa 2 bên
13
Tràn dịch
màng phổi
Thường gặp Hiếm
14
CRP Tăng cao >20 mg/l Bình thường (< 7 mg/l)
Tăng nhẹ ( 7 – 20 mg/l)
15
Đáp ứng
thuốc ( Hạ
sốt, KS)
Tốt Không đáp ứng
Bệnh tự giới hạn trong 7 – 14 ngày
* Phân độ viêm phổi ở trẻ < 5 tuổi:
STT PHÂN ĐỘ
DẤU HIỆU
1
Viêm phổi rất nặng Có 1 trong các dấu hiệu:
- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân:
+ Li bì, khó đánh thức.
+ Co giật.
+ Không uống được (trẻ < 2 tháng: bỏ bú/ bú kém).
+ Nôn ra tất cả mọi thứ.
- Tím trung ương.
- Suy hô hấp nặng.
2
Viêm phổi nặng Không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân và có ≥ 1
trong các dấu hiệu:
- Trẻ < 2 tháng.
- Rút lõm lồng ngực.
- Phập phồng cánh mũi.

6. 3 Viêm phổi Thở nhanh
* Biến chứng viêm phổi
- Áp xe phổi
- Tràn dịch màng phổi
- Tràn mủ màng phổi
- Viêm màng ngoài tim
- Du khuẩn huyết -> viêm màng não
- Viêm xương tủy
*CĐPB:dị vật đường thở ( trẻ khó thở/ hôn mê, tím tái, không sốt), GERD ( trẻ
nôn ọc/khó thở/ không sốt/ không rale), hen ( nếu trẻ ko sốt)
4. Điều trị
Nguyên tắc điều trị
- Điều trị suy hô hấp
- Chống nhiễm trùng
- Điều trị RL đi kèm
- Điều trị biến chứng
Sử dụng kháng sinh:
Viêm
phổi
Trẻ < 2 tháng Trẻ 2 tháng – 5 tuổi
Trẻ >5 tuổi
nhằm vào phế cầu và vi
khuẩn không điển hình.
Rất
nặng -
Nhập
cấp
cứu/ICU
+ Nguyên tắc: tất cả viêm
phổi sơ sinh đều phải nhập
viện và điều trị tương tự
các nhiễm khuẩn nặng
khác ở trẻ lớn, kháng sinh
kinh nghiệm phải đánh cả
Gram dương (đặc biệt là
liên cầu) và Gram âm
đường ruột.
+ Lựa chọn kháng sinh:
-Ưu tiên: Cefotaxim 50
mg/kg/ngày x 4 lần (TMC)
hoặc Ceftriaxon 100
mg/kg/ngày (TMC).
-> duy trì bằng đường uống,
tối thiểu 10 ngày.
-Nếu nghi tụ cầu thì dùng:
Oxacilline 50 mg/kg/lần x 4
lần (TMC) + Gentamycin
80mg/2ml liều 7,5
Cefotaxime + Macrolide

7. Ampicilline 50 mg/kg/lần x
4 lần/ngày (TMC)
Gentamycin 7,5
mg/kg/ngày TB.
-Nếu không đáp ứng thì
dùng: Cefotaxim 50
mg/kg/ngày x 4 lần (TMC)
-> Liên cầu và Gram âm
điều trị trong 7 – 10 ngày.
-Nếu nghi ngờ do tụ cầu thì
dùng: Oxacilline +
Gentamycin trong 3 – 6
tuần.
mg/kg/ngày TB -> duy trì
bằng đường uống trong 3 – 6
tuần.
Nếu 48h không cải thiện thì
dùng: Vancomycin
(60mg/kg/ngày) chia 3 lần +
Gentamycin.
Phế cầu kháng Peni: C3,
Vanco.
Nặng -
Nhập
khoa hô
hấp
- Ampicilline 1g liều
50 mg/kg/lần x 4 lần/ngày
(TMC) hoặc Penicillin 50.000
UI/kg (TMC).
- Cefotaxime 100 – 200
mg/kg/ ngày chia 3 lần
- Ceftriaxone 100 mg/kg/
ngày
- Nếu không đáp ứng thì
chuyển sang Cefa III -> duy
trì bằng Amoxicilline uống
7 - 10 ngày.
+ Viêm phổi nặng: điều trị
giống giai đoạn 2 tháng –
5 tuổi. ( Cefotaxime +
Macrolide)
Viêm
phổi
Điều trị
ngoại
trú
-Amoxicilline (500mg) 80 –
100 mg/kg/ngày chia 3 lần
uống trong 5 ngày.
-Nếu không cải thiện chuyển
sang: Cefuroxim (Zinnat 250
mg) liều 20 – 30 mg/kg/ngày
chia 2 lần hoặc
Amoxicilline/Acid Clavulanic
(Augmentin 500 mg) liều 20
mg/kg/lần x 3 lần/ngày.
-Nếu dị ứng β-lactam hoặc
nghi vi khuẩn không điển hình
(ho kéo dài) thì dùng
Erythromycin 500mg liều 50
– 80 mg/kg/ngày chia 3 lần
(u).
+ Viêm phổi: Amoxicilline
80 – 100 mg/kg/ngày chia
3 lần uống trong 5 ngày
hoặc Erythromycin 500mg
liều 50 – 80 mg/kg/ngày
chia 3 lần uống ( 10 ngày),
Clarithromycin
15mg/kg/ngày chia 2 lần
(10 ngày), Azithromycin
10mg/kg/ngày ( 5 ngày).
Nếu không cải thiện
chuyển sang: Cefuroxim
(Zinnat 250 mg) liều 20 –
30 mg/kg/ngày chia 2 lần
hoặc Amoxicilline/ Acid
Clavulanic ( Augmentin
500 mg) liều 20 mg/kg/
lần x 3 lần/ ngày.

8. Hỗ trợ hô hấp: duy trì SpO2 từ 92 -96%
Chỉ định thở oxy:
+ Tuyệt đối
 Tím tái trung ương
 Li bì – khó đánh thức
+ Tương đối
 Thở nhanh > 70 lần/ phút
 Thở co lõm ngực nặng
 Đầu gật gù theo nhịp thở
 Rên rĩ
 Vật vã kích thích – nằm yên sau khi thở oxygen
Điều trị hỗ trợ
+ Hạ sốt
+ Khò khè: dãn phế quản tác dụng nhanh
+ Là diệu đường thở: Ho Astex ( < 5 tuổi 5 ml x 3, > 5 tuổi, 10 ml x3)
+ Uống nước đủ
+ Ăn qua đường miệng
Điều trị biến chứng
Theo dõi điều trị
Rất nặng Trẻ cần được theo dõi bởi điều
dưỡng ít nhất mỗi 3 giờ, bởi BS ít
nhất 2 lần/ ngày. Nếu không có biến
chứng, trẻ phải có dấu hiệu cải thiện
trong vòng 48 giờ: thở bớt nhanh, bớt
co lõm ngực, bớt sốt, ăn uống khá
hơn
Nặng Điều dưỡng theo dõi ít nhất mỗi 6
giờ, BS: ít nhất 1 lần/ ngày.
Nếu không biến chứng, sẽ có cải
thiện trong vòng 48 giờ
Viêm phổi Khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại
sau 2 ngày hoặc khi trẻ có dấu hiệu
nặng hơn.
5. Tiêu chuẩn xuất viện:

9. Đủ liều kháng sinh?
+ Hết sốt> 3 ngày
+ Giảm TCCN
+ Giảm TCTT
+ Hết thở nhanh
+ Ổn định các biến chứng
+ Trẻ hết suy hô hấp
+ Ăn uống tốt
+ Có thể chuyển sang thuốc uống hoặc đã hoàn tất 1 đợt kháng sinh tĩnh
mạch.
+ Cha mẹ hiểu được các dấu hiệu của viêm phổi, các yếu tố nguy cơ và khi
nào cần khám lại
6. Lưu ý :
+ Nghĩ viêm phổi nhưng lâm sàng không rõ
+ Kém đáp ứng với kháng sinh ban đầu
+ Nghĩ có biến chứng
+ Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khó thở khác
* Trên lâm sàng nếu trẻ thở nhanh không tương ứng với mức độ tổn thương
phổi cần phải phân biệt toan chuyển hóa do những nguyên nhân khác
* Triệu chứng nhạy nhất của viêm phổi: Thở nhanh
* Triệu chứng trung thành nhất của viêm phổi nặng: Rút lõm lồng ngực.
* Tiếp cận trẻ ho

10. Có Không
Có Không
Có Không
HO
Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
Viêm phổi rất nặng Co lõm ngực
Viêm phổi nặng Thở nhanh
Viêm phổi Viêm hô hấp trên