THỰC TÂP LÂM SÀNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
Tài liệu hướng dẫn
THỰC TẬP LÂM SÀNG
BỘ MÔN NHIỄM
2011

LLôôøøii nnooùùii ññaaààuu
Thực tập lâm sàng là nét đặc thù trong việc học của sinh viên y khoa.
Đây chính là thời gian mà các bạn sinh viên học cách để trở thành người bác
sĩ qua những công việc khám bệnh và giao tiếp với bệnh nhân và thân nhân
bệnh nhân, học tập kinh nghiệm của các thầy và đàn anh, giao tiếp và làm
việc với các cộng sự trong môi trường bệnh viện.
Bộ môn Nhiễm đã biên soạn Tài liệu hướng dẫn thực tập lâm sàng
để phục vụ cho việc dạy và học lâm sàng bệnh học Nhiễm của sinh viên hệ
chính qui dài hạn và sinh viên hệ đào tạo liên thông của trường Đại học Y
khoa Phạm Ngọc Thạch theo mục tiêu đào tạo “Bác sĩ hướng về cộng đồng”.
Rất mong nhận được ý kiến đóng góp từ quí đồng nghiệp và phản hồi
từ các bạn sinh viên để tài liệu này được hoàn chỉnh hơn trong những lần tái
bản sau.
Tháng 9 năm 2011
Bộ môn Nhiễm

MỤC LỤC
Trang
1. Lời nói đầu
2. Mục lục
3. Nội quy thực tập lâm sàng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
4. Luân khoa và trình bệnh án trong 1 đợt thực tập
5. Sơ đồ các khoa tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
6. Qui định thực tập
7. Nội quy trực đêm
8. Bảng kiểm thực tập tại các khoa
9. Bệnh án
10.Trình tự làm bệnh án thần kinh
11.Tiếp cận chẩn đoán 1 trường hợp nhiễm trùng thần kinh trung ương
12.Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân sốt rét
13.Các thủ thuật tại khoa Hồi sức cấp cứu
14.Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân nhiễm trùng huyết
15.Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân sốt xuất huyết
16.Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân uốn ván
17.Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân thủy đậu
18.Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân quai bị
19.Tiếp cận bệnh nhân tiêu chảy
20.Tiếp cận bệnh nhân viêm gan
21.Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS
22.Tiếp cận chẩn đoán 1 trường hợp sốt kéo dài
23.Tiếp cận chẩn đoán 1 trường hợp sốt phát ban
24.Tiếp cận chẩn đoán 1 trường hợp viêm họng giả mạc
25.Tiếp cận chẩn đoán 1 trường hợp vàng da
26.Lịch tiêm chủng
1
3
4
5
6
7
17
25
32
53
55
89
94
100
103
107
111
114
121
125
130
134
135
141

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHẠM NGỌC THẠCH Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BỘ MÔN NHIỄM
----------------
NỘI QUI THỰC TẬP LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
(Áp dụng cho sinh viên Y4 và CT3)
Khi đến thực tập tại BV Bệnh nhiệt đới, sinh viên Y4 và CT3 phải tuân thủ nội quy sau:
A. HÀNH CHÍNH
1. Nhận Giấy giới thiệu thực tập của phòng Kế hoạch Tổng hợp BV Bệnh nhiệt đới và điền
đầy đủ các chi tiết vào Giấy giới thiệu.
2. Trình Giấy giới thiệu thực tập của phòng Kế hoạch Tổng hợp cho Bác sĩ Trưởng/Phó
Khoa hoặc Giảng viên khi đến khoa.
B. THỜI GIAN THỰC TẬP
1. Các buổi sáng từ thứ hai đến thứ sáu: 8g00 – 11g00.
2. Bộ môn điểm danh sinh viên trong thời gian từ 8g00 – 11g00. Nếu lúc điểm danh, sinh
viên không có mặt tại khoa đang thực tập và không báo cho giảng viên hướng dẫn hoặc tổ
trưởng thì bị xem là vắng mặt buổi thực tập đó. Sinh viên nghỉ quá 20% số buổi thực tập sẽ
không được dự thi thực tập.
3. Không ngồi tại canteen bệnh viện sau 8 giờ sáng.
4. Trực đêm: từ 19g00 đến 7g00 sáng hôm sau vào các ngày từ thứ hai đến thứ sáu hàng
tuần.
Trình diện bác sĩ trực (xem bảng phân công trực của bệnh viện có treo tại khoa)
Tham gia vào các hoạt động khám và điều trị bệnh tại khoa trực: khám bệnh, làm bệnh án
khi có bệnh nhân mới, ghi hồ sơ bệnh án của bệnh viện, kiến tập hoặc thực tập các thủ
thuật hồi sức.
Chọn 1 bệnh án để giao ban trực vào sáng hôm sau.
Khi hết giờ trực đêm, trình sổ trực để bác sĩ trực xác nhận.
C. TÁC PHONG
1. Trang phục
Phải có nón, khẩu trang, áo blouse, bảng tên khi đến thực tập tại các khoa.
Thay dép khi đi vào Khoa CC-HSTC-CĐ Người lớn hoặc Khoa CC-HSTC-CĐ Trẻ em.
Để giỏ xách, cặp, giày đúng nơi qui định của khoa.
Tuân thủ nghiêm chỉnh các quy định chống nhiễm khuẩn của bệnh viện.
2. Quan hệ
Tôn trọng các bác sĩ và nhân viên bệnh viện, các bác sĩ giảng viên của Trường ĐHYD,
các bác sĩ và các điều dưỡng đi học.
Tương trợ, chia sẻ thông tin, phòng học với các đối tượng học viên, sinh viên, học sinh
của các trường khác.
Tác phong nghiêm chỉnh, ân cần khi tiếp xúc với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
Không tham vấn bất kỳ điều gì cho gia đình bệnh nhân nghi ngờ hoặc nhiễm HIV.
Nếu cần gặp người nhà bệnh nhân tại các Khoa CC-HSTC-CĐ: xin phép bác sĩ điều trị
hoặc giảng viên để gọi điện thoại ra nhà chờ tin và mời người nhà bệnh nhân vào; hoặc
chờ đến khi người nhà vào thăm bệnh nhân để gặp.
1

D. SỬ DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN, TRANG THIẾT BỊ
Mượn hồ sơ bệnh án, các trang thiết bị của khoa phải báo trực tiếp cho bác sĩ hoặc điều
dưỡng.
Xem hồ sơ bệnh án: khoảng sau 10 giờ sáng, sau khi các bác sĩ và điều dưỡng của khoa
đã ghi chép và sử dụng xong hồ sơ bệnh án.
Việc không làm:
- Mang quá nhiều tập, sách vào khoa để xem trong buổi sáng.
- Tụ tập nói chuyện tại khoa thực tập.
- Chụp hình các nội dung trong hồ sơ bệnh án của bệnh viện.
E. BẢO QUẢN PHÒNG SINH VIÊN, GIẢNG ĐƯỜNG
Khi ra khỏi phòng sinh viên:
- Tắt đèn, tắt quạt, tắt nước, tắt điện
- Đóng kín các cửa sổ
- Khóa cửa phòng
Tuyệt đối không sử dụng phòng sinh viên, giảng đường vào những lý do cá nhân.
Không cạy cửa, bẻ khóa phòng sinh viên hoặc giảng đường.
Ngày 5 tháng 9 năm 2011
Trưởng Bộ môn
BS NGUYỄN THẾ DŨNG
2

LUÂN KHOA & TRÌNH BỆNH ÁN TRONG 1 ĐỢT THỰC TẬP
Y4
Nhóm Khoa Tuần 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Nhiễm VA 1  
2 CCNL 6
3 CCTE 2 
4 Nh A   7
5 NhE 3 
6 Nhi B  8
7 Nhiễm B 4 
8 Nhiễm C   9
9 Nội A  5 
Chuyên tu 3
Nhóm Khoa Tuần 1 2 3 4 5
1
Nhiễm VA/
Nhiễm C 1
2
CCNL/
Nhiễm B 4
3
CCTE/
Nhiễm E 2
4 Nhiễm A 5
5 Nhi B 3
3

Khoa Nhi B
Khoa Nhi D
Khoa Nhiễm B
Khoa Nhiễm C
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh
Khoa Nhi A
Khoa Nhi C
Khoa Nội A
Khoa Nội B
Phòng/Ban Phòng Bộ mônTrệt
Lầu 1
Lầu 2
Lầu 3
Lầu 4
Lầu 5
Phòng
khám
Phòng
khám
HIV
Xét
nghiệmCanteen
Di tích
nhà tù
Chợ
Quán
Nhiễm
Việt
Anh
CC – HSTC - CĐ
Người lớn
CC – HSTC - CĐ
Trẻ em
Nhiễm A
Nhiễm D
Giảng đường
Nhiễm E
Trệt
Lầu 1
Lầu 2
BÃI XE
Xa lộ Đông - Tây
Hội trường
đườngHuỳnhMẫnĐạt
BV BỆNH NHIỆT ĐỚI
4

BỘ MÔN NHIỄM
----------------
QUI ĐỊNH VỀ VIỆC THỰC TẬP LÂM SÀNG CHUYÊN KHOA NHIỄM
I. MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Mục tiêu chung của trường
Đại học Y 6 năm chính quy tập trung: đào tạo bác sĩ tổng quát hướng về cộng đồng, có
khả năng công tác tại các cơ sở y tế từ tuyến trung ương đến tuyến phường xã.
Đại học Y 4 năm tập trung: đào tạo bác sĩ chuyên tu.
2. Mục tiêu trung gian của Bộ môn Nhiễm
- Biết cách tìm hiểu các yếu tố dịch tễ học của 1 bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh nhiễm.
- Biết làm 1 bệnh án truyền nhiễm.
- Biết khám và chẩn đoán các bệnh truyền nhiễm thường gặp: sốt rét, viêm màng não,
sốt xuất huyết, viêm gan siêu vi, nhiễm HIV/AIDS, uốn ván, cúm, nhiễm trùng huyết,
thương hàn, tả, lỵ, quai bị, thủy đậu.
II. PHƯƠNG PHÁP HỌC THỰC TẬP
- Làm việc theo nhóm
- Bảng kiểm mục tiêu học tập của từng khoa lâm sàng
- Sổ thực tập lâm sàng
- Trình bệnh án
- Học với các bác sĩ của bệnh viện
- Trực đêm và giao ban mỗi buổi sáng
III.PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ
1. Cách lượng giá: thi cuối đợt thực tập
2. Điều kiện dự thi:
- Không vắng mặt quá 20% tổng số buổi thực tập (> 5 buổi đối với CT3 và > 10 buổi
đối với Y4)
3. Hình thức thi:
 Thi vấn đáp: 5/10đ.
 Thi viết: xử trí 02 tình huống bệnh án: 5/10đ
Điểm thi thực tập nộp về trường:
Điểm thực tập Nhiễm = Điểm thi vấn đáp + Điểm thi xử trí tình huống bệnh án
Ngày 5 tháng 9 năm 2011
Trưởng Bộ môn
BS NGUYỄN THẾ DŨNG
5

BỘ MÔN NHIỄM
----------------
NỘI QUI TRỰC ĐÊM TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
Ngày trực: thứ hai đến thứ sáu hàng tuần.
Thời gian trực: từ 19:00 giờ đến 7:00 giờ
Nơi trực : Phòng khám, Khoa Nhiễm Việt – Anh, Khoa HSCC Người lớn hoặc
Khoa HSCC Trẻ em theo lịch phân công.
Nơi nghỉ: phòng sinh viên nam và nữ ở Khu sinh viên.
Sinh viên khi đến trực tại các khoa, có nhiệm vụ:
 Trình diện với bác sĩ trực.
 Tham gia vào các hoạt động khám và điều trị bệnh tại khoa: Khám bệnh,
làm bệnh án khi có bệnh nhân mới; kiến tập hoặc thực tập các thủ thuật
hồi sức …..
 Chọn 1 bệnh án để giao ban vào sáng hôm sau.
 Khi hết giờ trực đêm, trình sổ trực để Bác sĩ trực xác nhận hiện diện.
 Giao ban trực đêm với Cán bộ giảng vào sáng các ngày thứ hai đến thứ
sáu hàng tuần.
Giáo vụ Bộ môn
BS Hồ Đặng Trung Nghĩa
6

Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bộ môn Nhiễm
Lớp: .................................... Nhóm: ................................ Đợt thực tập: .................................
KHOA NHIỄM VIỆT ANH
BẢNG KIỂM
STT Yêu cầu Thực hiện
1 Đánh giá hôn mê bằng thang điểm Glasgow
2 Khám được dấu màng não (cổ gượng, Kernig, Brudzinski)
3 Khám thần kinh 1 bệnh nhân hôn mê (đồng tử, phản xạ mắt búp bê,
kiểu thở, đánh giá vận động)
4 Biết chống chỉ định chọc DNT và chỉ định chụp CT scan sọ não ở
bệnh nhân VMN
5 Kiến tập 3 trường hợp chọc DNT
6 Biết biện luận lâm sàng 1 trường hợp viêm màng não
7 Biết biện luận kết quả xét nghiệm dịch não tủy
8 Biết sử dụng lactate trong biện luận chẩn đoán viêm màng não
9 Làm 1 bệnh án viêm màng não/ viêm não hoàn chỉnh
10 Khai thác được các yếu tố dịch tễ sốt rét
11 Chẩn đoán được sốt rét và các thể sốt rét ác tính thường gặp (não, gan,
thận, nhiễm toan, thiếu máu)
12 Xem một số đặc điểm tiên lượng nặng trên lam máu sốt rét falciparum
(thể tư dưỡng già, thể phân liệt, sắc tố sốt rét)
13 Đọc được khí máu động mạch (chủ yếu thăng bằng kiềm toan)
14 Biết được chỉ định điều trị thay thế thận ở bệnh nhân sốt rét
15 Nắm được nguyên tắc điều trị sốt rét cơn và sốt rét ác tính
16 Làm 1 bệnh án sốt rét ác tính
17 Trình bệnh án tại khoa
18 Trình bệnh án tại Hội trường
Nhóm trưởng nhóm thực tập Ngày … tháng … năm ….
Giảng viên hướng dẫn
7

KHOA CC – HSTC – CĐ NGƯỜI LỚN
BẢNG KIỂM
2 Khám và theo dõi, phân độ bệnh nhân sốt xuất huyết
3 Khám và theo dõi, phân độ khó thở bệnh nhân uốn ván
4 Khám và theo dõi bệnh nhân nhiễm trùng huyết
5 Khám và theo dõi bệnh nhân sốc nhiễm trùng
6 Khám và theo dõi bệnh nhân hôn mê gan
7 Kiến tập 3 trường hợp theo dõi và săn sóc thở máy
8 Kiến tập mở khí quản; theo dõi và săn sóc sau mở khí quản
9 Kiến tập đặt nội khí quản
10 Kiến tập hồi sức tim – phổi
12 Đọc được phim X quang phổi
13 Biết được nguyên tắc điều trị uốn ván
14 Biết được nguyên tắc điều trị sốt xuất huyết người lớn
15 Biết được nguyên tắc điều trị nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng
18 Làm 1 bệnh án tại khoa
8

KHOA CC – HSTC – CĐ TRẺ EM
BẢNG KIỂM
1 Đánh giá hôn mê bằng thang điểm Glasgow, Blantyre
2 Khám và theo dõi, phân độ bệnh nhân sốt xuất huyết
3 Khám và theo dõi, phân độ khó thở bệnh nhân uốn ván rốn
4 Khám và theo dõi bệnh nhân nhiễm trùng huyết
5 Khám và theo dõi bệnh nhân sốc nhiễm trùng
6 Khám và theo dõi bệnh nhân tay chân miệng
7 Khám và theo dõi bệnh nhân viêm hô hấp
8 Kiến tập 3 trường hợp theo dõi và săn sóc thở máy
9 Kiến tập mở khí quản; theo dõi và săn sóc sau mở khí quản
10 Kiến tập đặt nội khí quản
11 Kiến tập hồi sức tim – phổi
13 Đọc được phim X quang phổi
14 Biết được nguyên tắc điều trị uốn ván rốn
15 Biết được nguyên tắc điều trị sốt xuất huyết trẻ em
16 Biết được nguyên tắc điều trị nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng
9

KHOA NHIỄM A
BẢNG KIỂM
1 Biết làm 1 bệnh án viêm gan siêu vi
2 Biết đề nghị các xét nghiệm chẩn đoán viêm gan siêu vi và biện
luận kết quả
3 Biết cách ghi nhận diễn tiến lâm sàng hàng ngày của bệnh nhân
viêm gan.
4 Biết cách nhận định được diễn tiến tốt, xấu của bệnh nhân viêm
gan.
5 Biết làm 1 bệnh án tiêu chảy
6 Biết phân biệt tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn và không xâm lấn
7 Biết cách ghi nhận diễn tiến lâm sàng hàng ngày của bệnh nhân
tiêu chảy
8 Biết cách nhận định được diễn tiến tốt, xấu của bệnh nhân tiêu
chảy.
10

KHOA NHIỄM E
BẢNG KIỂM
1 Biết làm 1 bệnh án nhiễm HIV/AIDS
2 Biết đề nghị các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS
3 Biết đề nghị các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội ở
bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.
4 Kiến tập tư vấn xét nghiệm HIV (+)
5 Khám và theo dõi, phân giai đoạn bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.
11

KHOA NỘI A
BẢNG KIỂM
1 Biết làm 1 bệnh án thủy đậu
2 Khám và theo dõi diễn tiến bệnh thủy đậu, phát hiện biến chứng
3 Biết làm 1 bệnh án quai bị
4 Khám và theo dõi diễn tiến bệnh quai bị, phát hiện biến chứng
12

KHOA NHIỄM B
BẢNG KIỂM
1 Biết làm 1 bệnh án sốt kéo dài
2 Biết đề nghị các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân sốt kéo dài
3 Biết biện luận chẩn đoán nguyên nhân sốt kéo dài
4 Khám và theo dõi diễn tiến bệnh thương hàn, phát hiện biến
chứng
5 Khám và theo dõi diễn tiến bệnh sốt ve mò
13

KHOA NHIỄM C
BẢNG KIỂM
1 Biết làm 1 bệnh án nhiễm siêu vi ở người lớn
2 Khám và theo dõi diễn tiến bệnh sốt xuất huyết ở người lớn, phát
hiện dấu hiệu cảnh báo và sốc
3 Khám và theo dõi bệnh nhân có di chứng của nhiễm trùng thần kinh
trung ương
4
14

KHOA NHI B
BẢNG KIỂM
1 Biết làm 1 bệnh án tiêu chảy ở trẻ em
2 Khám và theo dõi diễn tiến tiêu chảy ở trẻ em, phát hiện dấu mất
nước và sốc
3 Biết biện luận chẩn đoán nguyên nhân gây tiêu chảy
4 Biết nguyên tắc điều trị tiêu chảy ở trẻ em
5 Biết cách tư vấn dinh dưỡng cho trẻ em bị tiêu chảy
15

KHOA XÉT NGHIỆM
BẢNG KIỂM
1 Kiến tập vi sinh lâm sàng
2 Kiến tập labo chẩn đoán bệnh virus
3
4
5
6
7
16

BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên bệnh nhân, giới, tuổi, dân tộc
2. Nghề nghiệp hiện nay, thời gian làm nghề này
Trước đây làm những nghề nào, trong thời gian bao lâu
3. Địa chỉ cư ngụ hiện nay, thời gian cư ngụ tại địa chỉ này
Trước đây đã cư ngụ ở những nơi nào, trong thời gian bao lâu
4. Ngày nhập viện
II. LÝ DO ĐI KHÁM BỆNH/NHẬP VIỆN
(Nêu lý do chính làm cho bệnh nhân phải đến khám bệnh và được nhập
viện)
Lý do chuyển viện và chẩn đoán tuyến trước (nếu có)
III. BỆNH SỬ
Người khai bệnh: quan hệ như thế nào với bệnh nhân, có biết rõ bệnh sử của
bệnh nhân hay không?
Nêu các triệu chứng và diễn tiến theo thứ tự xuất hiện của các triệu chứng đó.
Chú ý :
 Triệu chứng nêu trong lý do nhập viện.
 Bệnh nhi: Cho dù bệnh nhi đến khám vì bất cứ lý do gì đều phải hỏi.
4 dấu hiệu nguy hiểm toàn thân: không bú hoặc không uống được; nôn ói tất
cả mọi thứ, co giật, li bì.
4 triệu chứng chính: ho hoặc khó thở, tiêu chảy, sốt, vấn đề về tai.
1. Thời gian tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi nhập viện
2. Triệu chứng 1:
- Hoàn cảnh xảy ra, liên quan đến cơ quan nào hoặc vị trí nào trên cơ thể
- Tính chất của triệu chứng
- Cường độ của triệu chứng
- Các yếu tố liên quan đến thời gian
 Khởi phát vào lúc nào
 Kéo dài trong bao lâu
 Xảy ra bao nhiêu lần (tính trong mỗi phút hoặc mỗi giờ hoặc mỗi 24
giờ)
- Yếu tố làm cho triệu chứng này nặng hơn
- Yếu tố làm cho triệu chứng này giảm đi
- Các biểu hiện khác kèm theo
- Các xét nghiệm đã được thực hiện để đánh giá triệu chứng này
- Các điều trị đã được thực hiện vì triệu chứng này và đáp ứng điều trị ra
sao
- Triệu chứng này có lan đến nơi nào trong cơ thể không
17

Mô tả giống cách mô tả triệu chứng 1
Mối tương quan (nếu có) của triệu chứng 2 với triệu chứng 1
Mối tương quan (nếu có) của triệu chứng 3 với triệu chứng 1, 2
Mối tương quan (nếu có) của triệu chứng 4 với triệu chứng 1, 2, 3
6. Diễn biến sau khi nhập viện:
Thời gian kể từ nhập viện
N N N N
Tổng trạng - tri
giác
Sinh hiệu
Điều trị
Xét nghiệm
Triệu chứng 1
Triệu chứng 2
Triệu chứng 3
IV. TIỀN CĂN
1. Tình trạng sức khỏe tổng quát
2. Các bệnh xảy ra lúc nhỏ
3. Những lần nhập viện trước đây (chú ý những lần nằm viện vì các triệu chứng
giống lần nhập viện này) vì bệnh nội khoa, ngoại khoa, có truyền máu hay
không, có tiền căn chấn thương hay không
4. Tiền căn sản khoa - nhi khoa, chủng ngừa (nếu bệnh nhân là trẻ em)
5. PARA và các chi tiết liên quan đến sản - phụ khoa (bệnh nhân nữ)
6. Tiền căn dị ứng (bản thân và gia đình)
7. Thuốc đang sử dụng:
- liều:
- số lần dùng mỗi ngày:
- thời gian sử dụng:
8. Tiền căn gia đình:
- Tuổi và lý do chết của ba/mẹ/anh/chị/em ruột/chồng/vợ/con/các thành viên
có quan hệ huyết thống gần với bệnh nhân
- Gia đình có tiền căn bệnh tiểu đường hay không?
- Gia đình có tiền căn bệnh tim mạch hay không?
- Gia đình có tiền căn bệnh tăng huyết áp hay không?
18

- Gia đình có tiền căn bệnh ung thư nào hay không?
- Gia đình có tiền căn bệnh viêm khớp dạng thấp hay không?
- Gia đình có tiền căn bệnh tâm thần hay không?
- Gia đình có bệnh di truyền nào hay không?
9. Yếu tố xã hội:
- Hút thuốc lá (Pack/years):
- Rượu:
 Bắt đầu uống từ lúc mấy tuổi
 Cách uống rượu/bia:
 Thường uống loại rượu/bia gì
 Bao lâu thì uống rượu/bia một lần
 Lượng rượu/bia trung bình uống trong 1 lần
 Uống vào lúc no hoặc đói
 Đã ngưng uống rượu/bia trong bao lâu
- Bệnh nghề nghiệp nào đã có trước đây
- Những thói quen xã hội/tôn giáo có ảnh hưởng đến sức khỏe (ví dụ: cạo
gió, uống thuốc nam, cách ăn uống, vị giác ưa thích ……)
- Sinh hoạt tình dục
V. DỊCH TỄ HỌC
- Điều kiện môi sinh
- Có tiếp xúc nguồn bệnh lây nhiễm nào hay không
- Bệnh đang lưu hành của người và gia súc/gia cầm tại nơi bệnh nhân đang
sinh sống
- Có đi đến hoặc sống trong vùng dịch tễ lưu hành của bệnh nào
- Có yếu tố nguy cơ dễ mắc bệnh lây nhiễm nào hay không
VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
1. Tổng trạng: tình trạng sức khỏe tổng quát, cân nặng thường có, tăng cân hay
sụt cân trong thời gian gần đây, đổ mồ hôi trộm, giấc ngủ, các thói quen, sự
ngon miệng
2. Da: rash, ngứa, thay đổi màu da, mảng sắc tố
3. Đầu: nhức đầu, chấn thương mới có
4. Mắt: thị lực, rối loạn thị lực - thị trường, lần khám mắt gần đây nhất
5. Tai: thính lực, ù tai, chóng mặt, nhiễm trùng, xuất tiết
6. Mũi – xoang: chảy máu cam, nghẹt mũi, rối loạn khứu giác
7. Miệng - họng: bệnh răng, lần khám răng gần đây nhất, đau họng, các sang
thương trong miệng
8. Cổ: bướu, phì đại các tuyến nước bọt, đau vùng cổ
9. Ngực: bướu, tiền căn có bướu, chảy máu hoặc xuất tiết từ vú, có tự khám vú
hay không (nếu là bệnh nhân nữ)
19

10. Hô hấp: ho, thở khò khè, ho có đàm (màu sắc, số lượng), khó thở, đau
khi hít thở
11. Tim mạch: đau thắt ngực, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở xảy ra theo
tư thế, phù, âm thổi ở tim, bệnh sử tăng huyết áp
12. Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, thay đổi thói quen ruột, xuất huyết tiêu hóa,
bón, tiêu chảy, đau bụng, tăng vòng bụng
13. Niệu – sinh dục: tiểu khó, số lần đi tiểu, tiểu són, tiểu đêm, xuất tiết
trong nước tiểu, lượng nước tiểu, bệnh hoa liễu, các vấn đề về tình dục –
khoái cảm, xuất huyết
14. Sản - Phụ khoa: tuổi bắt đầu có kinh, lần có kinh mới nhất, chu kỳ kinh
, thời gian hành kinh trong mỗi chu kỳ, tuổi mãn kinh , sử dụng thuốc
ngừa thai
15. Cơ – xương - khớp: mỏi cơ, viêm khớp, gout, đau khớp, phì đại hoặc
cứng khớp, vọp bẻ
16. Mạch máu ngoại biên: dãn tĩnh mạch, viêm tĩnh mạch, đi cách hồi, hiện
tượng Raynauld
17. Tâm thần kinh: động kinh, ngất, mệt mỏi, yếu/ liệt, thay đổi dáng đi, mất
ngủ, lo lắng, cần chăm sóc tâm lý, ý tưởng tự tử
18. Nội tiết: cảm giác nóng/lạnh bất thường, uống nhiều, tiểu nhiều, khát
nhiều
19. Huyết học: dễ bị bầm, phản ứng trong truyền máu, chảy máu nhiều,
bệnh sử thiếu máu
VI. DIỄN TIẾN BỆNH
VII. KHÁM
1. Sinh hiệu:
Mạch: Nhiệt độ: Huyết áp (tư thế đo, đo 2 tay): Nhịp thở:
2. Tổng trạng – tri giác:
Glasgow’s coma scale
Quan sát toàn trạng:
Tuổi, theo diện mạo của bệnh nhân
Tình trạng dinh dưỡng (BMI)
Có biểu hiện lo lắng, kích động, rối loạn hành vi, ngôn ngữ hay không
Các vết mổ, vết thương (nếu có) mới/cũ, khám các vết mổ, vết thương này
Tình trạng vệ sinh cá nhân
3. Da:
Cấu trúc: Màu sắc:
Nhiệt độ: Dấu véo da:
Sang thương da:
20

Mô tả vị trí, tính đối xứng, màu sắc, xuất tiết, tính đồng dạng, cảm giác khi sờ
chạm, độ cao, độ sâu, di động, biến mất khi đè ép, bong tróc, thay đổi khi tiếp
xúc ánh sáng
4. Hạch ngoại biên:
Vị trí: Số lượng:
Kích thước: Độ chắc:
Tính di động: Đau khi sờ:
5. Đầu:
Kích thước, hình dạng, tính đối xứng:
Chấn thương/Sang thương:
6. Mắt:
Vị trí, sắp xếp của 2 mắt:
Tuyến lệ: Mi mắt:
Củng mạc: Kết mạc:
Đồng tử: Phản xạ ánh sáng:
Thị trường: Thị lực:
Soi đáy mắt:
Các chuyển động của mắt:
7. Tai:
Khám vành tai, ống tai ngoài, màng nhĩ
Thính lực
8. Mũi và xoang:
Khám lỗ mũi, niêm mạc mũi, vách mũi
Khám cảm giác đau khi sờ vào xoang trán và xoang hàm
9. Miệng và Họng:
Quan sát môi, nướu, răng, lưỡi, khẩu cái và hầu họng
10. Cổ:
(1) Nhìn, sờ và nghe vùng tuyến giáp
(2) Khám sụn thanh quản
(3) Nghe âm thổi ở vùng xoang cảnh
(4) Nhìn và sờ tĩnh mạch cổ (không sờ tĩnh mạch cổ 2 bên cùng lúc vì bệnh
nhân có thể ngất do nghiệm pháp Valsava)
(5) Khám các vận động vùng cổ, dấu hiệu cổ gượng (cẩn thận, nếu nghi ngờ có
chấn thương cổ)
11. Lưng:
Nhìn và cột sống, các cơ lưng, gù/vẹo
Đau khi sờ cột sống, các cơ lưng
Khám các vận động của cơ lưng
12. Ngực
(1) Quan sát cử động hô hấp và công của các cơ hô hấp
21

(2) Nhìn, sờ, gõ vùng phổi
(3) Khám rung thanh
(4) Mô tả đặc điểm các âm thanh hô hấp
13. Tim
(1) Nhìn và sờ vùng trước tim, mỏm tim
(2) Nghe các tiếng tim, các âm thổi, âm rù (chú ý các nghiệm pháp phân biệt
các âm thổi, âm rù của ngăn tim phải và trái)
Mô tả tiếng thổi: thì nào, cường độ, cao độ, vị trí, hướng lan, tính chất
14. Vú
(1) Quan sát vú trong các tư thế: 2 tay buông thõng, 2 tay đưa qua đầu, chống
nạnh
(2) Mô tả tính đối xứng, độ cong, hình dáng, màu da, co rút da, độ dày, phù,
tĩnh mạch nông
(3) Nhìn: kích thước núm vú, hình dạng, thụt lõm, rash, loét, xuất tiết
(4) Sờ: chú ý các khối, đau khi sờ, cảm giác, hạch nách
15. Bụng:
(1) Nhìn: màu da, độ cong, sẹo, khối, béo phì, độ chắc, ascites, phân bố tĩnh
mạch, các khối nảy theo nhịp mạch
(2) Sờ: mềm, phản ứng dội, điểm đau
(3) Gõ: độ căng thành bụng, độ đục, xác định kích thước gan và lách
(4) Nghe: nhu động ruột, âm thổi
16. Tứ chi:
Nguyên vẹn, biến dạng
Vận động, trương lực
Có dụng cụ chỉnh hình hay không
17. Khám trực tràng
(1) Khám hậu môn và thành trực tràng: xác định các sang thương, ổ viêm,
trương lực cơ vòng, các khối bất thường
(2) Tìm máu trong phân
(3) Nam: khám tiền liệt tuyến
18. Sinh dục
(1) Nam:
a. Phân bố lông vùng mu
b. Khám dương vật: loét, hạch, sẹo, viêm; vuốt nhẹ dọc theo dương vật để
đánh giá chất xuất tiết, cảm giác đau.
c. Bìu: bướu, phù nề, hạch, loét, kích thước và hình dáng của 2 tinh hoàn);
nghiệm pháp soi đèn khi có phù nề
(2) Nữ:
a. Phân bố lông vùng mu
b. Quan sát các cấu trúc của cơ quan sinh dục ngoài, chú ý hạch, sưng nề
22

c. Khám âm đạo hoặc trực tràng để đánh giá màng trinh, xuất tiết âm đạo, tử
cung và phần phụ, túi cùng
19. Khám vùng bẹn: hạch, khối thoát vị, sờ mạch bẹn, âm thổi
20. Khám thần kinh
(1) Trạng thái tâm thần, ngôn ngữ, trí nhớ, định hướng thời gian – không gian
(2) Khám các dây thần kinh sọ
(3) Khám cảm giác
(4) Khám tiểu não
(5) Khám vận động, trương lực cơ
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
1. Hành chánh
2. Lý do nhập viện
3. Thời gian bệnh sử tính đến lúc nhập viện
4. Tiền căn - Dịch tễ học
5. Các Triệu chứng/Hội chứng thực thể được sắp xếp theo trình tự đã xuất
hiện
6. Các dữ kiện cận lâm sàng đã có
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
1. Biện luận chẩn đoán lúc nhập viện:
Phân tích:
 các triệu chứng trong bệnh sử tính cho đến lúc nhập viện,
 tiền căn,
 thăm khám lúc nhập viện,
 các kết quả xét nghiệm
Nêu:
 chẩn đoán sơ bộ
 chẩn đoán phân biệt
 các xét nghiệm cần làm tiếp theo
2. Biện luận chẩn đoán hiện tại:
Phân tích:
 diễn tiến các triệu chứng từ sau nhập viện cho đến hiện tại
 thăm khám hiện tại
 các xét nghiệm đã được thực hiện
Nêu:
 Chẩn đoán xác định (nếu có thể), vẫn có trường hợp rất khó tìm được
chẩn đoán xác định.
X. ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM (NẾU CẦN)
Nêu các xét nghiệm cần làm thêm để:
 có được chẩn đoán xác định
hoặc
23

 Đánh giá diễn tiến bệnh
 Đánh giá biến chứng của bệnh
 Đánh giá mức độ hồi phục của bệnh
 Đánh giá di chứng của bệnh
XI. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
A. Có chỉ định nhập viện hay không
B. Kế hoạch điều trị ngoại trú
C. Trong khi nằm viện
1. Kế hoạch điều trị lúc vừa nhập viện/ tiếp theo sau nhập viện:
a. Điều trị không dùng thuốc
b. Điều trị bảo tồn dùng thuốc
c. Điều trị can thiệp
2. Kế hoạch theo dõi các triệu chứng.
Đánh giá đáp ứng điều trị, biến chứng. Xét nghiệm
3. Kế hoạch theo dõi sinh hiệu, chăm sóc bệnh nhân, dinh dưỡng
D. Sau khi xuất viện
a. Điều trị không dùng thuốc
b. Điều trị bảo tồn dùng thuốc
c. Điều trị can thiệp
d. Lịch theo dõi ngoại trú
e. Các triệu chứng gợi ý nhập viện
XII. TIÊN LƯỢNG
a. Trong đợt điều trị này
b. Tiên lượng lâu dài
Tài liệu tham khảo
1. Practical guide to the care of the medical patient, Fred F. Ferri, 4th
edition, 1998.
2. The Washington Manual of Medical Therapeutics; Gopa B. Green, Ian S.
Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, 31st
edition, 2004.
24

TRÌNH TỰ LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH
(BS Nguyễn Công Thắng, ĐH Y - Dược TP Hồ Chí Minh)
I. BỆNH SỬ
Hành chánh
1. Tên BN
2. Tuổi , Giới , Chủng tộc .
3. Tay thuận .
Lý do nhập viện (Tính tự nhiên và thời gian )
Triệu chứng bệnh hiện tại
1. Loại triệu chứng .
2. Cách khởi phát .
3. Tiến triển của triệu chứng.
4. Tần suất xuất hiện của triệu chứng.
5. Thời gian của mỗi cơn triệu chứng.
6. Mức độ nặng của triệu chứng.
7. Yếu tố thúc đẩy hoặc làm nặng thêm.
8. Yếu tố làm cải thiện TC, bao gồm cả thuốc .
9. Các TC liên quan : có hay không , mô tả .
10. Các chẩn đoán trước đây .
Tiền sử y khoa trước đây
1. Chu sanh và quá trình phát triển .
2. Miễn dịch.
3. Các bệnh chính đã mắc.
4. Phẫu thuật.
5. Chấn thương.
6. Thuốc sử dụng trước đây và hiện tại : bao gồm cả liều và chỉ định.
7. Dị ứng .
Tiền sử gia đình
1. Cây phả hệ .
2. Những người thân có cùng vấn đề như BN.
3. Tuổi và tình trạng sức khỏe cuả những người thân đang sống .
4. Tuổi chết và nguyên nhân chết của người thân.
Tiền sử xã hội
1. Trình độ học vấn
2. Nghề nghiệp , bao gồm cả các độc hại nghề nghiệp và chất tiếp xúc.
3. Du lịch.
4. Các vấn đề tại nơi làm việc và ở nhà .
5. Sở thích .
25

6. Thói quen , đặc biệt là rượu , thuốc lá , và các loại thuốc khác.
7. Vấn đề tình dục.
II. KIỂM TRA CÁC HỆ CƠ QUAN
1. Da.
2. Mắt , tai , mũi , họng .
3. Hô hấp .
4. Tim mạch.
5. Tiêu hóa .
6. Niệu sinh dục.
7. Hệ cơ xương .
8. Nội tiết.
9. Miễn dịch.
10.Thần kinh.
11.Tâm thần .
III. KHÁM THẦN KINH
Chức năng cao cấp của vỏ não
1. Định hướng về bản thân , không gian và thời gian .
2. Sự chú ý và sự tập trung.
3. Khí sắc và cảm xúc .
4. Sự đánh giá.
5. Trí nhớ: tức thì , gần và xa .
6. Ngôn ngữ và cách nói .
7. Mất nhận thức (agnosia).Vd: ngón tay , ...
8. Mất dùng động tác ( Apraxia ).
Tư thế và dáng bộ
1. Bính thường .
2. Dáng đi thùy trán .
3. Dáng đi của liệt cứng .
4. Dáng đi thất điều (ataxic).
5. Parkinson
6. Bàn chân rơi.
7. Dấu Romberg .
DÂY THẦN KINH SỌ
A. Khứu giác (I) : xác định bằng ngửi mùi của bột găng tay , cà phê, thuốc lá .
B. Thị giác (II) :
1. Thị lực mỗi mắt .
2. Thị trường mỗi mắt .
3. Soi đáy mắt .
C. Vận nhãn :III , IV , VI .
26

1. Đồng tử :
a.Kích thước .
b. Hình dạng .
c. Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm
d. Phản xạ hội tụ nhản cầu.
2. Quan sát mắt :
a. Sụp mi .
b. Lồi mắt .
3. Vận nhãn :
a. Giới hạn vận nhãn :
- Quan sát để xác định các cơ bị ảnh hưởng .
- Nếu có song thị thì xác định bằng test kính đỏ .
b. Phối hợp vận nhãn (Conjugate movements)
c. Rung giật nhãn cầu
- Hướng sinh ra rung giật nhãn cầu .
- Đặc điểm : dọc , ngang , xoay .
- Hướng của chiều đánh nhanh.
D. Dây tam thoa ( V )
1. Phản xạ :
- Giác mạc .
- Cằm giật (Jaw jerk)
2. Cảm giác : sờ nông , đau và nhiệt ở các vùng phân bố của V1, V2 và V3 .
3.Vận động : há và ngậm miệng, đưa hàm ra trước và sang 2 bên.
E . Dây thần kinh mặt (VII ) :
1. Nhắm mắt .
2. Cười .
3. Nhăn trán.
4. Vị giác (2/3 trước của lưỡi )
F. Dây thần kinh tiền đình ốc tai (VIII ) :
1. Thính lực (điếc , giảm thính lực hay ù tai )
2. Nghiệm pháp Weber .
3. Nghiệm pháp Rinne (dẫn truyền khí / xương)
4. Nghiệm pháp nhiệt , nếu cần thiết .
G. Dây lưỡi-hầu (IX) và dây lang thang (X) :
1. Cảm giác sờ lên thành hầu sau .
2. Phản xạ Gag hoặc phản xạ nuốt .
3. Nâng khẩu cái (đều 2 bên hay lệch, dấu vén màng)
H. Dây thần kinh phụ ( XI ) :
1. Xoay đầu .
2. Rút vai .
27

3. Teo cơ ức đòn chủm hoặc cơ thang .
I . Dây hạ thiệt :
1. Teo lưỡi hoặc rung giật thớ cơ .
2. Vận động lưỡi ra trước và sang 2 bên : nhanh ? lệch ?
HỆ VẬN ĐỘNG
A. Teo cơ hoặc phì đại cơ (Nêu vị trí)
B. Rung giật thớ cơ (Nêu vị trí)
C. Vận động bất thường ( Nêu đặc điểm , vị trí , các yếu tố thúc đẩy hoặc làm
giảm bớt )
1. Run ( Tremor )
2. Rung giật ( Myoclonus)
3. Loạn giữ tư thế ( Asterixis)
4. Loạn trương lực ( Dystonia)
5. Múa vờn ( Athetosis)
6. Múa giật ( Chorea)
7. Múa vung ( Ballismus)
8. Giật cơ ( Tics)
D. Trương lực cơ ( cả tứ chi )
1. Bình thường .
2. Giảm trương lực .
3. Tăng trương lực kiểu trung ương ( Spasticity)
4. Tăng trương lực kiểu ngoại tháp ( kèm hoặc không kèm dấu bánh xe răng cưa )
5. Paratonia .
E. Sức cơ :
1. Sức cơ của từng nhóm cơ :
a. Bình thường hoặc yếu cơ nhẹ/ trung bình/nặng.
b. Thang 5 điểm :
0 = Không cử động .
1 = Cử động phần ngọn chi.
2 = Di chuyển được trên mặt phẳng ngang .
3 = Chỉ thắng được trọng lực .
4 = Thắng được trọng lực và sức đề kháng nhưng yếu
5 = Mạnh hoàn toàn .
2. Dạng yếu cơ :
a. Thần kinh ngoại biên đơn thuần .
b. Rễ thần kinh đơn thuần .
c. Lan tỏa , đối xứng và yếu gốc chi nhiều hơn .
d. Lan tỏa , đối xứng và yếu ngọn chi nhiều hơn .
e. Tháp ( duỗi > gấp ở tay và gấp > duỗi ở chân )
28

F . Các cử động tinh vi :
1. Nhịp ngón tay , ngón chân ( chú ý tần số và độ nhịp nhàng)
2. Các hoạt động thuộc về kỹ năng (vd : khâu nút áo)
G. Phối hợp động tác :
1. Ngón tay chỉ mũi .
2. Gót chỉ gối .
3. Các vận động thay đổi nhanh .
4. Hiện tượng dội ( Rebound )
5. Đi nối gót .
HỆ CẢM GIÁC
A. Cảm giác nguyên phát :
1. Sờ .
2. Đau ( nông và sâu )
3. Nhiệt ( nóng và lạnh )
4. Rung âm thoa .
5. Vị trí ngón .
B. Cảm giác vỏ não :
1. Định dạng đồ vật ( Stereognosis)
2. Cảm nhận vẽ trên da ( Graphesthesia)
3. Xác đinh vị trí kích thích .
4. Phân biệt 2 điểm .
C. Khoang cảm giác ( nếu có)
D. Mất cảm giác kiểu phân ly ( nếu có )
PHẢN XẠ
A. Các phản xạ gân xương :
1. Phân độ :
0 = Mất hoàn toàn .
1 = Giảm .
2 = Bình thường .
3 = Tăng .
4 = Tăng kèm theo clonus .
2. Dây thần kinh chi phối phản xạ :
a. Px cằm ( dây V )
b. Px nhị đầu ( C5 - C6 )
c. Px cánh tay quay ( C5 - C6 )
d. Px tam đầu ( C7 - C8 )
e. Px Hoffmann ( C8 - T1 )
f. Px bánh chè ( L3 - L4 )
29

g. Px gân hố kheo ( L5 - S1)
h. Px gót ( S1)
B. Các phản xạ nông :
1. Da bụng trên ( T7 - 10 )
2. Da bụng dưới ( T11 - T12 )
3. Da bìu ( L1 - L2 )
4. Lòng bàn chân ( S1 )
5. Cơ vòng hậu môn ( S4 -S5 )
C. Các phản xạ nguyên phát ( dấu hiệu giải phóng thùy trán )
1. Phản xạ cầm nắm ( bàn tay và bàn chân )
2. Phản xạ bú , nút , và gan bàn tay - cằm .
3. Phản xạ Galabellar .
HỆ THẦN KINH TỰ ĐỘNG
( Chú ý mức độ tổn thương , nếu có )
1. Đổ mồ hôi .
2. Thân nhiệt .
3. Tím tái hoặc xanh tái .
4. Thiểu dưỡng da và móng .
5. Thay đổi huyết áp theo tư thế .
HỆ MẠCH MÁU THẦN KINH
1. Động mạch cánh tay và huyết áp 2 tay .
2. Mạch cảnh ở góc hàm .
3. Tiếng rù ở động mạch cảnh hoặc trên đòn .
4. Động mạch thái dương : sự đau , u cục .
SỌ
1. Kích thước , u cục , biến dạng và dị dạng .
2. Âm thổi ở sọ và ổ mắt .
3. Sự đau khi gõ .
XƯƠNG SỐNG
1. Biến dạng .
2. Đau .
3. Âm thổi .
4. Dấu kích thích màng não (Kernig - Budzinski )
5. Sự kích thích rễ thần kinh ( Lasègue )
IV. TÓM TẮT VẤN ĐỀ
V. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG
30

VI. CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG
VII. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
VIII. ĐIỀU TRỊ
IX. TIÊN LƯỢNG
31

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN MỘT TRƢỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG
HỆ THẦN KINH TRUNG ƢƠNG
ThS.BS. Hồ Đặng Trung Nghĩa
1. MỤC TIÊU
- Biết cách tiếp cận chẩn đoán một bệnh nhân nhập viện trong tình trạng hôn mê.
- Biết cách khám thần kinh bệnh nhân hôn mê
- Biết chống chỉ định chọc DNT
- Biết biện luận chẩn đoán 1 trường hợp viêm màng não (lâm sàng và DNT)
2. BẢNG KIỂM
2 Khám được dấu màng não (cổ gượng, Kernig, Brudzinski)
3 Khám thần kinh 1 bệnh nhân hôn mê (đồng tử, phản xạ mắt búp
bê, kiểu thở, đánh giá vận động)
4 Biết chống chỉ định chọc DNT và chỉ định chụp CT scan sọ não ở
bệnh nhân VMN
5 Kiến tập 3 trường hợp chọc DNT
6 Biết biện luận lâm sàng 1 trường hợp viêm màng não
7 Biết biện luận kết quả xét nghiệm dịch não tủy
8 Biết sử dụng lactate trong biện luận chẩn đoán viêm màng não
9 Làm 1 bệnh án viêm màng não/ viêm não hoàn chỉnh
32

3. ĐỊNH NGHĨA & PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƢƠNG:
3.1. Theo vị trí nhiễm trùng:
- Nhiễm trùng liên quan đến khoang dưới nhện  VIÊM MÀNG NÃO (meningitis)
- Nhiễm trùng liên quan đến nhu mô não-tủy (khu trú hoặc lan tỏa) ở bán cầu não, tiểu não,
thân não hoặc tủy sống:
o Tổn thương lan tỏa thường do siêu vi trùng  VIÊM NÃO (encephalitis); VIÊM
TỦY (myelitis). Cần phân biệt nhiễm trùng hay hậu nhiễm trùng (do miễn dịch)
o Tổn thương khu trú do vi trùng, nấm hoặc ký sinh trùng:
 Có vỏ bọc  ÁP XE NÃO (abscess)
 Không có vỏ bọc  tổn thương viêm tiền áp xe não (cerebritis)
- TỤ MỦ DƯỚI MÀNG CỨNG (subdural empyema): tụ mủ giữa màng cứng và màng
nhện
- ÁP XE NGOÀI MÀNG CỨNG (epidural abscess): ổ áp xe nằm giữa màng cứng và mặt
trong xương
- HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ NHIỄM TRÙNG (suppurative intracranial
thrombophlebitis): huyết khối nhiễm trùng tại các xoang tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch vỏ
não.
3.2. Phân loại viêm màng não theo thời gian:
3.2.1. Cấp tính: (< 7 ngày)
o Viêm màng não mủ
o Viêm màng não/ Viêm não siêu vi
3.2.2. Bán cấp/ mãn tính: ( 10 ngày)
o Lao màng não
o Viêm màng não nấm
o Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (nghi do ký sinh trùng)
33

Hình 1. Lao màng não
Hình 2. Viêm não do Herpes simplex
34

Hình 3. Áp xe não
Hình 4. Tụ mủ dưới màng cứng (Nguồn: Harrison’s Principles of Internal Medicine,16th
Ed.)
35

Hình 5. Áp xe ngoài màng cứng (Nguồn: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th
Ed.)
Hình 6. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ
36

4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN DỰA VÀO LÝ DO NHẬP VIỆN:
4.1. Nhức đầu:
Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân nhức đầu rất phức tạp. Tuy nhiên, khi tiếp cận chẩn
đoán một bệnh nhân nhức đầu cần ưu tiên loại trừ các nguyên nhân sau:
o Tai biến mạch máu não (xuất huyết nội sọ…): đột ngột nhức đầu dữ dội, sốt (nếu
có) xuất hiện sau nhức đầu 1 thời gian,  dấu thần kinh định vị,  dấu màng não.
o Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm não, viêm màng não): sốt thường xuất
hiện trước hoặc cùng lúc với nhức đầu.
o Khối choán chỗ nội sọ (u não, áp xe não, máu tụ): dựa vào bệnh sử, thường có
dấu thần kinh định vị và/hoặc phù gai thị.
4.2. Rối loạn tri giác:
o Đánh giá mức độ hôn mê bằng thang điểm Glasgow (người lớn) và thang điểm
Blantyre (trẻ em < 3 tuổi)
o Tìm nguyên nhân:
 Bệnh sử gợi ý có chấn thương hoặc đột quỵ?  Chụp CT scan sọ não
 Bệnh sử gợi ý nhiễm trùng?  Chọc dịch não tủy (chụp CT scan sọ não
trước chọc DNT nếu có chỉ định)
 Khảo sát tìm nguyên nhân chuyển hóa (hạ/tăng đường huyết, thiếu oxy
não/ giảm tưới máu não, rối loạn kiềm toan, rối loạn điện giải, độc chất…)
4.3. Co giật:
o Có phải là co giật không? Một cơn co giật có 6 đặc điểm: xuất hiện đột ngột; cơn
ngắn thường từ 90-120 giây; có thay đổi ý thức trong cơn; cử động không có mục
đích; không có yếu tố thúc đẩy; và trạng thái lú lẫn cấp sau co giật.
o Tiền căn co giật?
o Bệnh nhân co giật lần đầu, cần lưu ý:
 Bệnh nền (tiểu đường, bệnh lý gan…); cơ địa (có thai  sản giật…)
 Nguyên nhân liên quan đến ngộ độc
 Nguyên nhân thần kinh (tai biến mạch máu não, nhiễm trùng hệ thần kinh
trung ương…)
37

5. KHÁM THẦN KINH MỘT BỆNH NHÂN HÔN MÊ:
5.1. Khám thần kinh:
o Tri giác: đánh giá bằng thang điểm Glasgow hoặc Blantyre (xem phụ lục)
o Dấu màng não: cổ gượng, dấu Kernig và dấu Brudzinski
o Phản xạ đồng tử với ánh sáng:
 Phản xạ bình thường: bệnh lý não lan tỏa
 Dãn to 1 bên (liệt dây III): thoát vị não thùy thái dương
 Mất phản xạ ánh sáng: tổn thương ở thân não
 Co nhỏ như đinh ghim: ngộ độc thuốc phiện (heroin) hay thuốc rầy
(phospho hữu cơ) hoặc tổn thương khu trú ở cầu não.
o Đánh giá cử động mắt:
 Di chuyển mắt tự phát: thân não còn nguyên vẹn
 Phản xạ mắt búp bê (phản xạ mắt não):
 Đáp ứng bình thường: thân não còn nguyên vẹn
 Giảm hoặc không đáp ứng: thoát vị não, tổn thương thân não hoặc
hôn mê sâu do nguyên nhân chuyển hóa.
 Phản xạ mắt tiền đình:
 Rung giật nhãn cầu là đáp ứng bình thường
 Hai mắt nhìn về phía tai bị kích thích: thân não nguyên vẹn
 Giảm hoặc không có đáp ứng: thoát vị não, tổn thương thân não
o Đánh giá kiểu thở:
 Bình thường: bệnh lý não lan tỏa
 Kiểu Cheyne-Stokes và tăng thông khí: tổn thương thân não (có thể sống)
 Thở nông, không đều hoặc ngưng thở: tổn thương thân não (khả năng sống
rất thấp)
o Đánh giá đáp ứng với kích thích đau:
 Yếu nửa người
 Gồng cứng mất não, gồng cứng mất vỏ
 Không đáp ứng
38

5.2. Phân loại bệnh nhân hôn mê:
Nếu hỏi bệnh sử, khám tổng quát và một số xét nghiệm ban đầu mà vẫn chưa có chẩn
đoán thì bệnh nhân có thể phân loại như sau:
o Hôn mê đơn thuần:
 Sốt: nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh, sốt rét ác tính thể não hoặc hôn
mê chuyển hóa + viêm phổi hít thứ phát.
 Không sốt: hôn mê do nguyên nhân chuyển hóa (hạ đường huyết, thuốc,
rượu, tiểu đường, độc chất); nguyên nhân tâm lý; hoặc đôi khi do tai biến
mạch máu não.
o Hôn mê + dấu màng não:
 Sốt: nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (đặc biệt viêm màng não)
 Không sốt: xuất huyết khoang dưới nhện
o Hôn mê + dấu thần kinh định vị  dấu màng não:
 Chỉ có triệu chứng bán cầu:
 Sốt: nhiễm trùng hệ TKTW (viêm não, viêm màng não mủ, áp xe
não…)
 Không sốt: khối choán chỗ (u não…), tai biến mạch máu não hoặc
chấn thương.
 Chỉ có triệu chứng thân não:
 Bệnh lý khu trú tại thân não (viêm não…)
 Thoát vị thân não qua lỗ chẩm lớn
 Triệu chứng bán cầu + triệu chứng thân não:
 Tổn thương tầng trên lều gây thoát vị não
 Tổn thương bệnh lý khu trú rải rác ở bán cầu đại não và thân não
(nhiễm toxoplasma não, viêm não…)
39

6. THỦ THUẬT CHỌC DỊCH NÃO TỦY:
6.1. Chỉ định:
o Nghi ngờ nhiễm trùng hệ TKTW (viêm màng não, giang mai thần kinh…)
o Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện (khi kết quả CT scan sọ não âm tính)
o Giải áp
o Tiêm thuốc hóa trị hoặc thuốc cản quang
6.2. Chống chỉ định:
o Khối choán chỗ nội sọ
o Não úng thủy tắc nghẽn
o Nhiễm trùng da hoặc mô mềm gần chỗ chọc dò
o Rối loạn đông máu nặng (Tiểu cầu < 10000/l…)
6.3. Chỉ định chụp CT scan sọ não trƣớc chọc DNT:
o Có dấu thần kinh định vị (yếu ½ người, liệt dây III…)
o Phù gai thị
o Rối loạn nhịp thở (kiểu Cheyne-Stokes, tăng thông khí hoặc ngưng thở)
o Tăng huyết áp kèm mạch chậm
o Gồng cứng mất não, gồng cứng mất vỏ
o Tri giác diễn tiến xấu nhanh
o Co giật (kéo dài hoặc mới xảy ra)
o Bệnh nhân > 60 tuổi
o Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
6.4. Chống chỉ định chọc DNT dựa trên phim CT scan sọ não:
Phim CT scan sọ não dù có bình thường thì vẫn có nguy cơ tụt não khi chọc dò. Tuy
nhiên, một số bất thường trên phim CT scan sọ não sau đây là chống chỉ định chọc DNT:
o Đẩy lệch các cấu trúc đường giữa sang 1 bên (áp lực nội sọ tầng trên lều không
cân đối 2 bên)
o Xóa bể trên giao thoa thị và bể quanh gian não (suprachiasmatic and circum-
mesencephalic cisterns) (áp lực tầng trên lều lớn hơn áp lực tầng dưới lều)
o Xóa hoặc kéo lệch não thất IV (tăng áp lực hố sau)
o Xóa bể tiểu não trên và bể củ não sinh tư (thoát vị tiểu não qua lều lên trên). Tuy
nhiên, vùng này khó khảo sát trên phim CT scan.
40

Hình 7. Chống chỉ định chọc DNT dựa trên phim CT scan sọ não: (B) và (C) chọc DNT
không an toàn; (A) chọc DNT an toàn
A B
C
41

6.5. Chuẩn bị dụng cụ:
o Kim chọc DNT: thường chọn số 20 ở người lớn và số 22 ở trẻ em
o Thước đo áp lực DNT
o Khăn lỗ vô trùng
o Gạc vô trùng
o 3-4 lọ đựng DNT: sinh hóa (đạm, đường, lactate); vi sinh (soi, cấy); tế bào; xét
nghiệm khác (PCR, miễn dịch…)
o Ống tiêm + thuốc tê Lidocaine 2%
o Găng tay vô trùng
o Gòn + cồn i-ốt
o Băng keo y tế
6.6. Tiến hành:
6.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
o Giải thích, trấn an trước khi làm thủ thuật
o Tư thế bệnh nhân: NẰM NGHIÊNG (hình 8)
 Nằm nghiêng, cột sống song song với mặt giường
 Mặt phẳng lưng vuông góc với mặt phẳng giường (đường nối 2 mỏm vai
và đường nối bờ sau trên 2 mào chậu vuông góc với mặt giường)
 Lưng gập tối đa (2 đầu gối kéo áp sát ngực, nhất là đầu gối bên dưới)
Hình 8. Tư thế và vị trí chọc DNT (Nguồn: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th
Ed.)
-
42

o Xác định vị trí chọc DNT và sát trùng da:
 Đường nối bờ sau trên 2 mào chậu cắt ngang mỏm gai L4. Vị trí có thể
chọc DNT ở người lớn và trẻ lớn là từ khoảng liên gai L2-L3 đến L5-S1.
Ở trẻ nhũ nhi nên chọc ở vị trí L4-L5 và L5-S1.
 Sát trùng da theo đường tròn, tăng dần đường kính
o Sử dụng thuốc an thần (tiêm mạch Seduxen hoặc Midazolam) ở các bệnh nhân
kích động, không hợp tác (nếu cần).
6.6.2. Tiến hành thủ thuật:(xem hình 9)
o Đội nón, đeo khẩu trang, rửa tay và mang găng vô trùng
o Đặt khăn lỗ lên vị trí chọc DNT
o Gây tê tại chỗ bằng Lidocaine 2%
o Đâm kim qua da ở đường giữa, song song với mặt giường. Sau khi xuyên qua mô
dưới da, hướng đầu kim về phía rốn của bệnh nhân, mặt vát của kim hướng lên
trên trần nhà (Giữ kim bằng ngón cái và ngón trỏ).
o Sau khi xuyên qua các dây chằng vào đến khoang dưới nhện sẽ cảm thấy “nhẹ
tay”.
o Rút nòng trong, kiểm tra xem đã đến khoang dưới nhện chưa? (có DNT chảy ra
không?)
o Nếu chạm xương, rút kim ra 1 phần đến mô dưới da rồi điều chỉnh lại hướng kim
hơi lệch thêm về phía đầu 1 chút (Cũng cần xem lại tư thế bệnh nhân, vị trí chọc
kim…).
o Khi đã có DNT chảy ra thì gắn thước đo áp lực để ghi nhận áp lực mở của DNT.
(Nếu chọc dò giải áp DNT, trước khi rút kim chấm dứt tháo DNT, đo lại áp lực,
được gọi là áp lực đóng)
o Lấy DNT làm xét nghiệm, thường theo thứ tự: sinh hóa  vi sinh  tế bào.
o Gắn nòng trong trở lại trước khi rút bỏ kim chọc DNT.
6.6.3. Sau chọc DNT: nằm đầu ngang ít nhất 2 giờ
43

Hình 9. Thủ thuật chọc dò dịch não tủy (Nguồn: Clinical Procedures in Emergency Medicine)
6.7. Biến chứng:
6.7.1. Nhức đầu sau chọc DNT:
o Định nghĩa: nhức đầu (2 bên) xuất hiện trong vòng 7 ngày sau chọc DNT và biến
mất trong vòng 14 ngày. Nhức đầu tăng trong vòng 15 phút sau khi ngồi thẳng
dậy và giảm trong vòng 30 phút sau khi bệnh nhân trở lại tư thế nằm nghiêng.
o Biến chứng thường gặp, xảy ra ở 1/3 số bệnh nhân được chọc DNT.
44

o Cơ chế sinh lý bệnh không rõ, nhưng nhiều tác giả cho rằng biến chứng này liên
quan đến rò rỉ DNT từ lỗ để lại trên màng cứng sau khi rút kim chọc dò.
o Các yếu tố góp phần làm xuất hiện nhức đầu sau chọc dò:
 Kích thước kim chọc dò: kim càng
lớn nguy cơ càng cao
 Hướng mặt vát của kim chọc DNT
khi xuyên qua màng cứng: quay
lên hoặc quay xuống thì nguy cơ
thấp hơn.
 Loại kim sử dụng (hình 10): kim
không có mặt cắt thì nguy cơ thấp
hơn.
 Gắn trở lại nòng trong trước khi
rút kim: không thực hiện bước này
làm tăng nguy cơ nhức đầu sau
chọc dò.
 Chọc dò nhiều lần.
o > 85% các trường hợp, nhức đầu tự giới hạn, không cần điều trị đặc hiệu. Khuyên
bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế cảm thấy thoải mái (thường nằm ngửa), điều trị triệu
chứng (nếu cần): giảm đau, chống nôn, bù nước…
6.7.2. Nhiễm trùng: hiếm gặp, chủ yếu là do không tuân thủ nguyên tắc vô trùng khi
làm thủ thuật.
6.7.3. Đau lƣng và đau theo rễ thần kinh: đau lưng nhẹ liên quan đến tổn thương do
kim chọc dò xảy ra ở gần 90% bệnh nhân (đau do tổn thương rễ thần kinh thì ít
gặp).
6.7.4. Máu tụ ngoái màng cứng: hiếm gặp, thường xảy ra ở những bệnh nhân có rối
loạn đông máu (đang điều trị thuốc chống đông, bệnh nhân bị rối loạn đông cầm
máu, đặc biệt giảm tiểu cầu nặng).
6.7.5. Thoát vị (tụt) não sau chọc DNT:
o Trong bệnh cảnh viêm màng não mủ (VMNM), thoát vị não có thể xảy ra khi
chưa chọc DNT và cũng có thể xảy ra liên quan đến thủ thuật này.
Hình 10. Các loại kim chọc DNT
(kim Sprotte và Whitacre ít gây tổn
thương màng cứng) (Nguồn: Clinical
Procedures in Emergency Medicine)
45

o Biến chúng này xảy ra ở 5% các trường hợp VMNM và 30% tử vong của bệnh lý
này là do thoát vị não.
o Trong bệnh cảnh VMNM, thời điểm thoát vị não xảy ra sau chọc DNT:
 Trong 3 giờ đầu: 38%
 4-12 giờ: 41%
 Sau 12 giờ: 21%
o Để hạn chế tối thiểu nguy cơ thoát vị não sau chọc DNT, cần tuân thủ các chống
chỉ định của thủ thuật (xem mục 6.2, 6.3 và 6.4).
7. CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO/ VIÊM NÃO:
Chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, nhất là các bệnh lý viêm màng não,
cần phối hợp nhiều yếu tố: đặc điểm lâm sàng, cơ địa, dịch tễ, đặc điểm dịch não tủy và các
xét nghiệm cận lâm sàng khác và đôi khi cần phải dựa cả vào điều trị thử. Ngoại trừ kết quả
vi sinh, không có một yếu tố đơn lẻ nào có thể chẩn đoán xác định được bệnh.
7.1. Lâm sàng:
o Thời gian bệnh sử (xem mục 3.2)
o Nghĩ đến viêm màng não khi:
 Sốt
 Hội chứng màng não:
 Nhức đầu, nôn ói
 Dấu màng não (+)
o Nghĩ đến viêm não (bệnh sử cấp tính):
 Sốt
 Nhức đầu, ói
  Dấu màng não (nếu có dấu màng não thì gọi là viêm não-màng não)
 Rối loạn tri giác
  Co giật
  Dấu thần kinh định vị
o Yếu tố dịch tễ - Cơ địa:
 Tác nhân gây bệnh thay đổi theo tuổi
 Hành nghề liên quan đến heo, thịt heo hoặc ăn tiết canh… gợi ý VMNM
do S. suis
46

 Tiền căn chấn thương sọ não cũ, có dò DNT qua mũi gợi ý VMNM do S.
pneumoniae
 Vừa mổ sọ não gợi ý VMNM do trực trùng Gram âm hoặc tụ cầu
 Cơ địa cắt lách gợi ý VMNM do S. pneumoniae, N. meningitidis.
 Viêm xoang, viêm tai-xương chũm gợi ý VMNM
 Hyperinfection syndrome trong nhiễm giun lươn có thể gây VMNM do
trực trùng Gram âm (E. coli)
 Tiếp xúc gần bệnh nhân lao hoặc tiền căn mắc bệnh lao gợi ý lao màng
não
 Cơ địa nhiễm HIV/AIDS gợi ý lao màng não, viêm màng não do nấm
Cryptococcus neoformans, nhiễm Toxoplasma não
 Cơ địa suy giảm miễn dịch do sử dụng thuốc ức chế MD kéo dài
(corticoids, thuốc độc tế bào…) dễ bị VMN nấm hoặc lao màng não.
 Ăn đồ sống/tái (ốc, tôm, cá…) có thể bị viêm màng não do ký sinh trùng
(VMN tăng bạch cầu ái toan)
 …
7.2. Xét nghiệm cận lâm sàng:
o Công thức máu:
 Bạch cầu (BC) máu tăng cao (chủ yếu BC đa nhân trung tính) gợi ý
VMNM
 Tăng BC ái toan trong máu ngoại biên gợi ý VMN tăng BC ái toan
o X- quang phổi: có lao phổi gợi ý lao màng não
o Cấy máu: mọc vi khuẩn gây bệnh ở 40-60% bệnh nhân VNMM
o Các xét nghiệm xác định tác nhân gây bệnh và xét nghiệm DNT (xem mục 7.5)
7.3. Điều trị thử:
Trong bệnh lý viêm màng não mủ cụt đầu và lao màng não, việc chẩn đoán phân biệt
giữa 2 bệnh này (nhất là sau khi đã được điều trị kháng sinh vài ngày trước đó) đôi khi
cần phải tiến hành điều trị thử.
47

7.4. Lƣu đồ xử trí 1 trƣờng hợp viêm màng não cấp:
1
VMNM điển hình, thỏa 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
- Nhuộm Gram hoặc xét nghiệm ngưng kết latex dương tính (vi khuẩn) trong DNT
- Đặc điểm DNT điển hình của VMNM:
o DNT đục
o BC  1000/l (BC đa nhân  70%)
o Đạm  1g/l
o Đường DNT/máu < 50%
o Lactate DNT  4 mmol/l
o  BC/máu cao (đa nhân tăng rõ)
o  Cấy máu mọc vi khuẩn
2
Không sử dụng dexamethasone ở phụ nữ có thai; và lao phổi đang tiến triển hoặc đang chẩn
đoán phân biệt với lao màng não.
- Bệnh sử < 7 ngày
- Sốt
- Hội chứng màng não
Có 1 trong các yếu tố:
- Phù gai thị
- Dấu thần kinh khu trú
- Co giật mới xảy ra
Có Không
- Cấy máu
- Cho kháng sinh
- Chụp CT scan sọ não
- Cấy máu
- Chọc dò DNT
DNT điển hình VMNM1
- Dexamethasone2
- Kháng sinh
CT scan sọ não không có
chống chỉ định chọc DNT
Chọc DNT
48

7.5. Biện luận dịch não tủy:
o Mô tả DNT:
 Màu sắc, trong/đục
 Có chạm mạch lúc chọc dò hay không?
 Áp lực mở
 Tế bào: HC, BC (thành phần đa nhân trung tính (N), đa nhân ái toan (E),
đơn nhân (L)) và tế bào lạ (nếu có)
 Sinh hóa: đạm, đường (so với đường huyết), lactate
 Vi sinh:
 Nhuộm Gram/ nhuộm mực tàu/ nhuộm tìm trực khuẩn kháng toan
cồn
 Cấy
 Phản ứng ngưng kết latex
 PCR
 Xét nghiệm miễn dịch (chẩn đoán viêm não Nhật Bản, Dengue…)
o Giá trị của lactate trong chẩn đoán và điều trị viêm màng não:
 Do chuyển hóa đường yếm khí
 Áp dụng:
 Lactate > 4.0 mmol/l: loại trừ VMN/Viêm não siêu vi
 Đánh giá hiệu quả điều trị viêm màng não:
o Điều trị đúng và hiệu quả: Lactate giảm (so với lần chọc
trước)
o Điều trị (chẩn đoán) sai hoặc vi khuẩn kháng thuốc: Lactate
tăng (so với lần chọc trước)
o Biện luận chẩn đoán viêm màng não dựa trên DNT:
49

Bảng 1. Biện luận dịch não tủy
Đặc điểm
DNT
Giá trị
bình thƣờng
VMNM Lao màng não VMN siêu vi/
Viêm não
Viêm màng não
do C.neoformans
Viêm màng não
tăng BC ái toan
Độ đục
Màu sắc
Trong
Không màu
Đục Vàng, mờ/trong Trong
Không màu
Trong/ mờ Trong / mờ
Áp lực mở
(cmH2O)
7-18
(tăng:  20)
  Bình thường/
 nhẹ
 
Tế bào (/l) BC  5
HC < 10
BC 
(đa nhân)
BC 
(đơn nhân)3
BC 
(đơn nhân)
BC 
(đơn nhân)
BC  (ái toan)1
Đƣờng
DNT/máu
1/2 đến 2/3   Bình thƣờng / bình thường Bình thường
Đạm (g/l) 0.15-0.45   Bình thường/ 
nhẹ
 
Vi sinh Không có vi
sinh vật
Nhuộm Gram
Cấy
Phản ứng Latex
PCR
Nhuộm ZN4
Cấy4
PCR4
PCR
Cấy
Miễn dịch
Nhuộm mực tàu
Phản ứng Latex
Cấy
Huyết thanh
chẩn đoán2
1
BC ái toan >10% (hoặc >10 BC ái toan/l)
2
Huyết thanh chẩn đoán 1 số tác nhân thường gặp: Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Toxocara canis,
Cysticercus cellulosae (Taenia solium)
3
Trong vòng 7-10 ngày đầu, BCĐNTT (N) có thể chiếm ưu thế. Đặc biệt, BCĐNTT (N) thường chiếm ưu thế ở bệnh nhân AIDS
4
Độ nhạy của nhuộm ZN vào khoảng 50% (ở bệnh nhân AIDS lên đến 70%) so với độ nhạy của PCR vào khoảng 40-60%. Cấy lao ở
môi trường lỏng MGIT mất khoảng 2 tuần, còn ở môi trường đặc LJ mất khoảng 8 tuần.
50

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th
Ed., 2005.
2. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th
Ed.,
2010.
3. Rosen’s Emergency Medicine, 7th
Ed., 2010.
4. Lecture notes on Tropical Medicine, 6th
Ed., 2009.
5. Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th
Ed., 2010.
6. Joffe A.R. Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: A review.
Journal of Intensive Care Medicine.2007;22(4):194-207
7. Ahmed S., et al. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgrad.
Med. J. 2006; 82: 713-716.
51

PHỤ LỤC:
Thang ñieåm Glasgow Thang ñieåm Blantyre
Ñaùp öùng maét (E)
Môû maét töï nhieân vaø nhìn 4
Môû maét khi coù tieáng ñoäng lôùn 3
Môû maét khi kích thích ñau 2
Khoâng môû maét 1
Cöû ñoäng maét (E)
Coù ñònh höôùng 1
Khoâng ñònh höôùng 0
Ñaùp öùng vaän ñoäng (M)
Theo yeâu caàu 6
Phaûn öùng chính xaùc 5
Phaûn öùng khoâng chính xaùc 4
Tö theá gaäp baát thöôøng 3
Tö theá duoãi baát thöôøng 2
Khoâng ñaùp öùng 1
Ñaùp öùng vaän ñoäng (M)
Phaûn öùng chính xaùc vôùi kích thích ñau 2
Phaûn öùng khoâng chính xaùc 1
Ñaùp öùng lôøi noùi (V)
Coù ñònh höôùng 5
Luù laãn 4
Duøng töø khoâng thích hôïp 3
Tieáng voâ nghóa 2
Khoâng noùi 1
Ñaùp öùng lôøi noùi (V)
Khoùc thích ñaùng 2
Reân hoaëc khoùc khoâng thích ñaùng 1
52

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN SỐT RÉT
ThS.BS. Hồ Đặng Trung Nghĩa
1. MỤC TIÊU:
- Biết chẩn đoán 1 bệnh nhân sốt rét
- Biết chẩn đoán 1 bệnh nhân sốt rét ác tính
- Biết nguyên tắc điều trị sốt rét
2. BẢNG KIỂM:
1 Khai thác được các yếu tố dịch tễ sốt rét
3 Chẩn đoán được các thể sốt rét ác tính thường gặp (não, gan,
thận, nhiễm toan, thiếu máu)
4 Xem một số đặc điểm tiên lượng nặng trên lam máu sốt rét
falciparum (thể tư dưỡng già, thể phân liệt, sắc tố sốt rét)
6 Biết được chỉ định điều trị thay thế thận ở bệnh nhân sốt rét
7 Nắm được nguyên tắc điều trị sốt rét ác tính
8 Làm 1 bệnh án sốt rét ác tính
3. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
- Bài giảng sốt rét
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng thường gặp – BVBNĐ –
2009
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét của Bộ Y tế - 2009
53

4. CHẨN ĐOÁN SỐT RÉT:
4.1. Lâm sàng:
- SỐT
-  thiếu máu
-  vàng da niêm
-  gan, lách to
4.2. Dịch tễ:
- Sống hoặc lui tới vùng dịch tễ sốt rét (rừng núi, nước lợ ven biển) hoặc có tiền căn
sốt rét trong vòng 2 năm gần đây
- Truyền máu
- Chích xì-ke
Lưu ý: Tại Việt Nam, LUÔN LUÔN nghĩ đến sốt rét trong chẩn đoán phân biệt 1 bệnh
nhân bị SỐT.
4.3. Xét nghiệm:
- Phết máu ngoại biên tìm KSTSR: có thể lập lại mỗi 4-6 giờ, đặc biệt trong cơn sốt.
- Xét nghiệm nhanh chẩn đoán sốt rét (HRP 2 hoặc pLDH)
5. CHẨN ĐOÁN SỐT RÉT ÁC TÍNH:
5.1. Định nghĩa:
- Thường gặp do P. falciparum (đôi khi gặp ở sốt rét do P. vivax hoặc P. knowlesi)
- Có một hoặc nhiều biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh cần phải hồi sức tích
cực.
5.2. Yếu tố thuận lợi:
- Trẻ em, phụ nữ có thai, người mới đi vào vùng dịch tễ sốt rét
- Chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị sốt rét.
5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt rét ác tính: (xem bài giảng Sốt rét)
6. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT: (xem bài giảng Sốt rét)
54

CÁC THỦ THUẬT TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
BS Đỗ Cao Vân Anh
1. MỤC TIÊU
- Biết được chỉ định của các thủ thuật:
 Đặt nội khí quản
 Mở khí quản
 Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
 Đặt catheter động mạch
 Xẻ tĩnh mạch
- Biết đọc kết quả khí máu động mạch
- Biết được nguyên tắc hồi sức tim – phổi
55

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
I. CHỈ ĐỊNH
- Giúp thở: ngưng thở hoặc suy hô hấp nặng.
- Tắc nghẽn đường thở trên: viêm thanh quản, bạch hầu, dị vật.
- Bảo vệ đường thở tránh hít sặc.
II. DỤNG CỤ
1. Đèn soi thanh quản:
▫ lưỡi đèn thẳng: cho sơ sinh, trẻ nhỏ.
▫ lưỡi cong: cho trẻ lớn, người lớn.
2. Ống nội khí quản:
▫ Cỡ ống: khoảng bằng đầu ngón út của trẻ hay đường kính trong (ID)
Sơ sinh: ID = 2,5 - 3,5
< 2 tuổi: ID = 4 - 4,5
≥ 2 tuổi: ID = 4 + tuổi/4
Người lớn ID = 6,5 -8
Có bóng chèn tránh thoát khí khi thở máy hay bảo vệ đường thở tránh hít sặc ở
bệnh nhân hôn mê.
3. Nòng nội khí quản, kềm Magill.
4. Bóng giúp thở có túi dự trữ, mask giúp thở, nguồn oxy.
5. Nguồn hút áp lực âm và dụng cụ hút đàm hầu họng với ống hút lớn.
6. Gel bôi trơn tan trong nước, băng keo, ống tiêm 5 ml để bơm bóng chèn.
III. NGUYÊN TẮC AN TOÀN
- Luôn luôn phải thông khí bằng bóng + mask với nồng độ oxy 100% nếu bệnh
nhân có tím tái trước khi đặt nội khí quản.
- Bệnh nhân tỉnh hay còn kháng cự: cho thuốc an thần và/hoặc dãn cơ để tránh
tổn thương bệnh nhân.
- Đặt đúng vị trí.
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
1. Chuẩn bị bệnh nhân và giải thích cho gia đình bệnh nhân.
2. Mang khẩu trang, rửa tay.
3. Chuẩn bị dụng cụ.
• Bóng + mask giúp thở gắn vào nguồn oxy.
• Dụng cụ hút đàm.
• Đèn soi thanh quản, bật thử đèn sáng tốt.
• Ống nội khí quản theo kích cỡ bệnh nhân, kiểm tra bóng chèn nếu có. Làm trơn
đầu ống bằng gel. Luồn nòng trong vào ống nếu đặt qua đường miệng.
• Nếu có đặt ống thông dạ dày trước, dẫn lưu dịch dạ dày.
4. Cố định bệnh nhân.
5. Dùng thuốc an thần / dãn cơ nếu có y lệnh.
6. Thông khí bệnh nhân với bóng + mask giúp thở.
56

7. BS tiến hành thủ thuật:
• Tay trái cầm cán đèn, tay phải mở miệng bệnh nhân.
• Đưa lưỡi đèn soi thanh quản vào miệng bệnh nhân: bắt đầu 1/3 bên (P), sau đó đi
vào 1/3 giữa, đẩy đáy lưỡi sang (T), đưa đầu lưỡi đèn vào:
▫ lưỡi đèn cong: đưa vào rảnh giữa đáy lưỡi và thanh thiệt.
▫ lưỡi đèn thẳng: đặt dưới thanh thiệt.
• Nâng cán đèn theo hướng lên trên và ra trước theo góc 450
sẽ thấy 2 dây thanh
âm. Nếu không thấy 2 dây thanh âm, nhờ người phụ ấn nhẹ vùng sụn nhẫn.
• Tay phải đưa ống nội khí quản qua thanh môn 2-3 cm, rút nòng trong nội khí
quản.
8. Gắn với bóng giúp thở, kiểm tra vị trí đầu ống nội khí quản:
• Nhìn lồng ngực nhô đều khi bóp bóng.
• Nghe phế âm đều 2 bên.
9. Cố định ống nội khí quản. Ghi cỡ ống, chiều dài ngang miệng và ngày giờ đặt
lên băng keo.
10. Nếu ống nội khí quản có bóng chèn, phải đưa bóng chèn qua khỏi dây thanh
âm, bơm khí vào bóng chèn với áp lực < 20 mmHg.
11. Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay.
12. Có thể kiểm tra vị trí đầu ống bằng chụp X quang ngực tại giường: đầu ống nội
khí quản nằm ngang mức đường nối 2 đầu xương đòn.
57

MỞ KHÍ QUẢN
I. CHỈ ĐỊNH:
A. Khó thở do đường thở bị hẹp:
1. Khối u lành tính hay ác tính ở thanh quản
2. Dị vật thanh quản
3. Phù nề cấp ở thanh quản
4. Nhiễm trùng nặng vùng cổ, họng thanh quản
5. Chấn thương thanh quản
6. Chấn thương lưỡi hay xương hàm dưới
7. Sẹo hẹp thanh khí quản
8. Co thắt cơ hầu họng
9. Liệt cơ mở thanh quản phải và trái.
B. Khó thở do không thể ho khạc đàm ở phổi:
1. Liệt cơ hô hấp (sốt bại liệt, liệt cơ hô hấp-Guillain Barré)
2. Bệnh nhân hôn mê kéo dài do chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não,
ngộ độc thuốc
3. Gãy xương sườn, không ho khạc được vì đau ngực
4. Viêm phế quản nặng.
C. Phẫu thuật vùng thanh quản, họng và lưỡi cần gây mê qua lỗ mở khí quản
II. PHÂN ĐỘ KHÓ THỞ THANH QUẢN:
Chẩn đoán Khó thở thanh quản:
1. Khó thở thì hít vào;
2. Khó thở có tiếng rít và co kéo lõm ức, khoảng liên sườn;
3. Ban đầu nhịp thở chậm sâu, đến giai đoạn sau thì trở thành nhanh nông.
Có 3 mức độ khó thở thanh quản:
Độ 1: Chỉ khó thở khi gắng sức;
Độ 2A: Khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi;
Độ 2B: Khó thở kèm theo vật vã;
Độ 3: Khó thở có tím tái, thở nhanh nông, mạch nhanh (do thiếu oxy trong
máu)
III. KỸ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN:
1. Xác định lại xem có cần qua giai đoạn đặt nội khí quản không.
2. Giải thích cho người bệnh hoặc thân nhân hiểu được sự cần thiết của phẫu thuật
cùng với sơ lược về phẫu thuật;
3. Kiểm tra dụng cụ phẫu thuật đầy đủ chưa và ống Krishaberg có số phù hợp với
khí quản người bệnh;
59

4. Phải tôn trọng các vị trí của kíp mổ;
5. Chuẩn bị tư thế bệnh nhân dành riêng cho phẫu thuật này;
6. Xác định vị trí mở khí quản:
01.Xuyên màng nhẫn-giáp.
02.Mở khí quản vị trí cao.
03.Mở khí quản vị trí trung bình (xuyên qua eo tuyến giáp)
04.Mở khí quản vị trí thấp (dưới eo tuyến giáp)
7. Trải khăn mổ:
60

8. Gây tê, gồm có các điểm sau:
9. Tiến trình phẫu thuật:
Đường rạch da (có thể thay đổi đường rạch tùy theo tình trạng mỗi bệnh nhân)
Ví dụ: Đường rạch da theo nếp nhăn da cổ, khoảng dưới vòng sụn khí quản thứ 2
hoặc thứ 3. Đường rạch ngang độ 4-5cm;
61

- Rạch đứt da và mô mỡ dưới da, phơi bày các cơ dưới móng (nhìn qua mạc cổ
nông);
- Mạc cổ nông được kẹp kéo lên;
- Mạc cổ nông được cắt theo đường giữa;
62

- Eo tuyến giáp được bộc lộ;
- Tách eo tuyến giáp khỏi khí quản;
63

- Cắt eo tuyến giáp khỏi khí quản;
- Eo tuyến giáp đã được cắt;
64

- Khâu cầm máu mặt cắt eo tuyến giáp;
- Hút thăm dò xác định vào đúng khí quản và bơm vài giọt thuốc tê vào lòng khí
quản;
- Các kiểu mở vào khí quản;
- Một kiểu mở và được may sao cho nắp lỗ mở áp vào mô ngay trên (chú ý không may
65

- Một kiểu mở và được may sao cho nắp lỗ mở áp vào mô ngay trên (chú ý không may
dính chặt làm biến dạng khí quản sau này);
- Cách đặt cannule Krishaberg vào khí quản: cannule nằm ngang, cho đầu chui
qua lỗ. Sau đó xoay và đẩy cho thân chui trọn vào lòng khí quản;
- Khâu da lại vài mũi cho vừa sát nòng Krishaberg, và không quên cố định bằng
cột sợi dây có sẵn quanh cổ
66

IV. CÁC BIẾN CHỨNG CÓ THỂ GẶP
A - BIẾN CHỨNG SỚM:
1. Chảy máu từ da, nhu mô giáp, tĩnh mạch giáp, tĩnh mạch thân cánh tay đầu, động
mạch thân cánh tay đầu, động mạch chủ khi mở vị trí thấp (chảy máu nơi mổ có thể
tràn vào khí quản, do đó cần phải cầm máu kỹ trước khi rạch khí quản);
2. Tràn khí dưới da, màng phổi, trung thất;
3. Tuột cannule (bệnh nhân ho mạnh, ống Krishaberg có thể bị rơi ra ngoài nếu
không được cột cẩn thận).
B - BIẾN CHỨNG MUỘN:
1. Chảy máu do vỡ động mạch không tên, hoặc vỡ động mạch thân cánh tay đầu do
đầu cannule làm thủng khí quản, do bong bóng bơm quá căng làm hoại tử khí quản
gây hoại tử lan rộng;
67

2. Hoại tử khí quản đưa đến sẹo hẹp khí quản. (thường gặp ở mở vị trí cao);
3. Dò khí-thực quản;
4. Viêm khí-phế quản, viêm phổi, áp xe phổi, viêm trung thất.
V. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN
1. Đặt bệnh nhân nằm nơi dễ quan sát;
2. Không khí phải được làm ẩm và ấm;
3. Bóng hơi của cannule bơm không quá 20cmH2O;
4. Hút dịch trong khí-phế quản đúng qui cách và bảo đảm vô trùng;
5. Bảo đảm trong nòng luôn khô thoáng.
VI. RÚT CANNULE
1. Tùy theo nguyên nhân mở khí quản, đã giải quyết lý do để mở khí quản chưa?
2. Khi rút có bảo đảm sự thông thoáng của đường hô hấp không?
3. Nên rút cannule vào buổi sáng để có thời gian theo dõi trong những giờ đầu
(đánh giá được mức độ có bị khó thở lại sau khi rút cannule không).
4. Không quên theo dõi những ngày tiếp theo để biết có bị sẹo hẹp khí quản không.
Tài liệu tham khảo
Mở khí quản - Bác sĩ Nguyễn Chánh Đức; Trưởng khoa Liên Chuyên khoa - Bệnh
viện Nguyễn Tri Phương.
68

CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
I) Ưu – nhược điểm của 1 đường truyền tĩnh mạch trung tâm
1) Ưu điểm:
Ưu điểm của đường truyền TM trung tâm so với đường TM ngoại biên:
a. Có thể đo và theo dõi ALTMTT.
b. Cố định được chắc chắn, đặc biệt đối với BN hôn mê, co giật, giẫy dụa, có thể
lưu nhiều ngày.
c. Có thể truyền dịch, máu với khối lượng lớn, tốc độ nhanh.
d. Có thể truyền các dung dịch ưu trương, dung dịch nuôi dưỡng an toàn do
không gây viêm tĩnh mạch.
e. Có thể lấy máu xét nghiệm nhiều lần, mỗi lần nhiều máu.
2) Nhược điểm:
a. Cần vật liệu, trang bị tốn tiền.
b. Kỹ thuật cần được huấn luyện thành thạo
c. Tai biến nhiều hơn và nặng hơn: chọc vào động mạch, tràn khí dưới da, tràn
khí màng phổi...
II) Chỉ định và chống chỉ định:
A. Chỉ định:
- Suy tuần hoàn cấp
- Cần truyền dịch lượng lớn, lâu dài
- Cần nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa lâu dài
- Chuẩn bị cho phẫu thuật đặc biệt trên những BN có nguy cơ cao
- Hồi sức ở BN nặng (đặc biệt là bệnh nhi) hoặc có nhiều bệnh kèm theo.
B. Chống chỉ định:
Trường hợp dùng TM dưới đòn hoặc TM cảnh trong:
- Bướu cổ lan tỏa
- Dị dạng xương đòn, lồng ngực
- Đã có phẫu thuật vùng cổ, ngực
- Khí phế thũng
- Cơ địa xuất huyết: vàng da, rối loạn đông máu
- Đang dùng thuốc chống đông.
III) Vị trí:
1. TM nền, TM đầu:
Ưu điểm: dễ chọc.
69

Nhược điểm: khó đẩy sonde tới TM chủ vì đường đi xa, co thắt tĩnh mạch, van tĩnh
mạch, có những chỗ gấp khúc nhất là TM đầu
2. TM cảnh ngoài:
Ưu điểm: đường tới TM chủ ngắn.
Nhược điểm: TM di động nhiều, dễ vỡ, khó đẩy sonde do có nhiều chỗ chia, gấp
khúc
3. TM cảnh trong:
Ưu điểm: đường đi gần, dễ đẩy sonde.
Nhược điểm: dễ chọc vào ĐM cảnh gây tụ máu
4. TM dưới đòn:
Ưu điểm: đường đi và hướng đi thuận lợi cho việc đẩy sonde vào TM chủ trên;
đường kính TM khá lớn, không bị xẹp dù đang trụy mạch nên tỉ lệ thành công cao;
nguy cơ nhiễm trùng ít do TM nằm sâu trong cơ ngực và tổ chức dưới da; áp lực
máu thấp (+8 - +10 cmH2O) nên thường không gây tụ máu khi phải chọc nhiều lần
hoặc sau khi rút sonde; vị trí chọc thuận lợi cho việc chăm sóc của nhân viên y tế
cũng như sinh hoạt của BN.
Nhược điểm: dễ có biến chứng chọc vào ĐM dưới đòn; rách màng phổi gây tràn
khí dưới da, tràn khí màng phổi; luồn sonde, truyền dịch vào khoang màng phổi;
nguy cơ thuyên tắc khí.
5. TM đùi: ngoài các trường hợp làm các thủ thuật thông tim, tim mạch can
thiệp, lọc máu bằng thận nhân tạo, đường TM đùi thường chỉ dùng làm
đường vào TM trung tâm khi các đường TM khác không thực hiện được.
Ưu điểm: dễ chọc, dùng được kể cả cho trẻ em quá nhỏ.
Nhược điểm: đường đi tới TM chủ xa, bất tiện cho sinh hoạt của BN, nguy cơ
nhiễm trùng cao khi phải lưu sonde lâu ngày.
IV) Kỹ thuật :
Kỹ thuật thực hiện
1. Vô trùng: rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang, mang găng vô trùng, sát trùng rộng vùng
chọc, trải khăn vô trùng.
2. Gây tê tại chỗ. Chọc TM dưới đòn nên gây tê sâu hơn, chú ý vùng gần màng xương
bờ dưới xương đòn.
3. Tư thế BN (nếu chọc TM cảnh trong): độn gối nhỏ cao khoảng 10 cm dưới 2 xương
bả vai. Cho đầu BN nghiêng qua bên đối diện.
70

4. Vị trí chọc kim và hướng đi:
 Chọc TM dưới đòn: Đưa kim qua da ở điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài của
xương đòn, chọc sát bờ dưới xương đòn, mũi vát kim hướng lên trên.
Kéo nhẹ piston và giữ yên piston như vậy sau khi đã chọc kim qua da.
Kim hướng theo đường nối từ điểm chọc kim qua da đến hõm trên xương ức. Thường vào
được TM sau khi vào sâu 2,5-4 cm.
 Chọc TM cảnh trong: chọc ở đỉnh tam giác Sedillot, hướng kim về phía núm vú
cùng bên hoặc liên sườn 5 trên đường trung đòn. Thường vào được TM sau khi vào sâu 2-
3,5 cm.
71

 Chọc TM đùi:
 Chọc TM đầu, TM nền:
cần bộc lộ tĩnh mạch để luồn sonde
Rạch da 1-2 cm dưới nếp gấp khuỷu, dùng kẹp kelly bóc tách mô dưới da, cân nông tìm TM.
• Dùng thông lòng máng nâng tĩnh mạch lên và luồn 2 sợi chỉ: 1 cột ở phần xa và thắt sẳn 1
vòng sợi chỉ thứ hai ở đầu gần TM.
72

• Cắt ở rìa TM (giữa hai đầu chỉ) và luồn catheter vào lòng tĩnh mạch đến vị trí mong muốn.
Rút thử xem có máu chảy ra hay không hay bơm thấy nhẹ tay là catheter đã luồn vào TM.
• Cột sợi chỉ ở đầu gần. Khâu da, cố định catheter.
• Sau khi khâu da, lau sạch máu quanh nơi bộc lộ bằng dung dịch sát trùng.
• Băng lại với gạc vô trùng, dán băng keo.
5. Phương pháp luồn sonde:
 Luồn trực tiếp qua nòng kim:
Ưu điểm: đơn giản.
Nhược điểm: kim thường phải khá lớn nên dễ gây chấn thương, khó chọc nhất là đối
với TM nằm sâu; mũi kim có thể cứa đứt sonde khi kéo lui.
 Phương pháp Seldinger:
Ưu điểm: kim chọc nhỏ, có thể thay đổi nhiều loại sonde có kích thước và mục đích
sử dụng khác nhau.
Nhược điểm: đòi hỏi dụng cụ chuyên nghiệp như dây dẫn, dụng cụ nong; sonde cũng
phải chế tạo đặc biệt, giá thành cao hơn.
Ước lượng độ dài của sonde theo độ dài từ điểm chọc. Vị trí tốt nhất của đầu sonde là
trong TM chủ trên, trên chỗ đổ vào nhĩ phải # 1 cm.
Áp lực TM đo ở điểm này với sonde có đường kính trong ≥1 mm được gọi là ALTMTT.
6. Cố định sonde:
Rút guide way. Nối sonde với chạc 3 và 1 chai dịch truyền (hệ thống 1).
Kiểm tra có máu chảy ngược ra sonde khi hạ chai dịch truyền thấp hơn giường bệnh.
Khâu da để cố định sonde, nếu có chảy máu nhiều thì khâu bằng mũi chữ X.
Sau khi khâu da, lau sạch máu quanh nơi chọc kim hoặc nơi bộc lộ bằng dung dịch sát
trùng.
Băng ép bằng gạc vô trùng, dán băng keo theo kiểu xếp ngói.
7. Xác định vị trí 0:
Là mức tương ứng nhĩ (P), thuộc mặt phẳng ngang qua đường nách giữa và song song với
mặt đất.
Gắn dây truyền và thước đo; cố định hệ thống thước đo.
73

8. Đo áp lực TMTT:
• Giai đoạn 1: kiểm tra catheter thông bằng cách nhỏ giọt tĩnh mạch (hệ thống 1: từ
chai dịch vào bệnh nhân). Quan sát hô hấp của bệnh nhân. Nghe phổi bệnh nhân,
chú ý có sự thay đổi âm phế bào hay không.
• Giai đoạn 2: Khóa đường dịch truyển vào bệnh nhân, cho dịch chảy từ chai dịch vào
cột nước làm đầy cột nước (hệ thống 2), thường khoảng 20 cmH2O.
• Giai đoạn 3: Khóa đường dịch truyền, cho dịch chảy từ cột nước vào bệnh nhân (hệ
thống 3). Đầu tiên cột nước rơi nhanh. Sau đó dừng lại và di động theo nhịp thở: ↓
khi hít vào, ↑ khi thở ra. (nếu không nhấp nhô: tắc catheter; nếu nhấp nhô theo
mạch: catheter vào buồng tim, cần rút bớt catheter đến khi cột nước di động theo
nhịp thở).
Đọc trị số CVP: chiều cao cột nước (cm) tính từ mức 0.
Sau khi đọc, xoay chạc 3 cho hệ thống 1 hoạt động. Chỉnh tốc độ dịch truyền hoặc đặt
tốc độ máy truyền dịch, thường là 5 ml/giờ.
Những trị số của CVP:
5-10 cm H2O : đủ dịch
< 5 cm H2O : thiếu dịch → cần bù dịch.
> 10 cm H2O : quá tải hay suy tim ứ huyết.
Nếu bệnh nhân có được thở máy:
CVP thực = CVP đo được - PEEP
9. Kiểm tra vị trí đầu catheter:
X quang. kiểm tra đầu catheter: đúng vị trí sẽ thấy đầu catheter nằm ở tĩnh mạch chủ trên
(ngang xương đòn), hay tĩnh mạch dưới đòn.
10. Ghi phiếu điều trị:
 Ngày, giờ thực hiện thủ thuật đặt catheter TMTT
 Vị trí đặt
 Tình trạng hoạt động của catheter sau khi đặt
 Hô hấp và triệu chứng nghe được ở phổi của bệnh nhân
 Trị số CVP đo được
 Lượng nước tiểu tính đến khi đo CVP
 Khi đã có kết quả X quang ngực thì ghi nhận vị trí đầu catheter.
V) Theo dõi catheter :
 Gắn chặt vào hệ thống chạc 3, chai dịch truyền, thước đo
 Thông tốt
 Chảy máu chân catheter
74

 Nhiễm trùng vị trí quanh chân catheter
 Thay băng và giữ sạch vùng quanh chân catheter
VI) Rút catheter:
- Khi đường truyền không còn cần thiết
- Có dấu hiệu kích thích, viêm đỏ, đau tại da nơi chọc kim
- Có dấu hiệu viêm tĩnh mạch được đặt sonde: đau nhiều và kéo dài vùng chọc hoặc
dọc theo TM có sonde
- Sốt không rõ nguyên nhân – cần cấy đầu sonde.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Video thủ thuật đặt catheter TMTT:
http://content.nejm.org/cgi/video/356/21/e21/
2) Central Venous Access (Article Last Updated: Mar 5, 2008); Floriano Putigna,
DO, FAAEM, Staff Physician, Department of Emergency Medicine, Dwight D
Eisenhower Army Medical Center, Fort Gordon, Georgia
Media file 3: Internal jugular vein, anterior approach.
Media file 4: Subclavian vein approach.
75

Media file 5: Internal jugular vein, central approach.
Media file 6: Internal jugular vein, posterior approach.
76

BỘC LỘ TĨNH MẠCH
I. MỤC ĐÍCH:
• Tạo đường truyền tĩnh mạch khẩn cấp mà chích tĩnh mạch không thực hiện được.
• Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để nuôi ăn tĩnh mạch, đo áp lực tĩnh mạch trung
tâm.
II. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
1. Giải thích bệnh nhân và gia đình.
2. Mang khẩu trang, rửa tay.
3. Chuẩn bị dụng cụ.
4. Mang găng sạch.
5. Tiêm thuốc an thần theo y lệnh.
6. Điều dưỡng giữ bàn chân trẻ xoay ngoài. Hỗ trợ bác sĩ sát trùng da, chích thuốc tê.
7. BS tiến hành thủ thuật:
• Rạch da 1-2 cm trên mức mắt cá trong 1-2 cm, dùng kẹp kelly bóc tách mô dưới da,
cân nông tìm TM.
• Dùng thông lòng máng nâng tĩnh mạch lên và luồn 2 sợi chỉ: 1 cột ở phần xa và thắt
sẵn 1 vòng sợi chỉ thứ hai ở đầu gần TM.
• Cắt ở rìa TM (giữa hai đầu chỉ) và luồn catheter vào lòng tĩnh mạch đến vị trí mong
muốn. Rút thử xem có máu chảy ra hay không hay bơm thấy nhẹ tay là catheter đã
luồn vào TM.
• Cột sợi chỉ ở đầu gần. Khâu da, cố định catheter.
8. Sau khi khâu da, lau sạch máu quanh nơi bộc lộ bằng dung dịch sát trùng.
9. Băng lại với gạc vô trùng, dán băng keo và ghi ngày giờ thực hiện trên băng keo.
10. Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay.
11. Quan sát mỗi giờ trong vài giờ đầu xem có nghẹt hay thoát mạch không. Thay
băng hàng ngày hoặc khi dơ và ghi nhận biến chứng nếu có.
77

CATHETER ĐỘNG MẠCH
I. CHỈ ĐỊNH:
Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn nhờ hệ thống mornitoring biểu diễn trị số huyết
áp, nhịp sóng; ngoài ra qua đó có thể lấy mẫu máu xét nghiệm khí máu hằng ngày
hoặc dùng thuốc vào động mạch như thuốc tan huyết.
II. NGUYÊN TẮC:
- Là một thủ thuật can thiệp.
- 4 động mạch thường được can thiệp là động mạch cổ tay, động mạch cánh
tay, động mạch bẹn và động mạch mu bàn chân.
- Quy trình thực hiện là một kỹ thuật vô trùng: bao gồm chuẩn bị tốt người
bệnh, xác định vị trí chọc, cố định (thường là khâu) và kết nối với hệ thống
mornitoring,
.
79

Sóng động mạch (đường màu xanh dương)
80

HỒI SỨC NGỪNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP CĂN BẢN
I. CHẨN ĐOÁN NGỪNG TIM NGỪNG THỞ
Trong vòng 15 giây, làm nhanh các động tác chẩn đoán sau:
1. Mất tri giác: lay gọi bệnh nhân không có đáp ứng.
2. Ngừng thở: quan sát di động ngực bụng, kề má vào mũi bệnh nhân để nghe hơi thở
3. Ngưng tim: mất mạch cổ hay mạch bẹn, mạch nách (nếu là trẻ nhũ nhi).
Nếu bệnh nhân đang theo dõi ECG liên tục, ECG ngay khi ngưng tim sẽ ghi nhận:
- Vô tâm thu: ECG là một đường thẳng
- Rung thất
- Nhịp chậm với phức bộ QRS dãn rộng
- Nhịp nhanh thất.
II. HỒI SỨC NGỪNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP CĂN BẢN
Khi một bệnh nhân mất tri giác đột ngột, phải nghĩ ngay đến ngừng tim. Người đều
tiên thấy sự việc phải gọi người đến giúp và tiến hành đánh giá bệnh nhân. Khi đã xác
định ngừng tim, tiến hành cấp cứu theo ABC (kiểm soát đường thở, thông khí, tuần
hoàn ABC = Airway - Breathing - Circulation).
A. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực: Đánh giá tuần hoàn bằng cách sờ mạch cảnh
trong 5-10 giây, nếu không có mạch, tiến hành xoa bóp tim ngoài lồng ngực. Bệnh
nhân nằm trên nền cứng. Bắt đầu với một cú đấm mạnh trên lồng ngực (có thể hiệu
quả trong bloc nhĩ thất kịch phát, nhịp nhanh thất). Người thực hiện quì gối ngang
mức bệnh nhân, hai bàn tay chồng lên nhau, lòng bàn tay tì vào nửa dưới của xương
ức, vai ở trên người bệnh nhân, khuỷu tay thẳng, nhấn xương ức xuống khoảng 4-5
cm.
Nếu không có ống nội khí quản thì xen kẽ 15 lần nhấn ngực với 2 lần thông khí
mỗi phút (dù một hay hai người cấp cứu đều như nhau). Sau khi đặt ống nội khí quản,
xoa bóp tim ngoài lồng ngực với tần số 100 lần/phút và thông khí 15 lần/phút.
Hiệu quả của hồi sức được đánh giá là xuất hiện thán đồ, tim đập lại có hiệu quả.
Hiện nay, cơ chế tái lập tuần hoàn hiệu quả khi xoa bóp tim ngoài lồng ngực còn bàn
cãi (cơ chế bơm lồng ngực hơn là cơ chế ép các buồng tim)
B. Kiểm soát đường thở: Đường thở được đánh giá bằng cách quan sát và nghe
tiếng thở. Nếu đường thở bị tắc nghẽn, làm thủ thuật ngửa đầu, nâng hàm để mở thông
đường thở (hay đặt canule miệng -hầu hay mũi-hầu).
C. Nếu không có tự thở, bắt đầu làm hô hấp nhân tạo (hay bóp bóng -mặt nạ với
oxy 100%).
81

III. HỒI SỨC CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP MỨC CAO
Hồi sức cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp mức cao là điều trị hỗ trợ nhưng không
thay thế hồi sức cấp cứu căn bản. Hồi sức cấp cứu mức cao bao gồm: đặt ống nội khí
quản, sốc điện, thuốc. Hồi sức cấp cứu căn bản rất cần thiết để duy trì tưới máu cho
các cơ quan sinh tồn và đưa thuốc vào vòng tuần hoàn.
1. Đặt ống nội khí quản. Ngay sau khi cung cấp đủ oxy qua bóp bóng với mặt nạ,
đặt ống nội khí quản do người có kinh nghiệm để ít làm gián đoạn việc điều trị. Ống
nội khí quản còn dùng để cho thuốc nếu không có đường tĩnh mạch. Adrénaline,
lidocaine, atropine có thể cho qua đường nội khí quản. Các thuốc này được pha loãng
trong 10 ml nước muối sinh lý để giúp thuốc hấp thu tốt. Đỉnh tác dụng của thuốc qua
đường nội khí quản thấp hơn qua đường tĩnh mạch. Liều dùng qua đường nội khí quản
cao hơn (2- 3 lần liều tĩnh mạch).
2. Sốc điện là dùng dòng điện một chiều có năng lượng tính bằng Joules hay Watts-
second để phá vòng vào lại (reentry) trong tim nhằm phục hồi sự kiểm soát của nút
xoang.
Sốc điện phá rung rất cần thiết và hiệu quả khi ngưng tim do rung thất. Sốc điện
càng hiệu quả nếu thực hiện càng sớm ngay sau khi ngưng tim. Cường độ lần đầu là
200 Joules, lần hai là 300 Joules, nếu thất bại, lần 3 và các lần sau 360 Joules. Một
điện cực đặt dưới xương đòn phải, một điện cực đặt trên mỏm tim (V4-V5), tránh đặt
điện cực trên vú của phụ nữ. Lồng ngực phải khô, không để dính ướt nước. Phải nhấn
mạnh các điện cực vào da bệnh nhân và bôi gel lên bề mặt các điện cực để tăng tính
dẫn điện và tránh phỏng da. Hiện nay, có các miếng gel dán sẵn trên ngực để đánh sốc
điện nhanh gọn hơn. Gỡ bỏ miếng dán nitroglycérine khi đánh sốc điện để tránh dòng
điện đi lệch.
3. Đường truyền tĩnh mạch. Đường truyền tĩnh mạch để cho thuốc và dịch là điều
bắt buộc để hồi sức ngừng tim thành công. Tốt nhất là dùng đường tĩnh mạch trung
tâm. Có thể qua tĩnh mạch cảnh ngoài hay cảnh trong, dưới đòn, đùi hay tĩnh mạch
ngoại vi. Tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi thường được chọn vì dễ đặt và ít làm
gián đoạn việc điều trị căn bản khi đặt. Tĩnh mạch ở khuỷu rất tốt nếu giơ cao tay và
truyền nước nhanh để đẩy thuốc vào tuần hoàn trung ương. Truyền nước với dịch tinh
thể hay dịch keo khi bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn. Trong bối cảnh ngừng tim
82

THỰC TÂP LÂM SÀNG

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to THỰC TÂP LÂM SÀNG

Similar to THỰC TÂP LÂM SÀNG (20)

More from SoM

More from SoM (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

THỰC TÂP LÂM SÀNG