hướng dẫn siêu âm một số cấp cứu cơ bản

1. SIÊU ÂM CẤP CỨU
(Phần 1)

2. NỘI DUNG
KHÔNG CHẤN THƯƠNG
• Viêm túi mật cấp tính có sỏi (Acute Calculous Cholecystitis).
• Viêm túi mật cấp tính không sỏi (Acute Acalculous Cholecysttitis).
• Sỏi ống mật chủ (CBD stone).
• Viêm tụy cấp (Acute Pancreatitis).
• Sỏi niệu quản (Ureteral stone).
• Viêm ruột thừa cấp (Acute Appendicitis).
• Thủng tạng rỗng (Hollow visceral perforation).
• Viêm đại tràng (Acute Colitis).
• Viêm bờm mỡ đại tràng (Epiploid Appendagitis).
• Viêm túi thừa đại tràng (Colon Diverticulitis).
• Lồng ruột (Intussusception).
• Tắc ruột (Intestinal Obstruction).
• Phình động mạch chủ bụng (Abdominal Aortic Aneurysm).
2

3. 4

4. No opaque stone seen!

5. VIÊM TÚI MẬT CẤP CÓ SỎI
(ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS)
6
> 90% trường hợp, Viêm túi mật cấp do sỏi kẹt ở cổ túi mật hoặc
kẹt ở ống túi mật (cystic duct).

6. 7
VIÊM TÚI MẬT CẤP CÓ SỎI (ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS)
- Sỏi kẹt ở cổ túi mật hoặc ống túi mật (cystic duct), kèm theo túi mật
trướng căng có đường kính ngang > 4 cm.
- Phù nề vách túi mật > 3 mm là dấu hiệu không chuyên biệt (phù nề vách
túi mật còn gặp trong các trường hợp viêm gan, sốt xuất huyết, báng bụng
donhiều nguyên nhân).
- Có khí trong lòng hoặc thành túi mật khi viêm túi mật do vi khuẩn
sinhhơi (emphysematous cholecystitis).
- Thâm nhiễm mỡ quanh túi mật.
- Dịch bao quanh túi mật.
- Doppler: tăng tưới máu ở vách túi mật.
- Dấu hiệu Murphy trên siêu âm (+) (sonographic Murphy’s sign(+).
* Lưu ý: Dấu hiệu này có thể âm tính trong các trường hợp:
+ Người già yếu.
+ Dùng thuốc giảm đau mạnh trước khi thăm khám.
+ Tình trạng viêm kéo dài đưa đến viêm túi mật hoại thư.

7. 8
Acute Calculous Cholecystitis
(Viêm túi mật cấp có sỏi)
Stone impacts at GB neck,
Sono-Murphy sign (+).

8. 9
VIÊM TÚI MẬT CẤP KHÔNG SỎI
(ACUTE ACALCULOUS
CHOLECYSTITIS)
- Có thể thấy ở các bệnh nhân thể trạng kém, sau hậu phẫu nặng,
nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch, tiểu đường, xơ vữa
động mạch và nhiễm HIV.
- Hình ảnh siêu âm điển hình của viêm túi mật cấp nhưng không
tìm thấy sỏi túi mật trên siêu âm.
* Hầu hết các sỏi mật đều cản âm và cho bóng lưng trên siêu
âm nhưng trên CT: chỉ có 20% sỏi cản quang (opaque stone),
80% sỏi không cản quang (non-opaque stone).

9. 30 September 2016 10
sonographic

10. Lâm sàng: Sốt, vàng da, căng
tức vùng mạn sườn phải.

11. Acute Hepatitis B

12. 13
VIÊM GAN CẤP TÍNH – ACUTEHEPATITIS
- Gan to ra.
- Giảm hồi âm lan tỏa (≤ hồi âm vỏ thận).
- Dày và tăng hồi âm mô mềm quanh TM cửa (portal cuffing).
*Hình ảnh tăng hồi âm khoảng cửa trên nền gan hồi âm kém cho ra
hình ảnh bầu trời sao đêm (“starry night liver” pattern). Trên CT là
hình ảnh giảm đậm độ quanh khoảng cửa.
*Tuy nhiên, cần lưu ý rằng: Phần lớn các trường hợp gan có hình
ảnh siêu âm bình thường!
* Hình ảnh gián tiếp:
- Phù nề vách túi mật, có khi rất dày, trong khi có rất ít dịch trong
lòng túi mật, làm lòng túi mật gần như bị xóa (do suy giảm chức
năng gan cấp tính).
- Murphy Sonographic sign (-).

13. Viêm gan cấp – Acute hepatitis
Lâm sàng: Sốt, vàng da,
căng tức mạn sườn phải.
Sau điều trị

14. 16
Viêm gan cấp – Acute hepatitis
Cholesterol stones in the GB wall with comet tail artifacts, gallstones, collapsed GB.

15. 30 September 2016 17
Lâm sàng: Sốt.

16. SỐT XUẤT HUYẾT– DENGUE FEVER
V
.R. Santhosh et al. Sonography in the Diagnosis and Assessment of Dengue Fever. J Clin Imaging Sci. 2014; 4:14.
- Hình ảnh gan bình thường.
- Phù nề vách túi mật nhưng không thâm nhiễm mỡ quanh túi
mật.
- Murphy Sonographic sign (-).
- Tràn dịch màng bụng (+/-).
- Tràn dịch màng phổi (+/-).
-Với 96 trường hợp sero-positive dengue, 64 (66.7%) BN có phù nề vách túi mật, 62
(64.5%) BN có TDMB, 48 (50%) BN có TDMP, 17 (17.7%) BN có gan to, 16 (16.7%)
BN có lách to và 17 (17.7%) BN không thấy bất thường trên siêu âm.
- Ba triệu chứng thường gặp là: Phù nề vách túi mật, TDMB, TDMP.
+ Tiểu cầu > 150,000: Không thấy bất thường trên siêu âm.
+ 40,000 < tiểu cầu < 80,000: Tần suất TDMB nhiều hơn dày vách túi mật.
+ Tiểu cầu < 40,000: Phù nề vách túi mật thấy ở 97.8%, TDMB (86.9%) vàTDMP
(58.6%).

17. 30 September 2016 19
Lâm sàng: Sốt.

18. 20
SỎI ỐNG MẬT CHỦ (COMMON BILE DUCT STONES)
- Sỏi OMC điển hình là cấu trúc hồi âm dày, có bóng lưng.
* Sỏi nhỏ < 5 mm hoặc sỏi sắc tố mềm có thể không có bóng lưng.
- Dãn đường mật ở thượng lưu dòng chảy, dãn đường mật trong gan (shotgun sign,
double channel sign – dấu hiệu nòng súng đôi).
- Sỏi OMC có thể kết hợp sỏi đường mật trong gan, sỏi túi mật.
- Phần lớn sỏi OMC nằm ở đoạn tận, cạnh bóng Vater. Điều này khiến cho siêu
âm có thể bỏ sót chẩn đoán, vì đoạn tận hay bị khí trong ống tiêu hóa che
khuất. Để khắc phục điều này, ta có thể:
+ Cho BN nằm nghiêng trái.
+ Khảo sát OMC bằng lát cắt ngang vùng đầu tụy.

19. 30 September 2016 21
Đau hạ sườn phải, sốt, vàng da.

20. 30 September 2016 22
Đau hạ sườn phải, sốt, vàng da.

21. 30 September 2016 23

22. 24
11/6/2006: Ascaris trong OMC – BiliaryAscariasis

23. 25
30 September 2016
Hai ngày sau(13/6/2006): không còn giun trong OMC

24. VIÊM TUỴ CẤP – ACUTEPANCREATITIS
Vai trò của siêu âm trong Viêm tuỵ cấp rất hạn chế.
-Có thể thấy tuyến tuỵ to ra, hồi âm kém hoặc không đồng nhất.
-Lớp dịch bao quanh tuỵ là hình ảnh rất gợi ý chẩn đoán. Lớp dịch
này đôi khi rất kín đáo, cần phải để ý mới thấy được.
- Có thể thấy tụ dịch ở khoang trước thận hai bên, cạnh rốn lách.
-Đôi khi xác định được nguyên nhân: sỏi OMC, giun chui vào
OMC hoặc ống tuỵ. Ngòai ra, nghiện rượu cũng là một nguyên
nhân thường gặp của Viêm tụy cấp.

25. 30 September 2016 27

26. Cơn đau quặn thận trái.

28. VIÊM RUỘT THỪACẤP -ACUTEAPPENDICITIS
-Cắt ngang ruột thừa: Dấu hiệu bia bắn (targetsign).
+ Ruột thừa không nhu động, khẩu kính ruột thừa ≥ 6mm, ấn không xẹp,
bệnh nhân đau chói (Mac Burmey Sonographic sign).
-Cắt dọc ruột thừa: Dấu hiệu ngón tay (finger sign), có thể thấy sỏi phânruột
thừa (chiếm 1/3 số trường hợp viêm ruột thừa, điển hình sỏi nằm tạigốc).
+ Sỏi phân ruột thừa (appendicolith):
- Khi thấy sỏi phân ruột thừa, không có nghĩa là bệnh nhân bị VRTcấp.
- VRT cấp có sỏi phân  Tăng nguy cơ thủng hoặc hình thành abscess,
đặc biệt là ở trẻ em.
- Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa (fat strandingsign).
- Ở giai đoạn đầu, khảo sát SA Doppler sẽ thấy tăng tưới máu thành ruộtthừa.
- Hạch phản ứng vùng hố chậu phải: chiếm 50% trườnghợp.
-Có thể có khí trong lòng ruột thừa bình thường cũng như lòng ruột thừabị
viêm do vi khuẩn sinh hơi.
- Viêm nhiễm nặng có thể làm dày thành hồi tràng cuối, dày vách manh
tràng.
-Có thể có ít dịch tự do hố chậu phải và túi cùng Douglas.
-Vùng sau manh tràng và vùng chậu cần được khảo sát thường quy đốivới
những trương hợp lâm sàng nghi ngờ Viêm ruột thừa.

29. 30 September 2016 31

30. Bình thường, thành
ruột dễ dàng bị đè xẹp
ở lát cắt ngang.
Nghiệm pháp đè ép đầu dò thường được dùng trong
chẩn đoán viêm ruột thừa: Khi viêm, ruột thừa bị
đè ép không xẹp, đồng thời bệnh nhân đau chói khi
bị đè ép đầu dò (Mac Burney sonographic sign).

31. 30 September 2016 33

32. Sốt, đau hố chậu phải.

33. 35
Sốt, đau hố chậu phải.

34. Sốt, đau hố chậu phải.

35. 6 37

36. 30 September 2016 38
Sốt, đau hông-lưng phải.

37. 30 September 2016 39

38. 40
Sốt, đau hố chậu phải.

39. 30 September 2016 41
Đau hố chậu phải.

40. 42

41. 43
CURTAIN SIGN (DẤU HIỆU MÀN CỬA)
Dấu hiệu này được tạo thành bởi hai “bức
màn khí”: Bức màn thứ nhất do khí trong
phổi ở góc sườn hoành phải di động theo
nhịp thở. Bức màn thứ hai do khí tự do trong
ổ bụng phủ trên bề mặt gan tạo thành. Khi
bệnh nhân thở, hai bức màn khí này sẽ
chuyển động giống như khi ta đóng mở bức
màn.

42. 44
STEP-LADDER SIGN (DẤU
HIỆU BẬC THANG)
Dấu hiệu này được tạo thành bởi hai
bậc thang: Bậc thang trên do khí trong
phổi ở góc sườn hoành (P) phủ trên
vòm hoành. Bậc thang dưới do khí tự do
trong ổ bụng phủ trên bề mặt gan và
mặt dưới vòm hoành. Khoảng cách giữa
hai bậc chính là bề dày của vòm hoành.

43. 45
Đau bụng cấp vùng thượng vị.

44. Đau bụng cấp vùng thượng vị.
Siêu âm bụng chỉ thấy được khí tự do trong ổ bụng khi ta nghĩ đến và đi
tìm nó: cần phải chỉnh độ sâu khảo sát nông, tăng tần số đầu dò, chỉnh
focus ngang vùng ta cần khảo sát.

45. đứng không sửa soạn không thấy
Bụng đau, gồng cứng, film bụng
liềm hơi dưới hoành!
Thủng tá tràng!

46. VIÊM ĐẠI TRÀNG (COLITIS)
-Có nhiều thể Viêm đại tràng: Viêm đại tràng giả
mạc (pseudomembranous colitis), Viêm loét đại tràng
(Ulcerative colitis), Viêm đại tràng thiếu máu
(Ischemia colitis)…
-Hình ảnh thường thấy của Viêm đại tràng đó là dày
đồng tâm, đối xứng thành đại tràng (trung bình là
7 mm) do phù nề dữ dội lớp dưới niêm khiến cho
các rãnh nếp (haustral folds) dày lên rõ rệt, nếu
chụp ĐT có barium, ta có thể thấy dấu ấn chỉ
ngón tay (thumbprinting pattern), trên CT ta có
dấu hiệu đàn xếp (accordion sign).
-Thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng: nhận biết nhờ sự
tăng hồi âm của mô mỡ quanh đại tràng.
- Dịch ổ bụng xuất hiện ở 35% trường hợp.
-Nếu chỉ Viêm đại tràng góc lách ở người già: nghĩ
đến Viêm đại tràng thiếu máu.
-Nếu tổn thương toàn bộ đại tràng, có tiền căn sự
dùng KS hoặc corticoid kéo dài: nghĩ đến Viêm đại
tràng giả mạc.

47. 30 September 2016 49

49. VIÊM BỜM MỠ ĐẠI TRÀNG
(EPIPLOID APPENDAGITIS)

50. Sốt, đau hố chậu trái.
Hyperattenuating ring sign
Bình thường bờm mỡ không thấy
được nếu không có dịch bao
quanh, khi bị viêm, ta thấy khối
cạnh ĐT hình ngón tay hoặc
bầu dục, tăng hồi âm, không đè
ép được, thâm nhiễm mỡ xung
quanh và đây cũng là điểm đau
nhất của bệnh nhân.

51. 30 September 2016 53
Sốt, đau hố chậu phải.

52. VIÊM TÚI THỪA ĐẠITRÀNG
(COLON DIVERTICULITIS)
-Biến chứng thường gặp nhất của bệnh lý túi thừa là
Viêm túi thừa, gặp ở 10-20% số bệnh nhân.
- Phân ứ đọng trong túi thừa là yếu tố thuận lợi đưa
đến viêm nhiễm.
- Lâm sàng: đau bụng, sốt, tăng bạch cầu.
-Chẩn đoán nhờ hình ảnh các túi thừa nằm cạnh
thành đại tràng, trong túi thừa thường chứa khí,
thâm nhiễm mỡ xung quanh, dày thành đại
tràng kế cận, có thể có hạch phản ứng.
-Túi thừa viêm thường gây thủng và hình thành
abscess nhỏ quanh ĐT. Hầu hết các ổ abscess nhỏ
này được khu trú lại, tuy nhiên thủng ĐT kèm viêm
phúc mạc có thể xảy ra hoặc có thể hình thành ổ
abscess lớn cạnh ĐT.
-Các đường dò có thể thông vào bất cứ cơ quan nào
ở kế cận (thường nhất là bàng quang, ngoài ra: âm
đạo, vòi trứng, ruột non, da…).

53. Sốt, đau hố chậu phải.

54. LỒNG RUỘT (INTUSSUSCEPTION)
57
Trẻ em: Ileo-colic (hồi-đại tràng, 85%), 90% là vô căn (không có leadpoint).
Nguyên nhân cấp cứu đau bụng cấp đứng hàng thứ 2 sau Viêm ruộtthừa.
Lồng ruột ở người lớn thường do bướu, chính bướu làm điểm dẫn (lead point)làm
cho các quai ruột lồng vào nhau.
Lead point

55. 30 September 2016 58

56. 30 September 2016 59

57. 30 September 2016 61

59. 63
Intestinal Obstruction due to Volvulus

60. 64

61. 65
AAA
- Thầm lặng, không triệu chứng.
- Nguy cơ vỡ cao khi > 55 mm.
- Hút thuốc làm tăng nguy
cơ phát triểnAAA.
- Phụ nữ ít bị AAA, nhưng nguy
cơ vỡ cao hơn nam giới.