3. Peraturan
perundangan terkait
dengan hak dan
kewajiban pasien
• UU No 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan Pasal 4 sd Pasal 8
• UU No 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran Pasal 52
• PMK No 75 tahun 2014
• Kodeki tahun 2012 Penjelasan
Pasal 10
• Lampiran PMK No 46 tahun 2015
tentang Akreditasi FKTP, pada
standar akreditasi Pusk Bab 7:
kewajiban untuk memperhatikan
hak dan kewajiban pasien dalam
pelayanan
10. 2. Penerapan audit klinis untuk
meningkatkan pelayanan pasien dan
outcome klinis
11. Audit klinis
• Clinical audit is a quality
improvement process that
seeks to improve patient
care and outcomes
through systematic review
of care against explicit
criteria and the
implementasion of change
(National Institute for Clinical
Excellence – NHS)
12. Audit Klinis
• A systematic activity that applies knowledge
about good clinical practice to day-to-day
delivery of patient care (Health care quality
quest, 2008)
• Kajian sistematis dengan menerapkan
pengetahuan tentang praktik klinik yang baik
dalam pemberian asuhan pasien sehari-hari
13. Mengapa perlu melakukan audit klinis
?
• To improve and account for quality
– Perbaikan/peningkatan mutu
– Wujud pertanggung jawaban bahwa pelayanan
yang diberikan adalah bermutu
14. Karakteristik audit klinis
Katakteristik Audit klinis berdasar kriteria
Lingkup Mengukur kepatuhan/kesesuaian thd
standar/kriteria/ekspektasi ttg mutu
layanan
Alasan melakukan Menilai apakah praktik klinis yang
dilakukan acceptable yaitu konsisten
dengan “good practice”
Bagaimana mutu diukur Mutu diukur terhadap krtiteria yang
didefinisikan dengan jelas/standar yang
ditetapkan, dan memeriksa variasi thd
kriteria/standar tsb
Luaran audit Konfirmasi bahwa praktik yang baik
dilakukan atau perlu dilakukan
perbaikan/peningkatan/inovasi thd
praktik klinik
15. • Pastikan apa tujuan melakukan
audit:
– Apakah dilakukan dengan tujuan
secara langsung untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien ?
• Apakah audit dilakukan untuk
memastikan praktik yang dilakukan
sekarang adalah praktik yang baik
dan/atau untuk meningkatkan
praktik yang ada sekarang ?
• Adakah
standar/kriteria/indikator/pengukur
an yang jelas yang ditetapkan untuk
digunakan sebagai acuan ?
Apa yang harus dilakukan
sebelum berniat untuk
melakukan audit
16. • Apakah
standar/kriteria/indikator/
pengukuran tersebut akan
dibandingkan dengan
praktik yang dilakukan
sekarang ?
• Apakah betul-betul (unit
kerja/tim klinis) ingin
melakukan audit klinis
untuk meningkatkan
mutu/keselamatan
pasien?
17. Aspect of the structure, processes, and outcomes of care
are selected and systematically evaluate against explicit criteria
19. • Where indicated, changes
are implemented at an
individual, team, or
service level and further
monitoring is used to
confirm improvement in
health care delivery
20. Pertanyaan-pertanyaan yang perlu
dijawab sebelum menyusun program
audit klinis
What: apa yang akan diaudit Subjek/topik audit
Why: mengapa perlu dilakukan
audit pada topik tersebut
Tujuan audit
Who: siapa yang terdampak
dengan dilaksanakannya audit tsb
Stakeholders: praktisi klinis yang
terlibat atau terdampak oleh
kegiatan audit
Who: siapa yang akan diaudit Populasi/sampel
When: kapan audit akan dilakukan Periode waktu audit
How: bagaimana audit akan
dilakukan
Strategi/cara pengumpulan data
24. Langkah-langkah audit klinik
(Ogilvie, G., Walsh, A., Rice, S: The Problem-based Medical Audit Program: Influence on
Family Practice Residents’ Knowledge and skills: Fam Med 1998:30(6):417-20)
• 1. Memilih topik audit
• 2. Menetapkan standar/kriteria audit
• 3. Menyusun lembar kerja dan instrumen audit
• 4. Melaksanakan audit
• 5. Membandingkan kinerja dengan target
standar/kriteria, cari peluang perbaikan, lakukan
paparan hasil audit
• 6. Implementasi perubahan
• 7. Kembali ke langkah 1
25. Persiapan audit klinis
• Melibatkan pasien dan pihak-pihak yang terkait dengan proses
pelayanan pasien
• Pemilihan judul (topik audit)
• Menetapkan tujuan audit klinis
• Dukungan untuk dilaksanakan audit:
– Kebijakan dan prosedur audit klinis
– Pembentukan tim audit klinis
– Pembiayaan
– Waktu
• Menyiapkan tenaga yang kompeten untuk melakukan audit
26. Pemilihan topik
• Kembangkan ide-ide (misal dg
curah pendapat) untuk
mengiventarisasi topik-topik
apa saja yang akan diaudit)
• Lakukan pemilihan topik yang
prioritas
– 3 H + 1 P
– Adanya komplain atau klaim
– Adanya insiden keselamatan
pasien
– Adanya inefisiensi dalam
pelayanan
27. Matriks untuk prioritas
Usulan topik Kriteria untuk memprioritaskan Hasil
perkal
ian
Peringkat
Frekuensi Risiko Besarnya masalah
28. Hal-hal yang dapat diaudit
1. Dasar
- Justifikasi diagnosis
2. Pengelolaan yang perlu
- Justifikasi
pembedahan
- Justifikasi tindakan
khusus
- Justifikasi
pemondokan
3. Hasil perawatan
- Status keluar rawat
inap
- Lama rawat inap
- Kematian
4. Komplikasi-
komplikasi
5. Lain-lain
30. Tujuan audit
• Suatu pernyataan apa yang praktisi klinis ingin
capai dengan dilakukannya audit klinis
• KATA KERJA + Fokus mutu yang akan diukur +
Subjek
• Menurunkan kejadian ido pada pasien pasca
tindakan bedah minor di puskesmas
• Menurunkan lama waktu perawatan pasien febris
di puskesmas
• Menurunkan angka kematian pasien persalinan di
puskesmas
33. Subjek yang akan diaudit
• Populasi pasien yang akan diaudit, misalnya:
– Semua pasien rawat inap
– Pasien dengan diagnosis typhoid
– Pasien suspek covid 19 yang diisolasi di rumah
• Apakah seluruh populasi ataukah akan dilakukan sampel
• Jika dilakukan sampel:
– Random sample
– Non random:
• Purposive sample
• Accidental sample
– Jumlah sampel: penghitungan sampel (dapat gunakan sample
size calculator)
34. Menetapkan kriteria audit klinis
• Sesuatu yang digunakan untuk mengkaji kualitas pelayanan
yang disediakan (oleh individu, tim, unit kerja, organisasi)
– Pernyataan yang menetapkan apa yang diukur
– Representasi dari elemen pelayanan yang dapat diukur secara
objektif
– Tingkat kinerja yang digunakan sebagai acuan (level of
performance)
35. Kriteria
• Struktur : ketersediaan sumber daya
• Proses : kesesuaian terhadap panduan praktik klinis
• Outcome : outcome klinis
36. Menetapkan standar/kriteria untuk
pengukuran
• Referensi
• Bukti-bukti klinis (clinical evidence)
• Standar/guideline yang ditetapkan (profesi,
peraturan perundangan, panduan dari sumber
yang dapat dipertanggung jawabkan,
ketentuan/protokol yang ditetapkan oleh
pemerintah)
37. Mengukur tingkat kinerja
(measuring level of performance)
• Merencanakan pengumpulan data:
– Menetapkan waktu pengumpulan data
– Menyusun instrumen pengumpulan data
– Menetapkan sumber data
– Menetapkan jumlah sampel
– Menetapkan cara pengumpulan data: retrospektif atau konkuren ?
– Menetapkan cara analisis data
• Melaksanakan pengumpulan data
• Melakukan analisis data: kesesuaian/ketidak sesuaian, analisis sebab terjadi ketidak
sesuaian
38. Menentukan unsur-unsur yang akan
diukur (clinical audit measure)
• Clinical audit measure:
– Cara untuk melakukan kuantifikasi mutu pelayanan
pasien
– Kasus, kejadian, situasi atau kondisi yang dapat
menjelaskan bahwa pelayanan yang diberikan
bermutu
– Tingkat capaian yang diinginkan
– Pengukuran dilakukan untuk menunjukkan
akuntabilitas dan untuk peningkatan mutu
• Contoh:
– Ketepatan waktu penanganan kasus emergency di igd
39. Bagaimana menetapkan
standar/target pengukuran
• Standar skrining:
– Always even = 100 %
– Never even = 0 %
• Standar yang dapat diterima (berdasar
literatur atau kejibanding dengan faskes lain)
• Target yang ditetapkan
40. Standar/kriteria dan pengukuran
No Standar/kriteria & unsur
yang diukur atau dinilai
Target Evidens (bukti
evidens
terkini)
Referensi
1 Panduan Praktik Klinis
pemasangan kateter urin
≥ 80 %
2 Pemasangan kateter urin
atas indikasi yang benar
100 %
3 Dipasang tanpa indikasi
yang jelas
0 %
4 Pemasangan menggunakan
tehnik aseptik yang benar
100 %
5 Meatus dibersihkan dengan
normal salin steril dan single
use pelumas steril
100 %
6 …dst
41. Pengecualian thd kriteria/standar
• Pengecualian (exception): alasan klinis yang
dapat diterima sebagai alasan tidak
mematuhi/comply terhadap standar/kriteria
yang ditetapkan
• Pengecualian ini akan mempengaruhi dalam
penghitungan: numerator dan denominator
42. Contoh pengukuran
• Pemeriksaan PCR pada pasien kontak erat
Covid-19 dengan gejala ringan. Target = 0 %
• Kecuali: pasien tersebut adalah petugas
kesehatan yang kontak erat tanpa
menggunakan APD standar
43. Indikator pengukuran
• Numerator: pembilang
• Denominator: penyebut
• Numerator dan denominator harus didefinisikan dengan
jelas agar tidak terjadi kesalahan dalam pengukuran
• Contoh:
• Numerator: jumlah rekam medis yang diisi lengkap
• Denominator: jumlah seluruh sampel rekam medis
• Yang dimaksud lengkap adalah :…….?
• Ada tidak pengecualian, pengecualian juga harus
didefinisikan dengan jelas, karena akan mempengaruhi
penghitungan numerator dan denominator
45. NO PPK Kepatuhan LOS
sesuai
PPK
Penggunaa
n Obat
sesuai PPK
Pemeriksaa
n
Penunjang
sesuai PPK
Pemberian
Tindakan
sesuai
PPK
Jan feb mar
1 Febris 4hari
2
3
4
5
46. Pengumpulan data audit
• Harus jelas apa yang akan diukur
• Sumber data
• Siapa Pengumpul data
• Metoda pemilihan kasus
• Form yang digunakan
• Metoda pengumpulan data:
• Waktu pengumpulan data
• Cara koding untuk kerahasiaan
• Cara penilaian (scoring)
47. Sumber data
• Register pasien
• Catatan pemberian obat
• Laporan insiden
• Data base
• Laporan PPI
• Laporan kematian
• Kuesioner kepuasan pasien
• Rekam medis
• Observasi langsung
48. Rencana audit
• Unit kerja/tim :
• Judul audit :
• Tujuan audit :
• Latar belakang:
• Unit kerja yang terlibat:
49. • Isu etik yang perlu diperhatikan:
• Deskripsi populasi:
• Sampel dan tehnik sampling:
• Strategi pengumpulan data:
– Retrospektif ?
– Konkuren ?
– Lainnya……….
50. • Sumber data:
• Standar, kriteria, pengukuran yang digunakan:
• Instrumen audit (lampirkan form-form yang digunakan untuk
pengumpulan data audit)
• Rencana pelaksanaan audit:
– Mulai : tanggal
– Berakhir: tanggal
– Pengumpulan data selesai paling lambat tanggal
– Analisis data selesai paling lambat tanggal
– Review thd kasus khusus tanggal
– Pengulangan pengumpulan data (jika diperlukan) tanggal
– Rencana tindak lanjut audit diselesaikan tanggal
– Laporan diserahkan tanggal
51. JUDUL AUDIT : TANGGAL:
TUJUAN AUDIT :
KETERANGAN JUDUL AUDIT
Diagnosis pada waktu keluar RS
Persoalan atau kondisi
Prosedur pembedahan
Prosedur khusus
Lain-lain:
CATATAN MEDIK PASIEN KODE INDEKS
TERMASUK
TIDAK TERMASUK
DATA PENGENAL PENDERITA LUAS DAN JANGKA WAKTU
PEMERIKSAAN AUDIT
DATA PENGENAL AUDIT
UMUR
Semua umur
Tak termasuk anak di bawah umur ___
Tak termasuk dewasa di atas umur ___
Hanya antara ____ dan ____ tahun
JENIS KELAMIN
Laki-laki dan perempuan
Hanya laki-laki
Hanya perempuan
Jumlah catatan medik yang dipakai:
6 bln terakhir :
12 bln terkahir :
18 bln terakhir :
24 bln terakhir :
> 24 bln terkahir:
Jumlah dokter yang tanggung
jawabnya berhubungan dengan judul
audit : ___
Jumlah catatan medik yg diperlukan
: ___
Cara seleksi catatan medik:
Semua, periode ______ s/d
______
Dipilih, sbb:
Audit pertama
Audit ulangan
tanggal audit sebelumnya:
Hanya audit medik
Hanya audit keperawatan
Audit gabungan
Laporan kepada:
Unsur Panitia Audit:
Ketua:
Koordinator pelaksana:
Asisten audit:
PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN MENYETUJUI RINCIAN AUDIT, PEDOMAN-PEDOMAN DAN
PETUNJUK-PETUNJUK AUDIT
Nama & tanda tangan
tanggal
______________________ Ketua Komite Medik _____________
______________________ Ketua Panitia Audit _____________
______________________ Konsultan _____________
______________________ Konsultan
_____________
Contoh FORMULIR RINCIAN AUDIT
By hanevi djasri
52. JUDUL AUDIT : TANGGAL:
TUJUAN AUDIT :
KETERANGAN JUDUL AUDIT
Diagnosis pada waktu keluar RS
Persoalan atau kondisi
Prosedur pembedahan
Prosedur khusus
Lain-lain:
CATATAN MEDIK PASIEN KODE INDEKS
TERMASUK
TIDAK TERMASUK
DATA PENGENAL PENDERITA LUAS DAN JANGKA WAKTU
PEMERIKSAAN AUDIT
DATA PENGENAL AUDIT
UMUR
Semua umur
Tak termasuk anak di bawah umur ___
Tak termasuk dewasa di atas umur ___
Hanya antara ____ dan ____ tahun
JENIS KELAMIN
Laki-laki dan perempuan
Hanya laki-laki
Hanya perempuan
Jumlah catatan medik yang dipakai:
6 bln terakhir :
12 bln terkahir :
18 bln terakhir :
24 bln terakhir :
> 24 bln terkahir:
Jumlah dokter yang tanggung
jawabnya berhubungan dengan judul
audit : ___
Jumlah catatan medik yg diperlukan
: ___
Cara seleksi catatan medik:
Semua, periode ______ s/d
______
Dipilih, sbb:
Audit pertama
Audit ulangan
tanggal audit sebelumnya:
Hanya audit medik
Hanya audit keperawatan
Audit gabungan
Laporan kepada:
Unsur Panitia Audit:
Ketua:
Koordinator pelaksana:
Asisten audit:
PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN MENYETUJUI RINCIAN AUDIT, PEDOMAN-PEDOMAN DAN
PETUNJUK-PETUNJUK AUDIT
Nama & tanda tangan
tanggal
______________________ Ketua Komite Medik _____________
______________________ Ketua Panitia Audit _____________
______________________ Konsultan _____________
______________________ Konsultan
_____________
Contoh FORMULIR RINCIAN AUDIT
Response time IGD thd kasus true emergency
Memastikan ketepatan waktu penanganan kasus true emergency
x
Indikator klinis utama untuk IGD
Kasus di luar jam kerja
x
x
x
5
180
x 1 Jan
30 Juni 2008
x
x
Death on arrival
Kasus true emergency yang dirujuk dan sudah
diberi pertolongan pertama oleh Rumahsakit lain
54. Contoh form pengumpulan data
Data Pasien Kode 00123
Umur 28 th
Sex L
Tanggal periksa
Unsur yang diukur Target Y T TB
1.
2
3
4…dst
Informasi tambahan (jika ada)
Catatan
Pengumpul data:
Tanggal/jam:
Tanda tangan
55. Contoh matriks kompilasi
pengumpulan data audit
Total Temuan
Total kasus yang
diambil:
Nomor pasien 1 2 3 4 ..dst
Umur/jenis
kelamin
S K R Kp Unsur yang
diukur
S/K/R/K
p
S/K/R/K
p
S/K/R/K
p
S/K/R/K
p
Pasang Kateter
sesuai indikasi
Meatus
dibersihkan dg
salin steril
Pemasangan dg
pelumas steril
Total Y Total T Memenuhi
seluruh kriteria
S = Sesuai, K: Pengecualian, R: perlu review, Kp: Komplikasi
57. Tindak lanjut audit
• Berdasarkan hasil analisis temuan audit
• Lakukan PDCA atau
• Lakukan PDSA (jika perlu ujicoba)
58. Merencanakan perubahan/inovasi
• Tetapkan tujuan
• Bagaimana mengukur pencapaian tujuan
• Perubahan apa saja yang perlu dilakukan
• Perencanaan Perubahan
• Laksanakan/ujicoba perubahan
• Lakukan monitoring/evaluasi dan periksa hasilnya
(Check) atau Pelajari (Study) hasil ujicoba
• Laksanakan seterusnya/kembangkan pada skala yang
lebih besar, melalui standarisasi alur/mekanisme kerja,
perbaikan kebijakan, pemanfaatan tehnologi,
perubahan perilaku, dsb
59. Mengupayakan perbaikan
• Perubahan perilaku dalam pelayanan
• Merencanakan perubahan/inovasi
• Melakukan perubahan/inovasi
• Monitoring & evaluasi thd
perubahan/inovasi
61. Ringkasan audit
Unsur yang diukur Target Temuan
Pemeriksaan kondisi pasien
sebelum tindakan
100 % Hanya 3 dari 10 pasien
yang dilakukan
pemeriksaan ulang
sebelum tindakan (30 %)
dst
64. Isi laporan audit
• Judul
• Latar belakang
• Tujuan
• Periode (waktu) dilaksanakan audit
• Strategi pengumpulan dan sumber data:
– Populasi dan sampel
– Metoda pengumpulan data
– Sumber data
• Standar/Kriteria/Pengukuran yang digunakan
• Proses pengumpulan data
• Hasil audit/Temuan audit
• Analisis hasil/temuan audit
• Tindak lanjut yang dilakukan
• Rekomendasi untuk tindak lanjut
65. • Judul : tuliskan topik audit
• Latar belakang:
– Alasan mengapa perlu dilakukan audit
• Tujuan :
– Memastikan (confirmation)
– Meningkatkan (improving)
– Mengubah (to change)
66. • Waktu pelaksanaan audit:
– Dari tgl……sd tgl…….
• Strategi pengumpulan dan sumber data:
– Populasi dan sampel
– Metoda pengumpulan data
– Sumber data
• Standar/kriteria/pengukuran:
– Standar yang digunakan: Panduan praktik klinis
– Kriteria yang digunakan : bagian dari PPK yang menjadi
focus audit
– Pengukuran: unsur yang diukur dan bagaimana
mengukurnya
67. • Proses pengumpulan data:
– Narasikan proses pengumpulan data
• Hasil/Temuan Audit:
– Tuliskan hasil yang diperoleh dan temuan:
• Berapa kasus yang sesuai/tidak sesuai
• Kasus yang dikecualikan, alasannya
• Hasil-hasil pengukuran
• Analisis hasil/temuan:
– Jelaskan analisis yang dilakukan missal dengan fishbone, apa penyebab
ketidak sesuaian, root-cause, dan alternative pemecahannya
• Tindak lanjut perubahan yang dilakukan dan hasilnya
• Rekomendasi:
– Rekomendasi apa yang perlu diberikan untuk sustainabilitas
perubahan yang dilakukan