Screening op een verhoogd fractuurrisico in de algemene bevolking, zinvol of niet? Door Prof. Dr. W.F. Lems

1. Sponsoren van de IWO, 2020

2. 22-04-2020
Prof Willem F Lems,
Department of Rheumatology
Amsterdam UMC, location Vumc;
Educational Officer ARC
What is the evidence for population-based screening of
osteoporosis?

3. (potentiële) belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
Bedrijfsnamen
• Sponsoring of onderzoeksgeld
• Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
• Aandeelhouder
• Andere relatie, namelijk …
•
• EliLilly, Curaphar, Amgen, UCB
•
•
Disclosure belangen spreker WF Lems

4. What is the optimal strategy for prevention
of Osteoporotic Fractures? (1) Case-Finding
• Fracture Liaison Service: Secondary Prevention of Fractures in individual patients 50-
years and over after a recent fracture;
Welke diagnostiek is nodig om het fractuurrisico in te schatten?
-Botdichtheidsmeting (DEXA)
-Vertebral Fracture Assesment (VFA) of Rontgenfoto’s
-Evaluatie valrisico;
-Onderzoek naar secundaire osteoporose
-
CBO 2011

5. What is the optimal strategy for prevention
of Osteoporotic Fractures? (2): Case Finding
Risicofactor Risicoscore
Gewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1
Leeftijd > 60 jaar 1
Leeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2
Eerdere fractuur na het 50e levensjaar >2 jaar geleden 1
Heupfractuur bij een ouder 1
Verminderde mobiliteit 1
Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar 1
Reumatoïde artritis 1
Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose* 1
Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag) 4
CBO 2011
Bij 4 punten of meer, nadere diagnostiek

6. Case-finding vs Screening
• Case-finding, nadeel: behandeling van osteoporose start na event (fractuur), of nadat
al botverlies kan zijn opgetreden, secundaire preventie.
• Screening, voordeel: tijdige, vroege behandeling, primaire preventie. Maar: bij wie?
• In Nederland o.a. bij bepaalde leeftijdsgroepen: cervixcarcinoom, mammacarcinoom,
coloncarcinoom.
• Screening bij:
• Ernstige aandoening;
• Interventie mogelijk;
• Goede voorspellende waarde van de test.
• InVS, Nat Osteoporosis Foundation: BMD meting bij alle vrouwen boven 65 jaar
(mannen> 70 jaar).

7. Is Screening useful for Prevention of Osteoporotic Fractures?
• Today: Pros and cons of 3 large RCTs on screening for osteoporosis that has recently
been published.
Ost Int 2018
JBMR 2019

8. A two-step procedure:
• after randomisation, the baseline risk factor questionnaire was used to calculate the 10-year
probability of hip and major fractures using FRAX;
• women 70-85 years;
• depending on table 1, each patient was classified as low (letter) or high fracture risk (DXA).

9. 32%

10. Follow-up in 85%
after 5 years!
Primary Outcome: one or
more osteoporotic fractures
during 5 years

11. Osteoporotic fractures: = Primary Outcome

12. Discussion:
- First RCT in elderly women (70-85 years) with a community based 2-steps screening;
- Primary Analysis (on osteoporosis related fractures) was negative;
- Secondary Outcomes: reduction in hipfractures (Secondary Outcome): (HR 0.72, -o.59-
0.89, p=0.002), no reduction in all clinical fractures (??), and in mortality.
Only 1/3 participated in the RCT (generalizability?)
Healthy selection bias: mortality lower than expected;
Contamination of Treatment (in control group).

13. Ost Int 2018
65-80 years

14. Rubin, et al.
Ost Int 2018

15. Rubin, et al.
Ost Int 2018
RR:0.85
RR=0.70
RR: 0.89

16. • Primary Analysis/Intention to treat analysis was negative:
• Non-responders to questionnaire have higher age, comorbidity;
• Lower fracture risk in index group could be, at least partly, be explained by lower risk
profile: younger age, less smoking;
• Control group not a pure control group: (only) 48% had DXA in index group, and 25%
in control group; antiosteoporotic treament 23% versus 18%.
• Strength:
• large-scale effectiveness study implemented in real-life setting;
• patients selected at random from population;
• Use of Danisch health register: virtually complete information on fractures.
Rubin, et al.
Ost Int 2018

17. • -Women 65-90 years;
• ≥ 1clinical risk factor Osteoporosis (not exactly FRAX)
• Ten year major osteoporotic fracture probablility according to a femoral neck BMD
above age-dependant tresholds and a DXA (≤-2) or a prevalent fracture was treatment
indication.
• (Vertebral fracture: ≥25% height loss thoracic spine, 20% lumbar spine)
JBMR 2019

18. JBMR 2019
Only 21% randomised

19. JBMR 2019
75% in
screening
33% treatment-
indication
86% on
treatment
67% on treatment

20. JBMR 2019
75% in
screening 2% DXA/VFA
33% treatment-
indication
86% on
treatment
67% on treatment
20.7% in screening group
and 5.3% in control group
were treated

21. Edotoial lacet
JBMR 2019

22. • Conclusie: pragmatic study of screening and treatment did not result in statistically
significant reduction of (any) fractures.
• Only 21% of 53.794 were randomised; lack of awareness of osteoporosis in general
population one of the key reasons?
• Only 75% of patients in screening group did participate in the DXA/VFA screening
programme, thus 25% did not
• Only 20.7% in treatment group started anti-osteoporotic treatment, with a relatively
high adherence to treatment: 86% after 18 months, 67% after 3 years;
• But: 5.3% in control group was treated;

23. • Design:
• Randomised studies were selected that screened for high fracture risk:
• - screened in a general population;
• - at least bone densitometry;
• - provided subsequent anti-osteoporosis drug-treatment;
• - usual care as comparator;
• - fracture related outcom
• Primary outcome: fractures;
• Secondary outcome: mortality.
Ost Int 2019

24. Ost Int 2019
N=42,009 participants

25. Ost Int 2019
Statistically significant decrease in
osteoporotic fractures, major osteoporotic fractures and hip fractures

26. Ost Int 2019
No statistically significant decrease in all fractures, and
in all-cause mortality

27. • Authors: meta-analysis showed that population screening is
effective to reduce osteoporotic fractures, major osteoporotic
fractures and hipfractures.
• Comment:
• -reduction in fracture risk is small;
• -cost-analysis has not been done;
• Nummer needed to screen for prevention of hipfracture: 272
• But: after screening and DXA, only 11%, 15% and 18% started
anti-osteoporotic drug treatment.
Ost Int 2019

28. Discussie:
Is screenen ter preventie van fracturen zinvol? (1)
• Uit een meta-analyse van 3 grote studies blijkt fractuurreductie mogelijk, maar de
reductie in percentage osteoporotische fracturen is klein;
• Weakness:
• Moeilijk uit te voeren studies, oa omdat:
• Veel individuen doen niet mee, soms wel 50% wil vragenlijst niet invullen (lage
awareness osteoporose?);
• Patienten die wel participeren en in controle groep terecht komen, laten zich wel
behandelen (cross-over);
• Kosten-effectiviteit niet aangetoond;
• Eigenlijk vooral reductie in heupfracturen, nauwelijks reductie in andere fracturen,
dat is opvallend!

29. Discussie:
Is screenen ter preventie van fracturen zinvol? (1)
• Uit een meta-analyse van 3 grote studies blijkt fractuurreductie mogelijk, maar de
reductie in percentage osteoporotische fracturen is klein;
• Strength:
• Opmerkelijk genoeg wel substantiele reductie in heupfracturen: 20%;
• Goede therapie trouw in Nederlandse studie;
• Klein percentage is behandeld, 15-20%;
• Alle 3 studies hebben gemeen dat het een twee-traps procedure is, met zowel
klinische risicofactoren als afwijkende imaging (BMD en/ofVFA).

30. Dank voor uw aandacht! Vragen? Of wf.lems@amsterdamumc.nl

32. • Estimated Costs
• Questionnaire: 10 euro x 139.000= 1.390.000
• (FRAX: not counted apart)
• Screening DXA (meta-analysis): 100 euro x 21.000= 2.100.000;
• Drugs treatment for five years (bisphospho/ calcium/vit D) in 15%= 6300 (individuals) x
5 years x 0, 6 (adherence) x 50 (euro per year for b/c/v)= 6 50controle-visits: 150 x
6000= 945.000
• 6300 patients in follow-up (visits, lab? second DXA): 6300x 300= 189.000
• Total costs 5.624.000

33. • Estimates Savings:
• 67 osteoporotic fractures: 67x 2500=167.500
• 86 major fractures: 86 x 5.000 = 430.000
• 94 hipfractures : 94 x 25.000 =2.350.000
• Total 2.7801.675 euro fracture related savings
• Conclusion: 5.624.000 (Costs) – 27801.675 (Savings)= 2.217.675 euro
• No cost saving, 8978 € per fracture.
•

34. • Thus: 5.624.000 (Costs) – 27801.675 (Savings)= 2.217.675 euro Extra Costs
• But: 67 osteoporotic fractures, 86 major fractures and 99 hipfractures saved
• No cost saving,
• 8978 € per fracture, which seems to be acceptable.
• NB: veel individuen doen niet mee, soms wel 50% wil vragenlijst niet invullen (lage
awareness osteoporose?: potentieel verbetering mogelijk);
• Patienten die wel participeren en in controle groep terecht komen, laten zich wel
behandelen (cross-over): dit vermindert het contrast in fractuur-aantallen, in
werkelijkheid dus betere kosten-effectiviteit.

35. Ost Int 2019
No statistically signiicant decrease/change in
mortality

36. Effect of medication THAT CAN CURRENTLY BE PRESCRIBED in
primary analysis of all placebo-controlled RCTs with fractures
as primary endpoint
Medicament Vertebral
Fractures
Nonvertebral
Fractures
Hip Fractures
Follow-
up
Relatief
effect
Kwaliteit
bewijs
Relatief effect Kwaliteit
bewijs
Relatief effect Kwaliteit
bewijs
Alendronaat 1-4 jaar 0.55 (0.45-0.67) Hoog 0.84 (0.74-0.94) Hoog 0.61 (0.4-0.92) Hoog
Risedronaat 2-3 jaar 0.63 (0.51-0.77) Hoog 0.80 (0.72-0.90) Hoog 0.74 (0.59-0.94) Hoog
Etidronaat 2-4 jaar 0.59 (0.36-0.96) Hoog 1.07 (0.72-1.06) Matig 1.20 (0.37-3.88) Matig
Zoledronaat 2 jaar 0.30 (0.24-0.38) Hoog 0.75 (0.64-0.87) Hoog 0.59 (0.42-0.83) Hoog
Strontiumranelaat 3 jaar 0.63 (0.56-0.71) Hoog 0.86 (0.75-0.98) Hoog Niet te bepalen
Teriparatide 1.5 jaar 0.36 (0.28-0.47) Hoog 0.62 (0.48-0.82) Hoog Niet te bepalen
Denosumab 3 jaar 0.32 (0.26-0.41) Hoog 0.80 (0.67-0.95) Hoog 0.60 (0.37-0.96) Hoog
Raloxifen 3 jaar 0.60 (0.50-0.70) Hoog 0.91 (0.79-1.06) Matig Niet te bepalen
Ibandronaat 3 jaar 0.50 (0.34-0.74) Hoog Niet te bepalen Niet te bepalen
CBO Osteoporose en Fractuurpreventie, 2011

37. The Osteoporosis Paradox
Siris et al, JBMR, 2004