Modulo domanda pov estreme 2014

1. 1
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UFFICIO DI SERVIZIO SOCIALE
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AAzziioonnii ddii ccoonnttrraassttoo aallllaa ppoovveerrttàà –– PPrrooggrraammmmaa AAnnnnoo 22001144
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a a _________________________________ prov. ________ il ________________________
residente a Soleminis (CA), via ______________________________________________n°____
telefono fisso _____________________ cell. ________________________
C.F. ,
CCHHIIEEDDEE
di accedere ai benefici di cui al Programma Regionale finalizzato alla realizzazione di
interventi di contrasto alle povertà estreme, come previsto dalla Deliberazione della Giunta
Regionale n. 28/7 del 17.7.2014.
Barrare la casella che interessa ( N.B. le linee 1) e 3) sono tra di loro incompatibili):
 Linea di intervento 1) Concessione di sussidi economici.
 Linea di intervento 2) Concessione di contributi per l’abbattimento o riduzione dei servizi essenziali.
 Linea di intervento 3) Servizio Civico.
A tal fine, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono
puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto disposto dall’art. 77 del
medesimo D.P.R. 445/2000 in merito alla decadenza dei benefici,
DICHIARA
Di essere residente in Via _____________________________________________ n. ______ dal _________________;
CHE la propria famiglia anagrafica risulta così composta:
Cognome e nome Luogo e data di nascita Rapporto parentela
1
2
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9

2. 2
CHE il proprio nucleo familiare:
□ NON HA PERCEPITO nell’anno 2013 redditi esenti IRPEF;
oppure:
□ HA PERCEPITO nell’anno 2013 i seguenti redditi esenti IRPEF:
NATURA DEL REDDITO IMPORTO DEL REDDITO
1. Pensione di invalidità civile, cecità, sordomutismo €
2. Indennità di accompagnamento €
3. Pensione sociale o assegno sociale €
4. Rendita INAIL per invalidità permanente o morte €
5. Pensione di guerra o reversibilità di guerra €
6. Borsa di studio universitaria o per frequenza corsi o attività di ricerca post laurea €
7. Assegni di maternità e/o nucleo familiare ex L. 448/98 €
8. Contributi integrativi al pagamento dei canoni di locazione €
9. Contributi di integrazione al reddito (es. assegno mensile L.R. 20/97; L.R. 11/85;
L.R. 27/83)
€
10. Assegni di mantenimento nei confronti di figli, a seguito di separazione/divorzio €
11. Premi in agricoltura e compensazioni al reddito €
12. Provvidenza di sostegno al reddito erogata da amministrazioni pubbliche €
13. Altre entrate a qualsiasi titolo percepite €
IImmppoorrttoo ccoommpplleessssiivvoo rreeddddiittii eesseennttii IIRRPPEEFF €€
a) Ha parenti e/o affini (obbligati agli alimenti ex art. 433 del codice civile1
) che siano in condizione di
sostenerla/vi in situazioni di difficoltà SI  NO 
b) Riceve, in situazioni di difficoltà, aiuti economici e materiali da parte di soggetti privati o Associazioni
e/o Enti Solidaristici, anche occasionalmente SI  NO  OCCASIONALMENTE 
c) Possiede autoveicoli di nuova immatricolazione, ovvero successiva al 2011 SI  NO 
(in caso di risposta affermativa indicare il n. di auto possedute _________)
d) Possiede seconde case SI  NO 
e) Possiede beni immobili (terreni, locali commerciali, potenziali fonti di reddito) SI  NO 
f) E’ titolare di abbonamento a Pay Tv SI  NO 
g) Abita in un immobile:
- di proprietà, usufrutto, comodato gratuito  - di proprietà con mutuo 
- in locazione con agevolazione (AREA)  - in locazione senza agevolazioni 
1
All'obbligo di prestare gli alimenti sono tenuti, nell'ordine, il coniuge, i figli legittimi naturali, adottivi o, in mancanza, discendenti prossimi,
l'adottante nei confronti del figlio adottivo, i genitori, o in mancanza gli ascendenti prossimi, i generi e le nuore, il suocero e la suocera, i fratelli
(art. 433 c.c.). Ancora, il destinatario di una donazione è tenuto, con precedenza su ogni altro, a prestare gli alimenti al donante (art. 437).

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DICHIARA INOLTRE:
 di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione della mutata situazione reddituale e/o
patrimoniale;
 (Solo per i richiedenti il servizio civico) la propria l’idoneità a svolgere attività lavorativa.
 di essere a conoscenza del fatto che l’Amministrazione comunale, ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000,
potrà disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese.
Si allega alla presente:
 Copia documento d’identità;
 Copia codice fiscale;
 Certificazione ISEE riferita ai redditi dell’anno 2013;
 Certificazione del riconoscimento handicap grave ai sensi della L. 104/92 e/o certificazione di
invalidità civile;
 Solo per la Linea di intervento 3) Scheda anagrafica rilasciata dal CSL in data non anteriore a
novembre 2014;
 Solo per la Linea di intervento 2) Dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante i costi
sostenuti nel 2014 per le voci di spesa relative ai servizi essenziali (Allegato Modulo B) con
allegate pezze giustificative attestanti le spese sostenute;
Soleminis lì__________________
_________________________________
Firma
Tutela dati personali – Informativa di cui all’art. 13 del D. lgs. n° 196/2003.
Titolare del trattamento è il Comune di Soleminis.
I dati forniti dalla S.V. sono utilizzati solo ed esclusivamente per le finalità strettamente connesse all’attività dell’ente
locale, ed in particolare per lo svolgimento del presente procedimento.
La conservazione dei dati avviene tramite archivi cartacei e/o informatici. I dati possono essere comunicati
esclusivamente agli altri uffici comunali e non vengono in alcun modo diffusi.
I partecipanti alla presente, possono esercitare i diritti previsti dagli artt. 7 e 8 del D.Lgs. n° 196/2003.
Resta salva la normativa del diritto di accesso agli atti amministrativi di cui alla legge 241 del 7 agosto 1990 e
successive modificazioni ed integrazioni.
Autorizzo al trattamento dei dati secondo quanto prescritto dal D. Lgs. 196/2003.
Firma _______________________________________

4. 4
M o d u l o B
PROGRAMMA PER LA REALIZZAZIONE DI INTERVENTI DI CONTRASTO DELLE POVERTA’ ESTREME
( anno 2014)
Linea d’intervento 2)
CONTRIBUTI PER L’ ABBATTIMENTO DEI COSTI DEI SERVIZI ESSENZIALI
D I C H I A R A Z I O N E S O S T I T U T I V A D I C E R T I F I C A Z I O N E
(art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000)
La/il sottoscritta/o______________________________________________________________________
nata/o a____________________________________________________il__________________________
residente a SOLEMINIS (CA) in via_________________________________________n ___________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo
quanto prescritto dall'art. 76 del succitato d.p.r. 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato
emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici
conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera
( art. 75 d.p.r. 445/2000).
D I C H I A R A
DI AVER SOSTENUTO NELL’ANNO 2014 LE SEGUENTI SPESE RIFERITE A COSTI PER:
 CANONE DI LOCAZIONE €
 ENERGIA ELETTRICA €
 SMALTIMENTO DI RIFIUTI SOLIDI URBANI €
 RISCALDAMENTO €
 GAS DI CUCINA €
 CONSUMO DI ACQUA POTABILE €
 SERVIZI EDUCATIVI ( nidi di infanzia, servizi primavera, servizi educativi in
contesto domiciliare, baby sitter)
€
ALLEGA ALLA PRESENTE LE RICEVUTE DEI PAGAMENTI QUI DICHIARATI.
Soleminis lì, _______________ La/Il dichiarante
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