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Comune di Cividale del Friuli 
Regione Friuli Venezia Giulia 
N. (da compilare a cura del Comune) 
Carta Famiglia 
Richiesta di accesso 
(L.R. 11/2006, art. 10 - DPReg. 0347/Pres del 30 ottobre 2007 come modificato con DPReg. 0287/Pres. del 16 ottobre 
2009 e con DPReg. 0161/Pres. del 10 agosto 2012) 
La/il sottoscritta/o ______________________________________________nata/o a 
_______________________________ 
il___________________residente a ________________________________ in via 
____________________________________ 
CAP _________ provincia ______ domiciliato a ______________________________ in via 
__________________________ 
CAP _________ provincia ______ tel _______________________________ cell 
_________________________________ 
e-mail ____________________________________ 
CHIEDE 
ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dall’art. 10 della legge regionale 11/2006 e dal Regolamento per 
l’attuazione della Carta Famiglia approvato con DPReg. 0347/Pres del 30 ottobre 2007, come modificato con 
DPReg. 0287/Pres. del 16 ottobre 2009 e con DPReg. 0161/Pres. del 10 agosto 2012), l’accesso ai benefici della 
Carta Famiglia. 
A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28 dicembre 2000, consapevole 
delle responsabilità penali che si assume, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti 
falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000, 
DICHIARA 
a) di essere residente nel Comune di :________________________________________________________ 
b) di essere (barrare la/e relativa/e caselle): 
O genitore con almeno un figlio a carico del nucleo familiare (come definito dall’art. 2 del D.Lgs. 109/98) 
O genitore separato o divorziato che ha cura dell’ordinaria gestione del figlio a carico del nucleo familiare, 
così come costituito prima della separazione, e con esso convive, come indicato consensualmente dai genitori o 
come individuabile dal provvedimento giudiziale concernente l’affidamento o l’abituale collocazione abitativa 
del figlio 
O genitore adottivo (nella fase di affidamento preadottivo) o affidatario 
O persona singola o coniuge della famiglia affidataria di minori ai sensi della legge 4 maggio 1983 n. 184 
(Diritto del minore ad una famiglia) e successive modificazioni, per il periodo di permanenza dei minori in 
famiglia 
c) di soddisfare i requisiti di residenza previsti dalla legge: 
O il sottoscritto genitore O l’altro genitore compreso nel medesimo nucleo familiare 
è residente nel territorio regionale da almeno ventiquattro mesi e appartiene ad una delle seguenti categorie 
come previsto dalla L.R. 30 novembre 2011, n. 16 (Disposizioni di modifica della normativa regionale in 
materia di accesso alle prestazioni sociali e di personale):
O cittadino italiano 
O cittadino di Stati appartenenti all'Unione europea regolarmente soggiornante in Italia ai sensi del D.Lgs. 6 
febbraio 2007, n. 30 (Attuazione della direttiva 2004/38/CE relativa al diritto dei cittadini dell’Unione e dei loro 
familiari di circolare e di soggiornare liberamente nel territorio degli Stati membri) 
O titolare di permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo ai sensi del D.Lgs. 8 gennaio 2007, n. 
3 (Attuazione della direttiva 2003/109/CE relativa allo status di cittadini di Paesi terzi soggiornanti di lungo 
periodo) 
O titolare dello status di rifugiato e dello status di protezione sussidiaria ai sensi del D.Lgs. 19 novembre 2007, 
n. 251 (Attuazione della direttiva 2004/83/CE recante norme minime sull’attribuzione, a cittadini di Paesi terzi 
o apolidi, della qualifica di rifugiato o di persona altrimenti bisognosa di protezione internazionale, nonché 
norme minime sul contenuto della protezione riconosciuta) 
O straniero residente di cui all'articolo 41 del D.Lgs. 25 luglio 1998, n. 286 (Testo unico delle disposizioni 
concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulle condizioni dello straniero) 
d) che i soggetti, residenti in Regione, partecipanti alla fruizione del beneficio sono i seguenti: 
BENEFICIARIO CODICE FISCALE NOME COGNOME 
titolare 
altro genitore 
figlio/a 
figlio/a 
figlio/a 
e) di essere in possesso di attestazione ISEE in corso di validità n° _________________ rilasciata da 
____________________________________________________________________________ (specificare 
nome e indirizzo del CAF o altro soggetto che ha rilasciato l’attestazione), in data 
_____________________________ da cui risulta un indicatore ISEE pari a Euro 
___________________________ 
Dichiara inoltre di aver preso visione: 
- degli articoli 12, 14 e 15 del Regolamento (DPReg. 0347/Pres del 30 ottobre 2007 e successive modifiche) 
sulle modalità di rilascio, la validità, la fruizione e la revoca dei benefici della Carta Famiglia; 
- dell’Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003; 
- dell’Informativa sull’avvio del procedimento ai sensi della legge 241/1990. 
(disponibili presso i Comuni) 
La/il sottoscritta/o si impegna a comunicare al Comune: 
- il furto, la distruzione o lo smarrimento dell’identificativo 
- il trasferimento della residenza del nucleo familiare fuori Regione o in un diverso Comune della Regione 
E, qualora la dichiarazione non sia sottoscritta in presenza del personale addetto, allega copia di un documento di identità 
valido. 
Data ________________Firma del dichiarante _________________________________

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Carta Famiglia FVG - modulo richiesta

  • 1. Comune di Cividale del Friuli Regione Friuli Venezia Giulia N. (da compilare a cura del Comune) Carta Famiglia Richiesta di accesso (L.R. 11/2006, art. 10 - DPReg. 0347/Pres del 30 ottobre 2007 come modificato con DPReg. 0287/Pres. del 16 ottobre 2009 e con DPReg. 0161/Pres. del 10 agosto 2012) La/il sottoscritta/o ______________________________________________nata/o a _______________________________ il___________________residente a ________________________________ in via ____________________________________ CAP _________ provincia ______ domiciliato a ______________________________ in via __________________________ CAP _________ provincia ______ tel _______________________________ cell _________________________________ e-mail ____________________________________ CHIEDE ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dall’art. 10 della legge regionale 11/2006 e dal Regolamento per l’attuazione della Carta Famiglia approvato con DPReg. 0347/Pres del 30 ottobre 2007, come modificato con DPReg. 0287/Pres. del 16 ottobre 2009 e con DPReg. 0161/Pres. del 10 agosto 2012), l’accesso ai benefici della Carta Famiglia. A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilità penali che si assume, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000, DICHIARA a) di essere residente nel Comune di :________________________________________________________ b) di essere (barrare la/e relativa/e caselle): O genitore con almeno un figlio a carico del nucleo familiare (come definito dall’art. 2 del D.Lgs. 109/98) O genitore separato o divorziato che ha cura dell’ordinaria gestione del figlio a carico del nucleo familiare, così come costituito prima della separazione, e con esso convive, come indicato consensualmente dai genitori o come individuabile dal provvedimento giudiziale concernente l’affidamento o l’abituale collocazione abitativa del figlio O genitore adottivo (nella fase di affidamento preadottivo) o affidatario O persona singola o coniuge della famiglia affidataria di minori ai sensi della legge 4 maggio 1983 n. 184 (Diritto del minore ad una famiglia) e successive modificazioni, per il periodo di permanenza dei minori in famiglia c) di soddisfare i requisiti di residenza previsti dalla legge: O il sottoscritto genitore O l’altro genitore compreso nel medesimo nucleo familiare è residente nel territorio regionale da almeno ventiquattro mesi e appartiene ad una delle seguenti categorie come previsto dalla L.R. 30 novembre 2011, n. 16 (Disposizioni di modifica della normativa regionale in materia di accesso alle prestazioni sociali e di personale):
  • 2. O cittadino italiano O cittadino di Stati appartenenti all'Unione europea regolarmente soggiornante in Italia ai sensi del D.Lgs. 6 febbraio 2007, n. 30 (Attuazione della direttiva 2004/38/CE relativa al diritto dei cittadini dell’Unione e dei loro familiari di circolare e di soggiornare liberamente nel territorio degli Stati membri) O titolare di permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo ai sensi del D.Lgs. 8 gennaio 2007, n. 3 (Attuazione della direttiva 2003/109/CE relativa allo status di cittadini di Paesi terzi soggiornanti di lungo periodo) O titolare dello status di rifugiato e dello status di protezione sussidiaria ai sensi del D.Lgs. 19 novembre 2007, n. 251 (Attuazione della direttiva 2004/83/CE recante norme minime sull’attribuzione, a cittadini di Paesi terzi o apolidi, della qualifica di rifugiato o di persona altrimenti bisognosa di protezione internazionale, nonché norme minime sul contenuto della protezione riconosciuta) O straniero residente di cui all'articolo 41 del D.Lgs. 25 luglio 1998, n. 286 (Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulle condizioni dello straniero) d) che i soggetti, residenti in Regione, partecipanti alla fruizione del beneficio sono i seguenti: BENEFICIARIO CODICE FISCALE NOME COGNOME titolare altro genitore figlio/a figlio/a figlio/a e) di essere in possesso di attestazione ISEE in corso di validità n° _________________ rilasciata da ____________________________________________________________________________ (specificare nome e indirizzo del CAF o altro soggetto che ha rilasciato l’attestazione), in data _____________________________ da cui risulta un indicatore ISEE pari a Euro ___________________________ Dichiara inoltre di aver preso visione: - degli articoli 12, 14 e 15 del Regolamento (DPReg. 0347/Pres del 30 ottobre 2007 e successive modifiche) sulle modalità di rilascio, la validità, la fruizione e la revoca dei benefici della Carta Famiglia; - dell’Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003; - dell’Informativa sull’avvio del procedimento ai sensi della legge 241/1990. (disponibili presso i Comuni) La/il sottoscritta/o si impegna a comunicare al Comune: - il furto, la distruzione o lo smarrimento dell’identificativo - il trasferimento della residenza del nucleo familiare fuori Regione o in un diverso Comune della Regione E, qualora la dichiarazione non sia sottoscritta in presenza del personale addetto, allega copia di un documento di identità valido. Data ________________Firma del dichiarante _________________________________