1. ĐƠN TRỊ HAY PHỐI HỢP
KHÁNG SINH TRONG
VPBV VÀ VPTM
PGS TS TRẦN VĂN NGỌC
2. QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ KS
Tác nhân gây bệnh ( > 1?) và tình hình kháng
thuốc KS
Mức độ nặng của bệnh và bệnh đi kèm
Các nghiên cứu vi sinh LS , lâm sàng và
guideline
Thuốc KS dự kiến sử dụng
Thấm nhập vào tổ chức
Tác dụng phụ
Tác dụng hiệp đồng
3. VPBV
Hospital-acquired pneumonia
(HAP)
VPTM-
Ventilator-associated pneumonia
(VAP)
VPCSSK
Healthcare-associated pneumonia
(HCAP)
VP ≥ 48 h
Sau nhập viện
VP> 48 –72 h
Sau đặt NKQ
(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước
(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài
(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua
(4) Mới lọc máu hay nhập viện
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416
VPBV
4. VPBV nặng : là VPBV có một trong những
tiêu chuẩn sau :
HA max < 90 mmHg hay HA min < 60 mmHg
Suy hô hấp ( thở máy hay cần FiO2 > 35% để duy
trì SpO2 > 90 mmHg
Cần điều trị vận mạch > 4 giờ
Nước tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ trong hơn 4
giờ
Suy thận cấp cần lọc thận
Tiến triển nhanh trên X quang , viêm phổi nhiều
thùy hay tạo áp xe.
6. CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS
CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN
VK Gram dương:
MRSA
VRE
VK Gram âm:
PA và Acinetobacter
Kháng Quinolone
Kháng Cephalosporin và penicillin
Kháng Carbapenem
Enterobacteriaceae
Chromosomal beta-lactamases
ESBLs
Kháng Quinolone
Kháng Carbapenem
ESKAPE
Enterobacter
Staph aureus
Klebsiella (KPC/CRE)
Acinetobacter
Pseudomonas aeruginosa
ESBLs
Others
7. Tại Việt nam :
VPBV thường do vi khuẩn gram âm đa kháng
thuốc như Klebsiella spp( 12-16% ) , E.coli( 17-
20% ) , P.aeruginosa ( 9-15%) , Acinetobacter
baumannii(5-17% ) , và Enterobacter spp ( 5-
10%).
VK gram âm sinh ESBL gây đề kháng nhiều
kháng sinh phổ rộng ngày càng gia tăng nhanh
chóng trong vòng 10 năm từ 4% năm 2000 đến
43% năm 2010.
Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao tai VN – Hội Lao&bệnh phổi VN 2012
8. VPTM / BVCR -2010
Causes Numb
er
%
A. baumannii
P. aeruginosa
Klebsiella sp
E. coli
S. aureus
47
9
8
4
9
61
11,7
10,4
5,2
11,7
Total 77 100
Nguyễn hữu Ngoan –Luận văn thạc sỹ 2010
42%
24%
10%
4%
6%
14%
Acinetobacterbaumannii Pseudomonasaeruginosa
Klebsiellapneumoniae Escherichiacoli
Staphylococcusaureus Khác
VPBV / BV BM -2008
9. DỊCH TỄ HỌC VPBV tại Châu á :5-10 ca /1000
nhập viện , # các nước phát triển .
NT BV tại các BV Châu á từ 4-
43% , trong đó 45-65% là
NTHH dưới , và cao hơn tại
ICU.
Tử vong do VPBV bao gồm
VPTM từ 25-54% .
INICC- international Infection
Control Consortium ) 2003-2008
tại Mỹ La Tinh , Châu á, Châu phi ,
và Châu âu trong đó có Việt
Nam .173 ICU -155.358BN , Tỉ lệ
chung VPTM là 13,6 / 1000 máy
thở – ngày ( ventilator-day ) ,
11. Tác nhân chính :
Acinetobacter, P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae
% kháng Imipenem MDR XDR PDR
A. baumannii (479) 67.3% 82.0% 51.1% 0.2%
P. aeruginosa (411) 30.1% 42.8% 4.9% 0.7%
K. pneumoniae (275) 2.2% 44.7% (ESBL, 41.4%; No
NDM-1)
Colistin-R in A. baumannii: all (0.8%), China (1.4%), Taiwan (9.5%)
MRSA: 82.1% (No VISA or VRSA)
% tử vong : : 38.9%
VPBV và VPTM tại các nước Châu Á
DTH , đề kháng
Chung DR, Hsueh PR, Song JH et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1409-17.
12. P.aeruginosa và A.baumannii
Trong chương trình nghiên cứu đa trung tâm , đa quốc
gia INICC trong đó có Việt nam từ 2003-2008 ,
A.baumannii kháng imipenem và meropenem là 55,1% ,
P.aeruginosa kháng với 2 KS nầy là 38,6% .
Nhiều n.cứu trong nước cho thấy P.aeruginosa và đặc
biệt Acinetobacter baumannii gây kháng cao với hầu hết
KS kể cả KS nhóm carbapenem ngoại trừ colistin
A.baumannii là tác nhân thường gặp nhất /VPTM ( 61%)
và kháng cao với carbapenem (81-83% ), cephalosporin
thế hệ 3 và 4 ( 94% ), ciprofloxacin ( 92%) , piperacillin /
tazobactam ( 89%) ; kháng mức độ trung bình với
cefoperazone/sulbactam ( 49%) và kháng thấp với
colistin ( 2%)
13. Sự đề kháng bằng cách sinh
ESBL và carbapenemase :
Enterobacteriacae kháng nhiều KS
betalactam phổ rộng như cepha 3 , 4 và
carbapenem .
2010 : Gia tăng nhanh chóng 43% đối với
E.coli và 36% đối với Klebsiella tại BV gây
kháng cao với cepha 3 , 4 , quinolone ,
aminoglycosid ngoại trừ carbapenem
14. VPTM :
Tại ICU thường nhất do A.baumanii và
P.aeruginosa đa kháng
MRSA gây VPBV & VPTM ̣ 80%
MIC của S.aureus với vancomycin cũng
gia tăng :
100% MIC ≥1,5 mg/l
51% MIC ≥ 2mg/l làm giảm hiệu quả
điều trị vancomycin trên lâm sàng.
15. PHÂN BỐ MIC của MRSA tại Việt Nam
(NGHIÊN CỨU TẠI CHỢ RẪY VÀ BẠCH MAI)
Tại VN ,100 chủng
S.aureus năm 2008 ,
Trần TTNga :100% các
chủng S.aureus có MIC
≥1,5 mg/l và 51% có MIC
≥ 2mg/l . Nghiên cứu nầy
chưa đánh giá tương
quan giữa MIC cao và kết
quả điều trị vancomycin
trên lâm sàng.[ 186] .
MICs measured by Etest.
43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City
J. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008
0
10
20
30
40
50
0.5 0.75 1 1.5 2 2.5
Frequency
MIC (mg/L)
16. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MIC VANCOMYCIN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
STAPHYLOCOCCUS AUREUS ĐỀ KHÁNG METHICILLIN
Trần Thị Thúy Tường* , Trần Văn Ngọc**, Trần Thị Thanh Nga***,
104 BN nhiễm trùng MRSA tại BV Chợ Rẫy từ
10/2012 đến 3/2013.
MIC vancomycin được đo đo bằng Etest
Kết quả:
Điểm cắt MIC vancomycin liên quan đến thất
bại điều trị MRSA bằng phương pháp cây
hồi quy là 1mg/L.
51 BN có MIC vancomycin ≥ 1mg/L tăng
tỉ lệ thất bại gấp 3 lần so với những BN có
MIC < 1mg/L (47.1% và 22.6% , P=0.009)
17. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VPBV , VPTM &
VPCSYT
Tiếp cận điều trị VPBV , VPTM và VPCSYT
Điều trị xuống thang bằng KS mạnh , phổ
rộng , thích hợp ngay từ đầu cho VPBV do
MDRA , BN có yếu tố nguy cơ cao.
Sau khi BN cải thiện LS và có KQ vi sinh ,
điều trị KS sẽ thu hẹp lại nhằm tránh kháng
thuốc , giảm chi phí
Cần những nghiên cứu vi sinh tại chỗ thường
xuyên nhằm cập nhật nhanh chóng tình hình
kháng KS để điều trị thích hợp và đầy đủ
18. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU
Xem xét YT NC nhiễm vi khuẩn đa kháng ? YTNC
bao gồm nằm viện kéo dài ( ≥ 5 ngày ) , nhập viện từ
TT CSSK và mới dùng KS kéo dài (Level II) .
Chọn KS đặc hiệu dựa trên VK học tại chỗ , giá thành
, sẳn có , và chính sách hạn chế tại địa phương(Level
II).
BN VPCSYT nên được điều trị đối với VK kháng thuốc
bất kể viêm phổi bắt đầu khi nào trong lúc nằm viện
(Level II) .
Điều trị KS ban đầu nhiều khả năng thích hợp nếu
chọn KS được phát triển dựa trên khuyến cáo nhưng
phải tích hợp với tình hình đề kháng tại chỗ trong mỗi
đơn vị ICU và cập nhật đều đặn (LevelII) . ATS-IDSA 05
19. Chọn kháng sinh thích hợp
74%
67%
84%
26%
33%
16%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Tổngcộng E.colihayKlebsiella AcinetobacterhayPseudomonas
KSkhôngthíchhợp KSthíchhợp Lý Ngọc Kính và cs
nhận thấy tại các
khoa ICU trong cả
nước tỉ lệ dùng kháng
sinh không thích hợp
là 74% và tăng lên
86% nếu do tác nhân
là Acinetobacter spp.
[ 180]
20. Phối hợp kháng sinh :
Nếu nghi ngờ VPBV do VK gram âm kháng thuốc như
P.aeruginosa hay Acinetobacter spp , BN nặng hay
có bệnh đồng thời .
VPTM nên phối hợp KS lúc ban đầu sau đó điều chỉnh
sang đơn trị liệu khi đáp ứng và có KQ vi sinh.
Phối hợp KS giúp tăng hiệu quả hiệp đồng và giảm
chọn lọc kháng thuốc.
Phối hợp các nhóm thuốc với cơ chế tác động khác
nhau để tránh tác dụng đối kháng và tăng hiệp đồng.
Mục đích phối hợp KS nhằm tối ưu hóa điều trị trong
đó có ít nhất một thuốc KS có hiệu quả đối với MDRA
Phối hợp KS trong điều trị nhiễm trùng gram âm bao
gồm hai thuốc beta lactam , quinolon hay
aminoglycosid.colistin ATS-IDSA 2005
21. KHUYÊN CÁO ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU
• Điều trị kinh nghiệm VPBV hay VPTM nặng
cần sử dụng liều KS tối ưu nhằm đảm bảo hiệu
quả tối đa (Level I) .
• Nên phối hợp KS sinh nếu nhiễm trùng có
khả năng do MDRA (Level II) . Chưa có
chứng cứ về cách tiếp cận nầy so với đơn trị
liệu , ngoại trừ tăng khả năng điều trị kinh
nghiệm ban đầu thích hợp (Level I) .
22. KHUYÊN CÁO ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU
• Đơn trị liệu có thể sử dụng cho
VPBV hay VPTM nặng khi không
do vi khuẩn kháng thuốc (Level I) .
• BN trong nhóm nguy cơ nầy nên điều
trị ban đầu phối hợp cho đến khi kết
quả vi sinh và xác định rằng một
thuốc có thể được sử dụng (Level II).
23. BN VPBV nhẹ – TB , không có YTN MDRA
, không bệnh căn bản đi kèm
CHỌN MỘT TRONG :
Cephalosporins thế hệ 3 ( ceftriaxone ,
ceftazidim ) , thế hệ 4 ( cefepim )
Quinolones hô hấp ( moxifloxacin , levofloxacin )
betalactam / ức chế beta lactamase ( ampicillin
/sulbactam )
Ertapenem
Cephalosporin thế hệ 3 + macrolide
Monobactam + clindamycin
Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao tại VN 2012
24. BN VPBV khởi phát muộn , mức độ
nặng , nguy cơ nhiễm MDRA
Chọn một trong các phối hợp sau :
Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp
carbapenem / cefoperazone-sulbactam/ampicillin –
sulbactam/piperacillin-tazobactam
Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem )
phối hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam /
piperacillin-tazobactam / colistin
Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone –
sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-
tazobactam.
Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao tại VN 2012
25. Acinetobacter baumannii : kháng với hầu
hết các KS phổ rộng hiện nay ngoại trừ
colistin , sulbactam . Điều trị cần phối hợp
2-3 KS như colistin , sulbactam và
carbapenem
Pseudomonas aeruginaosa :
Piperacilline/tazobactam , cefoperazone/
sulbactam và carbapenem phối hợp
ciprofloxacin hay levofloxacin
Enterobacteriacae sinh ESBL : KS chọn
lựa là carbapenem , cefoperazone/
sulbactam hay piperacillin / tazobactam
MRSA : vancomycine , linezolide và
teicoplanin
27. Meropenem 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C
Not Co - - - - + + + + + + + + +
1/2 MIC Co - - - - + + + + + + + + +
1/4 MIC Co - - - - + + + + + + + + +
1/8 MIC Co - - - - + + + + + + + + +
Sulperazol 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C
Not Co - - - - + + + + + + + + +
1/2 MIC Co - - - - + + + + + + + + +
1/4 MIC Co - - - + + + + + + + + + +
1/8 MIC Co - - - + + + + + + + + + +
Phối hợp kháng sinh IN-VITRO
trênchủng A.baumanii có MICCo = 1
P.H.VÂN 2012-2013
28. Phối hợp kháng sinh
trên chủng A.
baumanii
IN-VITRO
có MICCo = 2
Meropenem 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C
Not Co - - - - - - - - - - - - +
1/2 MIC Co - - - - - - - - - - - - +
- - - - - - - - - - - - +1/4 MIC Co
1/8 MIC Co - - - - - - - - - - - - +
Sulperazol 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C
Not Co - - - - - - - - - - - - +
- - - - - - - - - - - - +1/2 MIC Co
- - - - - - - - - - - - +1/4 MIC Co
- - - - - - - - - - - - +1/8 MIC Co
P.H.VÂN 2012-2013
29. Meropenem 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C
Not Co - - - - - - - - - - + + +
1/2 MIC Co - - - - - - - - - - - - +
1/4 MIC Co - - - - - - - - - - - - +
1/8 MIC Co - - - - - - - - - - - - +
Sulperazol 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C
Not Co - - - - - - + + + + + + +
1/2 MIC Co - - - - - - - - - + + + +
1/4 MIC Co - - - - - - - - - + + + +
1/8 MIC Co - - - - - - - - - + + + +
Phối hợp kháng sinh IN-VITRO
Trên chủng A.baumaniicó MICCo = 4
P.H.VÂN 2012-2013
30. Not Co - - + + + + + + + + + + +
1/2 MIC Co - - - - - - + + + + + + +
1/4 MIC Co - - - - - + + + + + + + +
1/8 MIC Co - - + + + + + + + + + + +
Sulperazol 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C
Not Co - - - + + + + + + + + + +
1/2 MIC Co - - - - - - - + + + + + +
1/4 MIC Co - - - - - - + + + + + + +
1/8 MIC Co - - - - + + + + + + + + +
Phối hợp kháng sinh IN-VITRO
trênchủng A.baumanii có MICCo = 8
Meropenem 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C
P.H.VÂN 2012-2013
31. Công thức Số lượng Tỷ lệ tử vong
Combination therapy
(Group 2 Carbapenems + Colistin)
12 1 (8.3%)
Monotherapy 37 27% (10/37)
Điều trị kinh nghiệm
không thích hợp
18 27.8% (5/18)
Điều trị sau KSĐ
không thích hợp
14 28.6% (4/14)
So sánh giữa kết hợp và đơn trị liệu
Hiệu quả hiệp đồng•
•
•
Liều thấp để giảm độc tính
Ngăn ngừa kháng thuốcAntimicrob Agents Chemot 2009;53:1868-73
32. Điều trị nhiễm trùng nặng do MDR (Carbapenem-resistant)
Acinetobacter baumannii
Peleg AY, Hooper DC. Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria. N Engl J Med 2010;362:1804-13.
§ Use of these antibiotics is based on in vitro data and animal models and on clinical case reports and studies of small series of patients.
Definite Therapy
• Colistin dành cho : carbapenemase-producing Enterobacteriaceae
• Ampicillin-sulbactam, : liều tới 6 g sulbactam IV/ ngày
• Tigecycline 100-mg IV loading dose 50 mg IV q 12 h‡
Possible alternatives
Truyền kéo dài carbapenem
• Imipenem 1 g IV infusion over a 3-hr period q 8 h
• Meropenem 1-2 g IV infusion over a 3-hr period every 8 hr
• Doripenem 500 mg- 1 g IV infusion over a 4-hr period q 8 hr
Điều trị phối hợp với KS không kinh điển
• Rifampin
• Minocycline
•
• Azithromycin
• Doxycycline
33. ĐƠN HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH
MRSA
• Low MIC Vancomycin
• High or NSB-MIC Vancomycin (trough level = 20 µg/ml)
Teicoplanin , linezolid
ESBL-p E. coli, Klebsiella spp.
• Low MIC Ertapenem
• High or NSB-MIC Ertapenem + amikacin or fosfomycin
Imipenem or meropenem or doripenem
• KPC-p Colistin or a carbapenem + fosfomycin
Colistin (or amikacin) + a carbapenem
• NDM-1 –p Colistin (or amikacin) + a carbapenem
A carbapenem + fosfomycin
MDR P. aeruginosa Colistin + meropenem (LD+PI)
Colistin + Pip-tazobactam (LD+PI)
MDR A. baumannii Colistin + imipenem (LD+PI)
LD: loading dose; PI: prolonged infusion (3 or 4 h intravenous infusion)
34. KẾT LUẬN
Kháng thuốc trong VPBV-VPTM ngày càng
nghiêm trọng
Phối hợp KS khi VPBV nặng ,có bệnh đồng
thời , VPTM , VPBV do MDRA
Phòng ngừa VPBV – VPTM phải được đặt
lên hàng đầu
Cần giám sát đề kháng KS tại chỗ thường kỳ
Định hướng điều trị thích hợp ban đầu để
tăng hiệu quả , giảm chi phí và tránh kháng
thuốc
