pengobatan terbaik tinea kruris

1. PENGGANTIAN TERAPI ANTIPSIKOTIK: APA YANG DIHARAPKAN
DAN STRATEGI KLINISI UNTUK MENINGKATKAN HASIL TERAPI
Tim J. Lambert, B.Sc., MBBS, Ph.D., FRANZCP
Ketika seorang pasien mengambil antipsikotik yang tidak mengalami remisi
gejala, atau mengalami efek samping (AE) yang tidak dapat ditoleransi atau merusak
kesehatan fisiknya, perubahan dalam pengobatan mungkin jalan terbaik untuk hasil
yang baik. Namun, banyak dokter enggan untuk beralih obat dalam semua tetapi
kasus yang paling jelas kegagalannya. Keengganan ini diperkuat oleh terjadinya AE
yang disebabkan oleh transisi pasien terlalu cepat antara agen dengan profil reseptor-
binding yang berbeda. Munculnya sindrom penggantian antipsikotik terdiri dari
"withdrawal triad," terdiri dari Rebound kolinergik, psikosis supersensitivity, dan
muncul withdrawal dyskinesias (dan motor sindrom lainnya). Baru-baru ini, unsur
lain telah diamati konsisten dengan sindrom aktivasi. Sindrom aktivasi ini dapat
terjadi sebagai akibat pergantian dari agen yang sedative yang tinggi atau sebagai
akibat dari drive prodopaminergic awal. Semua efek ini dapat diminimalkan dengan
perencanaan yang cermat dari prosedur pergantian bertahap dan penggunaan obat
yang bijaksana.
(J Clin Psychiatry 2007 • 68 [suppl 61:10-13)
Penggantian obat mungkin didorong oleh kurangnya keberhasilan, terutama
ketika mempertimbangkan hasil yang multidimensi, kekambuhan pasien, atau
intoleransi pengobatan dan efek samping (AE) terkait dengan obat-obatan saat ini.
Sebuah pengobatan regimen yang melibatkan suatu antipsikotik yang masih gagal
untuk mengurangi gejala positif setelah percobaan 4 sampai 6 bulan yang memadai
jelas tidak efektif, tetapi respon inadekuat dalam kelompok pengobatan lainnya terdiri
dari gejala sedang sampai berat yang persisten, defisit kognitif primer atau sekunder ,
dan gangguan afektif neuroleptik terkait, juga merupakan alasan untuk pergantian
karena variabel-variabel ini memiliki dampak yang signifikan terhadap pasien dan
telah dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk pada waktu yang lama.
Kambuhnya pasien juga dapat memicu pergantian antipsikotik baru.
Ketidakpatuhan pengobatan, bagaimanapun, mempunyai konstribusi menyebabkan
kekambuhan dan dapat diketahui ketika ada pasien dengan hasil pengobatan yang in
adekuat atau kambuh. Kemungkinan bahwa pasien terlibat dalam penyalahgunaan zat
atau memiliki kesulitan psikososial yang serius juga harus dinilai sebelum mengubah
obat karena penggantian tidak mungkin diperlukan jika masalah lain dapat diatasi.
Efek samping yang menyebabkan kesulitan pasien yang signifikan atau
memiliki implikasi negatif bagi kesehatan pasien dalam jangka pendek atau panjang
juga sebagai motivasi dalam perubahan. Dalam kasus ini, pertimbangan cermat
merupakan hal mendasar dalam menyeimbangkan potensi pergantian yang
bermanfaat manfaat dengan kemungkinan bahwa pergantian akan menghasilkan
kekambuhan atau perbaikan. Idealnya, keputusan apakah dilakukan pergantian atau
tidak tergantung pada informasi yang benar dan partisipasi dari pasien.

2. Switching antipsikotik
Banyak kegagalan pergantian bukan karena kurangnya kemanjuran obat,
tetapi dikarenakan perencanaan yang buruk dari pergantian tersebut. Seringkali,
pernggantian dieksekusi terlalu cepat, meningkatkan risiko AE, dan dosis target obat
baru terlalu rendah untuk menjadi efektif untuk mengobati gangguan tersebut. Efek
samping yang terjadi selama penggantian sering dikaitkan dengan obat baru, tetapi,
pada kenyataannya, seringkali gejala withdrawal dari agen lama atau dipicu oleh
perbedaan antara agen farmakologis yang lama dan yang baru. Pasien harus
diperingatkan bahwa, meskipun obat baru mungkin lebih efektif (atau lebih
ditoleransi) daripada yang lama, akan memakan waktu sebelum manfaat obat baru
sepenuhnya efektif, dan dapat juga selama titrasi silang pasien benar-benar merasa
keadaanya lebih buruk.
Strategi pergantian terdiri dari, pergantian secara tiba-tiba (abrupt switch),
pergantian bertahap (taper switch) dan penggantian silang bertahap (cross-taper
switch). Teknik ini juga dapat dikombinasikan dalam pergantian hybrid (Gambar 1).
Switch abrupt lebih disukai ketika pasien mendapat efek samping yang serius, tapi
pergantian jenis ini memberi risiko tinggi reaksi withdrawal dan hanya boleh
dilakukan dalam kondisi di mana pasien dapat dimonitor. Stretegi cross-taper switch,
di mana pasien berhenti secara bertahap (tapered-off) dari obat lama sebelum
menggunakan obat baru dititrasi, dikaitkan dengan risiko rendah gejala withdrawal
dan interaksi antar obat. Namun, pergantian bertahap dikaitkan dengan risiko tinggi
terjadinya kekambuhan dibandingkan metode lain karena pasien menghabiskan
waktunya pada dosis subterapeutik. Strategi cross-taper switch, selama obat lama di
turunkan perlahan ke bawah sedangkan obat baru titrasinya ditingkatkan, merupakan
cara paling aman untuk mencegah kekambuhan, tetapi interaksi antara 2 obat sering
terjadi. Kebanyakan ahli merekomendasikan strategi cross-taper switch.
Dalam rangka untuk memaksimalkan keberhasilan pengobatan regimen baru,
dokter harus memilih tidak hanya dosis yang tepat dari obat baru, tetapi juga
merencanakan pendekatan terbaik untuk kesehatan pasien dengan tapered-off obat
lama sementara menaikan titrasi obat baru. Dosis target dapat dihasilkan melalui tabel
penyetaraan dosis, namun, ada sejumlah variasi dan bahkan dalam beberapa tabel
persamaan, yang merumitkan pemilihan dosis. Dosis yang terlalu tinggi dapat
mengakibatkan efek samping, tetapi dosis yang terlalu rendah menimbulkan risiko
kambuh terhadap pasien. Sebuah kajian komprehensif dosis-respon studi antipsikotik
tidak menemukan perbedaan dalam keberhasilan antara dosis yang lebih tinggi dan
menengah untuk setiap antipsikotik atipikal konvensional atau yang umum
digunakan, dan meskipun kebijaksanaan umum dan pedoman banyak percaya bahwa
dosis yang lebih rendah yang diperlukan untuk terapi pemeliharaan, ada sedikit bukti
untuk mendukung hal ini.

3. Dalam praktek umumnya pasien dengan antipsikotik baru dimulai dengan
dosis rendah dan titrasi di naikkan. Titrasi yang terlalu cepat meningkatkan risiko
efek samping, tapi, sebaliknya, titrasi yang terlalu lambat meningkatkan risiko
kambuh jika pasien menghabiskan obat dalam dalam dosis rendah yang terlalu lama.
Rata-rata, pasien melakukan tapered-off obat lama ketika sedang dititrasi ke
pengobatan baru. Jika dosis antipsikotik asli pasien itu tinggi, pengurangan dosis
dengan dosis rata-rata sebelum memulai titrasi silang dapat mengurangi durasi relatif
periode titrasi silang untuk mempertahankan kekuatan dosis aslinya. Metode ini juga
digunakan terkait dengan banyaknya keberhasilan pergantian dari titrasi yang lambat
dan perlahan dalam waktu yang lama, mungkin karena pasien lebih mungkin untuk
menjadi patuh pada cara penggantian berkepanjangan. Selain itu, dokter yang
merawat mementingkan pengawasan dari prereduksi dosis sebelum penggantian
terjadi.
Sebuah meta-analisis dari 4 kelompok acak, percobaan metode eksplorasi
kontrol penggantian ke berbagai antipsikotik atipikal (1 dengan aripiprazole, 1
dengan ziprasidone, dan 2 dengan olanzapine). Metode penghentian dosis terdiri dari
penghentian tiba-tiba dan penurunan titrasi, dan metode inisiasi dosis, adalah inisiasi
langsung pada dosis target atau titrasi hingga dosis target selama beberapa minggu.
Panjang periode titrasi bervariasi antara studi. Hasil dianalisis sesuai dengan metode
titrasi, bukan obat asli. Dalam analisis ini, metode penghentian obat atau inisiasi tidak
berpengaruh pada penghentian studi dan Positif dan Negatif Skala Sindrom total, nilai
negatif, atau positif. Selain itu, pada teori Crossover switch yang dikaitkan dengan
peningkatan insiden efek samping yang disebabkan interaksi obat tidak dapat
ditegakkan dengan analisis ini.
Sayangnya, analisis percobaan tidak cukup waspada dalam pemantauan pasien
untuk menyediakan data tentang sindrom withdrawal dan aktivasi yang mungkin
terjadi selama penggantian. Namun meta analisis tidak mendukung switch Crossover
itu lebih aman, percobaannya terdiri dari sifat konsisten pendek dari crossover yang
singkat, membuat kesimpulan ini jauh dari definitif. Penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk menentukan metode switching, lamanya tapering, jadwal dosis, dan obat-
obatan tambahan berkaitan dengan transisi yang sukses dengan obat baru dan hasil
yang baik bagi pasien.
Meskipun ada seni seperti ilmu dalam resep dan administrasi antipsikotik,
banyak dokter telah melaporkan manfaat dari menggunakan alat dibantu algoritmik
atau komputer untuk penggantian. Salah satu alat internasional tersedia seperti
"swtching to risperidone" CD-ROM! ' Program ini memandu dokter langkah-demi-
langkah tiap penggantian, disesuaikan untuk faktor yang seharusnya dokter harus
sadar untuk meminimalkan kemungkinan kegagalan penggantian. Alat tersebut
memiliki keuntungan tidak hanya menunjukkan faktor-faktor yang menonjol pada
penggantian, termasuk dosis dan jenis obat, rute, status anticholinergic, usia, jenis
kelamin, etnis, dan kepatuhan baru-baru ini, tetapi juga memungkinkan untuk
memberikan edukasi pada knisi mengenai Psychopharmacology klinis dari proses

4. penggantian. Dokter juga dapat mengambil manfaat dari pendekatan ini ketika
mereka tidak memiliki pengalaman dengan obat yang lebih baru, tidak jelas tentang
aspek farmakologi dari penggantian tertentu, hanya bingung oleh kompleksitas
beberapa penggantian, atau mengalami kegagalan penggantian atau mengalami
penggantian akibat fenomena withdrawal.
GEJALA WITHDRAWAL
Gejala withdrawal adalah penghalang utama untuk suksesnys penggantian. Efek
samping yang timbul selama penggantian pengobatan sering terjadi penolakan dengan
obat baru, menyebabkan dokter membatalkan pengobatan jika tidak terjadi
kesuksesan pada perubahan obat. Atau, pasien mungkin berkecil hati dengan gejala
withdrawal atau interaksi obat dan baik kembali mememinta obat yang lama atau
secara tidak langsung berhenti meminum obat mereka. Seorang dokter memerlukan
informasi dan pasien disiapkan lebih baik untuk menghindari efek umum.
"withdrawal triad" menggambarkan 3 sindrom yang berhubungan dengan
gangguan sistem kolinergik (rebound kolinergik) dan sistem dopamin
(supersensitivity psikosis dan munculny sindrom withdrawal ekstrapiramidal). Tanda-
tanda lebih umum dijelaskan dan gejala penarikan antipsikotik termasuk munculnya
kembali gejala psikotik, tardive, mual, muntah, anoreksia, diare, rhinorrhea,
diaforesis, myalgia, paresthesia, kecemasan, gelisah, vertigo, perasaan bolak
kehangatan dan dingin, dingin, tremor, dan gangguan pencernaan. " Gejala-gejala ini
sering terjadi karena reseptor saraf dapat diregulasi atau menurunkan regulasi dalam
menanggapi terapi kronis, dan ketika agen ditarik terlalu cepat, sirkuit saraf tidak
dapat segera merespon perubahan rangsangan. Efek samping inni Rebound, banyak
yang bisa dihubungkan dengan saluran kolinergik, dopaminergik, dan mungkin
serotonergik, yang paling umum ketika beralih ke obat dengan profil reseptor-binding
yang berbeda, misalnya, penggantian dari agen dengan sifat antikolinergik intrinsik
yang tinggi (misalnya, thioridazine ) ke agen dengan sifat antikolinergik yang rendah
(misalnya, aripiprazole, risperidone, atau ziprasidone).
Merencanakan sebuah penggantian juga harus menjelaskan pharmacokinetika
dan farmakodinamika obat yang terlibat. Seberapa cepat obat dihapus dari reseptor-
binding (apakah obat telah disebut cepat pada sifat off) juga memainkan peran,
sebagai obat yang dibersihkan lebih cepat cenderung berhubungan dengan efek
withdrawal. Ada juga kemungkinan bahwa obat dengan efektifitas yang sangat
singkat juga dapat menyebabkan kesulitan penggantian. Ketika tidakpatuhan pasien
sangat buruk penggantian dengan masa keja obat pendek yang dan juga lemah terikat
pada reseptor sentral, mungkin ada pergeseran yang cepat dalam hunian reseptor yang
mungkin untuk mempromosikan reaksi withdrawal. Efek ini umumnya dapat
dihindari atau diminimalisir dengan memanfaatkan strategi cross-taper dan obat
ajuvan yang tepat.

5. Kolinergik Rebound
Rebound kolinergik (CR) terjadi ketika salah aktivitas antipsikotik dengan
antikolinergik atau agen antikolinergik yang sebelumnya diresepkan untuk gejala
ekstrapiramidal (EPS) dihentikan terlalu cepat, sehingga menyebabkan pasien dengan
hipersensitivitas Rebound kolinergik. Rebound kolinergik ditandai dengan mual,
muntah, diaforesis, kegelisahan insomnia, dan "8 Gejala ini dapat diminimalkan
dengan. Silang-titrasi secara perlahan, terus setiap agen antikolinergik pasien
mungkin telah mengambil, atau, jika pasien sedang dititrasi dari sebuah obat dengan
efek antikolinergik, menggunakan obat antikolinergik agen selama fase beralih
sampai antipsikotik baru stabil. " Dalam bentuk yang lebih ringan, CR dapat
membuat pasien menjadi flu ringan, sebagai akibatnya, pasien diam-diam dapat
menjadi patuh karena menganggap malaise ini berasal dari agen baru.
Dopamin Supersensitivity
Antipsikotik blokade dari hasil reseptor dopamin dalam upregulation reseptor
yang sama. Ketika antagonis dopamin dihentikan atau dosisnya diturunkan, pasien
mungkin menjadi hipersensitif terhadap dopamin endogen. Hipersensitivitas dopamin
ini dapat menyebabkan psikosis supersensitivity, sebagai akibat dari hiperaktivitas
dopamin dalam saluran mesolimbic, "dan rebound tardive dyskinesia (penarikan
tardive muncul), sebagai akibat dari supersensitivity dopamin di nigrostriatum
tersebut.
Psikosis Supersensitivity seperti ada, dan sering salah, kekambuhan
skizofrenia "Perbedaan utama dalam presentasi adalah bahwa psikosis
supersensitivity umumnya muncul segera setelah perubahan dosis (penghentian),
sedangkan kambuh sejati biasanya membutuhkan waktu lebih lama untuk muncul..
Selain itu, pasien yang menderita psikosis supersensitivity lebih cenderung untuk
menunjukkan tanda-tanda lain dari supersensitivity dopamin, seperti EPS dan kadar
plasma yang tinggi prolaktin. " Seperti CR, gejala yang muncul secara tidak tepat
dianggap berasal dari agen baru.
Penarikan tardive dyskinesia muncul atau EPS lainnya, seperti tremor,
parkinson, akatisia, dan muncul (dyskinesia) distonia, juga sering misattributed untuk
terapi antipsikotik baru. Peningkatan dosis dapat mengurangi gejala, tetapi
pendekatan lebih baik adalah merencanakan penggantian crossover yang lambat yang
akan memberikan reseptor waktu untuk beradaptasi.
Serotonin Rebound / Neuroleptic
Syndrome Ganas - Seperti Syndromes
Sementara belum ada studi sistematis, ada beberapa bukti yang menunjukkan
bahwa penghentian mendadak dari serotonin 5-HT antipsikotik antagonis dapat
mengakibatkan sindrom serotonin, suatu kondisi yang lebih sering terjadi ketika

6. pasien memakai obat ganda, mengakibatkan peningkatan serotonergik aktivitas.
Gejala termasuk agitasi, diaphoresis, diare, demam, hyperreflexia, inkoordinasi,
perubahan status mental, myoclonus, menggigil, dan tremor: Satu set gejala, mirip
dengan sindrom neuroleptik ganas dan ditandai dengan kekakuan otot dan suhu tubuh
meninggi, dengan penambahan kemungkinan diaphoresis, disfagia, inkontinensia,
status perubahan mental, tekanan darah tinggi atau labil, dan peningkatan kreatinin
phosphokinase "juga telah dilaporkan pada pasien yang tiba-tiba berhenti
menggunakan antipsikotik. Penyebab pasti sindrom ini jarang tidak diketahui, namun
dopaminergik dan keterlibatan kolinergik keduanya telah dihipotesiskan. "
Aktivasi Syndromes
Ketika pasien beralih dari obat penenang untuk agen yang kurang penenang,
mereka mungkin mengalami insomnia, 'mondar-mandir ekstrim yang mungkin
muncul mirip dengan pseudoakathisia, lekas marah, dan kecemasan karena mereka
telah terbiasa dengan efek penenang dari obat lama. Hal ini dapat digambarkan
sebagai aktivasi rebound. Namun, terdapat kemungkinan bahwa sindrom aktivasi
mungkin dia seorang fenomena yang berkaitan dengan hard hyperdopaminergic awal
dengan beberapa antipsikotik atipikal yang lebih baru. Aktivasi bisa ia dicegah atau
dikelola dengan penggunaan sementara benzodiazepines atau antihistamin dan
dengan memanfaatkan pendekatan cross-taper.
Apakah sindrom aktivasi memperluas triad withdrawal ke tetrad akan
bergantung pada penjelasan lebih lanjut dari mekanisme. Karena antipsikotik banyak
memiliki profil farmakologis yang kaya, fenomena withdrawal dapat berkembang
sebagai akibat dari kolinergik, dopaminergik, serotonergik, dan dinamika reseptor
lainnya, semua berinteraksi berpotensi menghasilkan keadaan "penarikan
farmakologis kaya" jika tidak dikelola dengan tekun.
KESIMPULAN
Berhasilnya penggantian memerlukan perencanaan, waktu, dan pemilihan
dosis dengan hati-hati. kemungkinan pasien mencapai monoterapi stabil dan sukses
dimaksimalkan dengan jangka polifarmasi yang direncanakan selama satu obat yang
diturunkan perlahan, obat kedua titrasinya ditingkatkan, dan obat-obatan ajuvan
digunakan sebagai klinis yang tepat untuk memudahkan transisi. Menginformasikan
pasien dan pengasuh tentang tidak hanya potensi manfaat penggantian, tetapi juga
efek yang tidak menyenangkan tapi efek sementara yang mungkin terjadi adalah
komponen penting dalam mencapai hasil terapi terbaik.
Obat nama: aripiprazole (Abilify), olanzapine (Zyprexa), risperidone (Risperdal),
ziprasidone (Geodon).

7. Pengungkapan penggunaan label: Penulis telah menetapkan bahwa, untuk yang
terbaik dari pengetahuan, tidak ada informasi tentang agen diteliti farmasi yang
berada di luar US Food and Drug
Pelabelan Administration-disetujui telah disajikan dalam artikel ini.