giang mai

1. 1
XOẮN KHUẨN GIANG MAI
(Treponema pallidum)
Người soạn : Võ Thị Chi Mai
Bệnh giang mai do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây ra. Nguồn gốc của bệnh này
cho tới nay vẫn chưa rõ ràng, phần vì bệnh có rất nhiều biểu hiện, phần vì còn thiếu những
chứng cứ khẳng định về mặt cổ sinh bệnh học. Vi khuẩn mới chỉ được phát hiện năm 1905
bởi Schaudinn và Hoffmann.
I.- ĐẶC ĐIỂM SINH VẬT HỌC
1.- Hình thể – kích thước
Treponema pallidum là một xoắn khuẩn nhỏ, đường kính 0,1-0,15 m, dài 7-8 m với
8-12 sóng lượn. Do đường kính nhỏ nên xoắn khuẩn có thể chui qua màng lọc. Mỗi lượn
sóng có chiều rộng chừng 0,3 m và dài khoảng 0,6 m. Có thể nhuộm Giemsa hay
nhuộm bạc xem vi khuẩn với kính hiển vi quang học.
Cấu trúc căn bản là một trục hình xoắn cấu tạo bởi bào tương được bao bọc trong
phức hợp gồm màng bào tương và bên ngoài là một lớp mỏng peptidoglycan. Dưới kính
hiển vi điện tử, mỗi đầu tận của vi khuẩn có một cấu trúc núm, 3-4 nội tiên mao
(endoflagella), và những tiểu sợi bào tương (cytoplasmic fibrils) chạy dọc thân vi khuẩn
bên trong vách tế bào và màng bào tương. Nội tiên mao dài hơn phân nửa chiều dài vi
khuẩn, chạy dọc trục xoắn khuẩn, có cấu trúc giống hệt tiên mao của vi khuẩn Gram
dương, được coi là giữ chức năng di động. Thân của nội tiên mao gồm một lõi và một bao
ngoài. Ở đầu xa của tiên mao, bao ngoài có thể mất đi và tiên mao trở nên mỏng mảnh
hơn.
Một tính chất siêu cấu trúc quan trọng khác của T. pallidum là màng ngoài. Màng ngoài
có tính đàn hồi, chứa hàm lượng cao phospholipid. Nó cần thiết cho sự toàn vẹn của tế
bào xoắn khuẩn và được cho là thành phần giúp vi khuẩn né tránh đáp ứng miễn dịch của
ký chủ trong nhiễm khuẩn mạn tính.
2.- Nơi ở và sức đề kháng
Nguồn gốc bệnh giang mai cũng như xoắn khuẩn T. pallidum chưa được biết rõ. Xoắn
khuẩn bị bất động và bị chết khi tiếp xúc với oxy, nước cất, xà bông, kim loại nặng, và
những chất diệt khuẩn thông thường khác. Chúng chết rất nhanh khi ra khỏi cơ thể, khi
gặp sự khô, nhiệt độ tăng. Ở 39C chúng tồn tại được 5 giờ, còn ở 41,5C chỉ trong 1 giờ.
T. pallidum có thể lây qua máu nhiễm khuẩn, nhưng nguy cơ trong truyền máu không cao
vì xoắn khuẩn sẽ chết sau 3-4 ngày ở tủ lạnh hoặc chết nhanh trong huyết tương đông
khô.
3.- Tính chất nuôi cấy
Nuôi cấy vi khuẩn trong phòng thí nghiệm đầu tiên năm 1909, tuy nhiên các dòng nuôi
cấy được này không phải là dòng độc tính có khả năng gây bệnh ở người. Cho đến nay
người ta vẫn chưa nuôi cấy được Treponema pallidum trên môi trường nhân tạo, trong
nuôi cấy tế bào, trong noãn hoàng. Các dòng nuôi cấy được là những týp sinh học của
Treponema phagedenis hay T. refringens có cấu trúc kháng nguyên giống T. pallidum.
Dù chưa nuôi cấy được nhưng người ta có thể gây bệnh thực nghiệm cho thỏ hay khỉ
và từ đó nghiên cứu sinh lý và biến dưỡng của T. pallidum. Dòng vi khuẩn dùng nghiên
cứu là dòng T. pallidum Nichols. Trước đây xoắn khuẩn giang mai được xếp vào loại kỵ
khí tuyệt đối, nhưng hiện nay nó được công nhận là loại vi hiếu khí sau khi người ta phát
hiện hệ thống cytochrome của nó.

2. 2
4.- Cấu tạo kháng nguyên
T. pallidum có khoảng 15 kháng nguyên chính, đa số có bản chất là lipoprotein.
II.- KHẢ NĂNG GÂY BỆNH
Bệnh giang mai chưa điều trị là một bệnh mạn tính tiến triển qua nhiều giai đoạn khác
nhau, mỗi giai đoạn có triệu chứng và bệnh lý riêng.
1.- Giang mai sơ kỳ hay giang mai I: sự lây truyền bệnh là do tiếp xúc trực tiếp với tổn
thương nhiễm khuẩn. Trong nhiều giờ sau lần tiếp xúc đầu tiên, xoắn khuẩn phát tán khắp
cơ thể. Tuy nhiên, xoắn khuẩn nhân đôi tốt nhất ở tại chỗ xâm nhập gây ra tổn thương loét
đầu tiên gọi là săng (còn gọi là hạ cam), không đau, nền cứng, thường đơn độc nếu không
tiếp tục bị nhiễm để tạo thêm săng mới. Da xung quanh phù nề và thâm nhiễm tế bào
viêm. Trung tâm săng tích tụ thanh dịch chứa rất nhiều xoắn khuẩn. Thành phần chủ yếu
của dịch là hyaluronic acid và chondroitin sulphate. Săng có thể tự lành trong vòng 1-5
tuần.
Suốt thời kỳ giang mai I hạch lymphô bẹn hơi sưng to nhưng hiếm khi mềm. Kháng thể
thường chỉ xuất hiện 1-4 tuần sau khi săng hình thành.
2.- Giang mai kỳ II: xoắn khuẩn xâm nhập mọi cơ quan trong cơ thể và tất cả dịch cơ
thể. Những triệu chứng không đặc hiệu xuất hiện khoảng 1-5 tuần sau khi săng lành, gồm
sốt, nhức đầu, đau họng, đau các khớp và chán ăn. Triệu chứng đặc hiệu ngoài da là hồng
ban toàn thân, u lồi giang mai (condylomata lata). Những thay đổi biểu mô của những tổn
thương này gồm thâm nhiễm bạch cầu, hoại tử tế bào sừng, dày tế bào biểu mô, và tăng
sừng hóa nhiều mức độ khác nhau. Chúng tự lành trong vòng 2-6 tuần, nhưng có thể tái
hiện trong năm đầu tiên sau khi nhiễm khuẩn nếu bệnh nhân không chữa trị.
Phức hợp miễn dịch tuần hoàn gồm IgG và C3, được tìm thấy trong 80% trường hợp
giang mai II, có thể gây lắng đọng trong thận và sau đó làm tổn thương thận.
Tiếp theo giang mai kỳ II bệnh tiến triển từ cấp tính sang tình trạng mạn tính. Giai đoạn
này kéo dài ngắn hơn một năm, thường không có triệu chứng nên được coi là không lây
lan và được gọi là giang mai thời kỳ tiềm ẩn sớm. Suốt thời kỳ này, có thể tái xuất hiện
đợt nặng của giang mai kỳ II. Mặc dù được coi là không lây, phụ nữ có thai vẫn có thể
truyền sang thai nhi trong 4 năm sau lần nhiễm đầu tiên nếu không điều trị.
3.- Giang mai muộn: thường xuất hiện triệu chứng giang mai kỳ III hay giang mai
muộn 10-20 năm sau lần nhiễm đầu tiên.
Tổn thương gôm thấy ở 16% trường hợp không điều trị sau khi nhiễm bệnh. Gôm
giang mai xuất hiện trên da, trong xương, niêm mạc, nội tạng, cơ hay mắt.
Tổn thương tim mạch thấy ở 10% bệnh nhân không điều trị. Quá trình viêm nội mạc
động mạch chủ kéo dài nhiều năm tác động cả 3 lớp vách động mạch chủ dẫn tới thoái
hóa áo trong và hình thành mảng xơ vữa. Động mạch vành cũng có thể bị ảnh hưởng.
Tổn thương thần kinh thấy ở khoảng 6,5% trường hợp không điều trị. Mặc dù giang
mai thần kinh có thể phát triển trong giang mai kỳ II nhưng thường đó là biến chứng của
giang mai muộn xuất hiện chừng 2 năm sau lần nhiễm đầu tiên. Giang mai thần kinh có
nhiều dạng: viêm màng não mạn tính để lại dư chứng trên nhu mô và mạch máu trong não
và tủy sống; viêm màng não cấp tính với viêm nội tủy dạng hạt và viêm nội động mạch; teo
não; chất trắng vỏ não thoái hóa myelin… Tuy nhiên, triệu chứng giang mai thần kinh
không phải luôn luôn được biểu hiện.
4.- Giang mai bẩm sinh: xoắn khuẩn nhiễm trực tiếp vào hệ tuần hoàn thai nhi. Triệu
chứng thường xuất hiện từ 3 tuần đến 6 tháng sau khi trẻ chào đời. Đến 50% trẻ khi sinh

3. 3
không có triệu chứng. Bệnh cảnh gồm có phì đại gan lách, tổn thương da, viêm sụn-
xương, biến dạng răng và xương, điếc, mù, thiểu năng trí tuệ.
III.- CHẨN ĐOÁN VI KHUẨN HỌC
Rất nhiều kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán giang mai đã được triển khai. Có thể xếp
chúng thành bốn loại: (1) soi trực tiếp dưới kính hiển vi khi có sang thương hiện diện, (2)
phản ứng huyết thanh không chuyên biệt dùng để tầm soát bệnh, (3) phản ứng huyết
thanh chuyên biệt dùng để khẳng định bệnh, và (4) phát hiện kháng nguyên trực tiếp dùng
trong nghiên cứu và dùng làm tiêu chuẩn vàng để đánh giá xét nghiệm.
1.- Kỹ thuật hiển vi trực tiếp: với sự hiện diện của tổn thương, việc phát hiện xoắn
khuẩn trực tiếp là cách chẩn đoán giang mai dễ dàng và đặc hiệu nhất nếu ta có thể loại
trừ tình trạng nhiễm những Treponema khác. Tuy nhiên, kết quả hiển vi âm tính chưa thể
loại trừ bệnh giang mai.
1.1.- Kính hiển vi nền đen: bệnh phẩm là thanh dịch không có hồng cầu và mảnh
vụn mô, lấy ở tổn thương săng, u lồi giang mai, mảng nhày, hoặc cổ tử cung và âm đạo
chứa rất nhiều vi khuẩn T. pallidum. Cũng có thể lấy chất dịch hút từ hạch lymphô sưng
gần tổn thương. Quan sát bệnh phẩm tức thì sau khi lấy. Dưới kính hiển vi nền đen T.
pallidum là những xoắn khuẩn mảnh, vòng xoắn lượn khít, chắc và đồng dạng, nó di
chuyển giống như mũi khoan bằng cách xoay quanh trục dọc.
Dùng kính hiển vi nền đen có thể chẩn đoán được giang mai sơ kỳ, kỳ II, giai đoạn
tái phát và giang mai bẩm sinh.
1.2.- Kỹ thuật kháng thể huỳnh quang trực tiếp: dùng kháng thể đặc hiệu cộng hợp
huỳnh quang phát hiện T. pallidum trong chất bài tiết, chất tiết từ tổn thương, trong mô và
dịch cơ thể, trong vết loét ở miệng và ruột. Kỹ thuật này được dùng chẩn đoán giang mai
kỳ II, giang mai muộn, giang mai bẩm sinh.
2.- Huyết thanh học: là phản ứng được dùng chủ yếu với huyết thanh bệnh nhân, dù
vậy một ít sản phẩm thương mại có thể sử dụng huyết tương.
2.1.- Phản ứng không chuyên biệt: phát hiện kháng thể IgM và IgG bằng kháng
nguyên có thể là chất liệu lipoid từ tế bào bị tổn thương của ký chủ hoặc chất liệu
lipoprotein hoặc cardiolipin của Treponema hay cardiolipin trích từ tim bò. Kháng thể xuất
hiện khoảng một tuần sau săng giang mai nhưng không đặc hiệu vì còn có ở một số bệnh
khác như lupus, phong, sởi,… Những kỹ thuật thông dụng xét nghiệm bệnh là phản ứng
lên bông VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), phản ứng ngưng kết latex RPR
(Rapid Plasma Reagin). Kỹ thuật miễn dịch gắn men ELISA (Enzyme-Linked
ImmunoSorbent Assay) không đặc hiệu cũng được triển khai dựa trên căn bản VDRL gắn
men.
Ba vấn đề chủ yếu của phản ứng không chuyên biệt là hiện tượng tiền vùng, phản
ứng dương giả và bình giải kết quả. Hiện tượng tiền vùng xảy ra ở chừng 2% bệnh nhân
giang mai II. Đó là do không có kinh nghiệm với huyết thanh có hạt nên kỹ thuật viên đọc
sai kết quả hoặc lúc thực hiện phản ứng lại nhỏ kháng nguyên vào huyết thanh trước khi
trải huyết thanh vào ô. Ngoài ra kết quả âm giả cũng xảy ra ở giang mai giai đoạn sớm,
giang mai muộn và giang mai tiềm ẩn.
Phản ứng dương giả phụ thuộc vào thử nghiệm và quần thể khảo sát. Khoảng 10%
người chích ma túy cho phản ứng giang mai dương giả. Phản ứng dương giả tồn tại dưới
6 tháng liên hệ với viêm gan, bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, viêm phổi do virus,
thủy đậu, sởi, nhiễm virus khác, sốt rét, chủng ngừa, có thai, hoặc do lỗi kỹ thuật. Phản
ứng dương giả mạn tính liên quan các bệnh mô liên kết hay bệnh immunoglobulin bất
thường.

4. 4
Bình giải kết quả test không chuyên biệt phụ thuộc vào quần thể khảo sát và giai
đoạn bệnh. Phản ứng dương hay dương yếu có thể xảy ra trong mọi thời kỳ bệnh. Tuy
nhiên kết quả âm tính có thể xảy ra trong thời gian ủ bệnh. Khi xét nghiệm tầm soát bệnh
trong quần thể nguy cơ thấp cho kết quả dương tính thì phải được khẳng định bằng thử
nghiệm chuyên biệt.
Một căn nguyên chính gây lầm lẫn khi sử dụng thử nghiệm không chuyên biệt là
nhiệt độ phòng xét nghiệm quá nóng (> 29o
C) hay quá lạnh (< 23o
C). Ngoài ra còn do bản
chất sản phẩm, thời gian và vận tốc ly tâm.
Bảng so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của những thử nghiệm không chuyên biệt
(kháng nguyên không phải là T. pallidum)
Độ nhạy (%) % đặc hiệu
Thử nghiệm Kỳ I Kỳ II Tiềm ẩn Muộn
VDRL 74-87 100 88-100 37-94 96-99
RPR 77-100 100 95-100 73 93-99
ELISA 90 100 100 97
2.2.- Phản ứng huyết thanh chuyên biệt: về mặt kỹ thuật thì phức tạp hơn và đắt
tiền hơn phản ứng không chuyên biệt nên không dùng để sàng lọc giang mai. Phản ứng
chuyên biệt dùng khẳng định dương tính của phản ứng không chuyên biệt, hoặc để xác
định triệu chứng lâm sàng mà kết quả test không chuyên biệt âm tính. Khoảng 1% dân số
cho kết quả dương tính giả với phản ứng chuyên biệt. Phản ứng chuyên biệt không thể
dùng theo dõi trị liệu giang mai.
Phản ứng huyết thanh chuyên biệt sử dụng những sản phẩm dùng T. pallidum hay
thành phần của nó làm kháng nguyên, gồm phản ứng TPI, FTA-ABS, TPHA, kỹ thuật miễn
dịch thấm (immunoblotting).
TPI dùng dòng Nichols cấy trên dịch hoàn thỏ làm kháng nguyên, sự hiện diện của
bổ thể và kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh bệnh nhân sẽ làm bất động các xoắn
khuẩn sống. Hiện tượng này nhìn thấy được dưới kính hiển vi nền đen. Nhược điểm thử
nghiệm TPI là phản ứng khá phức tạp về kỹ thuật, tốn thời gian và đắt tiền.
FTA-ABS là kỹ thuật kháng thể hùynh quang gián tiếp sử dụng dòng Nichols làm
kháng nguyên. Huyết thanh bệnh nhân được loại bỏ kháng thể không đặc hiệu rồi phủ lên
kháng nguyên. Kháng thể đặc hiệu sẽ bao lấy xoắn khuẩn. Cộng hợp (conjugate) gồm
kháng thể anti-Immunoglobulin người đã đánh dấu huỳnh quang được thêm vào, gắn với
phức hợp kháng thể bệnh nhân và xoắn khuẩn. Kết quả là xoắn khuẩn phát sáng dưới
kính hiển vi huỳnh quang. Kỹ thuật này có nhược điểm là nhiều thành phần phản ứng, đòi
hỏi kiểm tra chứng nhiều mức độ, cộng hợp phải được chuẩn độ và kính hiển vi phải dùng
màng lọc thích hợp.
Thử nghiệm ngưng kết hồng cầu (TPHA) dùng kháng nguyên là xoắn khuẩn dòng
Nichols gắn lên hồng cầu cừu. Kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh bệnh nhân cho vào
sẽ làm ngưng kết hồng cầu. Phản ứng này đơn giản, rẻ tiền hơn và ít phản ứng dương giả
hơn FTA-ABS. Tuy nhiên, căn nguyên sai sót của kỹ thuật là dùng giá mang không đúng
loại hay lấm bụi, sử dụng micropipette không chính xác và sự rung động của phòng xét
nghiệm. Ngày nay đã có phản ứng TPHA tự động, được nhận định là đặc hiệu ít nhất gấp
đôi test RPR.
Ngoài ra, kỹ thuật ELISA cũng được vận dụng với kháng nguyên đặc hiệu là những
protein màng của T. pallidum. Hoặc trong kỹ thuật thấm miễn dịch, protein kháng nguyên
từ xoắn khuẩn được điện di ly trích và chuyển sang màng nitrocellulose để tạo nên bản
thấm kháng nguyên đặc hiệu.

5. 5
Phản ứng huyết thanh chuyên biệt có thể cho kết quả dương giả (< 1%) với những
trạng thái như lupus ban đỏ hệ thống, lupus do thuốc, bệnh phong, tuổi già, người nghiện.
Ngoài ra, khoảng 85% người bệnh giang mai đã điều trị thành công còn cho kết quả
dương tính với các phản ứng chuyên biệt nhiều năm về sau.
3.- Kỹ thuật phát hiện trực tiếp khác: tiêm bệnh phẩm vào động vật thực nghiệm,
dùng đoạn dò DNA, sử dụng kỹ thuật PCR,…
IV.- TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN BỆNH GIANG MAI
1.- Giang mai kỳ I
1.1.- Xác định: nhận dạng T. pallidum trong sang thương, chất hạch, mảnh sinh
thiết.
1.2.- Khả nghi: sang thương điển hình; và có thêm 1 trong 2 điều kiện sau:
+ huyết thanh phản ứng với thử nghiệm không chuyên biệt hay chuyên biệt và
không có tiền căn giang mai. Hoặc:
+ bệnh nhân có tiền căn giang mai tăng hiệu giá kháng thể gấp 4 lần với thử
nghiệm không chuyên biệt định lượng.
1.3.- Gợi ý: sang thương giống săng giang mai và có quan hệ tình dục trong vòng 3
tháng trước với người bệnh giang mai.
2.- Giang mai kỳ II
2.1.- Xác định: nhận dạng T. pallidum trong sang thương, chất hạch, mảnh sinh
thiết.
2.2.- Khả nghi: sang thương điển hình của kỳ II ở da hay niêm mạc; và có thêm 1
trong 2 điều kiện sau:
+ huyết thanh phản ứng với thử nghiệm chuyên biệt, hiệu giá  8 với thử
nghiệm không chuyên biệt và không có tiền căn giang mai. Hoặc
+ bệnh nhân có tiền căn giang mai tăng hiệu giá kháng thể gấp 4 lần.
2.3.- Gợi ý (khi không thực hiện được test huyết thanh): hiện diện các dấu hiệu lâm
sàng như trên và có quan hệ tình dục trong vòng 6 tháng trước với người bệnh giang mai.
3.- Giang mai tiềm ẩn sớm
3.1.- Xác định: không có chẩn đoán xác định vì không hiện diện sang thương trong
thời kỳ tiềm ẩn.
3.2.- Khả nghi: không có dấu hiệu và triệu chứng; huyết thanh phản ứng với thử
nghiệm không chuyên biệt và chuyên biệt. Có thêm 1 trong 2 điều kiện sau:
+ năm trước đó test huyết thanh không chuyên biệt âm tính. Hoặc
+ hiệu giá kháng thể tăng gấp 4 lần trên bệnh nhân có tiền căn giang mai hay
có tiền căn với những triệu chứng tương ứng với giang mai sớm.
3.3.- Gợi ý: phản ứng huyết thanh không chuyên biệt dương tính và có quan hệ tình
dục với người bệnh trong vòng 1 năm trước.
4.- Giang mai muộn lành tính và thể tim mạch
4.1.- Xác định: phản ứng kháng thể huỳnh quang trực tiếp tìm T. pallidum dương
tính với mảnh mô.
4.2.- Khả nghi: test chuyên biệt dương tính; không điều trị giang mai trước đó; triệu
chứng đặc biệt của giang mai muộn lành tính hay của thể tim mạch.
5.- Giang mai thần kinh
5.1.- Xác định: phản ứng huyết thanh chuyên biệt dương tính và có thêm 1 trong 2
điều sau:
+ phản ứng VDRL dương tính với dịch não tủy bệnh nhân. Hoặc
+ soi thấy T. pallidum trong dịch não tủy hay trong mô.
5.2.- Khả nghi: phản ứng huyết thanh chuyên biệt dương tính và có thêm 1 trong 2
điều sau:

6. 6
+ dấu hiệu lâm sàng của giang mai thần kinh. Hoặc
+ protein hay bạch cầu trong dịch não tủy tăng mà không tìm ra nguyên do
khác.
6.- Giang mai bẩm sinh
6.1.- Xác định: soi trực tiếp thấy T. pallidum trong dây rốn, nhau, nước mũi hay
sang thương da.
6.2.- Khả nghi: bà mẹ đứa bé mắc bệnh mà chưa điều trị hay điều trị không đầy đủ
lúc sinh bé; phản ứng huyết thanh chuyên biệt của bé dương tính; và có thêm 1 trong 4
tiêu chí sau:
+ thăm khám bé phát hiện dấu hiệu lâm sàng giang mai bẩm sinh. Hoặc
+ xét nghiệm thấy dịch não tủy bất thường mà không có nguyên do khác. Hoặc
+ phản ứng VDRL dương tính với dịch não tủy của bé. Hoặc
+ kháng thể IgM đặc hiệu giang mai dương tính.
PHÒNG BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ
1.- Phòng bệnh
Chưa có văcxin phòng bệnh. Phát hiện sớm và điều trị triệt để người mắc bệnh qua
khám sức khoẻ, kiểm tra huyết thanh trước khi kết hôn, và xét nghiệm cho sản phụ. Giáo
dục về tình dục an toàn.
2.- Điều trị
Dùng kháng sinh Penicillin hoặc thay thế bằng Tetracyclin (hay Doxycyclin) cho người
dị ứng với Penicillin. Hiện nay không còn sử dụng Erythromycin làm thuốc thay thế vì nguy
cơ kháng thuốc. Trong khi điều trị có thể xảy ra phản ứng Jarisch-Herxheimer trong 12 giờ
đầu do xoắn khuẩn bị diệt và phóng thích lượng kháng nguyên lớn.
Theo dõi hiệu quả bằng phản ứng huyết thanh định lượng mỗi 3 tháng cho đến ít nhất
một năm.